神經(jīng)外科

時(shí)隔不到一年，加拿大高血壓教育計(jì)劃（CHEP）再次更新高血壓防治與評(píng)估指南。這次更新后的指南有5點(diǎn)值得關(guān)注： 1. 血壓測(cè)量工具首選全自動(dòng)血壓計(jì)； 2.檢測(cè)血脂參數(shù)不再?gòu)?qiáng)調(diào)空腹采血； 3. 對(duì)于不具有高血鉀危險(xiǎn)因素的患者，增加飲食中鉀攝入有助于降低血壓； 4. 伴穩(wěn)定性心絞痛的高血壓患者（無(wú)心衰、心梗或冠脈旁路手術(shù)病史者），b受體阻滯劑或鈣通道阻滯劑均可作為初始治療選擇； 5. 新指南中最值得關(guān)注的是將不久前結(jié)束的SPRINT研究結(jié)論引入該指南，推薦將≤120 mmHg作為部分高?；颊撸ㄈ缒挲g≥75歲者）的降壓目標(biāo)值。 一、血壓測(cè)量與高血壓診斷 在血壓測(cè)量與高血壓診斷方面，CHEP新指南繼續(xù)將診室血壓≥140/90 mmHg作為高血壓的診斷界值，130-139/85-89 mmHg為正常高值；診室血壓測(cè)量工具首選全自動(dòng)血壓測(cè)量計(jì)，血壓≥135/85 mmHg則視為增高；應(yīng)用動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)時(shí)，若清醒時(shí)段血壓≥135/85 mmHg、或24小時(shí)平均血壓≥130/80 mmHg，可診斷為高血壓；患者家庭自測(cè)血壓≥135/85 mmHg可診斷高血壓；首次就診時(shí)若患者表現(xiàn)為高血壓急診或亞急癥即可診斷為高血壓；其他患者需要重復(fù)測(cè)量方能確立診斷；但初次就診時(shí)血壓≥180/110 mmHg可直接診斷高血壓。 初診高血壓患者常規(guī)檢測(cè)的項(xiàng)目包括：尿液分析、血液生化檢查（血鉀、血鈉、肌酐等）、空腹血糖和（或）糖化血紅蛋白、血脂檢測(cè)（包括總膽固醇、LDL-C、HDL-C、非HDL-C、甘油三酯，不再要求空腹血樣檢測(cè)）、標(biāo)準(zhǔn)12導(dǎo)聯(lián)心電圖。尿白蛋白排泄量也應(yīng)作為患者的檢測(cè)項(xiàng)目之一。 若患者具備以下≥2項(xiàng)因素時(shí)，需考慮腎血管性高血壓：年齡＞55歲或＜30歲的患者突發(fā)高血壓或高血壓惡化；腹部血管雜音；應(yīng)用≥3種藥物仍不能控制血壓；應(yīng)用ACEI或ARB治療后血肌酐升高≥30%；并存其他動(dòng)脈粥樣硬化性血管疾?。ㄌ貏e是吸煙或有血脂異常者）；血壓驟升導(dǎo)致反復(fù)發(fā)作的肺水腫。 下列患者需要篩查原發(fā)性醛固酮增多癥：高血壓伴無(wú)明確原因的低血鉀（

對(duì)顱內(nèi)未破裂動(dòng)脈瘤進(jìn)行治療，雖然可避免出血造成的災(zāi)難性后果，但事實(shí)上，絕大部分顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者終身都不會(huì)破裂。同時(shí)，無(wú)論開(kāi)顱手術(shù)還是血管內(nèi)介入治療，都并非絕對(duì)安全。那么，如何準(zhǔn)確預(yù)測(cè)動(dòng)脈瘤的風(fēng)險(xiǎn)就成為關(guān)鍵。 被手術(shù)患者越來(lái)越多 近年來(lái)，由于神經(jīng)影像學(xué)的進(jìn)步和普及，越來(lái)越多的無(wú)癥狀或癥狀輕微的顱內(nèi)未破裂動(dòng)脈瘤(UIAS)被檢出，對(duì)其自然風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)價(jià)和干預(yù)措施安全性的評(píng)級(jí)，引起了醫(yī)師和患者的高度重視。預(yù)防性治療雖然可避免動(dòng)脈瘤破裂出血造成的災(zāi)難性后果，但絕大部分患者的UIAS終身不會(huì)破裂。同時(shí)，無(wú)論是開(kāi)顱手術(shù)還是血管內(nèi)介入治療動(dòng)脈瘤，均并非絕對(duì)安全。因此，若對(duì)所有顱內(nèi)未破裂動(dòng)脈瘤均進(jìn)行積極處理，則是一種過(guò)度醫(yī)療行為。這會(huì)使許多患者承擔(dān)不必要的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。 對(duì)于評(píng)估和治療UIAS的關(guān)鍵問(wèn)題是： 一、如何準(zhǔn)確預(yù)測(cè)某一特定病例是否存在動(dòng)脈瘤破裂的風(fēng)險(xiǎn)。 二、能否保證治療措施的安全性。 目前在UIAS破裂風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)指標(biāo)中，最重要的是動(dòng)脈瘤的大小。 所有的相關(guān)性研究均認(rèn)為，越小的UIAS破裂的風(fēng)險(xiǎn)越低，而這部分微小動(dòng)脈瘤的治療難度和風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較高。所以對(duì)于顱內(nèi)未破裂微小動(dòng)脈瘤（mUIAS）治療的風(fēng)險(xiǎn)和獲益需要著重討論。 隨診重點(diǎn)看大小變化 目前關(guān)于mUIAS的概念尚未統(tǒng)一。大多數(shù)文獻(xiàn)將其定義為最大直徑≤3mm的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤。有文獻(xiàn)報(bào)道，至少有>2%的成年人患有UIAS，但尚缺乏mUIAS患病率的確切數(shù)據(jù)。一項(xiàng)基于尸檢和人群研究的薈萃分析顯示，UIAS中最大直徑