頭頸甲狀腺外科

引言 為紀念我國臨床內(nèi)分泌學先驅，自 2009 年起，中華醫(yī)學會內(nèi)分泌學分會在每年的學術年會上設立了以我國內(nèi)分泌學創(chuàng)始人冠名的學術講座，肯定并表彰杰出學者對我國內(nèi)分泌領域進展所作出的巨大貢獻。第十七次全國內(nèi)分泌學學術會議（CSE）暨第十屆華夏內(nèi)分泌大會于 2018 年 8 月 22 ~ 25 日在杭州召開，本次朱憲彝教授冠名講座邀請到臺灣林口長庚醫(yī)院林仁德教授為我們介紹歷時 20 年，臺灣單一醫(yī)學中心 5,000 例甲狀腺癌長期追蹤之回溯性研究的講題，帶來了一場精彩紛呈的學術盛宴。 圖1 林仁德教授 甲狀腺癌發(fā)病率逐年升高，但死亡率較低 甲狀腺癌在臺灣發(fā)病率逐年升高，是女性十大癌癥之一，目前排第五位，但死亡率較低。甲狀腺癌的發(fā)病機制包括輻射、基因突變（如 BRAF 突變）、肥胖（胰島素過高）、偶然發(fā)現(xiàn)（過度診斷）等。 1977 ~ 2018 年期間，在臺灣林口長庚紀念醫(yī)院單個研究中心，林教授共納入 5,000 例甲狀腺癌患者，其中女性 3,880 例，占 77.6% 。發(fā)現(xiàn)乳頭狀甲狀腺癌（PTC）共 4,096 例，占 81.9%，濾泡狀甲狀腺癌（FTC）共 443 例，占 8.9% 。PTC 更常見于女性，且預后較好，其不良預后因素包括老年、男性、診斷時腫瘤較大（> 4 cm）、診斷時有甲狀腺外生長等。FTC 比 PTC 侵襲性強，其發(fā)病年齡、診斷時分期、腫瘤大小均會影響預后。 甲狀腺癌的 5 年疾病特異性生存率為 91.7%，10 年疾病特異性生存率為 89.7%，20 年疾病特異性生存率為 84.4% 。分化型甲狀腺癌（DTC）復發(fā)患者中，超過 50% 患者在初次甲狀腺切除術后 5 年內(nèi)復發(fā)，超過 20% 患者死于甲狀腺癌。 圖2: 5,000例甲狀腺癌患者的病理類型分布 多灶性 PTC 原發(fā)灶腫瘤體積逐年減小 通過分析 1964 年到 2018 年數(shù)據(jù)，林教授研究團隊發(fā)現(xiàn)，PTC 發(fā)病率，甲狀腺微小癌（TMC）的發(fā)病率，甲狀腺微小乳頭狀癌（PTMC）的發(fā)病率，甲狀腺癌多灶性病變的發(fā)生率均呈升高趨勢，而診斷時的腫瘤體積逐漸減少，對甲狀腺癌的診斷質量越來越高。 多灶性 PTC 可能會有 2 個或 2 個以上微小癌或較大的腫瘤。林教授研究團隊分析臨床數(shù)據(jù)，探究多灶性 PTC，包括微小 PTC 和較大腫瘤的治療結局。從 1977 年 ~ 2013 年間，共入組 4,062 例甲狀腺癌患者，有 3,265 例 PTC，而其中多灶性 PTC 共有 626 例，在 626 例多灶性 PTC 中有 147 例 Micro-PTC，所占比例為 23.5%，但死亡率只有 0.6% 。而 Macro-PTC 為 464 例，占多灶性 PTC 的 76.5%，死亡率為 3.3% 。從 1990 年到 2018 年，診斷多灶性 PTC 時原發(fā)灶腫瘤體積越來越小，甲狀腺癌的發(fā)病年齡越來越大，從平均年齡 40 歲逐漸延長到 47.5 歲。 圖3 甲狀腺癌治療策略更新 2000 年以前，甲狀腺癌的治療以甲狀腺全切為主，2000 年到 2010 年間開始主張甲狀腺腺葉全切或次全切，而現(xiàn)在提倡根據(jù)甲狀腺癌的危險分層制定不同治療策略。 從基礎到臨床， CTC/CEC 有望成為甲狀腺癌新的腫瘤標志物 CTC（Circulating tumor cell）是指循環(huán)腫瘤細胞，而 CEC（Circulating epithelial cell）是指循環(huán)表皮細胞。正常情況下血液中沒有 CTC 或 CEC，只有當腫瘤細胞原位生長，突破基底膜入血時才可以在血循環(huán)中檢測到 CTC 或 CEC。林教授團隊旨在研究表達表皮細胞粘附因子（EpCAM）、平足蛋白（PDPN）和促甲狀腺激素受體（TSHR）的 CTCs 或 CECs 數(shù)目是否與甲狀腺癌患者的疾病特異性死亡和疾病緩解相關。結果表明，EpCAM+-CECs、TSHR+-CECs 和 PDPN+-CECs 的參考界值分別定位 27、25 和 9（cells/ml），準確性分別是 69.5%，67.2% 和 68.5% 。EpCAM+-CECs ≤ 27、TSHR+-CECs ≤ 25 和 PDPN+-CECs ≤ 9 的患者在隨訪 5 年、10 年、30 年的生存率明顯升高，較其對照組有明顯統(tǒng)計學差異。 甲狀腺球蛋白抗體陽性且未檢測到甲狀腺球蛋白的 12 例 PTC 患者檢測 EpCAM+-CECs，發(fā)現(xiàn) 6 例緩解期的患者 EpCAM+ -CECs 平均值為 8.5，而 6 例非緩解期的患者 EpCAM+ -CECs 平均值為 52.3（P < 0.01），因此，EpCAM+ -CECs 的數(shù)目可反映 PTC 患者病情的緩解程度。 目前 CTCs/CECs 的研究還未正式進入臨床應用，但收集正常人血液樣本時意外發(fā)現(xiàn)看似健康的研究人員，血 CTCs/CECs 水平明顯高于正常組，但無任何臨床表現(xiàn)，最終結果檢查證實是甲狀腺癌?？梢?，CTCs/CECs 對于臨床早期發(fā)現(xiàn)和診斷甲狀腺癌具有重要意義，值得進一步研究和探討其臨床應用。 圖4 小結 甲狀腺癌發(fā)病率逐年升高，但死亡率低。臺灣林口長庚紀念醫(yī)院單個研究中心對 5,000 例甲狀腺癌患者隨訪 20 年，發(fā)現(xiàn) PTC 發(fā)病率，TMC 發(fā)病率， PTMC 發(fā)病率，甲狀腺癌多灶性病變的發(fā)生率均呈升高趨勢，而診斷時的腫瘤體積逐漸減小。DTC 較惰性，對于判斷其復發(fā)應至少隨訪 10 年，DTC 復發(fā)患者中，超過 50% 患者在初次甲狀腺切除術后 5 年內(nèi)復發(fā)，超過 20% 患者死于甲狀腺癌。CTC/CEC 檢測對于判斷甲狀腺癌病人的總生存期與預后均有重要價值，值得進一步探究其臨床應用。

大三上外科課的時候，外科老師在肛腸疾病那一節(jié)講到：「痔瘡是一個很常見的疾病，有句俗話講『十男九痔』，就是這個意思」。整個年級僅有的 19 個女生頓時笑場，男生臉上有點掛不住。老師又說道：「你們別笑，還有一句俗話叫『十女十痔』」。剩下的 212 個男生爆發(fā)出了殺豬般的笑聲。沒想到，當時坐在下面爆笑的我，在美國訪學期間，竟然通過痔瘡對傳說中的美國醫(yī)療體系有了切身的了解。星期五的下午 3 點，實驗室的老外們早就走光度周末去了，老板還在辦公室盯著，我只能坐在電腦前，腦子里盤算著勞動節(jié)去哪玩。這時我覺得菊花傳來一陣陣燒灼痛，沒錯，就是燒灼痛，仿佛有人拿打火機在點我的菊花。作為臨床經(jīng)驗豐富的心臟外科醫(yī)生，我一下就判斷出我得了痔瘡。于是我去了老板辦公室，說：「教授，我有點不舒服，想先回去休息休息。」老板頭也沒抬，「怎么不舒服了？」「呃……隱疾?！估习逋蝗话杨^抬起來，眼神充滿了興趣，玩味地看著我，「什么隱疾??？」我都說隱疾了，你還問我什么毛病，有沒有一點情商？「呃……痔瘡，坐立不安的，我得趕緊回去用點藥?！埂窸K，take care...」老板笑嘻嘻地說。一路忍著疼痛，終于回到了家里，作為一名臨床經(jīng)驗豐富的心臟外科醫(yī)生，我馬上給自己進行了相關治療，處方如下Rx：1. 溫水坐浴，每次 15 min，每日多次；2. 馬應龍軟膏，外用，1 日 3 次；3. 長征醫(yī)院自制神藥痔裂 E 栓，納肛，1 日 3 次；4. 疼痛劇烈時，口服散利痛（復方對乙酰氨基酚）2 片/次，口服，3 次/日；5. 地奧司明片，4 片/次，口服，2 次/日；6. 通便藥，MiraLAX，2 勺/次，沖服，2 次/日（苑老師贈送，感謝苑老師對我的照顧）。呵呵，小痔瘡，沒想到吧，我早有準備，從國內(nèi)帶過來這么多神藥。5 大神藥，消滅痔瘡兩天以后，我只想對痔瘡說：「對不起，爸爸，我錯了，你能不能別折磨我了?！惯@兩天，疼得我兩夜沒睡著覺，一晚上坐浴 5 次，弄濕了 5 條內(nèi)褲，在床上換了 n 種姿勢也無法入睡。我在床上嘗試的不同入睡體位（不完全統(tǒng)計）白天醒來，連玩游戲、看片都沒興趣。作為一名經(jīng)驗豐富的心臟外科醫(yī)生，我必須了解我的疾病，于是我羞恥地拿起了手機，打開了前置攝像頭，對準了菊花，看到的場景讓我驚呆了。別別，別舉報，別舉報，這不是我的。我上傳原圖：痔瘡果——蓮霧沒錯，跟這個一模一樣，甚至更大。我觸診了一下，啊啊啊啊啊啊，好痛！怎么辦，怎么辦？我要痛死了啊，我是不是要去看醫(yī)生啊。不過之前看的文章說美國看病會破產(chǎn)的啊，看著銀行卡里 150 刀的余額，我的內(nèi)心是拒絕的。到了周一，我實在忍不住了，這感覺就像有人往我菊花那里抹了一把老干媽，還是最辣的那種。而且蓮霧的體積又增大了一倍，所有治療措施都無效了。于是，在苑老師的幫助下，在室友宋教授的陪同下，我體驗了一次在美國看病的經(jīng)歷，也親身體會了美國的醫(yī)療制度，下面我把我這次的看病經(jīng)歷簡單給大家敘述一下，與中國相比，孰優(yōu)孰劣，大家自行判斷。我所在的愛荷華大學醫(yī)學院是全美排名前 20 的醫(yī)學院，其附屬醫(yī)院也是實力強大，在國內(nèi)的話相當于江蘇省人民醫(yī)院的水平。周一早上，我按照苑老師的指示，撥通了family medicine（類似于國內(nèi)的家庭醫(yī)生）的預約電話，我告訴她我得了痔瘡，疼痛難忍，需要預約一個urgent care（要求立即看醫(yī)生）。由于是第一次預約，需要注冊保險的信息（國際交流人員需要強制購買醫(yī)療保險，我買的是基本款 $190/mon）。在等了大概十五分鐘以后，那邊告訴我預約都滿了，最快也要一周以后才能看到醫(yī)生（到時候菊花菜都涼了好么），或者我可以去 emergency medicine（急診）?？戳四敲炊嘟榻B美國醫(yī)療制度的文章，總覺得 ER 又貴又沒用，于是我換了一個醫(yī)院的分院預約，幸運地預約到了一個早上 9 點 45 的空位。我和室友宋教授（說是關心陪同我，其實是看熱鬧）驅車趕到了 Iowa Riverside Landing，其實不算是醫(yī)院，感覺像是門診部。進去之后，我的第一感覺是，這是醫(yī)院么？不是賓館吧？1）醫(yī)院入口；2）Check-in，類似于掛號，但不一樣，因為必須有預約；3）醫(yī)院前廳；4）候診走廊剛進去需要 check-in，前臺小姐姐給我一個 surface，讓我在走廊等候，并完善相關信息。用于病人自己填寫的 Pad，主要是一些系統(tǒng)回顧的信息，家族史等等之后專門的 medical assistant（醫(yī)療助理）把我領到了診室，測量了我的生命體征，美國的診室非常高級，設備一應俱全，我坐在檢查床上，那個助理用遙控器抬高了病床，我的體重就出來了，還有全自動血壓計，體溫計等等。Iowa Riverside Landing 診室等了大概半個小時，終于進來了一個醫(yī)生，名字記不住，就叫胖大叔醫(yī)生吧，他大概花了半個小時時間問我的基本信息和過去史，其中有一個問題我印象深刻?！窤re you sexually active?」He asked.（你有活躍的性生活么？）「What?」"「ARE ... YOU.... ACTIVE .... IN.....SEX.」 He said again slowly.「What do you mean by sexually active, like in a month or a year?」（并不知道什么算性生活活躍）「If you had sex in half a year, that means active」He complemented.（半年有性生活就算活躍）「OK, yes.」我看了看坐在角落陪同的宋教授，臉紅了一下，回答道。「Alright，so what means do you use to prevent pregnancy」.(你平時怎么避孕)摔！我來看個痔瘡還問我怎么避孕。坐在角落的宋教授默默地走出了診室。Condom.我強大的詞匯量發(fā)揮了作用。他問了半個小時的既往史之后，問了 5 分鐘的痔瘡史，看了一眼我的蓮霧，進行了一遍直腸指診（把手伸進肛門轉一圈，判斷有無內(nèi)痔），然后告訴我，他看不了這個病，因為他不知道是痔瘡還是直腸脫垂，所以建議我去急診找外科醫(yī)生看。摔！你看起來都 50 歲的老主任了，痔瘡都看不了么？！?。∵B直腸脫垂和痔瘡都傻傻分不清的胖大叔醫(yī)生于是我兜兜轉轉，強忍劇痛，來到了急診室。重新 Check-in，又被醫(yī)療助理（Medical assistant, MA）量了一遍生命體征。等了半個小時之后被領到了急診單獨的診室，換上了病號服，重新被護士量了一遍生命體征。再等了半個小時之后終于等到了急診室的醫(yī)生，這個醫(yī)生我叫他大胡子醫(yī)生。大胡子醫(yī)生重新問了一遍我的病史，看了一眼我的蓮霧，我能感覺到他被驚了一下，再次對我進行了一遍直腸指診。(為什么我對直腸指診印象這么深刻，因為每伸進去一次，我都感覺有人把老干媽給我捅進去了，捅完之后我路都走不動了)他告訴我我的痔瘡有點嚴重，所以要去讓上級醫(yī)生看一下。我又等了半個小時，進來了一個黑人大叔醫(yī)生，看了一眼之后告訴我他們沒辦法處理，需要請外科醫(yī)生過來會診，我問大概需要多久，他說他也不知道。于是我躺在病床上，以下圖的姿勢，在痛苦和絕望中等了 3 個小時。期間醫(yī)生和護士來看了我一次，我吃了 2 粒止痛藥，喝了一杯冰水，吃了 2 個室友送來的三明治，看了半個小時電視，刷了 1 個小時知乎，上了 3 次廁所，因為疼痛我小便都不敢用力，導致排便困難。終于等到了外科醫(yī)生，我叫她黑妞醫(yī)生吧。Again…半個小時的病史和直腸指診。黑妞醫(yī)生告訴我，我的痔瘡很嚴重（廢話），她需要回去匯報給上級醫(yī)生 Dr. Kapadia，一會就回來。于是我又等了 1 個小時，她回來告訴我，今天 Kapadia 手術很忙沒空，可以幫我預約明天的會面，進一步?jīng)Q定處理方式。9:45 am - 15:30 pm，接近 6 個小時的時間，除了我要的 2 粒止痛藥，沒有任何處理，而且需要明天才能決定。我能怎么辦，我只能結賬啊。除去保險的部分，我自己支付了 50 刀的費用（co-pay），不過他們給了我兩張免費停車券，我還是很開心的。1）急診入口和陪我看病的小姐姐；2）急診診室內(nèi)全自動病床和電視；3）大胡子醫(yī)生在給我打印注意事項；4）2 張免費停車券在經(jīng)歷了一夜的老干媽洗禮后，我終于等到了第二天的會面，我拖著病體，一瘸一拐地走到了醫(yī)院的消化科病房，沒想到再看醫(yī)生還是需要check-in，付了 $10 co-pay 之后，我又被 MA 領到了小房間，再次檢測了一遍生命體征，問了一遍疾病史，等了半個小時之后，一個帥哥醫(yī)生進來了，并不是我要見的 Dr. Kapadia 醫(yī)生。Again…病史，直腸指診，去叫上級醫(yī)生。又過了半個小時，Dr. Kapadia 終于來了。我就像超級瑪麗一樣，在打了 5 個小怪之后，終于迎來了大 Boss。大 Boss Kapadia 是一個非常典型的美國人，典型在哪里呢？浮夸。在看了我的痔瘡之后，她大叫：「oh，my goodness!! Such a huge hemorrhoids!」（我的天哪！好大的痔瘡?。。窸h！My poor little boy! What have you suffered?!!」（我的可憐的小寶貝！你都經(jīng)歷了什么？）「You must be very very painful!!」（你都痛死了吧？）我和帥哥醫(yī)生配合她的表演，不斷地說「yeah!」感覺他應該去當演員我心里想，這么嚴重，總該手術了吧，我還沒問，她就說「But I don't think you should have a surgery the hemorrhoids are getting soft.」(沒有必要手術，痔瘡在變軟)Dr. Kapadia 的意思是我是血栓性外痔，所以才很痛，但現(xiàn)在已經(jīng)過了高峰期，在吸收了，所以沒必要手術。我理解，所以這就是我疼了4 天 4 夜，去醫(yī)院待了 2 天，看了 6 個醫(yī)生，最后啥也沒處理，讓我回家多喝熱水、溫水坐浴的理由么？臨走前，我問了 Dr. Kapadia 一句「Can I eat spicy food？」（我能吃辣么？）「Of course，you can eat as much as you want. There is no data showing the relationship between spicy food and hemorrhoids.」（隨便吃啊，想吃多少吃多少，沒有研究說吃辣會導致痔瘡）作為新時代醫(yī)學博士，我當然要相信循證醫(yī)學，于是我搜了一下pubmed一項隨機試驗表明吃辣椒不會引起痔瘡術后疼痛加劇既然沒有證據(jù)證明吃辣會導致痔瘡，那么我決定我肯定不會吃辣?。。?！我是傻子么？？得了痔瘡還吃辣？讓這幫老外去吃吧。在我的強烈要求下，他們同意給我開了一些止痛藥，之后要求我 3 周后過來隨訪，我又買了一瓶纖維素補充劑。1）消化中心，內(nèi)外科在一起；2）消化中心大廳；3）消化中心檢查室；4）醫(yī)院藥房止痛藥 $0.25（感覺回到了國內(nèi)），纖維素 $5，文書、處方、止痛藥如下：止痛藥處方，全部打印出來開給我的處方，要我多喝水，呵呵附贈的宣傳資料，被我發(fā)現(xiàn)了亮點anal sex：（肛交）……Summary：這是一次完整的美國就診經(jīng)歷，作為一名中國醫(yī)學生和半吊子醫(yī)生，是一段珍貴的回憶，更是我學習的素材，我不想讓這次經(jīng)歷僅僅成為一個段子，讓諸君一笑，更希望引起大家的一些思考。下面幾點是我覺得需要我們國內(nèi)學習借鑒的地方。1.美國的醫(yī)療分診制度、醫(yī)療保險制度非常完善，有完善的就醫(yī)流程和轉診制度，能夠使每個患者得到恰當?shù)闹委?，并盡可能避免失誤；2.美國醫(yī)院的分工非常細致、完整，從前臺、助理、護士到醫(yī)生，每個人各司其職，大大減少了醫(yī)生的工作負擔；3.美國醫(yī)院電子化程度非常高，我的病歷資料和既往史第一次問診后，之后全網(wǎng)通用，還包括 ipad 等現(xiàn)代化條件的應用；4.美國很重視知識的價值，我這次就診共花費 65.25 刀，其中只有 5.25 刀是藥費，60 刀都是診費，而這是保險 cover 之后的結果，原價更多。5.美國醫(yī)務人員態(tài)度很好，也很認真負責，每個醫(yī)生對病人都比較關心。這樣的制度也產(chǎn)生了一些問題，就是資源的浪費和效率的低下，一個小小的痔瘡，竟然需要胖大叔醫(yī)生、大胡子醫(yī)生、黑大叔醫(yī)生、黑妞醫(yī)生、帥哥醫(yī)生、大 boss 醫(yī)生 6 個醫(yī)生來看，最后的處方和建議我自己早就開始應用了，而我疾病的愈合也是靠的自愈。試想假如在中國，你因為痔瘡劇烈疼痛要去就診，需要打電話跟醫(yī)院先預約。預約了半天，終于預約到了。先到你的家庭醫(yī)生那里，他說他看不了，不知道是不是痔瘡，啥都沒給你處理，讓你去急診。你到了急診，來了急診科醫(yī)生，也是啥都沒處理還叫來了上級醫(yī)生，上級醫(yī)生說叫外科會診。你等了 3 個小時終于等到了外科醫(yī)生，看了一眼竟然說去請示外科的上級醫(yī)生，過了你疼痛難忍，在急診室坐立不安，自己要了止痛藥才給了兩粒。過了一會，外科醫(yī)生告訴你今天看不了，明天來普外科去找主任看。你又痛了一晚，到了普外科，告訴你沒必要手術，回去自己多喝水……那你是不是有一種打人的沖動？假如我在中國，事情會是這樣的。我找了一下我的普外科同學，他看了一眼說，要不養(yǎng)養(yǎng)，實在難受切了也行，然后當天我就在門診切了回家了。兩種醫(yī)療體系，各有優(yōu)缺點，但肯定都是有國情在的，我們中國醫(yī)生，靠自己的犧牲奉獻撐起了中國醫(yī)療高效率的一片天，盡管有不足、有缺點、有風險，只希望各位老師、各位師兄師弟、師姐師妹，切莫妄自菲薄，切莫灰心喪氣，做好自己的工作，點亮一根燭火。我相信，在黨和國家的領導下，在無數(shù)醫(yī)療工作者的努力下，中國醫(yī)療一定越來越好，中國醫(yī)生一定會越來越體面。與諸君共勉。

關于磁共振成像安全，《磁共振成像安全管理中國專家共識（2017）》對11類植入物的核磁檢查建議。摘自：--中華放射學雜志 2017.101 乳腺植入物及宮內(nèi)節(jié)育乳腺整形手術和隆胸所用的植入物大多為非鐵磁性物質，這些患者行MRI檢查是安全的，但少數(shù)整形用的配件可能帶有金屬，應予以注意。金屬宮內(nèi)節(jié)育器一般由銅制成。目前尚未發(fā)現(xiàn)宮內(nèi)節(jié)育器在3.0 T（含）以下MRI檢查中引起明顯不良反應，但可能產(chǎn)生偽影。2 輸液泵和留置導管輸液泵通常植入于胸部皮下，由穿刺座和靜脈導管系統(tǒng)組成，材料主要有合金、硅橡膠和塑料等，呈非鐵磁性和弱磁性，因此進行MRI檢查是安全的。帶有胰島素泵的患者在進入MRI檢查室時應移除胰島素泵，因為強磁場可能會破壞胰島素泵功能。3 外科和介入器材各種穿刺活檢手術，包括各種MRI引導下的治療（如引流、射頻消融、微波治療和無水乙醇注射等），所用穿刺定位針、導絲、導管、射頻消融和微波治療等設備均應是非鐵磁性的。鐵磁性的穿刺針在強磁場下可發(fā)生移位和誤刺，帶有鐵磁性的設備可能發(fā)生拋射，具有很大的危險性。目前已有專門用于MRI引導下介入手術的各類穿刺針、活檢針、導管、導絲及相應的監(jiān)護設備。另外，在MRI引導下植入放射性粒子也需相應的非鐵磁性器材，放射粒子的殼為鈦合金材料，植入后行MRI檢查是安全的。4 心臟植入式電子設備心臟植入式電子設備包括心臟起搏器、ICD、植入式心血管監(jiān)測儀（CM）和植入式循環(huán)記錄儀（ILR）等，種類越來越多，也越來越復雜。目前臨床上應用的絕大多數(shù)心臟植入式電子設備都不能與MRI兼容。放射科和心血管病專家必須熟悉每個設備的使用條件和限制，意識到每個MRI設備都有其獨特性，不存在“通用”的安全性判別標準。不遵循產(chǎn)品說明隨意使用設備可能會造成嚴重不良后果。5 冠脈與外周血管支架幾乎所有市面上的冠狀動脈支架產(chǎn)品在MRI時都是安全的，可在3.0 T（含）以下的MR設備上進行檢查。2007年前的外周動脈支架可能存在弱磁性，但通常認為在手術6周后也可以行MRI檢查。6 人工心臟瓣膜和瓣膜成形環(huán)市面上幾乎所有的人工心臟瓣膜和瓣膜成形環(huán)都是MRI安全的，手術后任意時間都可在3.0 T（含）以下的MR掃描儀中進行檢查。但由于不同廠家產(chǎn)品的差異性，還是應在MRI檢查前對材料進行確認。7 顱內(nèi)動脈瘤夾動脈瘤夾由不同磁敏感性的多種物質構成，形狀各異，其中的鐵磁物質含量達多少會導致MRI檢查時發(fā)生危險，目前尚無定論。強鐵磁性材料的動脈瘤夾禁止用于MRI檢查；非鐵磁性或弱鐵磁性材料的動脈瘤夾可用于1.5 T（含）以下的MRI檢查。如果不清楚受檢者顱內(nèi)是否有動脈瘤夾，應先進行X線平片檢查，或查看近期（術后）的顱腦X線平片、CT圖像來判斷是否存在動脈瘤夾。對于有動脈瘤夾但屬性不明的患者，應對其風險-獲益比進行謹慎評估，告知受檢者所有潛在風險，并由患者和（或）監(jiān)護人簽署知情同意書。8 人工耳蝸人工耳蝸是一種電子裝置。MRI掃描可能會使人工耳蝸磁極發(fā)生翻轉，需要通過有創(chuàng)手術方法進行復位，建議充分評估MRI檢查的風險-獲益比后再行掃描。頭部掃描時，磁極片翻轉的概率低于胸腹部和下肢掃描，可能與胸腹部、下肢掃描時頻繁移床以及MRI掃描孔邊沿處的磁場梯度較大有關，對植有人工耳蝸的患者行MRI檢查時應注意緩慢移床。人工耳蝸在MRI掃描中雖有產(chǎn)熱的風險，但在1.5 T（含）以下的磁場環(huán)境中還是比較安全的。9 骨科植入物骨科植入物（如鋼板、鋼針、螺釘以及各種人工關節(jié)等）大多呈非鐵磁性或少量弱磁性，由于在術中已被牢固地固定在骨骼、韌帶或肌腱上，通常不會移動。但植入物可能會引入圖像偽影，影響周圍組織的觀察。另外，也有發(fā)生熱灼傷的風險。10 牙科植入物許多牙科植入物（如種植牙、固定的假牙和烤瓷牙等）含有金屬和合金，有些甚至呈現(xiàn)鐵磁性。由于種植牙已牢固地固定在牙槽骨上或黏合在相應的連接物上，具有很高的強度，通常在3.0 T（含）以下場強的MRI設備中不會發(fā)生移動和變形，但在牙科植入物所在的部位可能會出現(xiàn)一些偽影。11 眼內(nèi)植入物磁性眼內(nèi)植入物，有可能在強磁場中發(fā)生移位，這類患者不宜進行MRI檢查。還需注意如下問題考慮到射頻場熱效應（致熱效應），高熱患者不宜行MRI檢查。 在MRI檢查前，要將受檢者體外所有不必要的導電材料移除；如果受檢者衣服內(nèi)含有不可拆卸的導電材料，建議為其更換特定的檢查服。 只要皮膚表面的金屬釘或縫線不是鐵磁性的，而且也不在射頻輻射區(qū)域內(nèi)或附近，受檢者就可以進行MRI檢查。 如果成像區(qū)域覆蓋了大面積或深色的紋身（包括紋眼線），為了減少熱量累積，建議在MRI掃描過程中敷上冰袋降溫；同時告知受檢者，MRI掃描可能會使48 h之內(nèi)的紋身圖案變得模糊。 一些藥物貼片中含有金屬，為避免MRI掃描時貼片過熱發(fā)生危險，一般可將冰袋置于金屬貼片上進行冷敷；然而，這樣做有時會影響藥物傳送速率以及吸收效果。