臨床心理科

抑郁癥患者的福音：氯胺酮快速抗抑郁、抗自殺作用—專(zhuān)訪朝陽(yáng)醫(yī)院胡永東醫(yī)師 || 渡過(guò)【編者按】藥物治療是治療抑郁癥最主要的手段。但是，目前抗抑郁藥物有一個(gè)重大局限，就是大多需要兩周以上時(shí)間才能起效。很多患者就是因?yàn)椴荒馨具^(guò)這段時(shí)間日子，失去信心，中斷治療，前功盡棄，甚至釀成悲劇。能不能找到快速起效、避免自殺風(fēng)險(xiǎn)的藥物治療方案？筆者近日獲悉，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院臨床心理科胡永東主任醫(yī)師正主持一項(xiàng)臨床研究，通過(guò)抗抑郁藥物聯(lián)用麻醉藥品氯胺酮，尋找抗抑郁藥物快速起效的路徑。早在一年前，由胡永東醫(yī)師為第一作者，北京安定醫(yī)院王剛教授和澳門(mén)大學(xué)項(xiàng)玉濤教授為共同通訊作者，就在國(guó)際頂尖精神醫(yī)學(xué)雜志Psychological Medicine 上，發(fā)表論文《單次氯胺酮注射對(duì)快速啟動(dòng)艾司西酞普蘭4周治療抑郁障礙的隨機(jī)安慰劑對(duì)照研究》。該論文揭示：以亞麻醉劑量的氯胺酮聯(lián)用艾司西酞普蘭，可以更早地起到抗抑郁及抗自殺作用。對(duì)于千千萬(wàn)萬(wàn)抑郁癥患者來(lái)說(shuō)，這無(wú)異于一個(gè)福音。這兩種藥物聯(lián)用快速起效的原理是什么？是否有普遍適用性？是否有危險(xiǎn)性和成癮性？何時(shí)可以臨床應(yīng)用？圍繞這些問(wèn)題，筆者對(duì)胡永東醫(yī)師進(jìn)行了專(zhuān)訪。氯胺酮的抗抑郁、抗自殺作用：“靜脈電休克”張進(jìn)：聽(tīng)說(shuō)氯胺酮聯(lián)用艾司西酞普蘭治療抑郁癥能夠快速起效，我第一反應(yīng)是興奮。我想大多數(shù)抑郁癥患者也是如此。請(qǐng)您介紹一下這項(xiàng)研究的大體情況。胡永東：氯胺酮不是新藥，在醫(yī)學(xué)臨床上一般作為麻醉劑使用。它的抗抑郁作用的臨床研究，最早在 2000 年就被報(bào)道，也一直是精神領(lǐng)域的關(guān)注熱點(diǎn)。在國(guó)際上，2000年以來(lái)，越來(lái)越多的臨床研究證據(jù)支持亞麻醉劑量氯胺酮具有快速緩解難治性抑郁、雙相抑郁、重度抑郁、自殺風(fēng)險(xiǎn)的作用；2013年，Am.J.Psychiatry評(píng)論認(rèn)為，“氯胺酮代表未來(lái)抗抑郁藥物研發(fā)新希望”；2016年5月，Nature評(píng)論稱(chēng)，“氯胺酮走出抑郁的黑暗”；2017年3月，圍繞氯胺酮的抗抑郁效果，JAMA—Psychiatry形成了專(zhuān)家共識(shí)。張進(jìn)：如果說(shuō)氯胺酮可能填補(bǔ)抗抑郁治療的空白，那么具體而言，它的臨床意義在哪里？胡永東：主要對(duì)難治性抑郁和急性自殺有快速顯著的療效，這對(duì)于抑郁癥的治療具有重大臨床意義。我們都知道，臨床上把經(jīng)過(guò)兩種或多種抗抑郁劑足量足療程治療無(wú)效或效果不佳，定義為難治性抑郁。目前大約有20-30%的患者屬于難治性抑郁。而口服抗抑郁藥物起效較慢，約2～4周。這導(dǎo)致抑郁癥自殺風(fēng)險(xiǎn)增加。全球每年將近80萬(wàn)人以抑郁而自殺。目前，對(duì)伴有自殺風(fēng)險(xiǎn)的重度抑郁癥患者，通常是推薦應(yīng)用電休克治療。但電休克治療有一定副作用，其使用也受到一定局限。在這樣的情況下，氯胺酮見(jiàn)效快，療效顯著、創(chuàng)傷小，副作用低，就顯示出臨床優(yōu)越性?；蛟S正是考慮到氯胺酮應(yīng)用的某些效果與電休克相近，國(guó)外一些學(xué)者也把它形象地稱(chēng)為“靜脈電休克”。一個(gè)優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)的治療策略張進(jìn)：以往研究多是氯胺酮單次注射，這次你們是怎么考慮到把它和抗抑郁藥聯(lián)用呢？胡永東：氯胺酮的抗抑郁作用，已經(jīng)被發(fā)現(xiàn)有三個(gè)特點(diǎn)。一是快速起效：注射后1小時(shí)內(nèi)起效；二是療效顯著：24小時(shí)內(nèi)有效率達(dá)25%-85%；三是衰減性：其抗抑郁作用持續(xù)最多7天。這三個(gè)特點(diǎn)中，前兩個(gè)是優(yōu)點(diǎn)，后一個(gè)是缺點(diǎn)。如何揚(yáng)長(zhǎng)避短？我們研究團(tuán)隊(duì)想到，抗抑郁藥的起效時(shí)間是服藥 2 周后，那么，能否通過(guò)氯胺酮和它的聯(lián)合，兩種藥物的相互作用或者說(shuō)氯胺酮對(duì)艾司西酞普蘭是否有療效啟動(dòng)作用，可以將抗抑郁藥無(wú)法起效的時(shí)間覆蓋掉，使整個(gè)治療作用連起來(lái)？帶著著這種假設(shè)，我們開(kāi)展了一個(gè)臨床研究。結(jié)果發(fā)現(xiàn)：與安慰劑聯(lián)合艾司西酞普蘭比較，氯胺酮聯(lián)合艾司西酞普蘭組達(dá)到有效和臨床治愈標(biāo)準(zhǔn)的時(shí)間更短，分別縮短了20天和12天。尤其與艾司西酞普蘭+安慰劑組相比，艾司西酞普蘭+靜點(diǎn)氯胺酮組的顯著地抗抑郁作用（他評(píng) MADRS 評(píng)分、自評(píng) QIDS-SR 評(píng)分）在 2 小時(shí)時(shí)點(diǎn)就快速出現(xiàn)，并持續(xù)到 2 周；而且，艾司西酞普蘭+靜點(diǎn)氯胺酮組的顯著地抗自殺作用（QIDS-SR 自殺條目的評(píng)分）也是從 2 小時(shí)時(shí)點(diǎn)快速出現(xiàn)，維持到 72 小時(shí)。我們?cè)趪?guó)際上首次評(píng)估及發(fā)現(xiàn)以亞麻醉劑量的氯胺酮單次給藥聯(lián)合口服抗抑郁劑對(duì)快速啟動(dòng)抗抑郁療效的作用，即氯胺酮單次給藥后 2 小時(shí)即顯示顯著的快速地抗抑郁、抗自殺作用，這對(duì)加快口服抗抑郁劑更早地抗抑郁及抗自殺作用起效帶來(lái)了前景。該研究結(jié)果提示了臨床氯胺酮的一個(gè)創(chuàng)新應(yīng)用方法，即：氯胺酮單次給藥聯(lián)合艾司西酞普蘭，可快啟動(dòng)和增加艾司西酞普蘭的抗抑郁療效，這可能是一個(gè)起效快速且維持顯著療效的臨床策略。劑量和安全性問(wèn)題張進(jìn)：氯胺酮是麻醉用藥，有研究者認(rèn)為此藥可引起神經(jīng)精神科不良反應(yīng)，即使長(zhǎng)期使用低劑量也會(huì)出現(xiàn)精神方面副反應(yīng)。這個(gè)問(wèn)題如何解決？胡永東：在麻醉科，氯胺酮全麻誘導(dǎo)靜脈注射劑量是 1－2mg/kg；而我們使用氯胺酮抗抑郁作用劑量為 0.2－0.5mg/kg，遠(yuǎn)低于全麻誘導(dǎo)劑量。這么低的劑量，一般不引起麻醉效應(yīng)，而且研究地點(diǎn)設(shè)在門(mén)診手術(shù)室，研究團(tuán)隊(duì)中有麻醉科醫(yī)生參加，安全性很好。亞麻醉劑量的氯胺酮，有一些短暫的不良反應(yīng)，常見(jiàn)如一般性的精神癥狀、分離癥狀等。不過(guò)這些不良反應(yīng)多在治療期間出現(xiàn)，治療后 1小時(shí)基本完全消失；還有一些少見(jiàn)的不良反應(yīng)，如醉酒狀態(tài)、低抑制狀態(tài)、混亂、知覺(jué)障礙等，也會(huì)在治療 2小時(shí)后消失。至于氯胺酮的依賴(lài)性問(wèn)題，一般長(zhǎng)期使用或短期內(nèi)反復(fù)使用才會(huì)出現(xiàn)。目前我們的臨床研究方案設(shè)置的是氯胺酮單次使用。何時(shí)可應(yīng)用于臨床？張進(jìn)：上述優(yōu)點(diǎn)，對(duì)抗抑郁藥快速起效及抗自殺作用起效帶來(lái)希望，我想抑郁癥患者一定會(huì)盼望這個(gè)研究成果能夠進(jìn)入臨床治療。胡永東：氯胺酮在我國(guó)屬于一類(lèi)精神藥品，要嚴(yán)格按照麻醉藥品進(jìn)行管理，暫不建議開(kāi)展臨床治療。當(dāng)然，我們非常理解患者的迫切心情，已加快進(jìn)行臨床研究，以推進(jìn)臨床準(zhǔn)入。我們目前正在開(kāi)展第二個(gè)臨床研究，由北京市精神疾病診斷與治療重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室資助的課題，正在招募重度抑郁癥患者，進(jìn)行氯胺酮聯(lián)合抗抑郁劑治療療效與安全性的隨機(jī)對(duì)照研究。如果有患者愿意參與，我們會(huì)和患者簽署研究知情同意書(shū)，在臨床研究中會(huì)做好各種監(jiān)護(hù)措施。張進(jìn)：估計(jì)何時(shí)可以應(yīng)用臨床？會(huì)有一個(gè)時(shí)間表嗎？胡永東：我們團(tuán)隊(duì)目前正在積極地開(kāi)展進(jìn)一步地臨床研究，以推進(jìn)其臨床準(zhǔn)入及應(yīng)用。至于何時(shí)能夠應(yīng)用于臨床，我們期望未來(lái)2-5年后，氯胺酮單次注射治療抑郁的新技術(shù)可應(yīng)用于臨床。――――――――――――――――――――――附：重度抑郁障礙招募書(shū)抑郁障礙主要表現(xiàn)情緒低落，思維遲緩、行為活動(dòng)效率下降。抑郁障礙發(fā)病率高達(dá)5-10%，尤其是重度抑郁障礙，伴有高達(dá)6%的自殺風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)這部分患者，傳統(tǒng)的快速有效安全的治療策略是建議轉(zhuǎn)精神專(zhuān)科醫(yī)院門(mén)診電休克治療或住院治療。因?yàn)槿魞H門(mén)診口服藥物，起效時(shí)間慢，約2周，在這2周內(nèi)患者仍存在很大的自殺風(fēng)險(xiǎn)。但是近年來(lái)國(guó)際研究證實(shí)：氯胺酮可能通過(guò)上調(diào)血清腦源性神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子，在靜脈一次點(diǎn)滴后2小時(shí)就具有快速緩解重度抑郁、難治性抑郁的作用，尤其是有快速顯著緩解自殺風(fēng)險(xiǎn)作用，達(dá)到“哭著來(lái)，笑著走”效果，療效維持約2周，這恰好能彌補(bǔ)口服抗抑郁藥物起效慢的局限。我院心理科門(mén)診正在開(kāi)展由北京市精神疾病診斷與治療重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室獲批資助課題：氯胺酮聯(lián)合抗抑郁劑治療方案對(duì)重度抑郁障礙療效與安全性的隨機(jī)對(duì)照研究，以期推動(dòng)在綜合醫(yī)院環(huán)境下針對(duì)重度抑郁障礙的快速起效、快速緩解自殺風(fēng)險(xiǎn)的治療方法，希望您積極參與。 我們的招募對(duì)象：1.年齡25-64歲；2.抑郁障礙，目前為重度，伴有自殺觀念，但是不接受轉(zhuǎn)精神專(zhuān)科醫(yī)院門(mén)診電休克治療或住院治療建議者，仍舊要求在綜合醫(yī)院治療。我們的研究目的：在國(guó)內(nèi)驗(yàn)證氯胺酮快速緩解抑郁的作用，尤其是快速緩解自殺風(fēng)險(xiǎn)的作用。如果您符合入組標(biāo)準(zhǔn)，您將:1.獲得免費(fèi)的專(zhuān)業(yè)疾病評(píng)估和治療指導(dǎo)；2.有機(jī)會(huì)參加4周專(zhuān)業(yè)監(jiān)測(cè)；3.有機(jī)會(huì)獲得快速顯著的療效；4. 醫(yī)生的預(yù)約隨訪、指導(dǎo)聯(lián)系人：臨床心理科 胡永東大夫（每周二下午專(zhuān)家門(mén)診）

1、白天（1）做運(yùn)動(dòng)，保持身體健康（2）白天不要睡覺(jué)，也不要打瞌睡，盡量做到只有在晚上上床時(shí)間才睡（3）下午四點(diǎn)以后，避免使用咖啡、茶、尼古丁以及其他刺激性物質(zhì)2、睡前準(zhǔn)備（1）讓自己放松下來(lái)，準(zhǔn)備進(jìn)入休息狀態(tài)（2）不要擔(dān)憂明天的事情（3）睡前至少1.5小時(shí)內(nèi)不做容易引起興奮的腦力勞動(dòng)或觀看容易引起興奮的書(shū)籍和影視節(jié)目（4）睡前2小時(shí)不要?jiǎng)×疫\(yùn)動(dòng)（5）睡前不要大吃大喝或進(jìn)食不易消化的食物（6）睡前聽(tīng)點(diǎn)輕音樂(lè)有助于進(jìn)入放松狀態(tài)3、入睡時(shí)（1）有睡意時(shí)才上床，而不是覺(jué)得是時(shí)候該去睡覺(jué)了（2）設(shè)定鬧鐘每天同一時(shí)間起床，連續(xù)7天以上，不管前一晚睡眠時(shí)間多長(zhǎng)，直到形成固定的睡眠模式（3）不要再床上做與睡眠無(wú)關(guān)的活動(dòng)，如進(jìn)食、看電視、聽(tīng)收音機(jī)及思考復(fù)雜問(wèn)題等；并且在另一個(gè)房間做這些事（4）臥室環(huán)境應(yīng)安靜、舒適、光線、溫度適宜（5）如果你有經(jīng)常醒來(lái)或打鼾的床伴，眼罩或者耳塞會(huì)非常有用（6）確保臥室有足夠厚的窗簾遮擋早上的光線（7）不要一直看鬧鐘4、入睡困難時(shí)（1）睡不著很常見(jiàn)，不要覺(jué)得氣餒（2）如果臥床20分鐘不能入睡，應(yīng)起床離開(kāi)臥室（3）可從事一些簡(jiǎn)單活動(dòng)，不要擔(dān)憂明天（4）好的一個(gè)睡眠模式需要幾周的時(shí)間去建立（5）不要企圖通過(guò)喝酒

好的文章中都有一些有效的心理治療因素，汪國(guó)真詩(shī)集就有這種屬性，而且很明顯，個(gè)人認(rèn)為可以歸于積極心理學(xué)流派。建議大家再去買(mǎi)一本他的詩(shī)集，再好好讀讀！《只要明天還在》 只要春天還在 我就不會(huì)悲哀 縱使黑夜吞噬了一切 太陽(yáng)還可以重新回來(lái) 只要生命還在 我就不會(huì)悲哀 縱使陷身茫茫沙漠 還有希望的綠洲存在 只要明天還在 我就不會(huì)悲哀 冬雪終會(huì)悄悄融化 春雷定將滾滾而來(lái)