呼吸內(nèi)科

5月4日是“世界哮喘日”，今年的主題是“揭示哮喘的誤區(qū)”。 世界哮喘日是由世界衛(wèi)生組織推出的一個(gè)紀(jì)念活動，其目的是讓人們加強(qiáng)對哮喘病現(xiàn)狀的了解，增強(qiáng)患者及公眾對該疾病的防治和管理。 現(xiàn)今很多國家哮喘發(fā)病率超過10%，我國哮喘近年來持續(xù)增長，發(fā)病情況也不容樂觀。 由于哮喘具有反復(fù)發(fā)作的特點(diǎn)，并常產(chǎn)生嚴(yán)重發(fā)作，如果不能進(jìn)行及時(shí)有效的治療，將會嚴(yán)重影響兒童學(xué)習(xí)、生活，以及身體的健康成長，也給家庭造成沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，約1/3-1/2的兒童哮喘可遷延至成人。 哮喘已成為嚴(yán)重的公共衛(wèi)生健康問題。 【數(shù)據(jù)】 湖南省兒童醫(yī)院呼吸內(nèi)科學(xué)術(shù)主任、主任醫(yī)師饒花平介紹，醫(yī)院2019年呼吸專科門診接診患兒112800人次，其中接診哮喘患兒包括典型的支氣管哮喘、咳嗽變異性哮喘50641人次，占接診量的45%。 2020年在新冠肺炎疫情嚴(yán)密防控下，公眾戴口罩的意識普遍增高，感染性疾病發(fā)病減少，呼吸?？崎T診接診量較2019年有所下降，共接診77623人次，由于哮喘是非感染性疾病，發(fā)病率不降反增。 2020年接診哮喘患兒44970人次，占呼吸專科門診接診量的58%。 “很多家長認(rèn)為哮喘就是喘，沒有喘就不是哮喘，這個(gè)觀點(diǎn)是不對的?！? 饒花平表示，哮喘是一種異質(zhì)性的疾病，發(fā)病原因、發(fā)病機(jī)制以及臨床表現(xiàn)都是多樣化的。 發(fā)病原因多與遺傳、個(gè)體體質(zhì)、環(huán)境因素等有關(guān)系，過敏體質(zhì)的兒童容易發(fā)病。 “哮喘并不是容易治愈的疾病，家長要引起足夠重視?！? 饒花平提醒，孩子反復(fù)出現(xiàn)咳喘應(yīng)及時(shí)就醫(yī)。 哮喘是個(gè)慢性病，氣道慢性炎癥一直存在，一旦診斷哮喘，一定要早期治療，規(guī)范地吸入糖皮質(zhì)激素。 治療周期方面，短的治療周期半年至一年，部分有高敏體質(zhì)的孩子，比如螨蟲過敏，治療周期則可能達(dá)到兩至三年。 “三個(gè)要素要重視，規(guī)范治療、避免接觸過敏原、注意生活細(xì)節(jié)預(yù)防感冒?！? 【走出哮喘治療的7個(gè)誤區(qū)】 誤區(qū)一：家人沒有哮喘遺傳或過敏，孩子就不會患哮喘 哮喘已被公認(rèn)是有遺傳性的。 有遺傳傾向或過敏家族史，孩子患哮喘的幾率會更高，但沒有遺傳或過敏家族史，并不能保證孩子不患哮喘。 因?yàn)橄∫虺c遺傳有關(guān)外，還與個(gè)人體質(zhì)和環(huán)境因素密切相關(guān)，其誘發(fā)因素多樣。 誤區(qū)二：哮喘都會“喘”，沒有“喘”就不是哮喘 哮喘只在急性發(fā)作時(shí)才會有明顯的喘息癥狀，緩解期和正常人并無多大區(qū)別； 有一些特殊哮喘類型，如咳嗽變異性哮喘，咳嗽是唯一表現(xiàn)，并無明顯的喘息癥狀。胸悶性哮喘，僅有胸悶，而無喘息。 誤區(qū)三：雞蛋牛奶海鮮易過敏，哮喘患者不能吃 對有過敏體質(zhì)或從小濕疹嚴(yán)重的哮喘兒童來說，首先應(yīng)到醫(yī)院積極查找引起孩子哮喘發(fā)作的過敏原，只要不過敏，哮喘兒童是不需要刻意去忌口的。 一旦明確對某些食物或物品過敏，就要積極避免再次接觸，以免加重過敏狀態(tài)。 誤區(qū)四：激素副作用大，不能長期使用 哮喘是一種慢性疾病，需要規(guī)范長期的吸入治療（激素），很多家長都懼怕激素影響孩子的生長發(fā)育，比如說長不高、肥胖等，擔(dān)心性早熟、藥物依賴等等。 所以常拒絕給孩子用激素預(yù)防藥或過早停藥，結(jié)果導(dǎo)致孩子哮喘得不到有效控制。 其實(shí)哮喘的吸入療法是有它的優(yōu)點(diǎn)的： 1、吸入激素劑量非常?。? 2、吸入治療講藥物直接作用于氣道，氣道局部發(fā)揮作用； 3、進(jìn)入血液循環(huán)的量微乎其微，引起的全身不良反應(yīng)明顯少于其他途徑給藥，比如靜脈、口服給藥。 誤區(qū)五：有喘息就治療，不喘息可停藥 很多家長在孩子哮喘發(fā)作時(shí)特別緊張，積極就醫(yī)。 而一旦病情控制進(jìn)入哮喘緩解期后，就會放松警惕，甚至認(rèn)為只要“不喘”就是好了，就不必再吃藥了。 或嫌天天用藥麻煩或擔(dān)心激素用多了影響孩子生長發(fā)育或考慮經(jīng)濟(jì)開支問題，用藥時(shí)斷時(shí)續(xù)或擅自停藥。 其實(shí)哮喘是一種氣道慢性炎癥疾病，即使沒有癥狀，但氣道炎癥仍然存在，此時(shí)停藥，稍有風(fēng)吹草動，又會誘發(fā)哮喘。 因此哮喘能不能很好地得到控制，很大程度取決于家長能不能堅(jiān)持規(guī)范化治療。 誤區(qū)六：哮喘長大了自然會好，所以不用治療 隨著年齡的增長，免疫力的增強(qiáng)，有少部分孩子哮喘發(fā)作次數(shù)的確會減少，癥狀減輕，但這種幾率非常小。 哮喘是一種反復(fù)發(fā)作的慢性變應(yīng)性氣道疾病，不管癥狀有還是沒有，氣道慢性變應(yīng)性炎癥持續(xù)存在，應(yīng)早診斷，并及時(shí)規(guī)范的治療。 如果聽之任之，勢必會錯(cuò)失治療時(shí)機(jī)，影響孩子現(xiàn)在和將來的生活質(zhì)量。 誤區(qū)七：運(yùn)動可引發(fā)哮喘，哮喘患者宜少動 確實(shí)，運(yùn)動是誘發(fā)哮喘的因素之一，其中還有一種特殊類型的哮喘叫運(yùn)動性哮喘。 但不是說哮喘患兒就不宜運(yùn)動，適當(dāng)運(yùn)動比如說游泳、快走、慢跑等，不僅可促使肺功能發(fā)育，增強(qiáng)肺活量，還可增強(qiáng)呼吸道防御能力。 相反，不“敢”動的孩子體質(zhì)反而會變?nèi)酢? 對于運(yùn)動性哮喘患兒，運(yùn)動時(shí)可以這樣做： 1、選擇溫暖潮濕、避免寒冷干燥的環(huán)境； 2、運(yùn)動前的熱身，能使呼吸道對環(huán)境的溫度和濕度有個(gè)逐步適應(yīng)過程，這可減少哮喘發(fā)作； 3、運(yùn)動前可先預(yù)防性用藥，可有效預(yù)防哮喘發(fā)作； 4、循序漸進(jìn)，逐漸增加運(yùn)動量； 5、運(yùn)動后放松身體。

“甜蜜蜜，甜蜜蜜，你笑得好甜蜜……”這首歌相信大家都很熟悉吧。這是我國著名的天歌皇后鄧麗君的代表作之一。讓我們扼腕嘆息的是，這位美麗的歌唱家走得太早了，沒能給我留下更多美妙的音樂。讓奪走鄧麗君生命的罪魁禍?zhǔn)拙褪侵夤芟?。那支氣管哮喘到底個(gè)什么樣疾病，發(fā)作起來竟然這么嚴(yán)重，甚至短短數(shù)分鐘沒得到及時(shí)救治就可以奪去人的生命？今天羅醫(yī)生就帶大家對支氣管話本溯源，一探究竟……支氣管哮喘（以下簡稱哮喘），是兒童時(shí)期最常見的慢性氣道疾病。1990年全國城市14歲以下兒童哮喘的累積患病率為1.09%，2000年為1.97%，2010年為3.02%。根據(jù)最新的我國2016年版《兒童支氣管哮喘診斷與防治指南》，對哮喘的定義為：哮喘是一種以慢性氣道炎癥和氣道高反應(yīng)性為特征的異質(zhì)性疾病。而從19世紀(jì)時(shí)人們認(rèn)為哮喘只是一個(gè)癥狀綜合征到現(xiàn)在公認(rèn)的哮喘的本質(zhì)是慢性氣道炎癥，期間經(jīng)歷了四個(gè)階段。如下圖所示。聽起來好高深莫測啊，OK，說人話。羅醫(yī)生來告訴您當(dāng)您的寶寶出現(xiàn)出現(xiàn)以下多點(diǎn)時(shí)就要考慮哮喘哦。反復(fù)發(fā)作的咳嗽、喘息、胸悶、氣促，小朋友可能多在接觸過敏原、冷空氣、感冒、劇烈運(yùn)動或大笑哭鬧后出現(xiàn)這些癥狀。這些癥狀常在夜間或凌晨發(fā)作或加劇。哮喘發(fā)作時(shí)，可以聽到明顯的哮鳴音，湖南方言叫“扯吼”或“氣滿”。這些不舒服的癥狀體征通常通過抗哮喘治療（最常見的霧化，或吸入治療）后緩解，有時(shí)沒用藥也能自行緩解（例如脫離過敏環(huán)境等）。父母有哮喘病史。過敏體質(zhì)患兒。說了這么多，現(xiàn)在劃重點(diǎn)啦：診斷哮喘最主要的一點(diǎn)一定要注意反復(fù)發(fā)作。隨著現(xiàn)在社會的發(fā)展，家長們對哮喘也越來越重視，門診中經(jīng)常有家長帶著幾個(gè)月大的小寶寶來就診，要求我給寶寶檢查一下是不是哮喘。其實(shí)，2歲以內(nèi)的小朋友，偶爾出現(xiàn)喘息發(fā)作，可能大多數(shù)都是毛細(xì)支氣管炎。如果反復(fù)喘息發(fā)作，同時(shí)結(jié)合其他的檢查和家族史過敏史才能診斷是不是哮喘。半歲以內(nèi)的小嬰兒喘息發(fā)作，我們通常首先不考慮哮喘。但是一定要注意追蹤喘息的發(fā)展情況哦。如果懷疑哮喘發(fā)作的患兒，去兒童呼吸?？崎T診，醫(yī)師常建議做過敏原的測試，可以做皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)（小寶寶一般不建議，如下圖所示）?；蛘叱檠獧z測特異性IgE來明確過敏源。但是大千世界，萬千萬物，我們能檢測的過敏源選項(xiàng)不可能包括全部，不過常見的花粉、塵螨、霉菌、部分堅(jiān)果、蝦、牛肉、蛋類等都是檢測的。因此各位看官，尤其是寶媽們在帶寶寶時(shí)還要仔細(xì)觀察，如果每次接觸或者進(jìn)食同一種物質(zhì)后都出現(xiàn)皮疹、水腫等過敏現(xiàn)象，以后還是要盡量避免哦。皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)一般相對便宜點(diǎn)，一兩百，每個(gè)醫(yī)院收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)不一樣；抽血查過敏原相對費(fèi)用貴點(diǎn)，一般都要400塊以上。一般可分開做食物組和吸入環(huán)境組，我們醫(yī)院（湖南省兒童醫(yī)院）食物組過敏原300元，環(huán)境組過敏原300元。同時(shí)還有肺功能的檢查。5歲以下的小寶寶，我們醫(yī)院（湖南省兒童醫(yī)院）可以做潮氣肺功能（費(fèi)用100-200元），先給寶寶吃一個(gè)幫助他睡覺的藥進(jìn)入深度睡眠，然后用一個(gè)面罩罩住口鼻不漏氣，面罩直接與肺功能儀器連接就可以記錄寶寶的肺功能啦。5歲醫(yī)師可以很好的聽指令配合醫(yī)師的寶寶就可以做常規(guī)肺通氣檢查啦（費(fèi)用大概200-300）。其他哮喘的檢查通常還有FeNO檢查（呼出氣一氧化氮檢查），同時(shí)有時(shí)為了排除其他診斷，醫(yī)師還會要求患兒做胸部影像學(xué)檢查，支氣管鏡檢查等。具體情況具體分析。關(guān)于疾病，大家最關(guān)心的自然還有疾病的治療。哮喘的治療，首先也是最重要的一點(diǎn)就是如果有明確過敏原，盡量避免接觸過敏原，避免接觸過敏原，避免接觸過敏原。重要的話說三遍，各位記住了嗎？同時(shí)，前面我們已經(jīng)講了，哮喘的本質(zhì)是慢性氣道炎癥。因此診斷哮喘的治療，簡單說就包括對抗慢性氣道炎癥及急性發(fā)作期緩解支氣管痙攣。糖皮質(zhì)激素：包括吸入的丙酸氟替卡松吸入劑（輔舒酮），布地奈德，及舒利迭（沙美特羅氟替卡松，其中氟替卡松為吸入糖皮質(zhì)激素），信必可（布地奈德福莫特羅，其中布地奈德為吸入糖皮質(zhì)激素）……，口服潑尼松及急性發(fā)作期靜脈輸液的甲強(qiáng)龍等。貝塔受體激動劑：沙丁胺醇、丙卡特羅等。白三烯受拮抗劑、孟魯司特（順爾寧或白三平）。茶堿類（氨茶堿、多索茶堿、茶堿緩釋片等）抗膽堿能藥（異丙托溴銨等）變應(yīng)原特異性免疫治療，也就是脫敏治療。不過目前已經(jīng)開發(fā)成熟的脫敏劑僅有粉塵螨脫敏劑，治療周期較長，一般總療程不少于2年，兒童最好5歲以上才使用。費(fèi)用全部用下來要以萬為單位來計(jì)算。早期使用時(shí)可能會引發(fā)過敏，誘發(fā)癥狀，不過一般能堅(jiān)持下來，1年后大多數(shù)病人的體驗(yàn)都會很好的。其他：中醫(yī)中藥、芳香療法等輔助治療。一定要注意的事，由于哮喘是個(gè)慢性病，確診后需要長期用藥控制氣道的慢性炎癥。一般醫(yī)生剛開始會開一個(gè)月左右的藥物，在1個(gè)月藥物用藥之前務(wù)必來復(fù)診。之后如果情況控制得好穩(wěn)定的話，可以3個(gè)月左右來復(fù)診一次就可以啦。切記長期用藥，切忌自行減藥停藥哦。還要一個(gè)各位家長十分擔(dān)心的問題就是激素的副作用，特別是可能對審稿的影響。其實(shí)哮喘長期用藥使用的吸入激素，劑量非常小，例如我們常用的丙酸氟替卡松1噴才125ug，單位是微克哦。而且吸入激素直接作用于氣道入血的量就更少啦。循證醫(yī)學(xué)證據(jù)顯示，使用吸入激素治療的哮喘患兒，最初使用的1年可能會比同齡兒童低1-2cm，但哮喘控制后會有一個(gè)身高追趕，最終隨訪多年，對成年后的身高并無影響。特別不愿意使用激素的哮喘患者，也可以選擇其他藥物控制。最后，各位小伙伴，如果你懷疑寶寶有支氣管哮喘，建議去醫(yī)院找?？漆t(yī)生確診，醫(yī)生會根據(jù)具體病情制定最適合你的治療方案哦。同時(shí)一定不要忘記要堅(jiān)持治療哦，這樣才能獲得最好的效果。本文系羅淑娟醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。

在我們兒童哮喘門診每天都可以見到一些患兒雖然哮喘診斷正確，但使用哮喘藥物不盡合理而療效不佳，兒童哮喘藥物使用不合理主要表現(xiàn)在選擇主要藥物不合理、使用劑量不合理、使用方法不正確、頻繁更換和增加哮喘控制藥物、對治療的管理健康教育不足等等，由于這些問題的存在嚴(yán)重影響了哮喘的治療效果。 1、主要藥物使用不合理 由于吸入表面皮質(zhì)激素（ICS）具有較強(qiáng)的抗炎作用，且藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)指標(biāo)良好，是治療兒童哮喘的“基石”，一旦確診哮喘必須首先和必選該類藥物，可從三級開始治療，以后根據(jù)控制情況增減。因?yàn)橄委熕幬锇l(fā)揮良好作用需要一定的時(shí)間，起始劑量較大對控制病情更為有利。與單獨(dú)使用ICS相比，ICS+LABA（福莫特羅/布地奈德或沙美特羅/替卡松）具有更高地療效、且可降低藥物的副作用，對于5歲以上的兒童也應(yīng)該首選。福莫特羅的獨(dú)特藥代動力學(xué)，使其具有類似沙丁胺醇的作用，既可以作為緩解癥狀使用，也可以作為長期控制的藥物。及時(shí)發(fā)現(xiàn)哮喘病情變化的“窗口期”，增加藥物使用次數(shù)，可為患兒提供更方便的治療。由于白三烯拮抗劑的抗炎強(qiáng)度相對較弱，且藥物作用“通道”單一，應(yīng)避免單獨(dú)使用白三烯拮抗劑治療哮喘，除非有指南列出的“情況”，其多與吸入ICS聯(lián)合使用。需要再次強(qiáng)調(diào)“白三烯拮抗劑并非止咳、平喘、抗過敏藥物”，由呼吸道感染引起的咳嗽、氣喘和過敏性疾病應(yīng)該積極治療原發(fā)病。 2、不了解藥物“量-效”關(guān)系 哮喘的治療目標(biāo)是達(dá)到“完全控制”，在一定范圍內(nèi)吸入ICS劑量越大療效也越好，如果哮喘沒有控制需要加大劑量。已經(jīng)使用ICS+LABA每日2次，如果哮喘沒有控制，可除考慮在換用更高劑量的現(xiàn)有藥物外，與氣霧劑聯(lián)合治療也是一種選擇，這樣增加了ICS的劑量，不增加LABA的劑量，可以取得良好的療效。 3、正確掌握吸入技術(shù)十分關(guān)鍵 哮喘的主要治療藥物為吸入藥物，孩子需要反復(fù)“示教”才能掌握用藥方法。試圖讓孩子和家長看“藥物說明書”學(xué)會用藥方法是錯(cuò)誤的，每次就診應(yīng)該檢查使用藥物方法，直到熟練掌握為止。 4、切忌頻繁更換治療藥物 由于哮喘控制藥物均為慢起效藥物，吸入ISC在一月后才能發(fā)揮較好療效，白三烯拮抗劑一般在數(shù)周才能起效。該類藥物需要規(guī)律長期使用，不應(yīng)臨時(shí)使用或短時(shí)間使用或不斷變化劑量。 5、兒童哮喘門診就診是最佳的選擇 因?yàn)閮和锹圆?，需要長期用藥，與非藥物作用、使用方法、療效和副作用等相關(guān)的問題十分多見。這些問題大多數(shù)是“疾病知識和健康教育”不足所引起的，有些是孩子和家長的“心理行為”問題所致。例如患兒的焦慮、抑郁、孤獨(dú)、沮喪，家長對患兒病情的焦慮、過度地保護(hù)等。這些問題非兒童哮喘專科人員難以應(yīng)對，因此，兒童哮喘患兒最好選擇“哮喘專病門診”就診。