傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)二科

前面我寫(xiě)了肝癌的一些常見(jiàn)治療方式，今天想重點(diǎn)談一談肝癌的中醫(yī)藥治療。事實(shí)上，很多人罹患肝癌之后都會(huì)尋求中醫(yī)治療。那么，中醫(yī)藥在肝癌治療中到底起到什么樣的作用？它能延長(zhǎng)生存期嗎？個(gè)人以為，一個(gè)高明的中醫(yī)，在整體把握患者當(dāng)前狀態(tài)的情況下，因證施治，是可以緩和腫瘤病勢(shì)，維護(hù)本已脆弱的平衡，進(jìn)而達(dá)到帶病延年的目的。具體來(lái)說(shuō)，中醫(yī)藥在肝癌治療中主要有以下幾方面的作用：1．改善胃腸癥狀，提高生存質(zhì)量 晚期肝癌患者由于腫瘤侵蝕，臟腑機(jī)能日漸衰退，加之精神上的巨大壓力，可能出現(xiàn)紛繁復(fù)雜的臨床表現(xiàn)，如食欲不振、身體疲乏、情緒低落等，這些主觀感覺(jué)上的不適往往不被西醫(yī)重視，也缺乏有效的治療手段。相反，中醫(yī)在解決患者這些不適方面具有很強(qiáng)的優(yōu)勢(shì)，采用疏肝健脾的方法短期內(nèi)就可以改善飲食及情緒狀況。精準(zhǔn)的辨證治療不但可以讓患者身體和精神上的不適得以消除，提高生活質(zhì)量，更重要的是可以提振患者信心，增強(qiáng)繼續(xù)治療的信念。我認(rèn)為這一點(diǎn)非常重要，雖然某一兩個(gè)癥狀的改善并不代表整個(gè)病情的好轉(zhuǎn)，但這對(duì)病人而言卻意義非凡，事實(shí)上，很多腫瘤患者并不是倒在疾病上，而是死于內(nèi)心的絕望。2．減輕放化療毒副反應(yīng)，提高患者耐受性 部分肝癌對(duì)放化療也是敏感有效的，但由于放化療本身的毒副反應(yīng)，或者個(gè)體耐受性差，一些患者難以完成整個(gè)治療方案，無(wú)法達(dá)到抑制或消滅癌細(xì)胞的效果。針對(duì)放化療過(guò)程中出現(xiàn)的毒副反應(yīng)，我們可以聯(lián)合中藥治療，讓中藥為放化療保駕護(hù)航。消化道反應(yīng)是化療中常見(jiàn)的副反應(yīng)，嚴(yán)重的惡心嘔吐、食欲下降，可以采用和胃降逆的方法治療，如旋覆代赭湯、半夏瀉心湯等；而對(duì)于放化療導(dǎo)致的白細(xì)胞下降等骨髓抑制問(wèn)題，我們可以采用益氣養(yǎng)陰的方法來(lái)處理。3．提升機(jī)體免疫狀態(tài)，增強(qiáng)抗癌能力 “正氣存內(nèi)，邪不可干”，“邪之所湊，其氣必虛”，中醫(yī)非常強(qiáng)調(diào)機(jī)體自身的狀態(tài)，正氣的強(qiáng)弱與否直接決定是否發(fā)病以及預(yù)后好壞。在肝癌的辨治中也同樣如此，這就如同打一場(chǎng)曠日持久的戰(zhàn)爭(zhēng)，任何一方的衰弱直接決定最后的勝負(fù)。尤其是對(duì)于一些中晚期肝癌，腫瘤生長(zhǎng)迅速，或者出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，邪盛正衰，這種情況下已經(jīng)不可能再對(duì)腫瘤進(jìn)行很好的控制，最好的方法就是反其道而行之，通過(guò)調(diào)整機(jī)體的狀態(tài)，提升自己的免疫力對(duì)抗腫瘤。扶正以御邪，這是中醫(yī)最根本的治療理念，也是中醫(yī)的優(yōu)勢(shì)與特色所在，很多具有補(bǔ)益功效的中藥經(jīng)現(xiàn)代藥理學(xué)研究都具有抗癌的作用。中醫(yī)扶正抗癌的理念與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)興起的免疫治療從某種意義上說(shuō)是不謀而合的。4. 促進(jìn)止血，減輕疼痛 部分肝癌患者由于腫瘤生長(zhǎng)過(guò)快可能出現(xiàn)瘤體破裂出血，出現(xiàn)血性腹水，針對(duì)這種情況，除了常規(guī)肝動(dòng)脈栓塞止血外，還可以口服云南白藥，劑量適當(dāng)大一點(diǎn)，臨床實(shí)踐下來(lái)確實(shí)效果還不錯(cuò)。癌性疼痛也是中晚期肝癌比較常見(jiàn)的癥狀，特別是骨轉(zhuǎn)移以后，疼痛劇烈，難以忍受，嗎啡制劑和放療都很難達(dá)到滿(mǎn)意的鎮(zhèn)痛效果。我們可以用刺血拔罐的方法將邪氣引出，祛除瘀血，調(diào)暢氣機(jī)，緩解疼痛。具體操作方法為：先用針在相應(yīng)穴位上針刺，留針2~3分鐘，使氣血聚于局部，然后刺血拔罐，在刺血拔罐后立即用艾卷對(duì)放血處進(jìn)行艾灸。綜上所述，中醫(yī)藥在治療肝癌上大有所為，它的整體觀、以人為本的理念都是非常符合臨床實(shí)際的。我們不能只見(jiàn)腫瘤不見(jiàn)人，老是懷著“斬盡殺絕”的想法，事實(shí)證明，這是一條不歸路?，F(xiàn)在我們提倡“消滅與改造并舉”的治療策略，除已有的消滅腫瘤的治療方法外，還要包括改造殘癌，使之改邪歸正，帶瘤生存；改造微環(huán)境，特別是改善腫瘤細(xì)胞所處的免疫與炎癥微環(huán)境；改造機(jī)體，以提高抗癌能力，這或許才是一條充滿(mǎn)希望的路。

2015年美國(guó)肝病研究協(xié)會(huì)年會(huì)（AASLD）公布了《2015 AASLD指南：慢性乙型肝炎的治療》。該指南重點(diǎn)關(guān)注慢性HBV感染的抗病毒治療方案，與疾病篩查、預(yù)防和監(jiān)測(cè)等方面及特殊人群的診斷、監(jiān)測(cè)和治療相關(guān)的問(wèn)題不做詳細(xì)闡述，指南推薦要點(diǎn)內(nèi)容如下：免疫活動(dòng)期CHB的治療推薦意見(jiàn)1A：AASLD推薦對(duì)免疫活動(dòng)期CHB（HBeAg 陰性或HBeAg 陽(yáng)性）患者行抗病毒治療，以降低肝臟相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。（證據(jù)質(zhì)量/確定性：適度；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)）推薦意見(jiàn)1B：AASLD推薦免疫活動(dòng)期CHB成人患者初次治療首選Peg-IFN、恩替卡韋或替諾福韋治療。（證據(jù)質(zhì)量/確定性：低推薦強(qiáng)度：強(qiáng)）1、免疫活動(dòng)期CHB定義為ALT水平升高>2 ULN（正常值上限）或有重大組織學(xué)疾病證據(jù)，并且HBV DNA水平升高>2，000 IU/mL（HBeAg 陰性）或>20，000 IU/mL（HBeAg 陽(yáng)性）。2、健康成人ALT的ULN為：男性30 U/L；女性19 U/L。3、目前除ALT≥2 ULN外，尚無(wú)充分證據(jù)支持或反對(duì)使用ALT標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)于ALT水平>ULN，但<2 hbv="" dna="">2，000 IU/mL，無(wú)論其ALT水平如何，均推薦進(jìn)行治療。4、免疫活動(dòng)期CHB患者ALT水平<2 ULN、HBV DNA水平低于閾值，在治療時(shí)需要考慮的其他因素包括：年齡>40歲，有重大組織學(xué)疾病的可能性較高。HCC家族史經(jīng)治史：—治療中斷（延遲）后幾個(gè)月至幾年內(nèi)可能會(huì)出現(xiàn)Peg-IFN血清學(xué)獲益（HBeAg 和HBsAg消失) ?！?jīng)NA治療是發(fā)生耐藥的一個(gè)風(fēng)險(xiǎn)肝外表現(xiàn)存在：有與肝病嚴(yán)重程度無(wú)關(guān)的治療指征5、HBV DNA 水平應(yīng)該與免疫活動(dòng)期疾病相一致，推薦的臨界值應(yīng)該是證據(jù)充足的，不是絕對(duì)的，也不是治療的需求。6、抗病毒治療的頭對(duì)頭對(duì)比，不能顯示出一種治療方案在降低肝臟相關(guān)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)方面的優(yōu)勢(shì)。然而，在推薦Peg-IFN、替諾福韋和恩替卡韋作為首選治療時(shí)，所考慮的最重要因素是長(zhǎng)期使用不會(huì)發(fā)生耐藥。在Peg-IFN、替諾福韋和恩替卡韋中間做選擇時(shí)需要考慮的患者特異性因素包括：—希望短期治療—治療副作用的預(yù)期耐藥性（表4）—并發(fā)癥：自身免疫性疾病、精神疾病不可控、血細(xì)胞減少癥、嚴(yán)重心臟疾病、癲癇發(fā)作不可控和失代償性肝硬化患者禁用Peg-IFN—拉米夫定耐藥史（恩替卡韋不推薦作為首選）—計(jì)劃生育：孕前Peg-IFN短期治療或妊娠期使用安全的口服抗病毒藥物最佳（表4）—HBV基因型：基因型A和B用Peg-IFN治療比非A/B型獲得HBeAg 和HBsAg消失的可能性更大—藥物治療成本7、從簡(jiǎn)化治療角度看，Peg-IFN治療優(yōu)于非聚乙二醇化形式8、對(duì)于經(jīng)Peg-IFN治療患者，為期 48 周的治療在多數(shù)研究中使用，并且是首選。這一治療周期的HBeAg 血清學(xué)轉(zhuǎn)換率為20%-31%，而HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)為抗-HBe的患者中，約65%其治療后HBV DNA持續(xù)抑制<2，000 IU/mL。Peg-IFN聯(lián)合NAs治療后血清學(xué)或病毒學(xué)應(yīng)答率不高，不推薦使用。9、以NA為基礎(chǔ)的治療方案的持續(xù)時(shí)間是一個(gè)變量，受 HBeAg 狀態(tài)、HBV DNA抑制持續(xù)時(shí)間和失代償性肝硬化的影響。肌酐清除率<50 mL/min的患者使用所有 NAs 時(shí)都需要調(diào)整劑量。10、在指導(dǎo)治療決策包括治療持續(xù)時(shí)間時(shí)，用無(wú)創(chuàng)檢查評(píng)估疾病階段或活檢是有必要的。11、抗病毒藥物治療并不能消除HCC風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)于高風(fēng)險(xiǎn)患者應(yīng)進(jìn)行HCC監(jiān)測(cè)。免疫耐受期CHB的治療推薦意見(jiàn)2A：AASLD不推薦免疫耐受期CHB成人患者進(jìn)行抗病毒治療。（證據(jù)質(zhì)量/確定性：適度；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)）1、免疫耐受期CHB定義為：以男性ALT水平≤30 U/L、女性ALT水平≤19 U/L作為ULN，而不是當(dāng)?shù)貙?shí)驗(yàn)室指標(biāo)ULN。推薦意見(jiàn)2B：AASLD建議免疫耐受期CHB成年患者至少每6個(gè)月進(jìn)行一次ALT 水平檢測(cè)，以監(jiān)測(cè)免疫耐受向免疫活動(dòng)或不活動(dòng)的潛在過(guò)渡情況。（證據(jù)質(zhì)量/確定性：極低；推薦強(qiáng)度：有條件）推薦意見(jiàn)2C：AASLD建議成人年齡>40歲、ALT水平正常、HBV DNA水平升高（≥1，000,000 IU/mL）且肝活檢提示明顯壞死性炎癥或纖維化的患者選擇組應(yīng)進(jìn)行抗病毒治療。（證據(jù)質(zhì)量/確定性：極低；推薦強(qiáng)度：有條件）1、在除外其他肝病原因后，肝活檢顯示中重度壞死性炎癥或纖維化，可以考慮開(kāi)始抗病毒治療。HBeAg陽(yáng)性免疫活動(dòng)期CHB患者經(jīng)NA治療后血清轉(zhuǎn)換為抗-HBe后的治療推薦意見(jiàn)3A：AASLD建議血清轉(zhuǎn)換為抗-HBe的無(wú)肝硬化HBeAg陽(yáng)性成人CHB患者，在鞏固治療一段時(shí)間后停用NAs。（證據(jù)質(zhì)量/確定性：極低；推薦強(qiáng)度：有條件）1、在鞏固治療期間，需保持ALT水平保持正常、血清HBV DNA水平檢測(cè)不到至少12個(gè)月。2、目前還不明確，鞏固治療時(shí)間越長(zhǎng)能否使病毒學(xué)復(fù)發(fā)率越低。因此，希望替代治療方案會(huì)導(dǎo)致HBsAg消失。3、決定治療持續(xù)時(shí)間和停止治療前鞏固治療時(shí)間時(shí)，需要仔細(xì)考慮健康預(yù)后的風(fēng)險(xiǎn)和益處，包括：（1）病毒學(xué)復(fù)發(fā)、肝功能失代償、肝癌和死亡的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)；（2）繼續(xù)抗病毒治療的負(fù)擔(dān)、藥物成本和長(zhǎng)期檢測(cè)所涉及的經(jīng)濟(jì)問(wèn)題、患者依從性以及耐藥和治療中斷的可能性；（3）患者和醫(yī)生的首選。這些考慮適用于治療中血清轉(zhuǎn)換為抗-HBe的有（或無(wú)）肝硬化HBeAg陽(yáng)性成人患者。4、對(duì)于停止抗病毒治療的患者，每3個(gè)月都應(yīng)該監(jiān)測(cè)其病毒血癥復(fù)發(fā)、ALT突增、血清轉(zhuǎn)換和臨床失代償情況，至少持續(xù)1年。推薦意見(jiàn)3B：AASLD建議有肝硬化HBeAg陽(yáng)性成人CHB患者，在NA治療中血清轉(zhuǎn)換為抗-HBe后接受長(zhǎng)期抗病毒治療，這是基于對(duì)潛在臨床失代償和死亡的考慮，除非有強(qiáng)有力的理由要停止治療。（證據(jù)質(zhì)量/確定性：極低；推薦強(qiáng)度：有條件）1.停止抗病毒治療的肝硬化患者應(yīng)該進(jìn)行密切監(jiān)測(cè)（如，前 6 個(gè)月每月監(jiān)測(cè)一次，之后隔 3 個(gè)月監(jiān)測(cè)一次），監(jiān)測(cè)內(nèi)容包括病毒血癥復(fù)發(fā)、ALT突增、血清轉(zhuǎn)換和臨床失代償情況 。2、證實(shí)HBsAg消失的患者應(yīng)該考慮停止治療。然而，目前沒(méi)有足夠證據(jù)能明確指導(dǎo)這類(lèi)人群的治療決策。HBeAg陰性免疫活動(dòng)期CHB患者的治療持續(xù)時(shí)間推薦意見(jiàn)4：AASLD建議HBeAg陰性免疫活動(dòng)期CHB成人患者應(yīng)進(jìn)行長(zhǎng)期抗病毒治療，除非有強(qiáng)有力的理由要停止治療。（證據(jù)質(zhì)量/確定性：低；推薦強(qiáng)度：有條件）1、無(wú)肝硬化HBeAg陰性成人患者在停止治療時(shí)，需要謹(jǐn)慎其健康預(yù)后的風(fēng)險(xiǎn)和獲益，包括：（1）病毒學(xué)復(fù)發(fā)、肝功能失代償、肝癌和死亡的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)；（2）繼續(xù)抗病毒治療的負(fù)擔(dān)、藥物成本和長(zhǎng)期監(jiān)測(cè)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、患者依從性、發(fā)生耐藥和治療中斷的可能性；（3）患者和醫(yī)生的首選。2、不推薦肝硬化患者停止治療，這樣可能出現(xiàn)肝臟功能失代償和死亡，雖然相關(guān)數(shù)據(jù)有限。3、經(jīng)證實(shí)HBsAg消失的患者可以考慮停止治療。然而，目前沒(méi)有足夠證據(jù)能明確指導(dǎo)這類(lèi)人群的治療決策。4、對(duì)于停止抗病毒治療的患者，每3個(gè)月都應(yīng)該監(jiān)測(cè)其病毒血癥復(fù)發(fā)、ALT突增、血清轉(zhuǎn)換和臨床失代償情況，至少持續(xù)1年。5、無(wú)肝硬化患者的HBeAg陰性、ALT活性正常，并有低水平病毒血癥（< 2，000 U/mL；“非活動(dòng)慢性乙型肝炎”），不推薦其進(jìn)行抗病毒治療。NA治療患者的腎臟及骨科并發(fā)癥推薦意見(jiàn)5：AASLD建議在腎臟和骨科并發(fā)癥的潛在長(zhǎng)期風(fēng)險(xiǎn)方面，恩替卡韋和替諾福韋之間沒(méi)有差別，（證據(jù)質(zhì)量/確定性：極低[骨]、低[腎]；推薦強(qiáng)度：有條件）1、在用替諾福韋或恩替卡韋治療HBV感染患者中，現(xiàn)有研究顯示其出現(xiàn)腎功能不全、 低磷血癥或骨密度改變的情況沒(méi)有明顯差異。然而，據(jù)報(bào)道替諾福韋治療患者有出現(xiàn)腎臟不良事件，如急性腎功能衰竭或低磷血癥。2、對(duì)于替諾福韋治療患者，在治療開(kāi)始前應(yīng)該定期（至少每年一次，如果腎功能不全之前就存在或發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)高）進(jìn)行腎臟安全檢測(cè)，包括血清肌酐、磷、尿葡萄糖和尿蛋白。3、在無(wú)骨質(zhì)疏松癥/骨軟化癥其他危險(xiǎn)因素時(shí)，沒(méi)有充分證據(jù)支持或反對(duì)對(duì)用替諾福韋治療的HBV感染患者進(jìn)行骨密度監(jiān)測(cè)。4、在懷疑替諾福韋相關(guān)腎功能不全和/或骨質(zhì)疏松癥/骨軟化癥時(shí)，替諾福韋應(yīng)停用，并根據(jù)之前耐藥史換用替代NA。5、NAs劑量應(yīng)基于腎功能和肌酐清除率進(jìn)行調(diào)整。NA治療中持續(xù)存在低水平病毒血癥患者的管理推薦意見(jiàn)6A：AASLD建議使用恩替卡韋或替諾福韋單藥治療、有持續(xù)性低水平病毒血癥（<2，000 IU/mL）的患者，無(wú)論ALT水平高低繼續(xù)進(jìn)行單藥治療。（證據(jù)質(zhì)量/確定性：極低；推薦強(qiáng)度：有條件）推薦意見(jiàn)6B：AASLD建議使用恩替卡韋或替諾福韋單藥治療出現(xiàn)病毒學(xué)突破的患者選擇以下兩種策略之一：換用另一種高耐藥屏障的抗病毒藥單藥治療，或加用第二種無(wú)交叉耐藥的抗病毒藥物。（證據(jù)質(zhì)量/確定性：極低；推薦強(qiáng)度：有條件）1、了解患者的用藥依從性很重要，尤其是對(duì)于抗病毒治療過(guò)程中有持續(xù)病毒血癥的患者。2、持續(xù)性病毒血癥一直以來(lái)的定義是治療48周后仍可檢測(cè)到HBV DNA。這一時(shí)間點(diǎn)是根據(jù)臨床試驗(yàn)中病毒學(xué)應(yīng)答的結(jié)果而定，反映了低效抗病毒、高耐藥率藥物抗病毒治療的一個(gè)時(shí)期。隨著恩替卡韋和替諾福韋成為當(dāng)前首選治療，持續(xù)性病毒血癥定義為治療96周后HBV DNA水平下降和/或仍能檢測(cè)到的平臺(tái)期。在繼續(xù)單藥治療替代時(shí)，目前有關(guān)增加第二種藥或換用另一種藥的對(duì)比證據(jù)不充分。如果病毒水平低，此時(shí)進(jìn)行耐藥檢測(cè)可能在技術(shù)上不可行。臨床醫(yī)生應(yīng)該保證治療時(shí)患者的依從性。3、病毒性突破定義為：之前HBV DNA檢測(cè)不到（<10 hbv="">1 log或HBV DNA≥100 IU/mL。在更改治療方案前應(yīng)該進(jìn)行確認(rèn)檢測(cè)。耐藥檢測(cè)可能有助于相關(guān)的后續(xù)治療。經(jīng)證實(shí)的病毒學(xué)突破可以成為一個(gè)理由，來(lái)?yè)Q用另一種高基因耐藥屏障抗病毒單藥治療或加用第二種耐藥譜互補(bǔ)的抗病毒藥物治療（表8）。其中倡導(dǎo)一個(gè)方案優(yōu)于另一個(gè)的長(zhǎng)期對(duì)比證據(jù)不充分。根據(jù)病毒學(xué)原則，預(yù)測(cè)抗病毒藥物聯(lián)合治療比單藥治療的病毒耐藥風(fēng)險(xiǎn)要低一些。4、雖然HBV DNA檢測(cè)的最佳頻率尚未充分評(píng)估，但是建議每3個(gè)月檢測(cè)一次，直至檢測(cè)不到，之后每3-6個(gè)月一次，以檢測(cè)持續(xù)性病毒血癥和病毒學(xué)突破。5、對(duì)于用除替諾福韋或恩替卡韋外NAs治療的患者，換用另一種高基因耐藥屏障的抗病毒單藥治療或加用第二種耐藥譜互補(bǔ)的抗病毒藥物一定會(huì)實(shí)現(xiàn)病毒學(xué)突破（表8）。有肝硬化和低水平病毒血癥成人患者的管理推薦意見(jiàn)7A：AASLD建議有代償期肝硬化和低水平病毒血癥（< 2，000 IU/ml）的成人患者，無(wú)論 ALT 水平高低進(jìn)行抗病毒治療，以減少肝臟失代償風(fēng)險(xiǎn)。（證據(jù)質(zhì)量/確定性：極低；推薦強(qiáng)度：有條件）1、根據(jù)療效和耐藥風(fēng)險(xiǎn)最低，首選替諾福韋和恩替卡韋。低基因耐藥屏障的抗病毒藥物不應(yīng)該使用，因?yàn)槟退帟?huì)肝臟失代償。2、代償性肝硬化患者禁用Peg-IFN，但NAs相對(duì)安全。3、如果代償性肝硬化和低水平病毒血癥患者不接受治療，則必須密切監(jiān)測(cè)（每3-6個(gè)月）其HBV DNA升高水平和/或臨床失代償情況。如果發(fā)生上述情況，應(yīng)該開(kāi)始治療。4、這些患者的ALT水平普遍正?；?lt;2>2 ULN）應(yīng)考慮ALT升高的其他原因，如果沒(méi)有找到，則強(qiáng)烈提示抗病毒治療。5、現(xiàn)有證據(jù)不能提供治療的最佳時(shí)間長(zhǎng)度。如果停止治療，應(yīng)該密切監(jiān)測(cè)（至少每3個(gè)月一次，持續(xù)至少1年）以早期發(fā)現(xiàn)可致失代償?shù)牟《緦W(xué)反彈。6、對(duì)于代償期肝硬化和高HBV DNA水平（>2,000 U/mL）患者，按照HBeAg陽(yáng)性和HBeAg陰性免疫活動(dòng)型CHB患者的推薦意見(jiàn)接受治療（推薦1A/B）。7、抗病毒藥物治療并不能消除HCC風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)該繼續(xù)進(jìn)行HCC監(jiān)測(cè)。推薦意見(jiàn)7B：AASLD推薦有失代償期肝硬化HBsAg陽(yáng)性成人患者，無(wú)論其HBV DNA水平、HBeAg狀態(tài)或ALT水平如何，長(zhǎng)期進(jìn)行抗病毒治療，以降低肝臟相關(guān)并發(fā)癥惡化的風(fēng)險(xiǎn)。（證據(jù)質(zhì)量/確定性：適度；推薦強(qiáng)度：高）1、恩替卡韋和替諾福韋是首選藥物。2、出于安全考慮，失代償期肝硬化患者禁用Peg-IFN。3、同時(shí)考慮合適人群進(jìn)行肝移植。4、有報(bào)道，一些NAs會(huì)導(dǎo)致乳酸性酸中毒，晚期失代償期肝硬化患者風(fēng)險(xiǎn)更高。有必要對(duì)實(shí)驗(yàn)室檢查和臨床狀態(tài)進(jìn)行密切隨訪(fǎng)。5、抗病毒藥物治療并不能消除HCC風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)該繼續(xù)進(jìn)行HCC監(jiān)測(cè)。妊娠期CHB的治療推薦意見(jiàn)8A：AASLD建議HBV DNA水平>200,000 IU/mL的HBsAg陽(yáng)性孕婦，進(jìn)行抗病毒治療，以減少?lài)a(chǎn)期乙肝傳播的風(fēng)險(xiǎn)。（證據(jù)質(zhì)量/確定性：低；推薦強(qiáng)度：有條件）1、所有HBsAg陽(yáng)性女性的嬰兒應(yīng)該接受免疫預(yù)防（HBV疫苗接種±乙肝免疫球蛋白，按照WHO/疾病控制和預(yù)防中心推薦意見(jiàn)）。2、孕婦中研究的抗病毒藥物僅有拉米夫定、 替比夫定和替諾福韋。3、大多數(shù)研究中，妊娠28-32周開(kāi)始進(jìn)行抗病毒治療。4、大多數(shù)研究中，在出生到產(chǎn)后3個(gè)月期間停止抗病毒治療。停止治療期間，應(yīng)該每3個(gè)月監(jiān)測(cè)一次ALT突增，共6個(gè)月。5、有關(guān)常規(guī)推薦抗病毒治療的HBV DNA水平數(shù)據(jù)有限。保守建議HBV DNA水平>200，000 IU/mL（100 萬(wàn)拷貝/mL）。6、對(duì)于免疫活動(dòng)型乙肝孕婦，治療應(yīng)該以非孕婦的推薦意見(jiàn)為基礎(chǔ)。7、母乳喂養(yǎng)不是禁忌。這些抗病毒藥物很少經(jīng)母乳排出，不大可能導(dǎo)致顯著毒性。嬰兒低病毒水平暴露的未知風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)該與母親進(jìn)行溝通。8、妊娠期和哺乳期服用抗病毒藥物母親所生嬰兒的長(zhǎng)期安全數(shù)據(jù)不充分。9、剖腹產(chǎn)不是指征，因?yàn)橹С肢@益的相關(guān)數(shù)據(jù)不足。推薦意見(jiàn)8B：AASLD不推薦HBsAg陽(yáng)性、HBV DNA≤200，000 IU/mL的孕婦使用抗病毒藥物，以減少?lài)a(chǎn)期乙肝傳播風(fēng)險(xiǎn)。（證據(jù)質(zhì)量/確定性：低；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)）兒童CHB的治療推薦意見(jiàn)9A：AASLD建議ALT水平和可測(cè)HBV DNA水平升高的HBeAg陽(yáng)性?xún)和颊撸?-18歲），進(jìn)行抗病毒治療，以實(shí)現(xiàn)持續(xù)性HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換的目標(biāo)。（證據(jù)質(zhì)量/確定性：適度；推薦強(qiáng)度：有條件）1、大多數(shù)研究中，ALT 升高（>1.3 ULN）至少 6 個(gè)月，伴HBV DNA升高列入研究。考慮到HBV DNA 水平在兒童時(shí)期通常很高（>106 IU/mL)，推薦治療相關(guān)限定值低一些是沒(méi)有根據(jù)的。然而，如果發(fā)現(xiàn)HBV DNA水平<106 IU/mL，治療就可能推遲，直至肝臟疾病和自發(fā)性HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換的其他原因被排除。2、IFN-α-2b批準(zhǔn)用于1歲及以上兒童，而拉米夫定和恩替卡韋批準(zhǔn)用于2 歲及以上兒童 。Peg- IFN-α-2a （180 μg/1.73 m2體表面積，最大值180 μg，一周一次）不被批準(zhǔn)用于兒童CHB，但批準(zhǔn)用于5 歲及以上兒童慢性丙肝治療。臨床醫(yī)生可以考慮使用這種藥物治療慢性HBV感染兒童。3、與拉米夫定相比，恩替卡韋治療發(fā)生病毒耐藥的風(fēng)險(xiǎn)較低。4、替諾福韋批準(zhǔn)用于12歲及以上兒童。5、IFN-α-2b的治療持續(xù)時(shí)間是24周。6、經(jīng)研究的口服抗病毒藥物治療持續(xù)時(shí)間是1-4 年。在服用口服抗病毒藥物時(shí)，可能要謹(jǐn)慎將HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換作為治療終點(diǎn)，按照成人推薦繼續(xù)12個(gè)月的鞏固治療。目前還不明確鞏固治療時(shí)間長(zhǎng)能否降低病毒學(xué)復(fù)發(fā)幾率。7、對(duì)于停止抗病毒治療的兒童，應(yīng)每 3 個(gè)月監(jiān)測(cè)其病毒血癥復(fù)發(fā)、ALT突增和臨床失代償情況，持續(xù)至少 1 年。推薦意見(jiàn)9B：AASLD不推薦ALT持續(xù)正常的HBeAg陽(yáng)性?xún)和颊撸?-18歲）使用抗病毒藥物，無(wú)論其HBV DNA 水平的高低。（證據(jù)質(zhì)量/確定性：極低；推薦強(qiáng)度：高）1、兒童的正常ALT還沒(méi)有明確定義，但基于臨床試驗(yàn)定義和有限的文獻(xiàn)，其保守值是30 U/L。2、雖然一些IFN的研究包括正常ALT值的兒童，但口服抗病毒藥物的研究不包括正常ALT值的兒童