心內(nèi)科

根據(jù)食物嘌呤含量不同，我們將食物分為低嘌呤食物（每100克食物含嘌呤小于25毫克）；中等嘌呤食物（每100克食物含嘌呤25-150毫克）；高嘌呤食物（每100克食物含嘌呤150-1000毫克）三類。 痛風(fēng)患者可以多吃低嘌呤食物，少吃嘌呤食物，盡量不吃高嘌呤食物。（注：數(shù)據(jù)為每百克嘌呤含量，單位為毫克，含量排序由左向右，由低到高。）參考文獻(xiàn)：[1]游華玲,痛風(fēng)飲食四避五益.[J].安全與健康,2018.07(451):51本文來源：基層醫(yī)師公社

目前，心血管病死亡占城鄉(xiāng)居民總死亡原因的首位。我國心血管病危險(xiǎn)因素流行趨勢明顯，導(dǎo)致了心血管病的發(fā)病人數(shù)增加。目前冠脈血管血運(yùn)重建技術(shù)日益發(fā)展，冠脈介入治療(PCI)、冠脈旁路移植術(shù)(CABG)等技術(shù)相當(dāng)成熟，但有許多患者血運(yùn)重建后或冠脈造影正常患者仍有胸痛，許多在診斷時(shí)冠脈造影沒有梗阻性狹窄的胸痛患者被錯(cuò)誤地歸類為非心臟性胸痛。國外有研究近半數(shù)接受心導(dǎo)管檢查以評估心絞痛的患者在血管造影時(shí)有輕微或無冠狀動脈阻塞。越來越多的證據(jù)表明冠狀動脈微循環(huán)在心肌供血中起重要作用，各類相關(guān)研究也日益受到重視。冠脈微循環(huán)指 ＜ 150 μm 微動脈、毛細(xì)血管和微靜脈構(gòu)成的微循環(huán)系統(tǒng)。冠脈循環(huán)網(wǎng)是冠狀動脈主要阻力血管床和心肌代謝場所。“心臟 X 綜合征”(CSX) 是由 Kemp 于1973 年首次提出，1988 年 Cannon 等首次提出“微血管性心絞痛”(microvascular angina，MA)的概念，根據(jù) ESC 2013 年穩(wěn)定冠狀動脈疾病標(biāo)準(zhǔn)，將 CSX 替換為 MA。被診斷為 CSX 的患者占所有冠心病患者的10% ～ 20%。本文將著重探討 MA作為冠狀動脈異常但“正?！被颊咝募∪毖脑蛑坏闹委?。內(nèi)容如下。 1 冠狀動脈微血管病變的發(fā)病機(jī)制 冠狀動脈微血管病變的發(fā)病機(jī)制尚未完全清楚，與內(nèi)皮功能障礙、血管痙攣、炎性反應(yīng)、雌激素不足、胰島素抵抗及自主神經(jīng)功能障礙等相關(guān)。微循環(huán)的有效性取決于內(nèi)皮細(xì)胞的完整性及獨(dú)立的側(cè)支儲備。健康血管功能的核心是內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生一氧化氮(NO)的能力，以調(diào)節(jié)血管舒張反應(yīng)。內(nèi)皮功能障礙被認(rèn)為是動脈粥樣硬化形成過程中常規(guī)危險(xiǎn)因素影響血管形成的最后共同途徑。內(nèi)皮細(xì)胞通過分泌物質(zhì)調(diào)節(jié)血管張力、血小板活性和凝血因子，進(jìn)而影響血管炎性反應(yīng)和細(xì)胞遷移，所以內(nèi)皮和微血管的損傷會導(dǎo)致動脈粥樣硬化，從而導(dǎo)致心血管不良事件。當(dāng)冠狀動脈血流量不能提供足夠的氧氣支持心肌代謝需求時(shí)，心肌缺血就會發(fā)生。在代謝需求增加的情況下，冠狀動脈疾病(CAD)阻礙血液進(jìn)入心肌組織，導(dǎo)致心肌缺血和心絞痛。主要冠狀動脈病變影響心外膜動脈供血區(qū)的血流，會出現(xiàn)心電圖 ST 段的改變、超聲提示局部室壁運(yùn)動異常、核素顯像灌注缺損、冠狀動脈 CT 血管造影上的梗阻性斑塊等缺血性改變。心外膜冠狀動脈病變的血流動力學(xué)意義可用分?jǐn)?shù)血流儲備(FFＲ)衡量，F(xiàn)FＲ 定義為遠(yuǎn)端壓力與病變近端的比值，F(xiàn)FＲ 為 1． 00 表示無病變，F(xiàn)FＲ ＜0． 80 為顯著異常。然而，微血管病變會影響微循環(huán)的部分血流，導(dǎo)致心肌小面積的離散性缺血，這在傳統(tǒng)的心外膜疾病診斷試驗(yàn)中有可能被忽視。 如何進(jìn)行微循環(huán)評估呢? 盡管目前評價(jià)冠狀動脈微血管疾病的參考標(biāo)準(zhǔn)仍是在心導(dǎo)管實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行的有創(chuàng)性冠狀動脈生理檢查，但已出現(xiàn)了一些非侵入性技術(shù)，冠狀動脈血流儲備(CFR)目前的指導(dǎo)方針承認(rèn) ＜2.0 的 CFRs 表明存在微血管疾病，經(jīng)胸超聲心動圖(TTE) 可通過脈沖多普勒測量評價(jià)CFR，心肌灌注心血管磁共振(CMR)檢測的心肌灌注缺損，核醫(yī)學(xué)應(yīng)激反應(yīng)試驗(yàn)(PET)測定心肌血流儲備，微循環(huán)阻力指數(shù)(IMR)等。ESC 專家認(rèn)為 MA 正電子發(fā)射斷層掃描(PET)是評價(jià) CSX 和 MA 患者灌注的“金標(biāo)準(zhǔn)”。 2 MA 的治療 治療的目標(biāo)主要是抑制動脈硬化進(jìn)展，防止缺血，降低心絞痛發(fā)生頻率，提高生活質(zhì)量，延長無重大心血管事件的生存期。針對冠脈微循環(huán)病變主要是藥物治療，但目前尚無一種藥物多靶點(diǎn)的覆蓋無循環(huán)障礙的病因。 2． 1 抗心絞痛和缺血藥物 2． 1． 1 β-受體阻滯劑:仍是心絞痛治療的中流砥柱，其作用機(jī)制選擇性地與細(xì)胞膜上的 β 受體結(jié)合，競爭性、可逆性阻斷多個(gè)器官中 β 腎上腺能受體激活產(chǎn)生的作用，在心臟主要表現(xiàn)負(fù)性頻率、負(fù)性肌力和負(fù)性傳導(dǎo)作用，降低心率、心肌收縮力和血壓，延長舒張期增加心肌灌注，減輕冠脈微循環(huán)阻力，增加冠狀動脈血流量，以減輕冠狀動脈微血管病變(CMD)患者臨床癥狀，增加運(yùn)動耐量及運(yùn)動持續(xù)時(shí)間等。 2． 1． 2 鈣通道阻滯劑:可擴(kuò)張冠狀動脈，預(yù)防及改善血管痙攣。主要是阻斷 Ca 2 + 使心肌和血管平滑肌收縮力減弱，減輕心臟做功。 2．1． 3 硝酸酯類:硝酸酯可減少心絞痛發(fā)作，不依賴內(nèi)皮引起血管擴(kuò)張，并減少心肌耗氧量，但 MA 與梗阻性心絞痛患者相比，硝酸酯的治療改善較小。 2． 1． 4 ATP 敏感鉀離子通道開放劑:尼可地爾屬硝酸類化合物，具有阻滯血管內(nèi) Ca 2 + 游離，增加細(xì)胞膜對鉀離子的通透性，從而產(chǎn)生擴(kuò)張血管和抑制冠脈痙攣的作用?？寡鬃饔每娠@著降低 C 反應(yīng)蛋白，減少氧化應(yīng)激損傷，改善血管內(nèi)皮功能。 2． 1． 5 雷諾嗪:雷諾嗪是一種抗心絞痛藥物，為哌嗪類衍生物，是部分脂肪酸氧化酶抑制劑，有確切的抗心絞痛作用，可加入標(biāo)準(zhǔn)治療(β-阻滯劑、鈣通道阻滯劑和硝酸鹽)，以減少心絞痛和提高運(yùn)動能力。其作用機(jī)制是抑制晚期內(nèi)向鈉電流，防止心肌鈣超載，從而改善舒張功能，通過抑制脂肪酸 B 一氧化作用(pFOX)，增加缺血心肌能量的輸出。雷諾嗪在一些慢性心絞痛患者的試驗(yàn)中有效地減輕了癥狀。 2． 1． 6 曲美他嗪:曲美他嗪為哌嗪類衍生物，它主要通過改變心肌有氧的代謝途徑，提高三磷酸腺苷(ATP)生成的效率和保護(hù)線粒體的功能，而發(fā)揮抗心肌缺血作用。心肌主要依靠游離脂肪酸和葡萄糖作為供能物質(zhì)，當(dāng)冠狀動脈病變使心肌氧供受限制時(shí)，促進(jìn)葡萄糖代謝、抑制脂肪酸代謝，最大限度地利用氧，產(chǎn)生更多的高能磷酸鍵，以緩解心肌缺血癥狀。 2． 2 抗血小板聚集 2．2． 1 阿司匹林:阿司匹林主要有抗血小板的作用，對 MA 患者治療是合理的 2． 2． 2 前列地爾:前列地爾注射液具有擴(kuò)張血管、抑制血小板聚集、降低血小板高反應(yīng)和血栓素 A2(TXA2)水平，通過抑制血管平滑肌細(xì)胞的游離 Ca 2 + ，抑制血管交感神經(jīng)末梢釋放去甲腎上腺素，使血管平滑肌舒張，改善微循環(huán)作用。 2． 3 改善血管內(nèi)皮功能 2． 3． 1 他汀類:為三甲基戊二酰輔酶 A(HMG-CoA)還原酶抑制劑，是細(xì)胞內(nèi)膽固醇合成限速酶，起到降低膽固醇的作用。 2．3． 2 ACEI 類:已被提出的假設(shè)腎素—血管緊張素系統(tǒng)可能發(fā)揮作用，導(dǎo)致微血管功能障礙。雖這些藥物的數(shù)據(jù)有限，但對運(yùn)動試驗(yàn)結(jié)果和對照試驗(yàn)的癥狀有良好的效果。因此，在最近對心絞痛患者和正常冠狀動脈患者的研究中發(fā)現(xiàn)，依那普利對 NO 的有效性有良好的影響。血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑可阻斷血管緊張素Ⅱ的產(chǎn)生，并已被證明能改善 MA 婦女的 CFR和心絞痛。 2． 3． 3 L-精氨酸:血管內(nèi)皮功能障礙是 MA 的核心，因此可認(rèn)為改善 NO 的產(chǎn)生可恢復(fù)血管功能和改善血管，而 L-精氨酸作為營養(yǎng)補(bǔ)充劑，是一氧化氮合酶的氨基酸底物，是促進(jìn) NO 生成的一種治療手段。 2． 3． 4 雌激素:流行病學(xué)研究表明，MA 患者多數(shù)是絕經(jīng)后婦女，因此表明雌激素缺乏可能具有致病作用。 2． 3． 5 慢性內(nèi)臟痛抑制劑:丙咪嗪能抑制內(nèi)臟組織的疼痛傳遞，并能減少心絞痛患者和正常冠狀動脈患者的心絞痛發(fā)作。然而，在另一項(xiàng)研究中，由于不良的副作用，生活質(zhì)量并沒有明顯的改善。有很多學(xué)者對中藥治療冠脈微血管病進(jìn)行了研究，發(fā)現(xiàn)在中藥治療 MA 方面有很大優(yōu)勢 2．4 其他藥物 其他像三環(huán)類抗抑郁藥、腺苷阻滯劑、鎮(zhèn)痛藥物及激素替代等治療在改善患者癥狀上有一定的作用，但針對MA 患者這些藥物應(yīng)用較少。 2．5 非藥物治療 心臟康復(fù)是一種綜合療法，包含內(nèi)容很廣，涉及運(yùn)動、飲食、日常生活指導(dǎo)及壓力調(diào)節(jié)等。有 3 小 結(jié) 近幾十年心外膜大血管疾病的診治和治療迅速發(fā)展，使心血管疾病患者有很大的獲益，但許多患者心導(dǎo)管檢查時(shí)有輕微或無冠狀動脈阻塞，被貼上了“正常血管”的標(biāo)簽，未來的挑戰(zhàn) 是針對這部分人群給予精準(zhǔn)的診斷和治療，對減少心臟事件與心血管疾病防治策略有重要意義。

低密度脂蛋白是與動脈粥樣硬化病變關(guān)系最為密切的一項(xiàng)血脂指標(biāo)，需要引起充分的重視。如果是第一次檢查發(fā)現(xiàn)其增高，可以先從生活方式調(diào)整開始干預(yù)。生活方式干預(yù)包括：調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)，盡量少吃膽固醇含量高的食物，比如：動物內(nèi)臟，動物皮，蛋黃，魚子，蟹黃等，多吃蔬菜水果；同時(shí)要增加運(yùn)動（如徒步，慢跑，游泳等有氧運(yùn)動），提高身體代謝率。經(jīng)過生活方式調(diào)整3個(gè)月左右，再復(fù)查血脂指標(biāo)，如果低密度脂蛋白能控制到正常范圍內(nèi)，可以繼續(xù)采取生活方式控制的方法，不用服用藥物，之后3-6個(gè)月左右復(fù)查一次血脂指標(biāo)。如果經(jīng)過一段時(shí)間的生活方式調(diào)整仍不能將其降至正常范圍，則應(yīng)該到醫(yī)院就診，在醫(yī)生的指導(dǎo)下服用降脂藥物。最常用的降低低密度脂蛋白的藥物是他汀類降脂藥，如辛伐他汀，氟伐他汀，匹伐他汀，阿托伐他汀，瑞舒伐他汀等。需要強(qiáng)調(diào)的是生活方式干預(yù)是降低血脂的最基礎(chǔ)，最重要，也是最容易被忽視的方法，即便是服用降脂藥物，也還是需要生活方式干預(yù)的，不可在服藥的同時(shí)還不管住嘴巴！