普外科

一.闌尾炎：1、 什么是闌尾炎？答：闌尾炎是指闌尾由多種因素所導致其發(fā)生的炎性改變。分為急性闌尾炎和慢性闌尾炎，急性闌尾炎經(jīng)保守治療或治愈后，可以遺留闌尾壁纖維組織增生和增厚，管腔狹窄及周圍粘連，這稱為慢性闌尾炎，易導致再次急性發(fā)作?！?闌尾一般長約6～8cm，也有長達30cm者，多位于人體右下腹部，是盲腸上的一個細長彎曲的盲管，它的根部連于盲腸的內(nèi)后壁，近端開口于盲腸，遠端僅與其系膜（內(nèi)有供闌尾的血管）相連，故闌尾活動度大，其尖端以其根部為中心，可伸在360°范圍內(nèi)的任何位置。2、闌尾是不是人體退化器官，有沒有功能？答：闌尾不是人體的退化器官，它是機體免疫系統(tǒng)中周圍性淋巴器官的組成部分，參與免疫系統(tǒng)中B細胞的生成和成熟，起到一定免疫功能。闌尾的淋巴組織在出生后2周就開始出現(xiàn)，12～20歲時達高峰期，以后逐漸減少，30歲后明顯減少，60歲后完全消失，故切除成人的闌尾，無損于機體的免疫功能。3、 闌尾炎發(fā)生時主要有哪些表現(xiàn)？答：急性闌尾炎的典型臨床表現(xiàn)是逐漸發(fā)生的上腹部或臍周圍隱痛，數(shù)小時后腹痛轉(zhuǎn)移至右下腹部并固定。常伴有食欲不振、惡心、嘔吐，發(fā)病初期除低熱、乏力外，多無明顯的全身癥狀。急性闌尾炎若未及時治療，可以發(fā)展為闌尾化膿、壞疽及穿孔，并發(fā)腹膜炎，出現(xiàn)高熱，腹痛范圍擴大等表現(xiàn)?！毙躁@尾炎有1%以下的死亡率,發(fā)生穿孔導致彌漫性腹膜炎后的死亡率可達5%～10%。4. 闌尾炎發(fā)生后疼痛癥狀減輕，說明病情好轉(zhuǎn)嗎？答：腹痛減輕，不一定都是好轉(zhuǎn)的征象，必須結(jié)合體征綜合判斷，不能輕易地放棄治療。因為：（1）急性闌尾炎初期，闌尾腔內(nèi)糞石排出，或者闌尾壁的痙攣因素解除，闌尾管腔壓力緩解，腹痛減輕。這是闌尾炎癥狀緩解的表現(xiàn)。（2）與之相反，因為闌尾炎癥進行性加重，由單純性闌尾炎→化膿性闌尾炎→闌尾壞疽、穿孔，闌尾穿孔后闌尾管腔的壓力驟然降低，導致患者腹部疼痛突然減輕，這是病情加重的表現(xiàn)。雖然腹部疼痛減輕了，但是這只是暫時性的，很快又會出現(xiàn)范圍更大，程度更嚴重的腹部疼痛→急性彌漫性腹膜炎。5. 是不是所有診斷闌尾炎后都需急診手術(shù)？答：不是。急性闌尾炎在發(fā)作72小時以內(nèi)首選手術(shù)，保守治療僅適用于單純性闌尾炎及急性闌尾炎的早期階段，且病人不接受手術(shù)治療或客觀條件不允許，或伴有其他嚴重器質(zhì)性疾病有手術(shù)禁忌證者，或急性闌尾炎未穿孔，但已局限包裹。6. 闌尾炎常有哪些并發(fā)癥？答：(1)腹腔膿腫：是闌尾炎未經(jīng)及時治療的后果。一經(jīng)診斷即應(yīng)在超聲引導下穿刺抽膿沖洗或置管引流，或必要時手術(shù)切開引流。由于炎癥粘連較重，切開引流時易損傷腸管。闌尾膿腫非手術(shù)療法治愈后其復(fù)發(fā)率很高，因此應(yīng)在治愈后3個月左右擇期手術(shù)切除闌尾。 (2)內(nèi)、外瘺形成:闌尾周圍膿腫如未及時引流，少數(shù)病例膿腫可向小腸或結(jié)腸內(nèi)穿破，亦可向膀朧、陰道或腹壁穿破，形成各種內(nèi)瘺或外瘺，此時膿液可經(jīng)瘺管排出。 (3)化膿性門靜脈炎:急性闌尾炎時闌尾靜脈中的感染性血栓，可沿腸系膜上靜脈至門靜脈，導致化膿性門靜脈炎癥。臨床表現(xiàn)為寒戰(zhàn)、高熱、肝腫大、劍突下壓痛、輕度黃疽等。如病情加重會產(chǎn)生感染性休克和膿毒癥，治療延誤可發(fā)展為細菌性肝膿腫。二.膽結(jié)石：1.膽結(jié)石分類：依據(jù)結(jié)石發(fā)生部位不同，分為膽囊結(jié)石、肝內(nèi)膽管結(jié)石、膽總管結(jié)石。2.膽結(jié)石誘發(fā)因素： (1)經(jīng)常喜歡吃高糖、高膽固醇、高脂肪飲食。 (2)患膽道寄生蟲病者，如蛔蟲、肝吸蟲病等。 (3)雌激素增高者。 (4)肥胖及體力活動減少者。 (5)膽囊及膽道感染者。 (6)身患某些疾病：如糖尿病、腎炎、甲狀腺功能低下、溶血性疾病等。 (7)情緒：長期精神緊張、抑郁。(8)遺傳。3.膽結(jié)石不治療的后果：（1）膽囊結(jié)石易堵塞膽囊管或排入膽總管引起急性膽絞痛，疼痛劇烈時難以忍受，并牽扯右背痛，伴有高熱、寒戰(zhàn)、惡心、嘔吐，甚至血壓下降、煩燥不安、甚至休克危及生命。 （2）膽囊結(jié)石可導致膽囊壞疽或穿孔，引起急性腹膜炎危及生命。（3）肝內(nèi)膽管結(jié)石主要是可引起化膿性炎癥，導致肝臟纖維化，最終導致肝硬化。（4）患有膽囊結(jié)石的老年人很容易誘發(fā)心絞痛、心律失常等。 （5）膽結(jié)石是膽囊癌發(fā)病誘因。膽囊長期受慢性炎癥和膽結(jié)石內(nèi)膽酸、膽堿的刺激，容易使膽囊粘膜發(fā)生癌變。4.預(yù)防保健：（1）飲食調(diào)控是防止膽石癥、膽囊癌發(fā)生的最理想預(yù)防方法。預(yù)防膽結(jié)石應(yīng)注意飲食調(diào)節(jié)，膳食要多樣，此外，生冷、油膩、高蛋白、刺激性食物及烈酒等易助濕生熱，使膽汁淤積，也應(yīng)該少食。富含維生素A和維生素C的蔬菜和水果、魚類及海產(chǎn)類食物則有助于清膽利濕、溶解結(jié)石，應(yīng)該多吃。每晚喝一杯牛奶或早餐進食一個煎雞蛋，可以使膽囊定時收縮，排空，減少膽汁在膽囊中的停留時間。（2）生活要有規(guī)律，注意勞逸結(jié)合，經(jīng)常參加體育活動、按時吃早餐、避免發(fā)胖、減少妊娠次數(shù)等也是非常重要的預(yù)防措施。5. 得了膽結(jié)石飲食應(yīng)注意“五忌”： 一忌吃含膽固醇較高的的食物，如動物心、肝、腦、腸以及蛋黃、松花蛋魚子及巧克力等。 二忌吃含高脂肪食物，如肥肉、豬油、油煎油炸食品。油多的糕點也不宜多吃，因為過多的脂會引起膽囊收縮，導致疼痛。 三忌借節(jié)日或親友聚會時大吃大喝。因為暴飲暴食會促使膽汁大量分泌，而膽囊強烈的收縮又會引起膽囊發(fā)炎、局部絞痛等。 四忌食辛辣刺激的調(diào)味品，如辣椒、辣椒油、五香粉、胡椒面等。 五忌煙、酒、咖啡等，這些帶有刺激性的食品能使胃酸過多，膽囊劇烈收縮而導致膽道口括約肌痙攣、膽汁排出困難而誘發(fā)膽絞痛。

快速康復(fù)外科快速康復(fù)外科是圍手術(shù)期（即指術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后）處理的一種全新理念，它革新了近100年來形成的傳統(tǒng)的外科圍手術(shù)期處理的思維和行為原則。它是目前國際上最先進的外科圍手術(shù)期處理方案，這些治療措施都是目前國際最新的治療策略，已經(jīng)過大量病例證明是安全有效的，得到循證醫(yī)學證實的。目前快速康復(fù)外科在結(jié)直腸切除病人中開展的最為成功，但其理念可用于各類手術(shù)病人的治療中。1.術(shù)前準備通過術(shù)前教育可以減少病人的焦慮及疼痛，取得病人及家屬的配合。傳統(tǒng)的大手術(shù)( 尤其是胃腸道手術(shù))在術(shù)前要禁食12小時、禁飲8小時，在術(shù)前晚予導瀉、灌腸準備，病人進手術(shù)室前下胃管、尿管，使患者在術(shù)前出現(xiàn)口渴、饑餓、煩燥、頭痛、脫水，甚至低血糖癥狀，心里壓力大，非常痛苦。放置胃管可引起惡心、嘔吐等不適，增加肺感染機會，也影響了術(shù)后的早期下床活動?？焖倏祻?fù)外科主張術(shù)前無需嚴格禁食水，在擇期手術(shù)麻醉前8小時禁食，2小時進等滲糖水是安全的，在胃腸道手術(shù)前，不再常規(guī)行腸道準備。實際上，在胃功能正常的情況下，進固體食物6h后胃可排空，而液體2h內(nèi)即可排空，術(shù)前給予碳水化合物的目的是促進病人體內(nèi)胰島素的釋放，增加胰島素的敏感性。這對于幫助病人耐受手術(shù)是非常有利的。同時，也證明進食含糖液90分鐘后，胃已排空，所以，術(shù)前2小時進等滲糖液，麻醉時不增加嘔吐和誤吸的危險。腸道準備導致腸道細菌易位，術(shù)后腹腔感染和吻合口瘺的發(fā)生率顯著增加。因此快速康復(fù)外科理念主張無需進行嚴格的腸道準備，只要腸內(nèi)容物不影響手術(shù)操作即可。2.術(shù)中操作快速康復(fù)外科中麻醉盡量少用阿片類鎮(zhèn)痛藥，采用外科微創(chuàng)技術(shù)、保溫措施；在全麻時使用起效快、作用時間短的麻醉劑，從而保證病人在麻醉后快速恢復(fù)，有利于早期活動。手術(shù)室的低溫環(huán)境、麻醉后血管擴張增加熱量喪失、手術(shù)時間較長、打開腹腔加劇熱量喪失所致的低溫，抑制了血小板和白細胞功能，導致凝血障礙、感染等并發(fā)癥增加。同時，術(shù)中盡可能減少補液擴容，這樣不僅能降低心臟負荷、保護肺功能，還可減少術(shù)后腸麻痹的發(fā)生。3.術(shù)后治療、護理術(shù)后胰島素抵抗是分解代謝的一個重要因素，快速康復(fù)外科主張早期進食，不單純是經(jīng)腸補充營養(yǎng)，更重要的是促使腸蠕動，防止腸內(nèi)菌群失調(diào)，減少術(shù)后感染等并發(fā)癥；通過早期下床活動，同樣可改善腸功能盡早恢復(fù)、減少血栓形成、防止了臥床導致的肺部感染，大大減少了術(shù)后并發(fā)癥、縮短了住院時間、減少了住院費用。傳統(tǒng)觀點認為，腹腔手術(shù)前應(yīng)常規(guī)留置胃管（留置胃腸減壓直至肛門排氣）、尿管和腹腔引流管（保留近一周），但這些引流管的長時間放置會給病人帶來心理負擔，影響早期活動，還可能增加感染，延遲進食時間等一系列并發(fā)癥。還有術(shù)后每日輸液約3000ml，導致液體過載，加重心臟負荷，出現(xiàn)相應(yīng)并發(fā)癥。患者長期臥床（術(shù)后不需要長期臥床休息，因為這將導致血流緩慢淤滯，容易形成血栓；增加肌肉丟失，降低肌肉的強度；損害肺功能及組織氧化能力，增加肺不張和肺部感染的發(fā)生率。術(shù)后應(yīng)想方設(shè)法鼓勵病人早期下床活動），出現(xiàn)腸麻痹、肺部感染、疲勞、住院日延長等已習以為常?？焖倏祻?fù)外科措施：不常規(guī)放置引流管或其他導管，控制輸液（一般每天輸液在2000ml以內(nèi)），術(shù)后早期下床活動（術(shù)后當天或第一天就下床活動，活動量、活動時間有一定要求，一般不少于2小時。早期活動的益處：促進下肢血液循環(huán)，減少因下肢靜脈淤血而形成的血栓；有利于腸道和膀胱功能的恢復(fù)，減少腹脹和尿潴留的發(fā)生；可增加肺活量，減少肺部并發(fā)癥，改善全身血液及循環(huán)，促進傷口愈合；縮短手術(shù)恢復(fù)期，盡快恢復(fù)日常生活能力有重要的作用）、早期經(jīng)口進食或腸內(nèi)營養(yǎng)（一般術(shù)后第一天進水，第二天進流食，第三天進流食或半流食）?？焖倏祻?fù)外科認為過量補液、下胃管、引流管等限制了患者下床活動，以及術(shù)后長時間禁食，從而引起術(shù)后疲勞與不適，延緩患者康復(fù)。 我院采用此治療措施以來，得到良好的效果，使患者術(shù)后并發(fā)癥明顯減少、住院費用降低、縮短了住院時間，達到了快速康復(fù)的目的。