胸外科

今天早上，突然咳醒了，痰中帶血，胸口刺痛，有不祥的預(yù)感。不敢和老婆講，一個(gè)人去的醫(yī)院。排隊(duì)掛號(hào)、專(zhuān)家問(wèn)診，最后開(kāi)了胸部CT。從放射科出來(lái)，我沒(méi)有回家，一個(gè)人在公園里漫無(wú)目的的晃蕩，腦子里混亂如麻，心里不停的祈禱…… 好不容易挨到下午3點(diǎn)，看到CT報(bào)告，頭嗡的一聲，整個(gè)人都癱了——肺部腫塊，懷疑腫瘤，建議刷片活檢。后面醫(yī)生說(shuō)的什么，我已聽(tīng)不進(jìn)去了，眼淚早已不自覺(jué)的流了下來(lái)。以前為了工作，可以全然不顧其他，現(xiàn)在覺(jué)得，能活著就已經(jīng)是上天眷顧 。 我肺癌確診了，晚期，手術(shù)不能做了。放療和化療雖然很難受，但更難熬的是心里的折磨。老媽、老婆哭紅的眼圈，我不敢直視！兒子用稚嫩的手去擦妻子的眼淚，“媽媽?zhuān)豢蕖?，象尖刀一樣刺痛我的心? 還有很多心愿未了，可剩下的時(shí)日不多。一年？半載？我不怕死亡，只是有太多牽掛……沒(méi)有了爸爸，孩子的人生將不再完整；沒(méi)有了老公，老婆以后的生活會(huì)幸福嗎？老爸就是因?yàn)榉伟┳叩?，如果我也不在了，老媽接下?lái)的日子怎么過(guò)？ 得知一個(gè)好友患癌，十分震驚！一直以為，癌癥離我們很遠(yuǎn)很遠(yuǎn)，沒(méi)想到，他才36歲，這么年輕…… 而國(guó)家癌癥中心統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)更讓人觸目驚心：我國(guó)每年新發(fā)癌癥病例約350萬(wàn)，因癌癥死亡約250萬(wàn)。癌癥發(fā)病率上升迅速，且呈現(xiàn)年輕化趨勢(shì)：19—35歲青年人胃癌發(fā)病率比30年前翻了一番！ 國(guó)人一生患癌可能性超過(guò)35% 為什么中國(guó)有這么多癌癥患者？有什么好辦法能避免患癌呢？ ◆大多數(shù)癌癥病人，發(fā)現(xiàn)的時(shí)候都沒(méi)得救了，是為什么呢？ 很多人抽煙喝酒、熬夜、爆飲爆食、貪坐懶動(dòng)等等，明知是不良生活習(xí)慣，可你就是不愿意改變！ 更主要的是，你平常不做檢測(cè)，不做預(yù)防，就算是年年體檢，也只做個(gè)粗略的檢查，很容易漏掉癌變。 所以現(xiàn)實(shí)中，80%的肝癌發(fā)現(xiàn)就是晚期，70%的肺癌發(fā)現(xiàn)也是晚期，這時(shí)候再去醫(yī)院，手術(shù)不能做了，放療和化療的毒副作用大、效果又不好，最多就能活6個(gè)月。 ◆讓人戒煙戒酒很難，再說(shuō)了，為什么有人一天三包煙也不得肺癌？有的人不抽煙卻死于肺癌？ 是的，想法很有代表性。 有很多老人80多歲了仍然在抽煙，而有些女人，不吸煙、不喝酒、沒(méi)有不良生活習(xí)慣，卻早早被癌癥奪去了生命。為什么會(huì)出現(xiàn)這種現(xiàn)象呢？就是因?yàn)槊總€(gè)人基因的不同，導(dǎo)致了每個(gè)人對(duì)癌癥的易感性不同。 癌癥易感基因在家族中遺傳的例子有很多，我本不想舉名人的例子，但如果不是名人，大家可能又會(huì)持懷疑的態(tài)度。 新聞上查得到的，香港明星梅艷芳4兄妹中有3位，都是因癌癥去逝。拿破侖家族，其父親、祖父、3個(gè)姐妹和4個(gè)兄弟，以及拿破侖本人都死于胃癌。這其中的原因，除了類(lèi)似的飲食生活習(xí)慣外，最主要是他們都遺傳了相同的癌癥易感基因。 ◆為什么現(xiàn)在很多年輕人也患癌呢？ 大家都能看到，現(xiàn)在環(huán)境污染的問(wèn)題越來(lái)越嚴(yán)重?？諝庵杏徐F霾，會(huì)導(dǎo)致肺癌；水中有重金屬，會(huì)導(dǎo)致肝癌；食物有農(nóng)藥殘留，會(huì)導(dǎo)致胃癌等等，這些都是讓人容易患癌的外部原因。 至于患癌的內(nèi)部原因，你可能不太了解。其實(shí)癌癥說(shuō)到底，它就是基因發(fā)生了變異。 特別是年輕人，如果你遺傳了癌癥易感基因。簡(jiǎn)單的說(shuō)，就是你的父母或爺爺奶奶輩中有人患癌，你的抗癌能力就差，如果生活在污染的環(huán)境中，加上有不良嗜好，那么你患癌的機(jī)率就高得多，而且發(fā)病時(shí)往往還很年輕。有一條壞消息是，中國(guó)25%的人攜帶了癌癥易感基因。 ◆既然癌癥主要是基因的問(wèn)題，那能不能提前檢查出來(lái)呢？ 經(jīng)過(guò)這么多年的研究，癌癥基因技術(shù)已非常成熟。 1984年美國(guó)啟動(dòng)“人類(lèi)基因組計(jì)劃”。這個(gè)計(jì)劃就是測(cè)定“與癌癥相關(guān)的基因”。 現(xiàn)在，基因檢測(cè)已經(jīng)是發(fā)達(dá)國(guó)家的癌癥常用預(yù)警手段，美國(guó)每年有800萬(wàn)人做基因檢測(cè)，讓癌癥的死亡率下降了25%，每年少死200多萬(wàn)人。 ◆我們國(guó)內(nèi)現(xiàn)在也能做基因檢測(cè)嗎？ 目前中國(guó)的基因檢測(cè)技術(shù)已是世界一流，并且廣泛應(yīng)用于產(chǎn)前胎兒畸形篩查和親子鑒定。 癌癥基因篩查也在逐漸普及，特別是很多醫(yī)生、護(hù)士等專(zhuān)業(yè)人士已走在了前列，不僅自己檢測(cè)，也給孩子和父母做相關(guān)檢查，這是受益一輩子的事。 ◆那為什么普通人不主動(dòng)去做這個(gè)檢測(cè)呢？ 古人說(shuō)“上醫(yī)治未病”，最好的醫(yī)生是讓人不得病?？涩F(xiàn)實(shí)情況是，中國(guó)人對(duì)防病是最不愿意投入的。 如果沒(méi)人逼你或者身體出現(xiàn)了不適，體檢肯定是不去做的，以為是花冤枉錢(qián)。只有在病了以后，賣(mài)房賣(mài)車(chē)都行。 ◆如果查出了癌癥基因，具體有哪些應(yīng)對(duì)方法呢？ 如果查出了癌癥易感基因，就說(shuō)明你是癌癥的高危人群。要提前采取針對(duì)性預(yù)防措施，把患癌的可能性降到最低。 比如基因檢測(cè)發(fā)現(xiàn)肺癌高風(fēng)險(xiǎn)，煙要少吸，另外每年要做一次肺部CT；如果是直腸癌高危，那么飲食必須清淡，忌酒，多吃水果蔬菜，少吃油炸鹽漬食物，另外，必須每年體檢做直腸鏡。 如果攜帶了乳腺或卵巢癌的易感基因，那么就不能服用維生素E和避孕藥類(lèi)，因?yàn)樗鼤?huì)誘導(dǎo)這兩種癌癥提前發(fā)作。平時(shí)經(jīng)常自檢，另外，30歲后，每年必須做一次乳腺和盆腔B超檢查，防范于未然。 一旦發(fā)現(xiàn)肺部結(jié)節(jié)、直腸息肉、卵巢囊腫等癌前病變，可以第一時(shí)間手術(shù)，90%的癌癥是可以治愈的。 ◆如果不做基因檢測(cè)，不知道有癌變風(fēng)險(xiǎn)，這些CT、腸鏡和B超，一般人是不會(huì)年年做的，等到發(fā)現(xiàn)癌變的時(shí)候就晚了。 是的，做了基因檢測(cè)，體檢就可以更有針對(duì)性。 我有個(gè)病人就是這樣，平時(shí)抽煙多，再加上他父親就是死于肺癌，所以家人一直很擔(dān)心。在做了檢測(cè)之后，發(fā)現(xiàn)真的是遺傳了肺癌易感基因，建議他每年要做肺部檢查。沒(méi)想到第一做CT，就發(fā)現(xiàn)了肺部小腫塊，幸虧發(fā)現(xiàn)及時(shí)，手術(shù)后恢復(fù)得很好。 值得一提的是，做了基因檢測(cè)之后，養(yǎng)生調(diào)理也可以更精準(zhǔn)。身體哪方面比較好？哪方面有欠缺？一目了然。再根據(jù)的自身情況，服用特定的滋補(bǔ)或保健品，調(diào)理更有針對(duì)性，不用再亂補(bǔ)一氣。 ◆是不是所有人都有必要做基因檢測(cè)呢？ 有三類(lèi)人是必需的。 首先，有親屬患癌癥的人，是最需要做基因檢測(cè)的。通過(guò)檢測(cè)可以知道自己是不是也攜帶有家族性癌癥易感基因。別等患病了再后悔！ 其次，長(zhǎng)期患有慢性疾病的人。如慢性乙肝、老胃病、慢性支氣管炎等。因?yàn)楦鶕?jù)統(tǒng)計(jì)：80%的肝癌患者有乙肝病史；長(zhǎng)期患胃病的人也屬于胃癌的高危人群。 另外，有長(zhǎng)期吸煙、飲酒等不良嗜好的人，肥胖癥、缺乏運(yùn)動(dòng)、晚生或不生育，包括沒(méi)有哺乳的媽媽?zhuān)彩前┌Y高發(fā)人群。可以通過(guò)基因檢測(cè)，了解患癌機(jī)率有多大？進(jìn)而采取規(guī)避措施?！?

六味地黃丸、知柏地黃丸、杞菊地黃丸、歸芍地黃丸、麥味地黃丸、桂附地黃丸…… 中藥地黃丸家族“人丁興旺”，你肯定久聞大名，偶爾也和其中某一個(gè)打過(guò)照面，但必須承認(rèn)吧，能說(shuō)出它們區(qū)別的可沒(méi)幾個(gè)人。 今天理理它們的“血統(tǒng)”吧！ 1.六味地黃丸 六味地黃丸算不上最早出現(xiàn)的，但勝在名聲在外，以致于人們說(shuō)起來(lái)地黃丸家族，都普遍認(rèn)為，其它地黃丸是在它的基礎(chǔ)上增減形成的。 好比一出宮斗戲中，最先進(jìn)宮的皇后未必最得寵，后來(lái)者居上也是人生常態(tài)啊。 熟地、山茱萸、山藥、澤瀉、丹皮、茯苓組方便是六味地黃丸，具有滋陰補(bǔ)腎的功效，最初被用于治療先天不足、發(fā)育遲緩等小兒疾病，后來(lái)擴(kuò)展到治療腎陰虛導(dǎo)致的頭暈耳鳴、腰膝酸軟、手腳發(fā)熱等癥。 六味地黃丸向來(lái)被視為“補(bǔ)腎”良方，但細(xì)心的人會(huì)發(fā)現(xiàn)，它針對(duì)的是“腎陰虛”！畏寒怕冷、痰多濕重、體質(zhì)虛弱的腎陽(yáng)虛患者如果服用，不治病，反而致??！ 2.杞菊地黃丸 枸杞性平甘潤(rùn)，有補(bǔ)腎益精，養(yǎng)肝明目的功效，菊花也有清熱解毒、平肝明目的作用。兩者容易獲得，很多人喝水時(shí)就喜歡加一點(diǎn)。 當(dāng)這兩味藥材加入六味地黃丸，則變身為杞菊地黃丸，主要應(yīng)用于腎陰虛伴有頭暈、視力模糊等癥。 3.桂附地黃丸 肉桂、炮附子加入六味地黃丸的組方便是桂附地黃丸了。這兩味藥擅長(zhǎng)溫補(bǔ)，和“六味”一起可治療腎陽(yáng)不足，腰膝發(fā)冷，肢體浮腫，小便不利等癥。 現(xiàn)代也用其輔助治療糖尿病、慢性腎炎，腎上腺皮質(zhì)功能減退、慢性支氣管哮喘、前列腺肥大等癥。 4.知柏地黃丸 在六味地黃丸的基礎(chǔ)上加入黃柏、知母兩味藥材便成了知柏地黃丸，兩者差別不大，都可用于腎陰虛的治療。 但黃柏和知母都是味苦性寒的藥材，所以知柏地黃丸強(qiáng)化了清火的功效。近幾年，也有醫(yī)生將其用作治療慢性咽炎、急性尿路感染等病。 5.歸芍地黃丸 把當(dāng)歸和白芍加入六味地黃丸就成了歸芍地黃丸。 當(dāng)歸補(bǔ)血活血，調(diào)經(jīng)止痛，白芍養(yǎng)血調(diào)經(jīng)，柔肝止痛，所以地黃丸家族的這個(gè)成員特別擅長(zhǎng)女性肝腎虧損導(dǎo)致的病癥。 臨床上還用它來(lái)治療慢性肝炎、功能性子宮出血、高血壓等肝腎陰血不足的癥狀。 6.麥味地黃丸 還是以六味地黃丸為基礎(chǔ)，加入麥冬、五味子便組成了麥味地黃丸。 麥冬生津止渴、潤(rùn)肺止咳，五味子長(zhǎng)的跟枸杞子有點(diǎn)像，但作用卻大不同，它斂肺、滋腎、生津、收汗。 所以，相比較六味地黃丸，麥味地黃丸增強(qiáng)養(yǎng)陰生津的功效，可治久咳、咽干、口渴、痰中帶血等跟可能跟肺部相關(guān)的疾病。 現(xiàn)在能分清地黃丸家族六個(gè)成員的不同了嗎？

霧化吸入這種藥物直達(dá)靶器官、起效快、用藥量少、副作用小的治療方式在臨床上應(yīng)用越來(lái)越多，特別是在兒科呼吸系統(tǒng)疾病治療過(guò)程中，具有舉足輕重的作用。那么該如何科學(xué)的進(jìn)行霧化操作，正確對(duì)患兒進(jìn)行霧化治療呢？下面我們來(lái)看一下吧~ 1 吸入用激素為什么選布地奈德？ 布地奈德混懸液是目前美國(guó)食品藥品管理局批準(zhǔn)的唯一可用于 ≤ 4 歲兒童的吸入用激素。從其藥理特性上來(lái)看，布地奈德受體親和力高、肺內(nèi)沉積率高、氣道粘液中濃度高、消除率高。 而用來(lái)霧化吸入的地塞米松磷酸鈉注射液，是水溶性。通過(guò)生物膜的膜孔來(lái)吸收，可進(jìn)入血液循環(huán)，其作用主要為全身作用。且需要在肝臟中活化為氫化潑尼松方可發(fā)揮作用。療效上地塞米松抑制變態(tài)反應(yīng)強(qiáng)度是布地奈德的 1/980。 2 為什么患兒無(wú)需按公斤體重計(jì)算劑量？ 因?yàn)閮和哪挲g越小，潮氣量和吸氣流速越低，肺部沉積的絕對(duì)藥量也越少。而兒童霧化時(shí)大多存在哭鬧的情況，會(huì)影響兒童霧化的吸入量，故吸入藥物不需減量。從藥物代謝率的角度來(lái)看，絕大多數(shù)吸入藥物的代謝率均為兒童快于成人，兒童和成人吸入相同劑量的吸入用激素后，兩者的曲線下面積相似。 3 支氣管舒張劑如何選擇？ 目前臨床使用的支氣管舒張劑主要包括β2 受體激動(dòng)劑、膽堿能受體拮抗劑、茶堿類(lèi)及其他一些新型支氣管舒張劑。以β2 受體激動(dòng)劑、膽堿能受體拮抗劑較為常用。 （1）短效β2 受體激動(dòng)劑 短效β2 受體激動(dòng)劑的藥物共同特點(diǎn)是起效迅速、維持時(shí)間短，代表藥物為沙丁胺醇和特布他林，與吸入型糖皮質(zhì)激素具有協(xié)同作用，是治療任何年齡兒童急性喘息發(fā)作的首要選擇。 沙丁胺醇以吸入給藥方式為主，吸入后迅速起效，作用維持時(shí)間較短。吸入后 5～10 min 起效，作用最強(qiáng)時(shí)間在 1～1.5 h，作用維持時(shí)間為 3～4 h；口服 15～30 min 起效，作用維持時(shí)間為 3～4 h。 特布他林以吸入給藥方式為主，吸入后迅速起效，作用維持時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)。吸入后 5～15 min 起效，作用最強(qiáng)時(shí)間約在 1 h，作用持續(xù)時(shí)間為 4～6 h；口服 30～60 min 起效，作用維持 6 h 以上。短效β2 受體激動(dòng)劑按需間歇使用，不宜長(zhǎng)期、單藥使用。 （2）長(zhǎng)效β2 受體激動(dòng)劑 長(zhǎng)效β2 受體激動(dòng)劑的藥物共同特點(diǎn)是作用維持時(shí)間長(zhǎng)，具有舒張支氣管和協(xié)同抗炎的作用。此類(lèi)藥物在慢性持續(xù)性哮喘治療中的地位已得到認(rèn)可，特別是 長(zhǎng)效 β2 受體激動(dòng)劑與吸入型糖皮質(zhì)激素聯(lián)合治療持續(xù)性哮喘已列入各類(lèi)哮喘診治指南。 福莫特羅屬于速效和長(zhǎng)效β2 受體激動(dòng)劑。主要特點(diǎn)是起效迅速，作用持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，支氣管舒張效應(yīng)呈劑量依賴性，吸入福莫特羅后支氣管舒張效應(yīng)是沙丁胺醇的 10 倍以上。吸人后約 2 min 起效，2 h 達(dá)效應(yīng)高峰，作用維持時(shí)間為 12 h 左右，是目前惟一的速效、長(zhǎng)效選擇性β2 受體激動(dòng)劑。 （3）抗膽堿能藥物 異丙托溴銨是兒科臨床常用的抗膽堿能藥物，為短效抗膽堿能藥物，經(jīng)吸入途徑給藥。該藥為非選擇性 M 受體阻滯劑，起效時(shí)間較短效β2 受體激動(dòng)劑慢。 異丙托溴銨吸入后約 15～30 min 起效，支氣管舒張效應(yīng)達(dá)峰時(shí)間為 60～90 min，維持時(shí)間約 4～6 h。臨床上一般不單獨(dú)用于治療兒童急性喘息，多與β2 受體激動(dòng)劑聯(lián)合（如可必特）霧化吸入，常用于中重度急性喘息發(fā)作時(shí)的治療。 （4）茶堿類(lèi) 從理論上講，茶堿緩釋劑聯(lián)合 ICS 吸入治療可作為哮喘控制治療的備選方案之一。但是，目前國(guó)內(nèi)市場(chǎng)尚缺乏適用于兒童哮喘控制的茶堿緩釋劑。而短效茶堿由于其有效濃度與中毒劑量接近，已不推薦用于兒童喘息性疾病。 （5）硫酸鎂 硫酸鎂主要作為對(duì)常規(guī)支氣管舒張劑治療效應(yīng)不佳的重癥哮喘急性發(fā)作時(shí)的附加治療。 4 用鼻吸還是用嘴吸？ 由于鼻腔的口徑較口腔小，而黏膜鼻甲彎曲，粒子經(jīng)過(guò)時(shí)容易沉降。也就是在鼻腔浪費(fèi)的藥量多，達(dá)到肺泡或者小氣道的粒子數(shù)量減少，達(dá)不到應(yīng)有的治療效果。所以一般而言應(yīng)當(dāng)用嘴吸。然而由于年齡太小的兒童不會(huì)配合進(jìn)行嘴吸，一般而言采用的是面罩吸入。年齡較大的患兒則建議采用嘴吸。 5 霧化過(guò)程中需要注意什么？ （1）密切觀察患兒情況，個(gè)性化處理：呼吸道分泌物多時(shí)，先拍背咳痰，必要時(shí)吸痰；哭鬧患兒不可強(qiáng)制進(jìn)行霧化，應(yīng)當(dāng)安撫或熟睡后再做；患兒哭鬧時(shí)面 罩不可緊扣口鼻，便于觀察面色；出現(xiàn)口鼻發(fā)紺，應(yīng)暫停霧化，觀察好轉(zhuǎn)再進(jìn)行。 （2）霧化時(shí)的體位：坐位最佳，嬰幼兒可半坐臥位，這樣有利于藥液沉積到終末細(xì)支氣管及肺泡。 （3）注意控制霧化量：由于幼兒喉組織發(fā)育不完善，喉腔及鼻毛緩沖作用小，如開(kāi)始吸入時(shí)將霧化量調(diào)至最大，大量冷霧氣急劇進(jìn)入氣道可能會(huì)引起刺激性咳嗽等不適，誘發(fā)哮喘，甚至使支氣管痙攣，導(dǎo)致憋氣、呼吸困難。 正確的方法是在剛開(kāi)始時(shí)使霧化吸入嘴離患兒 6～7 cm，然后，逐步減少到 3 cm 左右，目的是讓讓患兒適應(yīng)霧化液的溫度，減輕冷空氣對(duì)氣道的刺激，減輕患兒的不適，從而提高治療的依從性。 （4）霧化時(shí)間：吸入治療掌握適時(shí)、適度尤其重要。根據(jù)病情，掌握吸入間隔時(shí)間。同時(shí)應(yīng)當(dāng)參考藥品說(shuō)明書(shū)關(guān)于最大劑量和間隔時(shí)間的說(shuō)明。 一方面防止吸入間隔時(shí)間過(guò)長(zhǎng)、痰液粘稠及排痰困難。另一方面，需要防止吸入過(guò)量，超過(guò)了氣管、肺對(duì)水分的清除能力導(dǎo)致的痰量生成過(guò)多，甚至出現(xiàn)肺水腫等。主要以觀察患兒有何不適，避免出現(xiàn)氣促、煩躁等癥狀為適度。 （5）霧化結(jié)束后的處理措施：霧化完畢后讓患兒漱口，以減少藥物在口腔和咽部沉積，避免念珠菌感染；對(duì)長(zhǎng)期使用激素治療可用 2% 碳酸氫鈉漱口。年齡較小患兒可用生理鹽水棉球擦拭口腔，10 min 后再飲入。使用化痰藥物后，指導(dǎo)拍背利于痰液的排出。吸藥后立即清洗臉部，以減少可能經(jīng)皮膚吸收的藥量。 6 家庭霧化有何優(yōu)勢(shì)？ 需要長(zhǎng)期霧化吸入的患兒均可以考慮家庭霧化給藥方式，此方式具有以下優(yōu)勢(shì)：患兒在熟悉環(huán)境中，避免恐懼造成的哭鬧，更容易配合；避免院內(nèi)交叉感染；家中霧化操作方便，增加患兒依從性；節(jié)省時(shí)間和交通成本。