精選
老年燒傷的特點(diǎn)及救治研究進(jìn)展
老年燒傷是指年齡在60歲及以上的人群因熱力燒傷所引起的組織損傷[1-2]。隨著社會(huì)發(fā)展，人們的生活條件及醫(yī)療水平大幅度提高，人均壽命也在逐年提高。據(jù)統(tǒng)計(jì)，截至2015年底，我國(guó)60周歲及以上的老年人口已達(dá)2.22億，約占總?cè)丝诘?6.1%，已成為世界上老年人口最多的國(guó)家[3]。據(jù)估算，2100 年前后我國(guó)老年人口將高達(dá)3.18億，占總?cè)丝诘?1％[4]。隨著我國(guó)人口老齡化的發(fā)展，老年燒傷患者的比例也逐年增加。因此，老年燒傷患者也得到了越來(lái)越多的關(guān)注[5]。與青壯年燒傷患者相比，老年燒傷患者由于生理功能減退，創(chuàng)面愈合能力明顯下降，其休克率及死亡率明顯上升。另外，老年燒傷患者治療期間也需要其家庭成員付出更多的時(shí)間和精力，加重了其家庭的負(fù)擔(dān)[6]。1老年燒傷的原因熱液燒傷為老年燒傷的首要原因，其次為熱力燒傷、電燒傷和化學(xué)燒傷等[7]。老年人接觸熱液時(shí)，因其皮膚敏感性下降，對(duì)熱液反應(yīng)較慢，燒傷后不易察覺，此類燒傷也常發(fā)生在關(guān)節(jié)、足部等血運(yùn)較差的地方，傷后創(chuàng)面不易愈合；另外，老年人熱液燒傷還可能是由于其發(fā)生癲癇等疾病后無(wú)意識(shí)被熱液燒傷。熱力燒傷一般是指由于熱力，如火焰、熱金屬（液態(tài)或固態(tài)）和高溫氣體等所致的人體組織或器官的損傷。火焰燒傷主要發(fā)生在經(jīng)濟(jì)條件較差的地區(qū)，在該地區(qū)老人主要依靠柴火取暖，易發(fā)生火焰燒傷，此類燒傷往往深度較深；另外，艾灸、拔罐等亦是老年人熱力燒傷的主要原因。隨著電器的普及，電燒傷的發(fā)生率也在逐漸增加，使用的不合格得到電器以及老年人不正確使用方式等都是造成電燒傷的常見原因。2老年燒傷的特點(diǎn)2.1 心血管系統(tǒng)老年人心血管疾病發(fā)生率、死亡率均較高。據(jù)統(tǒng)計(jì)，老年人心血管疾病發(fā)生率達(dá)45％。據(jù)世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計(jì)[4]，全球每年約1700 萬(wàn)人死于心血管疾病，也就是說(shuō)每三個(gè)死亡的人中就有一人死于心血管疾病。這一數(shù)字到2O20年預(yù)計(jì)會(huì)到達(dá)50％。隨著年齡的增長(zhǎng)，老年人的血管彈性降低、血壓較高、脈壓較大、心輸出量減少等原因?qū)е缕湫墓δ芟陆?，因此，?duì)于休克期補(bǔ)液的老年重度燒傷患者，應(yīng)嚴(yán)密的監(jiān)控其心血管功能，根據(jù)其血壓、心率、尿量、末梢循環(huán)、中心靜脈壓等的變化，逐步調(diào)整其休克期的補(bǔ)液量和補(bǔ)液速度，并靜脈滴注磷酸肌酸鈉或丹參注射液來(lái)營(yíng)養(yǎng)心肌，對(duì)心血管功能進(jìn)行保護(hù)。同時(shí)要避免大量的液體輸入造成心血管功能進(jìn)一步損傷，甚至導(dǎo)致心肌梗死或心臟停搏[8]。2.2呼吸系統(tǒng)Hassel等[9]觀察到即使是健康的老年人，隨著年齡的增長(zhǎng)，其肺功能逐漸下降，患有慢性阻塞性肺疾病的老年患者燒傷后病情可能進(jìn)一步惡化。由于肺功能的下降，老年燒傷患者傷后組織缺氧可進(jìn)一步加重，極易繼發(fā)肺部感染[10]。同時(shí)，要特別注意合并吸入性損傷的老年燒傷患者，吸入性損傷會(huì)損傷氣道黏膜以及肺組織，也增加了老年燒傷患者發(fā)生肺部感染的風(fēng)險(xiǎn)。2.3內(nèi)分泌系統(tǒng)嚴(yán)重?zé)齻菘撕螅瑱C(jī)體為了維護(hù)內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，必然通過(guò)內(nèi)分泌系統(tǒng)做出應(yīng)激反應(yīng)。研究顯示，嚴(yán)重?zé)齻?，腎上腺皮質(zhì)、甲狀腺、胰腺的分泌均可能發(fā)生紊亂[11]。以血糖為例，近年來(lái)我國(guó)糖尿病患者逐年增加，糖尿病的發(fā)生率會(huì)隨著年齡的升高而提高，在老年人中升高尤為明顯[12]。老年人燒傷后若出現(xiàn)高血糖，除了考慮燒傷引起的糖代謝紊亂外，也不應(yīng)排除老年人本身潛伏的糖尿病。研究顯示，燒傷后的血糖水平與燒傷面積存在相關(guān)性，高血糖可引起血清滲透壓升高，持續(xù)的高血糖水平甚至可增加嚴(yán)重?zé)齻颊叩牟∷缆蔥13-14]。因此，老年燒傷患者燒傷早期應(yīng)該常規(guī)監(jiān)測(cè)血糖，以便了解其機(jī)體代謝狀況和病情變化，并及時(shí)采取相應(yīng)的治療措施，挽救老年燒傷患者的生命。2.4神經(jīng)系統(tǒng)燒傷不僅傷及皮膚，而且也可能嚴(yán)重地傷及神經(jīng)系統(tǒng)。神經(jīng)系統(tǒng)損傷主要包括周圍神經(jīng)系統(tǒng)損傷、中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷。周圍神經(jīng)系統(tǒng)損傷會(huì)出現(xiàn)無(wú)力、感覺異常、神經(jīng)痛等癥狀；中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷包括脊髓損傷和腦神經(jīng)損傷。老年人的中樞神經(jīng)發(fā)生退行性改變后，可出現(xiàn)反應(yīng)能力、記憶力下降，肢體感覺麻木等[15]。且老年人常使用熱水袋、艾灸等，在此過(guò)程中，肢體感覺進(jìn)一步減退，從而導(dǎo)致燒傷。部分老年燒傷患者傷后無(wú)治療意識(shí)，相信偏方等進(jìn)行錯(cuò)誤的處理，進(jìn)一步加重?zé)齻潭?。阿爾茨海默病，又叫老年性癡呆，是一種老年神經(jīng)系統(tǒng)退行性疾病，Harvey等[16]認(rèn)為阿爾茨海默病也是導(dǎo)致老年燒傷的危險(xiǎn)因素之一。2.5消化系統(tǒng)老年人胃粘膜血供減少造成胃酸及胃蛋白酶分泌減少，從而導(dǎo)致其胃腸功能減退；另外，隨著年齡的增長(zhǎng)，老年患者小腸吸收能力也下降，易造成貧血等疾病[17]。老年人胃腸功能較差，常伴有不同程度的胃腸疾病，燒傷使胃腸功能進(jìn)一步受損。老年人嚴(yán)重?zé)齻?，由于大量液體丟失，極易發(fā)生低血容量性休克，引起胃腸黏膜缺血缺氧、糜爛出血；同時(shí)老年人燒傷后機(jī)體處于較強(qiáng)烈的應(yīng)激狀態(tài)之中。在這些因素的共同作用下，老年燒傷患者更易發(fā)生消化性潰瘍和胃腸黏膜損傷，并可能導(dǎo)致腸源性感染，腸道內(nèi)毒素或菌群易位，并引起全身感染和中毒癥狀[18]。2.6免疫系統(tǒng)老年人免疫功能下降，使發(fā)生感染性疾病、自身免疫疾病的可能性增加，是老年燒傷患者并發(fā)全身感染，以致多器官功能受損，甚至死亡的重要原因[19-20]。正常的皮膚組織具有免疫屏障和機(jī)械屏障功能，能夠有效防止病原體的侵入，老年人皮膚變薄，皮下脂肪較少，燒傷容易損傷較深的組織，甚至傷及骨質(zhì)。另外，與年輕人相比，老年人皮膚損傷修復(fù)能力減弱，創(chuàng)面修復(fù)時(shí)間明顯延長(zhǎng)[21]。當(dāng)燒傷引起皮膚損害時(shí)，嚴(yán)重破壞其屏障功能，增加了病原體入侵的機(jī)會(huì)；同時(shí)，創(chuàng)面壞死組織溶解為細(xì)菌的生長(zhǎng)和繁殖提供了極為合適的微環(huán)境，因此，老年人燒傷后創(chuàng)面極易發(fā)生感染。2.7泌尿系統(tǒng)研究表明，老年人腎臟對(duì)內(nèi)分泌因子反應(yīng)性降低，排酸功能減退，容易發(fā)生酸中毒、電解質(zhì)紊亂、急性腎損傷，甚至腎衰竭[22]。尿量能直接反映腎臟血流灌注情況，在燒傷患者的補(bǔ)液治療中，尿量常常是控制輸液量和輸液速度的主要指標(biāo)。但有研究顯示，由于老年人腎功能下降，尿量反映的組織灌注水平可能與實(shí)際并不相符[23]。因此，不可僅僅依賴尿量來(lái)判斷老年燒傷腎血流量是否充足。3老年燒傷的救治基于上述老年燒傷患者的病理生理特點(diǎn)，加之其組織修復(fù)能力差，在臨床治療時(shí)要采取有針對(duì)性的治療策略。Masud等[24]對(duì)燒傷后老年人的入院狀態(tài)進(jìn)行評(píng)分，以預(yù)測(cè)這一特殊人群的結(jié)果；而Baux等[25]則將年齡與燒傷總面積之和作為預(yù)測(cè)老年燒傷患者病死率的指標(biāo)。筆者認(rèn)為，應(yīng)對(duì)老年燒傷患者年齡、燒傷總面積及其身體狀況進(jìn)行綜合評(píng)分，并根據(jù)該評(píng)分及時(shí)制定相應(yīng)的治療方案。目前大多數(shù)研究者認(rèn)為老年燒傷患者入院后宜先對(duì)其燒傷嚴(yán)重程度進(jìn)行評(píng)估，對(duì)是否休克進(jìn)行評(píng)價(jià)，詳細(xì)詢問(wèn)患者病史，并進(jìn)行心電圖、腎功能、肺功能、血常規(guī)、胸片等常規(guī)檢查[26]。3.1創(chuàng)面處理老年人燒傷后創(chuàng)面愈合慢，易感染，所以應(yīng)盡快封閉創(chuàng)面，淺Ⅱ度等淺度燒傷創(chuàng)面水泡皮不易去除，完整者應(yīng)盡量保留，并以包扎為主；深Ⅱ度和Ⅲ度等深度燒傷創(chuàng)面一般采用暴露療法，但由于老年人愈合能力差，保痂治療時(shí)間漫長(zhǎng)，易使創(chuàng)面加深，并產(chǎn)生嚴(yán)重并發(fā)癥，為此提高老年燒傷治愈的關(guān)鍵在于盡快使創(chuàng)面愈合。切削痂手術(shù)仍是一個(gè)值得采用的方法，在無(wú)手術(shù)禁忌的情況下，老年深度燒傷均可考慮行切削痂手術(shù)，需要注意的是，麻醉不宜過(guò)深，一次切痂面積不宜大，以5%~10%TBSA為宜，且手術(shù)時(shí)間以1~1.5h為宜，并應(yīng)注意止血。總而言之早期手術(shù)為老年燒傷患者治療原則[27]。合理使用抗生素控制感染是創(chuàng)面早期修復(fù)、防治并發(fā)癥的重要措施；應(yīng)用藥膏、敷料、生長(zhǎng)因子或酶等創(chuàng)造一個(gè)相對(duì)適宜的創(chuàng)面微環(huán)境，加速創(chuàng)面愈合，盡量減少臥床及入院時(shí)間，預(yù)防壓瘡、血管栓塞等[28]。近年來(lái)研究表明，利用新技術(shù)手段治療老年燒傷可縮短創(chuàng)面愈合時(shí)間，主要的新技術(shù)包括有骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞、臍帶間充質(zhì)干細(xì)胞、創(chuàng)面負(fù)壓封閉引流技術(shù)、納米銀生物敷料、羊膜制品等的使用。隨著干細(xì)胞研究的不斷深入和進(jìn)步，更多的技術(shù)將應(yīng)用于老年燒傷患者創(chuàng)面的治療[29-31]。3.2 液體復(fù)蘇以往的研究顯示，燒傷面積超過(guò)10％TBSA或Ⅲ度面積超過(guò)5％TBSA時(shí)，需要進(jìn)行液體復(fù)蘇，但應(yīng)嚴(yán)格控制補(bǔ)液量，盡量以較適當(dāng)?shù)乃俣葎蛩傺a(bǔ)液，并觀察患者意識(shí)狀態(tài)，監(jiān)測(cè)其尿量、脈搏、血壓等，以綜合判斷其液體復(fù)蘇效果。補(bǔ)液量過(guò)多、補(bǔ)液速度過(guò)快均極易導(dǎo)致肺水腫及心力衰竭的發(fā)生[32]?？赏瑫r(shí)使用前列地爾等改善微循環(huán)，適當(dāng)補(bǔ)充白蛋白等營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，同時(shí)給予極化液保護(hù)心臟功能及使用強(qiáng)心和利尿藥，減輕心臟的負(fù)荷[33]。3.3 臟器保護(hù)3.3.1 肺感染的治療肺部感染是老年燒傷患者最重要的死亡原因之一[10]。因此老年患者燒傷后要鼓勵(lì)患者自主咳痰，定時(shí)給其翻身扣背，幫助其主動(dòng)排痰，以保持呼吸道通暢。適當(dāng)?shù)氖褂锰瞧べ|(zhì)激素也可以提高肺的順應(yīng)性，降低氣道阻力，改善呼吸功能，同時(shí)還可以保護(hù)細(xì)胞膜的穩(wěn)定性，減少細(xì)胞損傷，減輕支氣管粘膜水腫，利于水腫液回吸收。對(duì)可疑呼吸道損傷老年燒傷患者，應(yīng)及時(shí)行氣管切開術(shù)，必要時(shí)給予抗菌藥物防止肺部感染。老年燒傷患者應(yīng)盡量選用對(duì)肝腎毒性小的藥物。另外，還應(yīng)避免老年燒傷患者休克期大量補(bǔ)液，以免產(chǎn)生肺水腫。3.3.2 急性腎損傷的治療治療老年燒傷患者急性腎損傷時(shí)，首先應(yīng)該保持足夠的腎血流量，根據(jù)改善全球腎臟病預(yù)后組織（KDIGO）最新的急性腎損傷診斷標(biāo)準(zhǔn)及治療指南意見，對(duì)于處于如膿毒癥、燒/創(chuàng)傷、心臟手術(shù)后等急性腎損傷風(fēng)險(xiǎn)條件下或因各種應(yīng)激而已經(jīng)發(fā)生急性腎損傷的患者，在沒(méi)有失血性休克的證據(jù)時(shí)，建議使用等滲電解質(zhì)液而不是白蛋白或淀粉類膠體進(jìn)行擴(kuò)張血容量的起始治療[34]。但是筆者在多年的老年燒傷患者的救治中體會(huì)到，由于嚴(yán)重?zé)齻麜r(shí)其血管通透性增強(qiáng)，血液中血漿成分丟失較多，加之老年人心血管功能代償能力低，燒傷后更易發(fā)生休克，而早期適量給予血漿、白蛋白等天然膠體是有益的。如果出現(xiàn)早期腎功能不全，可在必要時(shí)行血液透析或血液濾過(guò)。研究顯示，老年人行連續(xù)性血液濾過(guò)可能比間歇性血液透析的效果更好[35]。3.4 營(yíng)養(yǎng)支持研究表明，老年燒傷患者普遍存在營(yíng)養(yǎng)不良情況, 且患者年齡越大, 其營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率越高[36]；另外，老年燒傷患者丟失蛋白質(zhì)較多,故應(yīng)加強(qiáng)老年燒傷患者的營(yíng)養(yǎng)，補(bǔ)充高蛋白、高熱量以及多種維生素,提高患者免疫力。對(duì)于休克期的老年燒傷患者，應(yīng)該早期給予胃腸道營(yíng)養(yǎng)治療。胃腸功能的損傷，嚴(yán)重影響營(yíng)養(yǎng)的吸收，對(duì)這部分老年人施行胃腸外營(yíng)養(yǎng)支持來(lái)改善營(yíng)養(yǎng)狀況,對(duì)提高機(jī)體免疫力、抗感染是非常必要和有效的；老年燒傷患者在其燒傷后會(huì)立即出現(xiàn)應(yīng)激反應(yīng)，此時(shí)應(yīng)以靜脈輸液補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)為主，臨床上通常選用葡萄糖、氨基酸、脂肪乳等。在患者胃腸功能能耐受的情況下，應(yīng)及早讓其自主食用易于消化的食物。對(duì)于有條件的老年燒傷患者可注射生長(zhǎng)激素，來(lái)促進(jìn)體內(nèi)蛋白質(zhì)的合成以及創(chuàng)面的愈合。3.5 心理輔導(dǎo)心理輔導(dǎo)可以提高老年燒傷患者康復(fù)期間自信心水平和社會(huì)適應(yīng)能力。心理輔導(dǎo)可以幫助老年燒傷患者舒緩壓力、減少困惑、正確認(rèn)識(shí)疾病、樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，從而拋棄自卑心理，形成積極自信的生活態(tài)度。加強(qiáng)心理輔導(dǎo)，及時(shí)有效的進(jìn)行心理溝通，有利于老年人減少心理負(fù)擔(dān)，增加對(duì)燒傷治療及后期康復(fù)的信心。4 小結(jié)人口老齡化是人類社會(huì)發(fā)展的必然結(jié)果。老年燒傷患者大多伴有心肺腎功能降低、免疫功能下降、胃腸功能減退、神經(jīng)系統(tǒng)等重要系統(tǒng)器官的退行性改變，又多合并糖尿病、慢阻肺、心腦血管疾病等基礎(chǔ)疾病，這些病理生理特點(diǎn)決定了老年燒傷患者的臨床特殊性。本文旨在通過(guò)對(duì)老年燒傷特點(diǎn)進(jìn)行梳理，為老年燒傷的防治提供新思路、新策略。目前我國(guó)對(duì)老年燒傷患者的病理生理及診治措施已經(jīng)有了更深入的研究,對(duì)老年燒傷后的治療也更為重視。老年燒傷患者的治療應(yīng)綜合考量、多措并舉，全身治療與局部治療相結(jié)合，手術(shù)治療與非手術(shù)治療相結(jié)合，原發(fā)疾病與燒傷救治相結(jié)合，器官功能支持與創(chuàng)面修復(fù)相結(jié)合，感染控制與促進(jìn)組織再生相結(jié)合。同時(shí)加強(qiáng)心理護(hù)理和基于老年燒傷特點(diǎn)的基礎(chǔ)護(hù)理、?？谱o(hù)理，全身營(yíng)養(yǎng)支持治療及有效的抗感染治療，有階段性的、序貫性的治療，從而達(dá)到滿意的臨床療效。降低老年燒傷的發(fā)病率，預(yù)防是根本，燒傷屬于意外傷害，宣傳教育、相關(guān)知識(shí)的普及非常重要，而目前我國(guó)在這方面的安全教育還存在缺陷。全民的傷病預(yù)防和急救常識(shí)的普及需要醫(yī)務(wù)工作者和社會(huì)有關(guān)管理部門協(xié)同開展，并建立起包括老年燒傷在內(nèi)的老年人意外傷害預(yù)防宣傳教育體系。隨著我國(guó)三級(jí)醫(yī)療體系架構(gòu)和內(nèi)涵的不斷完善及醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式的確立，相信對(duì)老年燒傷的預(yù)防和正確的現(xiàn)場(chǎng)緊急處置知識(shí)普及會(huì)起到很好的促進(jìn)作用，為降低老年燒傷發(fā)病率發(fā)揮重要作用。參考文獻(xiàn)[1] Zhang Y, Zhang Q, Wang X, et al.The characteristics 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