病理科

一、手術中冰凍的最主要目的是什么？為術式的選擇提供依據(jù)。建議外科醫(yī)生下一步怎么做比給出一個特異性病理診斷還重要。二、手術中冰凍為什么要提前一天預約？提前一天通知病理醫(yī)生，使其有時間閱讀和熟悉病歷和影像學資料，甚至要臨床看病人，做好充分準備，有利于提高冰凍診斷準確率。三、術中冰凍病理慎用范圍是什么？涉及截肢和其他會嚴重致殘的根治性手術切除的標本。需要此類手術治療的患者，其病變性質宜于手術前通過常規(guī)活檢確定。四、手術中冰凍病理不宜應用范圍1. 疑為淋巴瘤；2. 過小的標本；3. 術前宜于進行常規(guī)活檢者；4. 脂肪組織、骨組織和鈣化組織；5. 需要依據(jù)核分裂像計數(shù)判斷良、惡性的軟組織腫瘤；6. 主要根據(jù)腫瘤生物學行為特征而不能依據(jù)組織形態(tài)判斷良、惡性的腫瘤；7. 已知具有傳染性的標本(結核病、病毒性肝炎、艾滋病等)。五、免疫組化的作用是什么？1. 輔助鑒別腫瘤來源，尤其是淋巴瘤和軟組織腫瘤；2. 利用腫瘤相關抗原輔助鑒別良惡性，但作用很有限?？傊?，免疫組化等技術對病理診斷起輔助和參考作用。六、送檢病理標本應注意什么？1. 標本應完整送檢，不要自行解剖；2. 不同部位的標本應分袋包裝；3.臨床醫(yī)生應真實、詳細、到位地填寫病理申請單，并親筆簽名；4. 病理診斷根據(jù)送檢的標本作出，病理醫(yī)生不對病人姓名、性別和年齡等臨床提供的其它信息真實性負責。5. 日常病理報告供臨床醫(yī)生診斷時參考，不能作其它證明使用。七、為什么說臨床信息對病理診斷很重要？病理與臨床緊密結合才能將病理診斷的作用發(fā)揮至極至。性別、年齡、病史、臨床表現(xiàn)、手術中或內(nèi)鏡所見、標本情況、取材部位、影像診斷及化驗室檢查對病理診斷都有重要參考作用。病理醫(yī)生有時也要“臨床”看病人，至少看病歷。八、病理診斷是如何得出的？1. 患者標本的病理學檢查；2. 病理醫(yī)師的病理學理論知識、有關技術和個人專業(yè)實踐經(jīng)驗；3.結合有關臨床資料和其他臨床檢查；4. 經(jīng)分析和綜合，得出有依據(jù)的主觀判斷。九、病理診斷有哪幾種類型？(一)、肯定診斷：如：慢性子宮頸炎；(二)、意見診斷：如：(右頸部)淋巴結見少量的異型淋巴細胞浸潤，可能是白血病改變，建議檢查血象及骨髓象以進一步確診；(三)、描述診斷：如：(診刮)凝血塊中見少量破碎宮內(nèi)膜，間質中有炎癥細胞浸潤；(四)、陰性診斷：如：送檢組織中僅見少量上皮組織并嚴重變性，請重取送檢。十、如何讀懂病理報告？(一)、前綴有含義：表示不是肯定診斷，沒有完全的把握。1. 高度考慮(為)：>90%；2. 考慮(為)：80~90％；3. 可疑(為)：60~80％；4. 符合(為)：一種學說認為40~60％。另一種學說認為應該表示80％；5. 不排除、不除外：<20％；6. 其它：傾向(于)、首選、請除外、待排除、可能為、建議。(二)、后綴有提示：1. 侵犯包膜(考慮 … )，請注意復查(隨診)。2. 結構不清，請(必要時)再取送檢。3. 組織(細胞)固定(較)差。4. 請結合臨床診斷。5. “?”表示可疑，如：宮頸炎伴糜爛?。(三)、括號有說道：標本名稱或取材部位上括號，表示是由臨床醫(yī)生取的。病理醫(yī)生只對鏡下診斷結果負責，而對部位是否與實際相符不負責。如：(胃竇)腺癌；(鼻咽)低分化鱗狀細癌。(四)、病名有依據(jù)：按書上的病名診斷?！癢HO腫瘤分類”是權威。十一、 病理診斷的難度如何分級？1. 教材級：病變典型。教科書上有記載。必須明確診斷。普通病理醫(yī)生應該會看；2. 疑難級：作出大范圍內(nèi)正確診斷即可，如定出良惡性。病理專家應該會看；3. 爭議級：不同病理專家有不同的診斷。可不作出明確診斷。十二、為什么說病理診斷的難度越來越大？1. 手術越做越細，病理項目越來越多；2. 活檢標本越來越小(穿刺)、越來越碎(腔鏡)、越來越煳(電切)；3. 病人維權意識越來越強，病理報告的法律作用越來越大；4. 病理診斷的準確性和科學性要求越來越高。十三、為什么說病理醫(yī)生一腳在醫(yī)院一腳在法院？病理醫(yī)生的診斷錯誤危害很大。臨床出錯象開汽車車禍多而輕，病理出錯象開飛機失事少卻重。鐵打的切片，流水的病理醫(yī)生，一代更比一代要求高。鏡下視野不變，診斷標準隨時代而變。病理報告經(jīng)常在醫(yī)療訴訟中起關鍵作用。十四、為什么說病理金標準是有局限性的？病理診斷不是萬能的。只能診斷有形態(tài)改變者。只反映疾病階段變化。受制于標本代表性程度。只反映當時的認知程度與標準。有不確定性，尤其交界性病變。

摘自《法制日報》 24歲的王玲(化名)被陜西省渭南市的一家醫(yī)院診斷為患低分化腺癌，隨后，又被另一家醫(yī)院切除了雙側輸卵管和一側卵巢。然而手術三天之后，病理報告單顯示：王玲被切除的器官實際上只患有慢性炎癥。王玲和她的家人不得不面對這樣一個殘酷的現(xiàn)實：她永遠喪失了自然生育的能力。 患者哭訴 身上的器官被白切了 兩年前，王玲和陜西渭南的小伙兒小姚結了婚。今年9月初，王玲突然感到腹部隱隱作痛，她忍了幾天，疼痛感卻越來越厲害。11日，她來到陜西省渭南市中心醫(yī)院，進行了血液、B超等檢查。次日，她又在大姑子姚愛利的陪同下，來到渭南市婦幼保健院。當日，她就以右卵巢腫瘤被收住進院治療。 18日早8點多，王玲被推進了手術室，接受腹部探查術。大約過了兩個小時左右，一位女醫(yī)生從手術室出來，拿著切下來的組織，讓大姑子姚愛利和一位護士趕快送到渭南市中心醫(yī)院病理科，進行快速冰凍檢查。 姚愛利奔出醫(yī)院大門，攔了輛出租車直奔渭南市中心醫(yī)院。將切下來的組織送進去不長時間，一位男醫(yī)生從檢查室出來了?！澳莻€男醫(yī)生說的醫(yī)學名詞我一個也沒聽明白，只聽明白他說了個癌。后來，還是這個男醫(yī)生用電話將這個結果，告訴了渭南市婦幼保健院那邊正在手術臺上等待的醫(yī)生?！币劾嬖V記者。 聽到兒媳婦的輸卵管和卵巢患的是癌要被切除，手術室外面王玲的公公婆婆怎么也不相信，他們說什么也不在手術知情同意書上簽字。 醫(yī)生們進去商量了會兒，出來告訴他們，如果不做這個手術，病人只能活三到五個月，如果做了這個手術，則能活三到五年。 聽了這話，姚愛利用電話征求了弟弟的意見，并讓他無論如何將情況告訴他遠在重慶的岳母，才在手術知情同意書上簽了字?！爱敃r我們感覺手里的筆好重好重，弟弟、弟媳那么年輕，連個孩子也沒有呀，怎么就得了這種要命的病呢？”姚愛利說。 三天后，王玲的病理報告單出來了。 “看到了報告單里的炎癥結論，我們?nèi)也胖?，弟媳婦的輸卵管和卵巢被白切了?！币劾f，他們?nèi)夷c子都快悔斷了。 主治醫(yī)院回復 手術符合醫(yī)療規(guī)范 對于王玲器官被誤切一事，主治醫(yī)院渭南市婦幼保健院醫(yī)務科的工作人員給了記者一份醫(yī)院就這起事件的答復。 這份答復敘述道：“……入院診斷卵巢腫瘤……于2008年9月18日在聯(lián)合麻醉下行剖腹探查術……取右側包塊上部分組織送快速冰凍病理報告為低分化腺癌，經(jīng)與家屬談明病情后行雙側輸卵管及左側卵巢切除術……術后7天拆線傷口愈合，術后蠟片病理報告為慢性輸卵管卵巢炎。” 這份答復還稱：“我院在對患者術前、術中、術后的處理符合醫(yī)療規(guī)范和相關流程，醫(yī)務人員無違規(guī)違法行為，沒有醫(yī)療過錯?！睂τ谥苯又率惯@起手術發(fā)生差錯的病理檢查結果，渭南市婦幼保健院工作人員告訴患者，“可與渭南市中心醫(yī)院醫(yī)務科聯(lián)系給予解釋”。 檢查醫(yī)院辯解 誰能保證100%正確 作出兩份截然相反結論的渭南市中心醫(yī)院對這件事又是怎么看的呢？ 這家醫(yī)院醫(yī)務處的工作人員也拿出一份由醫(yī)院病理科出具的關于這起事件的報告。 這份報告首先揭示了當初“懷疑”惡性腫瘤的原因：“單克隆性細胞群彌漫性浸潤脂肪組織；細胞核有異形，有核分裂像；有細胞壞死碎片”。報告稱，“這些都是惡性腫瘤的特點，最后臆斷并電話通知為低分化腺癌”。報告又說，“到了9月22日最后石蠟切片出來后，和冰凍切片差距較大，鏡下沒有典型的單克隆性細胞浸潤……觀察報告為：(右輸卵管)纖維脂肪組織慢性炎伴組織細胞增生”。 報告承認此為“誤診”，并解釋說，誤診的原因是：冰凍切片給病理醫(yī)師的時間太短；冰凍切片使細胞體積增大，細胞出現(xiàn)異形，容易造成誤診；當時送檢材料太少；不了解病人的病史；病理組織圖像中，組織細胞與小細胞性腺癌難以區(qū)分。 記者發(fā)現(xiàn)，在這份報告中多次出現(xiàn)了“準確率”三個字，并大篇幅地引用了其工作規(guī)范甚至專家報告，說明“冰凍切片在病理界就是最權威的專家也不能保證100%”，“手術中冰凍檢查僅作為臨床手術治療的參考，最終診斷以常規(guī)石蠟切片病理檢查為準”。 報告還解釋說，“據(jù)查證，臨床醫(yī)師手術中僅把冰凍報告作為參考……另一側卵巢仍保留部分組織，其功能并不受影響”。 王玲的親屬認為，這份報告實際上就是說，我雖然有誤診，但是最權威的專家都說這不能保證100%的正確，何況我這個結論還是供手術臺上的醫(yī)生參考的。另外，患者的雙側輸卵管和一個卵巢雖然被切了，但患者生殖器官“功能”并沒有受到影響。 根據(jù)有關專家介紹，王玲的雙側輸卵管和一個卵巢被切除，這就意味著她已經(jīng)完全喪失了自然生育的能力。如果一側輸卵管喪失，則仍能自然生育，而像王玲這種情況，則只能選擇人工輔助生育了。也就是通過人工授精或者試管嬰兒獲得自己的孩子，但是這兩種人工輔助生育法，需要有完備的卵巢和足夠的財力來支持。 市民看法 醫(yī)院不應過度追求商業(yè)利益 王玲因為誤診被切除器官的事情，在當?shù)匾疖幦淮蟛?，許多市民對此事的發(fā)生感到非常費解。 有著多年醫(yī)務工作經(jīng)歷的張律師說：“科學沒有頂峰，病理檢查結論不能保證100%這個說法沒有錯，問題是你既然知道不是100%，你既然知道檢查過程存在這樣那樣的問題，又為什么不在檢查過程中萬分地注意，不去盡量減少差錯呢？這難道是你對患者負責的表現(xiàn)嗎？” 徐大爺是機關公務員，已經(jīng)離休在家。他對記者說，自己這幾十年沒少和醫(yī)院、醫(yī)生打交道，他的一個強烈感受是醫(yī)院里的商業(yè)氣息越來越濃了，精益求精和仁愛至上的精神卻越來越淡了。 張律師告訴記者，醫(yī)患矛盾在近年來呈現(xiàn)出上升趨勢，而且越來越突出，越來越尖銳。除了公民的法律意識逐漸增強外，部分醫(yī)院態(tài)度生硬、敬業(yè)意識差、對患者不負責任以及極度追求商業(yè)利益應該是最重要的原因。 調(diào)查札記 一次誤診造成了這樣嚴重的后果，問題該如何解決？ 渭南律師就此事發(fā)表了自己的看法，他認為，從王玲就醫(yī)的整個過程來看，她已經(jīng)和渭南市婦幼保健院形成了醫(yī)療服務關系。而王玲的器官被誤切，是在她和渭南市婦幼保健院形成醫(yī)療服務關系期間發(fā)生的，渭南市婦幼保健院就應該對這起誤切承擔法律責任。渭南市中心醫(yī)院的冰凍檢查結論，是造成誤切的主要原因，它在整個事件中應該承擔連帶賠償責任。 有關法律界人士還認為，像這種結果很清晰的醫(yī)療差錯，雙方不一定非要走上法庭才能分個輸贏。那樣對患者、對醫(yī)療機構都會產(chǎn)生很大的經(jīng)濟和身心負擔。只要雙方能平心靜氣地坐下來，求得諒解，雙方達成和解，這也不失為解決問題的一個好辦法。

【案由】醫(yī)療損害賠償糾紛【案情簡介】9月18日，原告因發(fā)現(xiàn)右乳房包塊而入住被告醫(yī)院普外科，入院時診斷為“右乳包塊待查：右乳腺小葉增生癥?”擬行手術治療。術前，醫(yī)院對從患者進行了穿刺細胞學檢查和各項術前常規(guī)檢查，未發(fā)現(xiàn)其有手術禁忌癥。9月23日，醫(yī)院普外科全科醫(yī)生對手術方案進行術前討論，因不能排除包塊有惡變的可能，故決定行“右乳包塊切除術＋快速冰凍切片檢查”，如快速冰凍切片病理報告診斷包塊為惡性腫瘤，則擬行“右乳癌改良根治術”。同日，醫(yī)院就該手術方案向患者親屬予以告知，親屬表示同意并簽字。9月25日，醫(yī)院對從實施手術。術中，醫(yī)院先將從右乳包塊及周圍乳腺組織切除并送病理室做快速冰凍切片診斷，此間將切口逐層縫合。約一個半小時后，快速冰凍切片病理診斷從右乳包塊為惡性腫瘤，醫(yī)院當即將此結果告知親屬，并說明需施行“右乳癌改良根治術”，親屬對醫(yī)院提出的此手術方案表示同意，并再次簽字。醫(yī)院當即施行了根治術，將右乳及周圍相關組織全部割除，并將根除組織的標本送院病理科檢驗，整個手術過程順利。恢復正常，于10月6日出院。術后，醫(yī)院病理科對其右乳改良根治標本又進行了免疫組化病理檢驗，結論為右乳包塊為“侵襲性顆粒肌母細胞瘤，根據(jù)免疫組化的結果可排除乳腺癌”。后醫(yī)院結合快速冰凍切片病理診斷結果及免疫組化病理檢驗結果，出具了其右乳包塊的病理報告書，報告書認為：從右乳包塊為侵襲性顆粒肌母細胞瘤，屬低度惡性或境界惡性，手術切除后不必做其他治療，但須緊密隨訪。 在得知了免疫組化的病理結論后，將其所獲的病理切片送交多家醫(yī)院檢驗，數(shù)家醫(yī)院的病理報告均診斷"右乳包塊非惡性腫瘤"。據(jù)此，患者認為：醫(yī)院的快速冰凍切片病理診斷失誤，導致其右乳組織被全部割除，醫(yī)院的治療行為存在重大過失。為此，先后向區(qū)醫(yī)療事故鑒定委員會和市醫(yī)療事故鑒定委員會申請了醫(yī)療事故鑒定。二者的鑒定結論均為本例不屬于醫(yī)療事故。 患者不服醫(yī)療事故鑒定結論，后向區(qū)人民法院提起訴訟。訴稱：因被告的病理醫(yī)師誤診原告的右乳包塊是乳癌，而導致原告的整個右乳被割除，原告為此痛不欲生。現(xiàn)要求被告承擔其過錯責任，并對原告由此而產(chǎn)生的經(jīng)濟損失共計人民幣245405.90元予以賠償，另須賠償原告精神損失費共計人民幣20萬元，并由被告承擔本案的訴訟費用。 被告醫(yī)院辯稱：原告所患右乳包塊是侵襲性顆粒肌母細胞瘤，即為低度惡性腫瘤。被告根據(jù)對該腫瘤的治療需要，對原告施行了右乳癌改良根治術，被告的行為沒有任何過錯，且通過對原告的手術治療，排除了原告今后再遭受右乳腫瘤惡變損害的可能，是為了原告更長遠的健康利益著想。原告僅從自身的形體美觀角度出發(fā)，一味指責被告，被告對此不能接受。請求法院依法駁回原告的訴訟請求?！静门小恳粚彿ㄔ号袥Q如下：1. 駁回原告的訴訟請求。2. 自本判決生效之日起三日內(nèi)，被告醫(yī)院給予原告經(jīng)濟補償計人民幣1萬元整，精神補償計人民幣1萬元整，共計人民幣2萬元。雙方當事人均不服一審判決，向市中級人民法院提起上訴?！緺幾h焦點】本案醫(yī)院是否存在過錯？是否能認定為專家責任一類的侵權行為？【法理分析】1. 侵權行為的構成要件 如果要認定其為專家責任一類的侵權行為，首先需要考慮侵權行為的構成要件，我國的侵權行為構成要件一般仍堅持四要素說，即主觀過錯、違法行為、損害結果、因果關系。對專家責任而言，特指某些負有高度注意義務的行業(yè)，違反該注意義務，給人造成損害，即應承擔專家責任。專家責任仍屬一般的過錯責任，在認定專家責任時，我們可以首先從考查過錯上入手，沒有過錯，則不成立專家責任。2. 本案中醫(yī)院是否存在過錯？ 本案中醫(yī)院應該說盡到到了注意義務，對患者的病情也一直細致研究和護理。被告在快速冰凍切片病理報告中診斷包塊為惡性腫瘤，擬行“右乳癌改良根治術”，得到患者親屬同意，實施了手術，此時醫(yī)院并未明確認定是乳腺癌，只是認為存在癌變的危險，需要進行手術?？紤]到醫(yī)學的技術和當時的環(huán)境，此時進行手術是一般醫(yī)院的做法，是符合經(jīng)驗的。 之后醫(yī)院病理科對從的右乳改良根治標本又進行了免疫組化病理檢驗，結論為從之右乳包塊為侵襲性顆粒肌母細胞瘤，根據(jù)免疫組化的結果可排除乳腺癌。后醫(yī)院結合快速冰凍切片病理診斷結果及免疫組化病理檢驗結果，出具了對右乳包塊的病理報告書，報告書認為：右乳包塊為侵襲性顆粒肌母細胞瘤，屬低度惡性或境界惡性，手術切除后不必做其他治療，但須緊密隨訪。 但是根據(jù)市醫(yī)療事故鑒定委員會的鑒定，此病例應為右乳腺顆粒（肌母）細胞瘤，應該說，顆粒（肌母）細胞瘤與侵襲性顆粒細胞瘤為術后診斷差異，未對手術方式的選擇產(chǎn)生影響。實質上，顆粒（肌母）細胞瘤是一種極為罕見的病例，目前在國內(nèi)外學術領域對其生物學行為均未能完全界定，現(xiàn)在的病理診斷學認知水平難以對此病例予以精確認定，就世界上目前對此病變的研究發(fā)展，本地區(qū)的診療水平以及快速冰凍切片檢查的局限性等因素綜合考慮，本病例雖有手術范圍擴大的后果，但當事病理醫(yī)師無過失行為，因為根據(jù)權威的和經(jīng)驗的醫(yī)學觀點，此病例確屬惡性細胞瘤，醫(yī)院事實手術的方式?jīng)]有不妥，只是其認定上存在不準確性，客觀上對當事人的選擇造成了影響，但是這種不準確性，前面提到，根據(jù)現(xiàn)實的醫(yī)學情況，是很難檢驗出來的。所以，總體上，我們認為醫(yī)院是沒有過錯的。3. 那醫(yī)院是否需要進行補償？ 本案中法院判決醫(yī)院需要進行補償，我們認為依據(jù)的是公平責任原則。由于醫(yī)院與從某所受到的痛苦之間有因果關系，所以醫(yī)院需要進行一定金額的補償?！痉娠L險提示及防范】 在醫(yī)生行醫(yī)的過程中，一定要嚴格按照行業(yè)規(guī)范進行操作。因醫(yī)生一時的疏忽，不僅將病人的生命健康置于危險境地，自身的前程也會因此毀于一旦?！痉l鏈接】1. 《民法通則》第九十八條 公民享有生命健康權。第一百零六條 公民、法人違反合同或者不履行其他義務的，應當承擔民事責任。 公民、法人由于過錯侵害國家的、集體的財產(chǎn)，侵害他人財產(chǎn)、人身的，應當承擔民事責任。 沒有過錯，但法律規(guī)定應當承擔民事責任的，應當承擔民事責任。第一百三十二條 當事人對造成損害都沒有過錯的，可以根據(jù)實際情況，由當事人分擔民事責任。摘自《法律界》