急診科

痛風(fēng)是一種由于嘌呤代謝紊亂及尿酸、排泄減少引起的一種晶體性關(guān)節(jié)炎，臨床表現(xiàn)為高尿酸血癥和尿酸鹽結(jié)晶沉積所致的特征性急性關(guān)節(jié)炎，痛風(fēng)石形成痛風(fēng)石性慢性關(guān)節(jié)炎并發(fā)尿酸鹽腎病、尿酸性尿結(jié)石等，嚴(yán)重者出現(xiàn)關(guān)節(jié)炎致殘，腎功能不全。痛風(fēng)常與中心性肥胖、高血脂癥、糖尿病、高血壓以及心腦血管病伴發(fā)。研究發(fā)現(xiàn)，痛風(fēng)是先天遺傳基因和后天飲食環(huán)境兩個因素共同造成的。痛風(fēng)的危險因素 年齡:初次發(fā)作年齡一般為40歲以上。性別:95%為男性，女性患者大多為絕經(jīng)期后。職業(yè):腦力勞動者多飲酒與痛風(fēng)有明顯關(guān)系，高嘌呤膳食、高血壓家庭史，冠心病家族史，肥胖者，痛風(fēng)家族史有約10%～20%的患者為陽性，血脂異常。當(dāng)血尿酸超過70毫克/升（0.41毫摩爾/升）時，其血漿溶解度就呈飽和狀態(tài)，過多的尿酸則容易形成尿酸鈉結(jié)晶，沉積于關(guān)節(jié)及附近軟組織部位，引起全身關(guān)節(jié)，特別是指、趾、腕、踝、膝關(guān)節(jié)紅腫疼痛。 痛風(fēng)在臨床上可分為四個階段：第一階段為高尿酸癥期，病人僅是血尿酸升高，尚未出現(xiàn)痛風(fēng)的臨床癥狀。第二階段為痛風(fēng)早期，血尿酸持續(xù)性增高，導(dǎo)致急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎突然發(fā)作。絕大多數(shù)人是在睡夢中被刀割般的疼痛所驚醒，首發(fā)部位常是大腳趾，表現(xiàn)為關(guān)節(jié)紅腫、灼熱發(fā)脹、疼痛難忍，癥狀可在數(shù)月或數(shù)周內(nèi)自動消失。第三階段為痛風(fēng)中期，痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎反復(fù)急性發(fā)作，逐漸波及到指、趾、腕、踝、膝等全身關(guān)節(jié)，進而周圍的軟組織和骨質(zhì)也遭到不同程度的破壞，出現(xiàn)功能障礙，尿酸結(jié)晶不斷沉積，慢慢地形成了結(jié)石一樣的“痛風(fēng)石”，腎功能正常或輕度下降。第四階段為痛風(fēng)晚期，患者關(guān)節(jié)畸形及功能障礙日益嚴(yán)重，痛風(fēng)石增多，體積增大，易破潰流出白色尿酸鹽結(jié)晶。由于關(guān)節(jié)永久性畸形，影響了日常工作和生活，給病人的身心帶來極大的痛苦。 引起痛風(fēng)的根本原因是體內(nèi)尿酸過多。而尿酸由嘌呤代謝而來，正常人從飲食中攝取的嘌呤僅占20%，其余的嘌呤是在機體代謝過程中產(chǎn)生的。從食物攝取的嘌呤雖少，但極少被機體利用，大部分分解轉(zhuǎn)化為尿酸，所以從飲食中獲取的嘌呤對尿酸水平的影響不容忽視。痛風(fēng)的飲食治療原則： 減少外源性尿酸的來源，促進體內(nèi)尿酸的排泄?！叭鸵桓摺奔矗旱袜堰曙嬍?、減輕體重、低鹽低脂膳食和大量飲水。1.限制總熱量，保持理想體重 痛風(fēng)患者多伴有肥胖、高血壓、糖尿病，應(yīng)限制能量的攝入，盡可能地維持理想體重。超重患者可每日減少攝入總熱量的10％~15％，使體重逐漸降至標(biāo)準(zhǔn)范圍。減輕體重應(yīng)循序漸進，以防止酮癥或痛風(fēng)急性發(fā)作。2.限制脂肪攝入量 脂肪有阻礙腎臟排泄尿酸的作用，脂肪攝取量應(yīng)控制在總熱量的20%~25%以內(nèi)，每日脂肪攝入總量以50克左右為宜，注意要以植物油為主，少吃動物脂肪。3.限制嘌呤攝入量 嘌呤是細(xì)胞核中的一種成分，凡是含有細(xì)胞的食物都含有嘌呤，動物性食品中嘌呤含量較多。蛋白質(zhì)攝入導(dǎo)致嘌呤增多的原因，主要是食物中的核酸多與蛋白質(zhì)結(jié)合形成核蛋白存在于細(xì)胞內(nèi)。食用蛋白質(zhì)不可避免地攝入核酸。例如肉制品中含有大量的細(xì)胞和線粒體，其中含有大量的DNA和RNA等遺傳物質(zhì)，細(xì)胞破裂后，導(dǎo)致嘌呤增高。蛋白質(zhì)可按0.8~1克/千克（標(biāo)準(zhǔn)體重）攝取，以牛奶、雞蛋為主。如果是瘦肉、雞鴨肉等，應(yīng)該煮沸后去湯食用；避免吃燉肉或鹵肉；每日蛋白質(zhì)總量應(yīng)控制在40克左右，適當(dāng)限制魚類、豆類食物的攝入量；禁食含嘌呤高的食物。 內(nèi)臟＞肉魚＞干豆堅果＞葉菜＞谷類＞淀粉，多吃含嘌呤少或不含嘌呤的食物如精白米、精白面、玉米、卷心菜、胡蘿卜、黃瓜、芹菜、茄子、甘藍(lán)萵筍、南瓜、西紅柿、西葫蘆、山芽、土豆、各種牛奶各種水果等，禁食動物內(nèi)臟、腎臟、腦、沙丁魚、蝦類蟹黃、酵母及各種肉湯。4.多食蔬菜和水果 蔬菜類除香菇、豆類（如扁豆）和菠菜不宜大量食用外，其余大部分均可選用，水果則無禁忌。蔬菜和水果含有豐富的B族維生素和維生素C，屬堿性食物，能促使結(jié)晶的尿酸溶解而容易由尿中排出。堿性飲料也有類似的作用。5.禁酒，少用刺激性飲料或調(diào)味品 酒精容易使體內(nèi)乳酸堆積，對尿酸排出有抑制作用，易誘發(fā)痛風(fēng)?？Х?、茶、可可等飲料也能阻礙尿酸的排出。傳統(tǒng)中醫(yī)強調(diào)避免刺激性的飲料，如濃咖啡及濃茶類，甚至調(diào)味品、香料等也不宜多用。但現(xiàn)代醫(yī)學(xué)主張根據(jù)食物中的嘌呤含量來選擇食品。6.大量喝水，促進尿酸排出 一定要多飲水，以白開水最好，每日應(yīng)該喝水2000~3000毫升，以利于尿液稀釋和尿酸的排泄保證每日尿量在2000毫升以上為宜。7.禁用或少用影響尿酸排泄的藥物 如青霉素、四環(huán)素、大劑量噻嗪類及氨苯喋啶等利尿劑，阿司匹林等。8.運動療法 適當(dāng)運動能減輕體重，減少內(nèi)臟脂肪，減輕胰島抵抗，運動量以中等為度，如每日早、晚各30分鐘，如散步、健身等，值得注意的是不可劇烈運動，劇烈運動反而使血容量、腎血流量減低，尿酸、肌酸、排泄減少導(dǎo)致一過性高尿酸血癥。 此外，痛風(fēng)病人要注意勞逸結(jié)合，避免過勞和精神緊張，一般不主張痛風(fēng)病人參加跑步等較強的體育鍛煉，或進行長途步行旅游?！巨踩手唷咳∵m量的薏仁和白米，兩者的比例約為三比一薏仁先用水浸泡四五個小時，白米浸泡三十分鐘，然后兩者混合，加水一起熬煮成粥。薏仁具有利水滲濕、健脾、保腎補氣之功效，對痛風(fēng)患者很有益處?！径蠝咳∪テざ先倏?，紅棗五六顆，姜絲少許。先用油將姜絲爆香，然后連同冬瓜切片和紅棗一起放入鍋中，加水及適量的調(diào)味料煮成湯。冬瓜有很好的利尿作用，可以使容易尿酸溶解排出?！景酌└嫛旷r竹葉、白茅根各10克，洗凈后放入保溫杯中以沸水沖泡30分鐘，代茶飲。鮮竹葉、白茅根可以利尿，防止痛風(fēng)性腎結(jié)石?！居衩醉氾嫛旷r玉米須100克，加水適量，煎煮1小時濾出藥汁，小火濃縮至100毫升，?；鸫?，加白糖攪拌吸盡藥汁，冷卻后曬干壓粉裝瓶。每日3次，每日10克用開水沖服，具有利尿作用，可以防止腎結(jié)石。

糖尿病患者飲食要求為： （1） 碳水化合物和纖維素的含量較高； （2） 脂肪（特別是飽和脂肪）的含量要低； （3） 盡量少加糖和鹽； （4） 每次進餐的間隔時間基本相等； （5） 食物的品種應(yīng)多樣化（6） 宜多食高膳食纖維食物，如蕎麥、燕麥、豆類和蔬菜等。 糖尿病患者應(yīng)在糖尿病醫(yī)生和營養(yǎng)師的指導(dǎo)下，按每個人的具體情況制定飲食計劃。應(yīng)以淀粉類食物（米、面、地瓜、土豆、山藥等）作為主食，宜多吃些蔬菜、瓜果，限量少吃糖、油脂、動物脂肪，根據(jù)需要適量進食奶及奶制品、肉類、禽蛋類及堅果類。一般來說，在糖尿病患者的飲食中，碳水化合物占總熱量的55-60%，蛋白質(zhì)占15-20%，脂肪占25% 。糖尿病患者的飲食原則 1、控制體重，控制食量。 肥胖是糖尿病的一個有害因素，而過度消瘦又意味著營養(yǎng)不良，怎樣的身型才算是理想呢?下面這個很簡單的公式可以幫助我們進行自我監(jiān)測。理想體重(公斤)＝身高(厘米)－105顎勬妸鐜版椂鐨勪綋閲嶄笌鐞嗘兂浣撻噸姣旇緝錛屽氨鍙?互鐭ラ亾鑷?繁鐨勪綋閲嶆槸鍚﹀悎涔庣悊鎯充簡銆?最好把體重控制在理想體重的95－105%范圍內(nèi))調(diào)整飲食和運動可以幫助你減肥或增肥，這最好在醫(yī)生指導(dǎo)下進行?？刂剖沉渴侵冈卺t(yī)生協(xié)助下，根據(jù)你的身高、體重及活動量，制訂出一個既可以供給足夠的營養(yǎng)，又可以減輕你的胰腺負(fù)擔(dān)的飲食方案，你應(yīng)按規(guī)定的份量進食。在一般情況下不應(yīng)任意加減。 2、盡量保持血糖曲線平穩(wěn) 正常人饑餓時血糖處于低值，每一次進食后，血糖都會升高，此時胰腺便會分泌胰島素以降低血糖。由于糖尿病患者體內(nèi)胰島素不足或?qū)σ葝u素不敏感，餐前餐后血糖波動就更大，這對糖尿病是很不利的，怎樣才能避免呢?有以下幾個措施： （1）少吃多餐，同樣的份量，分次吃完會比一次吃完的效果好。 （2）多選用含膳食纖維的食物，因為膳食纖維可以減慢食物的吸收，延緩血糖的升高，同時又能降低膽固醇，通利大便。富含膳食纖維的食物有：粗糧、糙米紅米、蔬菜、麥片、麥麩、豆類等。 3、避免吃甜食。 1、 糖尿病患者的主食一般以米、面為主，但是，我們比較喜歡粗雜糧，如燕麥、麥片、玉米面等，因為這些食物中有較多的無機鹽、維生素，又富含膳食纖維，膳食纖維具有減低血糖作用，對控制血糖有利。 2、 糖尿病患者的蛋白質(zhì)來源，大豆及其豆制品為好，一方面，其所含蛋白質(zhì)量多質(zhì)好；另一方面，其不含膽固醇，具有降脂作用，故可代替部分動物性食品，如肉類等。 3、 糖尿病患者在控制熱量期間，仍感饑餓時，可食用含糖少的蔬菜，用水煮后加一些佐料拌著吃。由于蔬菜所含膳食纖維多、水分多，供熱能低、具有飽腹作用，是糖尿病患者必不可少的食物。 4、 禁用食物有：白糖、紅塘、葡萄糖及糖制甜食，如糖果、糕點、果醬、蜜餞、冰激凌、甜飲料等。另外，含碳水化合物較多的土豆、山藥、芋艿、藕、蒜苗、胡蘿卜等少用或食用后減少相應(yīng)的主食量。 5、 富含飽和脂肪酸的豬油、牛油、洋油、奶油、黃油等少用，最好不用?？捎弥参镉痛娌糠謩游镉?，花生、核桃、芝麻、瓜子中含脂肪也相當(dāng)多，盡量不吃或少吃或減少油類攝入。 6、 蛋黃和動物內(nèi)臟如肝、腦、腰等含膽固醇相當(dāng)高，應(yīng)盡量少用或不用。 7、 水果中含葡萄糖、果糖，能使血糖升高，故在血、尿糖控制相對穩(wěn)定時，空腹血糖<7.8mmol/L或餐后2小時血糖<10mmol/L時，可在兩餐或臨睡前食用，但也要減少相應(yīng)主食。 8、 酒類，主要含酒精，產(chǎn)熱高，而其他營養(yǎng)素含量很少，故不飲為宜。 9、 糖尿病患者的飲食除控制總熱卡外，還應(yīng)做到食品多樣化，但因為限制糖、鹽，使菜肴味道較單一。針對這一點，市場上生產(chǎn)了多種甜味劑如甜味菊、甜味糖，其不產(chǎn)熱、不含任何營養(yǎng)素，近兩年有一種甜味劑為蛋白糖，其有氨基酸組成，也不產(chǎn)熱，無任何副作用，是目前較理想的甜味劑，如紐特糖、元真糖。 10、對于胰島素依賴型的患者，同樣需要在醫(yī)生和營養(yǎng)師的指導(dǎo)下嚴(yán)格執(zhí)行飲食控制,對肥胖合并有高血壓、冠心病的糖尿病患者，除了較嚴(yán)格的飲食控制外，忌食動物內(nèi)臟、蛋黃、魚子等，嚴(yán)格控制動物油如黃油、豬油、牛油等，其中的飽和脂肪酸對預(yù)防動脈粥樣硬化不利。 11、對于合并腎臟功能不全的糖尿病患者，除控制總熱量外，應(yīng)根據(jù)病情注意少鹽，無鹽或少鈉及蛋白質(zhì)的攝入量，蛋白質(zhì)供應(yīng)不宜過高，并且忌食豆制品，對于尿毒癥應(yīng)低蛋白飲食，蛋白質(zhì)每天在30克左右，主食以麥淀粉代替米、面、蛋白質(zhì)供給首選優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)，如牛奶、雞蛋、瘦肉等。

一、西醫(yī)診斷病名：慢性阻塞性肺疾病急性加重 中醫(yī)診斷病名：喘病、肺脹病二、定義：2000年歐美共識會議提出了AECOPD常用的可操作定義:與穩(wěn)定期相比,患者病情持續(xù)惡化,超過日間正常變化,即有COPD基礎(chǔ)的患者為急性起病,需要調(diào)整常規(guī)用藥。目前大多數(shù)研究仍采用Antoine定義和分型標(biāo)準(zhǔn),至少具有以下3項中的2項即可診斷:①氣促加重,②痰量增加,③痰變膿性。中國2007年 COPD診治指南將AEC0PD定義為:患者在短期內(nèi)出現(xiàn)超越日常狀況的持續(xù)惡化,并需改變C0PD常規(guī)用藥,患者在短期內(nèi)咳嗽、氣短和或喘息加重,痰量增多呈膿性或黏液膿性,可伴發(fā)熱等癥狀明顯加重的表現(xiàn)。本病相當(dāng)于中醫(yī)學(xué) “喘病”、“肺脹病”等范疇，三、病因病理1、西醫(yī)病因病理（1）病因：引起AECOPD最常見原因是氣管-支氣管感染,主要是病毒、細(xì)菌感染。部分AECOPD 病例的原因難以確定，環(huán)境物理化學(xué)因素改變可能有作用。部分病例加重的原因尚難以確定。肺炎、充血性心力衰竭、氣胸、胸腔積液、肺血栓栓栓塞癥、心律失常等可以引起與COPD加重類似的癥狀,需加以鑒別。（2）病理生理：COPD特征性的病理學(xué)改變存在于中央氣道、外周氣道、肺實質(zhì)和肺的血管系統(tǒng)。在中央氣道———氣管、支氣管以及內(nèi)徑大于2～4mm的細(xì)支氣管,炎性細(xì)胞浸潤表層上皮；黏液分泌腺增大和杯狀細(xì)胞增多使黏液分泌增加。在外周氣道———內(nèi)徑小于2mm的小支氣管和細(xì)支氣管內(nèi),慢性炎癥導(dǎo)致氣道壁損傷和修復(fù)過程反復(fù)循環(huán)發(fā)生。修復(fù)過程導(dǎo)致氣道壁結(jié)構(gòu)重構(gòu)、膠原含量增加及瘢痕組織形成,這些病理改變造成氣腔狹窄,引起固定性氣道阻塞。COPD患者典型的肺實質(zhì)破壞表現(xiàn)為小葉中央型肺氣腫,涉及呼吸性細(xì)支氣管的擴張和破壞。病情較輕時,這些破壞常發(fā)生于肺的上部區(qū)域,但病情發(fā)展,可彌漫分布于全肺,并有肺毛細(xì)血管床的破壞。由于遺傳因素或炎性細(xì)胞和介質(zhì)的作用,肺內(nèi)源性蛋白酶和抗蛋白酶失衡為肺氣腫性肺破壞的主要機制,氧化作用和其他炎癥后果也起作用。COPD肺血管的改變以血管壁的增厚為特征,這種增厚始于疾病的早期。內(nèi)膜增厚是最早的結(jié)構(gòu)改變,接著出現(xiàn)平滑肌增加和血管壁炎性細(xì)胞浸潤。COPD加重時,平滑肌、蛋白多糖和膠原的增多進一步使血管壁增厚。在COPD肺部病理學(xué)改變的基礎(chǔ)上出現(xiàn)相應(yīng)COPD特征性病理生理學(xué)改變,包括黏液高分泌、纖毛功能失調(diào)、氣流受限、肺過度充氣、氣體交換異常、肺動脈高壓和肺心病。黏液高分泌和纖毛功能失調(diào)導(dǎo)致慢性咳嗽及多痰,這些癥狀可出現(xiàn)在其他癥狀和病理生理異常發(fā)生之前。呼氣氣流受限是COPD病理生理改變的標(biāo)志,是疾病診斷的關(guān)鍵,主要是由氣道固定性阻塞及隨之發(fā)生的氣道阻力增加所致。肺泡附著的破壞使小氣道維持開放的能力受損,但這在氣流受限中所起的作用較小。隨著COPD的進展,外周氣道阻塞、肺實質(zhì)破壞及肺血管的異常等減少了肺氣體交換容量,產(chǎn)生低氧血癥,以后可出現(xiàn)高碳酸血癥。長期慢性缺氧可導(dǎo)致肺血管廣泛收縮和肺動脈高壓,常伴有血管內(nèi)膜增生,某些血管發(fā)生纖維化和閉塞,造成肺循環(huán)的結(jié)構(gòu)重組。在肺血管結(jié)構(gòu)重組的過程中可能涉及血管內(nèi)皮生長因子、成纖維生成因子以及內(nèi)皮素(ET)-1。慢性缺氧所致的肺動脈高壓患者,肺血管內(nèi)皮的ET21表達顯著增加。在COPD后期產(chǎn)生的肺動脈高壓中ET-1具有一定作用。COPD晚期出現(xiàn)的肺動脈高壓是COPD重要的心血管并發(fā)癥,并進而產(chǎn)生慢性肺原性心臟病及右心衰竭,提示預(yù)后不良。COPD加重時使上述的病理變化加重、從而導(dǎo)致各種癥狀的加重。2、中醫(yī)病因病機本病多由慢性咳嗽逐漸加重演變而成，發(fā)病緩慢。久病多虛或年老體弱者，更易感受外邪，致使病情愈演愈重。病因涉及臟腑功能失調(diào)、六淫等邪氣侵襲。本病病位在肺，累及脾腎。平時以本虛為本為主，復(fù)感外邪則虛中夾實。病程日久，肺脾腎虛損更趨嚴(yán)重，終至喘脫。四、臨床表現(xiàn)1、癥狀 COPD加重的主要癥狀是氣促加重,常伴有喘息、胸悶、咳嗽加劇、痰量增加、痰液顏色和(或)黏度改變以及發(fā)熱等,此外亦可出現(xiàn)全身不適、失眠、嗜睡、疲乏、抑郁和精神紊亂等癥狀。2、體征早期體征可不明顯。出現(xiàn)胸部過度膨隆，前后徑增大，膈運動受限；叩診呈過清音，心濁音界縮小或不易叩出；聽診心音遙遠(yuǎn)，呼吸音普遍減弱，呼氣延長，并發(fā)肺部感染時，兩肺干濕羅音明顯。晚期病人呼吸困難加重，常采取身體前傾位，頸肩部輔助呼吸肌參與呼吸運動，呼吸時常呈縮唇呼氣，有口唇發(fā)紺及肺動脈高壓、右心室肥厚體征，甚至右心衰竭體征。3、實驗室檢查及其他檢查（1）胸部X線檢查：肺容量擴大，胸廓前后徑增大，肋骨定向變平，肋間隙增厚；肺野透明度增加，膈位置降低，心臟懸垂狹長，肺野周圍血管紋理減少、纖細(xì)等。（2）胸部CT檢查：CT檢查，特別是高分辨率CT比普通胸片更具敏感性和特異性，它可以確定小葉中心型和全小葉型等病變，了解肺大皰的大小和數(shù)量，估計非大皰區(qū)域肺氣腫的程度，對預(yù)計外科手術(shù)效果有用。但CT不應(yīng)該作為一種常規(guī)檢查。（3）肺功能檢查：肺功能檢查對于阻塞性肺氣腫診斷以及估計其嚴(yán)重程度、疾病進程和預(yù)后有著重要的意義。A.第一秒用力呼氣量∕用力肺活量（FEV1/FVC）是輕度COPD的敏感指標(biāo)，阻塞性肺氣腫時常﹤60％。B.殘氣量（RV）、RV／TLC(肺活量)增加等肺活量的改變也可作為肺氣腫指標(biāo)，RV／TLC﹥40％對診斷阻塞性肺氣腫有重要意義。（4）動脈血氣檢查：動脈血氣檢查是顯示低氧血癥、高碳酸血癥和酸堿失衡最客觀的敏感指標(biāo)，也是判斷疾病預(yù)后、治療療效有意義的指標(biāo)。早期COPD病人可顯示輕度至中度的低氧血癥和呼吸性堿中毒。隨著疾病的進展，除低氧血癥逐漸明顯外，可同時出現(xiàn)高碳酸血癥。五、診斷（一）中醫(yī)診斷要點：1、以氣短喘促，呼吸困難，甚則張口抬肩，鼻翼煽動，不能平臥，口唇紫紺為特征。2、多有慢性咳嗽、哮病、肺癆、心悸等病史，每遇外感及勞累而誘發(fā)。（二）西醫(yī)診斷：1、有慢性支氣管炎、支氣管哮喘、慢性纖維空洞型肺結(jié)核、塵肺、支氣管擴張等慢性肺病史，或可見于老年瘦弱者。2、臨床表現(xiàn)咳嗽、咯痰、氣急、呼吸困難、胸悶等癥狀較前加重，同時具有桶狀胸、肺部叩診過清音、聽診呼吸音低等肺氣腫體征。3、X檢查可見肺容積增大，肺野透亮度增強，肋骨平行，肋間隙增寬，橫膈活動度減弱，位置低平，心影縮小，常呈垂直位。4、心電圖檢查 一般正?；虺实碗妷?。5、肺功能檢查 殘氣量增多，最大通氣量降低，第1秒時間肺活量降低。六、鑒別診斷1、西醫(yī)鑒別診斷阻塞性肺氣腫的診斷要根據(jù)病史、臨床癥狀、體征、實驗室檢查等綜合分析。肺功能檢查（RV、RV／TLC）對確定氣流阻塞及嚴(yán)重程度、對肺氣腫診斷有重要意義。胸部X線檢查對肺氣腫的診斷和鑒別其他原因所致的肺部疾病有較大意義。動脈血氣分析對于判斷低氧血癥及其低氧血癥的嚴(yán)重程度、有無高碳酸血癥和酸堿失衡有重要意義。2、中醫(yī)類證鑒別（1）氣短 兩者同為呼吸異常，但喘證是以呼吸困難，張口抬肩，甚至不能平臥為特征；氣短亦即少氣，呼吸微弱而淺促，或短氣不足以息，似喘而無聲，亦不能抬肩但臥為快。（2）哮病 哮與喘都表現(xiàn)為呼吸困難，但哮指聲響言，呼吸困難而兼喉中哮鳴，是一種反復(fù)發(fā)作的獨立性疾病；喘指氣息言，為呼吸氣促困難而無喉中哮鳴，是多種急慢性疾病的一個癥狀。一般來說，哮必兼喘，喘未必兼哮。七、治療（一）西醫(yī)治療1、院外治療對于COPD加重早期、病情較輕的患者可以在院外治療,但需特別注意病情變化,及時決定送醫(yī)院治療的時機。長期家庭氧療（LTOT）:糾正缺氧對有進行性低氧血癥的COPD患者具有重要作用，已經(jīng)證明LTOT可改善COPD伴慢性呼吸衰竭病人的生存率。當(dāng)呼吸衰竭穩(wěn)定3－4周，氧分壓低于55mmHg不論是否有高碳酸血癥都可進行LTOT。LTOT通常是經(jīng)鼻導(dǎo)管吸入氧氣，流量1.5-2.5L/min，氧分壓一般可達60mmHg以上。吸氧持續(xù)時間不應(yīng)少于15小時/天?？祻?fù)治療：康復(fù)治療可以使因進行性氣流阻塞、嚴(yán)重呼吸困難而很少活動的病人改善活動能力提高生活質(zhì)量，是COPD病人一項重要的治療措施。它包括呼吸生理治療、肌肉訓(xùn)練、營養(yǎng)支持，精神治療與教育等多方面措施。COPD加重期的院外治療包括適當(dāng)增加以往所用支氣管舒張劑的量及頻度。若未曾使用抗膽堿藥物,可以加用,直至病情緩解。對更嚴(yán)重的病例,可以給予數(shù)天較大劑量的霧化治療。如沙丁胺醇2500μg、異丙托溴銨500μg、或沙丁胺醇1000μg加異丙托溴銨250～500μg霧化吸入。全身使用糖皮質(zhì)激素對加重期治療有益,可能加快病情緩解和肺功能恢復(fù)。如果患者的基礎(chǔ)FEV1<50%預(yù)計值,除支氣管舒張劑外可考慮加用糖皮質(zhì)激素,如口服潑尼松龍每日30～40mg,連用7～10d。COPD癥狀加重、特別是痰量增加并呈膿性時應(yīng)給予抗生素治療。抗生素的選用需依據(jù)患者所在地常見病原菌類型及藥物敏感情況決定。2、住院治療COPD加重期主要的治療方法:1.控制性氧療:氧療是COPD加重期患者住院的基礎(chǔ)治療。無嚴(yán)重合并癥的COPD加重期患者氧療后較容易達到滿意的氧合水平(PaO2>60mmHg或SaO2>90%),但有可能發(fā)生潛在的CO2潴留。給氧途徑包括鼻導(dǎo)管或Venturi面罩,其中Venturi面罩更能精確地調(diào)節(jié)吸入氧濃度。氧療30min后應(yīng)復(fù)查動脈血氣以確認(rèn)氧合滿意而未引起CO2潴留或酸中毒。2.抗生素:當(dāng)患者呼吸困難加重,咳嗽伴有痰量增加及膿性痰時,應(yīng)根據(jù)患者所在地常見病原菌類型及藥物敏感情況積極選用抗生素。由于多數(shù)COPD急性加重由細(xì)菌感染誘發(fā),故抗感染治療在COPD加重治療中具有重要地位。3.支氣管舒張劑:短效β2受體激動劑較適用于COPD加重期治療。若療效不顯著,建議加用抗膽堿藥物。對于較為嚴(yán)重的COPD加重者,可考慮靜脈滴注茶堿類藥物；監(jiān)測血茶堿濃度對估計療效和副作用有一定意義。4.糖皮質(zhì)激素:COPD加重期住院患者宜在應(yīng)用支氣管舒張劑基礎(chǔ)上加服或靜脈使用糖皮質(zhì)激素。5.機械通氣:①無創(chuàng)性機械通氣:COPD急性加重期患者應(yīng)用無創(chuàng)性正壓通氣(NIPPV)可以降低PaCO2,減輕呼吸困難,從而降低氣管插管和有創(chuàng)機械通氣的使用,縮短住院天數(shù),降低患者的病死率。使用NIPPV要注意掌握合理的操作方法,避免漏氣,從低壓力開始逐漸增加輔助吸氣壓和采用有利于降低PaCO2的方法,從而提高NIPPV的效果。6.其他住院治療措施:在出入量和血電解質(zhì)監(jiān)測下適當(dāng)補充液體和電解質(zhì)；注意補充營養(yǎng),對不能進食者需經(jīng)胃腸補充要素飲食或予靜脈高營養(yǎng)；對臥床、紅細(xì)胞增多癥或脫水的患者,無論是否有血栓栓塞性疾病史均需考慮使用肝素或低分子肝素；積極排痰治療(如用刺激咳嗽、叩擊胸部、體位引流等方法)；識別并治療伴隨疾病(冠心病,糖尿病等)及合并癥(休克,彌漫性血管內(nèi)凝血,上消化道出血,腎功能不全等)。（二）中醫(yī)治療1、中醫(yī)辯證要點：（1）辯證首當(dāng)分清虛實 實喘者呼吸深長有余，呼出為快，氣粗聲高，伴有痰鳴咳嗽，脈數(shù)有力，病勢多急；虛喘呼吸短促難續(xù)，深吸為快，氣怯聲低，少有痰鳴咳嗽，脈象微弱或浮大中空，病勢徐緩，時輕時重。遇勞則甚。（2）實喘當(dāng)辨外感內(nèi)傷 外感起病急，病程短，常因外感風(fēng)寒或風(fēng)熱所致，多由表證；內(nèi)傷病程較長，或反復(fù)發(fā)作，常因痰濁阻肺或肝氣逆肺所致，無表證，兼有胸悶，脘痞，痰多等痰濁癥狀，或情志刺激，咽中如窒等肝氣郁滯的特點。（3）虛喘應(yīng)辨病變臟器 肺虛者勞作后氣短不足以息，喘息較輕，常伴有面色晄白，自汗，易感冒；腎虛者靜息時亦有氣喘，動者更甚，伴有面色蒼白，顴紅，怕冷，腰膝酸軟；心氣、心陽衰弱時，喘息持續(xù)不已，伴有紫紺，心悸，浮腫，脈結(jié)代。2、辯證分析（1）外寒內(nèi)飲證癥狀：受涼后出現(xiàn)咳嗽，流涕，喘促氣急，喉中痰聲轆轆，痰色白清稀，胸悶氣憋，面色晦滯，口不渴，或喜溫飲。舌質(zhì)淡，苔薄白，脈滑，脈浮緊或弦緊。治法：解表散寒，溫肺化飲方藥：小青龍湯加減。麻黃9g 桂枝9g 細(xì)辛3g 干姜6g 制半夏9g 白芍9g 五味子6g 炙甘草6g等。中成藥：外寒內(nèi)飲證可選用小青龍顆粒，咳喘六味合劑。艾灸：取穴：檀中、合谷，每次三壯，每日一次，七天為一療程。療效評估：本期患者癥狀較輕，中醫(yī)藥治療效果較好，可使患者病情迅速逆轉(zhuǎn)，是提高總體療效的關(guān)鍵階段。（2）痰濁閉阻證癥狀：咳嗽喘息，咯唾痰涎，胸脅膨滿，氣短，不得平臥，心胸憋悶疼痛。伴倦怠乏力，口黏納呆，惡心便溏，苔白膩，脈弦滑。治法：通陽泄?jié)?，豁痰開結(jié)方藥：寬胸理肺湯：法半夏15g 茯苓各15g 全瓜蔞30g 薤白12g 杏仁12g 陳皮12g 桃仁12g 地龍各12g 麻黃9g 甘草6g。中成藥：脾氣虛者可選用補中益氣丸或黃芪顆粒，腎虛者可選用金水寶。注射劑：脾氣虛者可選用黃芪注射液靜注。脾腎陽虛者可選用喘可治注射液肌注。艾灸：取穴：足三里、脾俞，每次三壯，每日一次，七天為一療程。療效評估：采用以瓜蔞薤白半夏湯為主組成的寬胸理肺湯治療本證取得良好的臨床療效。瓜蔞薤白半夏湯是通陽泄?jié)?、豁痰開結(jié)的代表方，有明顯的鎮(zhèn)咳、化痰、平喘作用，可改善肺通氣功能，改善低氧血癥，降低肺動脈高壓等作用。（3）痰熱壅肺證癥狀：咳嗽氣粗喘急，痰黃質(zhì)稠，不易咯出，胸滿煩熱，目睛脹突，口干渴欲飲，溲黃，便干。舌紅，苔黃膩或無苔，脈滑數(shù)。治法：清熱解毒，化痰平喘方藥：麻杏石甘湯合千金葦莖湯加減。麻黃6g 杏仁9g 生石膏24g 甘草6g葦莖60g 薏苡仁30g 冬瓜仁24g 桃仁9g等。中成藥：痰熱壅肺證可選用十味龍膽花膠囊、金蕎麥片、貝羚膠囊?？却党?，大便秘結(jié)者可合用礞石滾痰丸。注射劑：痰熱壅肺證可選用穿琥寧注射、痰熱清注射液、魚腥草注射液。超聲霧化：魚腥草注射液、鮮竹瀝口服液超聲霧化，并以氧氣為動力驅(qū)動吸入。艾灸：取穴：檀中、大椎，每次三壯，每日一次，七天為一療程。療效評估：感染是AECOPD的重要誘因。臨床所見，此期患者常表現(xiàn)為痰熱蘊肺，為伏痰化熱所致，與感染有關(guān)。清熱解毒化痰是此期的重要治則。（4）肺氣郁閉證癥狀：常因情志刺激而誘發(fā)，發(fā)時突然呼吸短促，息粗氣憋，胸悶，咽中如窒，但喉中痰鳴不甚，或無痰聲。平素多憂思抑郁，失眠、心悸。苔薄，脈弦。治法：開郁、降氣平喘方藥：五磨飲子加減。木香6g 沉香6g（后下） 檳榔9g 枳實9g 臺烏藥9g等。中成藥：發(fā)作與情志相關(guān)者，可服用柴胡疏肝丸，兼有寒象者可服通宣理肺丸，痰量較多者，可服用竹瀝化痰丸。艾灸：取穴：肝俞、檀中，每次三壯，每日一次，七天為一療程。療效評估：本型患者常因情志不遂，憂思?xì)饨Y(jié)，氣機不利而致肺氣郁痹，故保持心情開朗以配合治療，可減少復(fù)發(fā)，提高療效。（5）痰瘀阻肺證癥狀：咳嗽咯痰，喘促，氣逆痰涌，胸部憋悶，唇甲青紫，脅下痞塊，面黯，唇甲青紫，舌質(zhì)紫暗，苔濁、脈弦滑。治法：化痰祛瘀方藥：桃紅四物湯合葶藶大棗瀉肺湯加減。當(dāng)歸12g 白芍12g 熟地黃9g 川芎12g 桃仁15g 紅花15g 葶藶子9g 大棗4枚。中成藥：痰瘀阻肺證者可選用川芎平喘合劑，瘀血之象重者可加用血府逐瘀顆粒。注射劑：可選用苦碟子注射液、燈盞花素注射液靜脈注射。艾灸：取穴：足三里、腎俞，每次三壯，每日一次，七天為一療程。療效評估：痰和瘀作為COPD的重要病理因素，二者常相互影響，互生互助，膠結(jié)難解。對于熱象較盛、痰黏難出、久不能愈，尤其處于急性加重期的COPD患者，在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，加用活血化瘀中藥或中成藥能顯著提高療效，并改善患者預(yù)后。（6）痰熱蒙竅癥狀：咳逆喘促，神志恍惚，躁煩不安，撮空理線，表情淡漠，嗜睡，昏迷，舌質(zhì)暗紅，苔白膩或黃膩，脈細(xì)滑數(shù)。治法：清熱滌痰開竅方藥：滌痰湯加減。半夏12g 茯苓12g 膽黃星10g 陳皮12g 枳實10g 石菖蒲12g 竹茹10g等中成藥：可選用安宮牛黃丸。注射劑：可選用醒腦靜或清開靈注射液靜脈注射。灌腸：可采用大承氣湯加味保留灌腸。組方：大黃15g 芒硝10g(沖) 枳實30g 厚樸30g 黃芩15g 魚腥草30g。艾灸：取穴：涌泉、關(guān)元，每次三壯，每日一次，七天為一療程。療效評估：本證型病情危重,多見于肺性腦病患者，如不及時控制則預(yù)后不良，應(yīng)積極救治。中醫(yī)清熱滌痰開竅法可促進炎癥吸收和痰液的排出。（7）陽虛水泛證癥狀：喘促氣急、痰涎上涌、不得平臥，動則喘咳更甚，心悸氣短、煩躁不安，尿少肢腫、形寒肢冷，腹脹、顏面灰白、口唇青紫，舌體胖、邊有齒印、苔白，脈沉滑數(shù)。治法：溫陽利水。方藥：真武湯加減。茯苓30g 芍藥9g 白術(shù)6g 生姜9g 炮附子15g 葶藶子30g 地龍9g 大棗15g中成藥：陽虛水泛證者可選用金匱腎氣丸或濟生腎氣丸。注射劑：參附注射液靜脈注射。艾灸：取穴：脾俞、三陰交、關(guān)元，每次三壯，每日一次，七天為一療程。療效評估：COPD患者并發(fā)肺心病右心衰，多表現(xiàn)為陽虛水泛證，治以溫陽利水多收良效。九、預(yù)后本病隨病情發(fā)展，可出現(xiàn)多種并發(fā)癥，如呼吸衰竭或慢性肺源性心臟病、心力衰竭等，預(yù)后較差。十、預(yù)防與調(diào)護1、教育或勸導(dǎo)病人戒煙。注意氣候變化，預(yù)防感冒、流感及慢性支氣管炎的發(fā)生。2、節(jié)飲食，少食葷腥肥膩、辛辣食品，還要慎起居、暢情志、適勞逸、避寒暑。