腎臟內(nèi)科

骨化三醇調(diào)節(jié)透析病人免疫狀況的研究 隨著腎臟替代治療的進(jìn)展，尤其是透析技術(shù)的普及，慢性腎功能衰竭尿毒癥患者的生存期和生活質(zhì)量得到明顯的改善。但透析治療尤其是血液透析有兩大缺陷，一方面是透析本身相關(guān)問題，如透析中低血壓、高血壓、過敏反應(yīng)、失衡綜合征、透析引發(fā)的出血、溶血、心血管突發(fā)事件等，以及由設(shè)備故障導(dǎo)致的意外；另一方面是人工腎的局限性所帶來的慢性透析并發(fā)癥，如動(dòng)脈粥樣硬化性心血管并發(fā)癥、透析相關(guān)骨病、慢性炎癥狀態(tài)、免疫功能低下、神經(jīng)和精神系統(tǒng)障礙等。簡而言之，現(xiàn)代透析技術(shù)只能排除體內(nèi)水分和清除部分毒素，矯正酸堿代謝紊亂，但與生物腎功能無法比擬，所以透析只能部分的替代生物腎功能。腎臟有重要的內(nèi)分泌功能，腎衰時(shí)紅細(xì)胞生成素產(chǎn)生減少，引起嚴(yán)重的貧血；腎病時(shí)鈣磷代謝調(diào)節(jié)障礙，活性維生素D合成減少，發(fā)生低鈣、高磷血癥，誘發(fā)繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)；長期透析患者免疫功能低下和處于慢性炎癥狀態(tài)，前者易發(fā)感染，后者與低蛋白血癥、營養(yǎng)不良及動(dòng)脈粥樣硬化有關(guān)。骨化三醇最先用于治療腎性骨病，在長期的臨床研究中其免疫調(diào)節(jié)功能為越來越多的學(xué)者所認(rèn)識(shí)。其具體表現(xiàn)在對能與CD4孵育前期可抑制誘導(dǎo)輔助B淋巴細(xì)胞合成Ig的T細(xì)胞，但對CD8T細(xì)胞無抑制，甚至還增強(qiáng)其抑制活性(2)。并直接抑制B細(xì)胞Ig的分泌和通過減少CD4輔助細(xì)胞而間接抑制其誘導(dǎo)的Ig的生成。更重要的是增進(jìn)鼠肺巨噬細(xì)胞的粘聚，增加其Fc受體的表達(dá)及細(xì)胞毒功能和PBMC的過氧化氫及TNF的產(chǎn)物，提高單核細(xì)胞對微生物的殺傷功能(3)；誘導(dǎo)單核細(xì)胞合成熱休克蛋白，保護(hù)細(xì)胞功能及加快熱應(yīng)激后組織恢復(fù)的正常蛋白合成，故炎癥局部的骨化三醇對巨噬細(xì)胞在高溫下存活及功能有重要意義。此外，骨化三醇可抑制： IL-2, IL-4, IL-6, IL-12(4), IFN-γ, GM-CSF, TGF-β1的產(chǎn)生;減少T細(xì)胞生長因子的活性及其它淋巴因子的生成，LFA-3, ICAM-1的表達(dá)和免疫細(xì)胞（淋巴細(xì)胞， 單核細(xì)胞和巨噬細(xì)胞）和非免疫細(xì)胞（角質(zhì)細(xì)胞和黑色素細(xì)胞）的組II抗原表達(dá)。本組研究結(jié)果提示骨化三醇在改善腎性骨病的同時(shí)，能進(jìn)一步抑制T細(xì)胞細(xì)胞毒活性，降低周圍血IL-2 、TNF-α的滴度、表明其對細(xì)胞免疫功能調(diào)節(jié)以增強(qiáng)抑制性T細(xì)胞活力為主(5,6,7)。同時(shí)，骨化三醇可提高NK細(xì)胞活力，這在常規(guī)劑量藥物治療后就有作用，表明骨化三醇對免疫的調(diào)節(jié)作用并不僅僅依賴于其劑量。骨化三醇在糾正鈣磷代謝紊亂、繼發(fā)性甲旁亢的同時(shí)，還能改善透析病人的單核細(xì)胞吞噬、殺菌作用，提高NK細(xì)胞活力，這可提高病人增加對感染、異物和腫瘤的防御能力(8)。通過本組研究，表明骨化三醇沖擊治療在改善腎性骨病、鈣磷代謝紊亂、繼發(fā)性甲旁亢時(shí)作用優(yōu)于常規(guī)劑量治療組，并且未見明顯的副作用。但在免疫調(diào)節(jié)方面，兩組無顯著差異，這也提示骨化三醇對免疫細(xì)胞及因子的調(diào)節(jié)更多的是作用于其在相應(yīng)細(xì)胞和靶組織上的VDR受體。

腎動(dòng)脈瘤是動(dòng)脈壁局部薄弱或結(jié)構(gòu)破壞之后所形成的永久性異常擴(kuò)張，是一種罕見的腎血管性疾病。其在正常人群的發(fā)生率為0.01-1%[1]，約占內(nèi)臟血管瘤的22%。其病因主要是腎動(dòng)脈中層彈性纖維先天性發(fā)育不良,其次為后天性疾病如腎動(dòng)脈硬化、肌纖維疾病、結(jié)節(jié)性動(dòng)脈外膜炎、梅毒、細(xì)菌性動(dòng)脈炎及腎穿刺損傷等[2]。根據(jù)瘤壁的結(jié)構(gòu)分為三類: ①真性動(dòng)脈瘤；②假性動(dòng)脈瘤；③夾層動(dòng)脈瘤。根據(jù)部位又可分為腎外動(dòng)脈瘤和腎內(nèi)動(dòng)脈瘤。前者主要發(fā)生在腎動(dòng)脈主干和第1分支,后者多發(fā)生在腎實(shí)質(zhì)內(nèi)2～3 級以上的小動(dòng)脈。Poutasse [3]將腎動(dòng)脈瘤按形狀和部位分為梭形動(dòng)脈瘤、囊狀動(dòng)脈瘤、夾層動(dòng)脈瘤和腎內(nèi)動(dòng)脈瘤,各種類型動(dòng)脈瘤可混合存在。本病的癥狀和體征及并發(fā)癥與動(dòng)脈瘤的部位、大小及類型有關(guān)，可表現(xiàn)為腰痛、血尿、腹部搏動(dòng)性腫塊、高血壓、血管雜音等。