心血管外科

自從2024年3月我們同仁醫(yī)院心臟大血管外科成立以后，在短短9個月的時間里我們已經(jīng)完成了近20例沒有刀疤的經(jīng)皮房間隔缺損（包括卵圓孔未閉）封堵術(shù)，那么究竟何為房間隔缺損？這個沒有刀疤的手術(shù)又是怎么完成的呢？正常我們的心臟有四個房間，分別是左右心房和左右心室，在心房之間把左右心房分隔開的結(jié)構(gòu)就是房間隔，如果該結(jié)構(gòu)存在發(fā)育異常導致缺損，出現(xiàn)左右心房相通我們就稱之為房間隔缺損（圖一）。房間隔缺損是最常見的先天性心臟病之一，占所有先心病的10%，女性較男性多見。房間隔缺損屬于是一種先天性的發(fā)育畸形，根據(jù)缺損解剖位置的不同（圖二）分為幾種類型，以繼發(fā)孔型（占比60-70%）和原發(fā)孔型（占比15-20%）最常見。另外還有一種特殊類型稱為——卵圓孔未閉（圖三），它不存在房間隔結(jié)構(gòu)的缺損缺失。卵圓孔是心臟胚胎時期房間隔的一個生理性通道，位于胚胎期原發(fā)隔與繼發(fā)隔的交界處，通常由原發(fā)隔的薄片樣結(jié)構(gòu)覆蓋形成裂隙樣異常通道，類似一功能性瓣膜。大多數(shù)人出生后1年達到解剖學閉合，3歲之后仍未閉合者稱為卵圓孔未閉。至于如何去發(fā)現(xiàn)這一類疾病，有的患者會問常規(guī)體檢能否發(fā)現(xiàn)房間隔缺損？其實一般的常規(guī)體檢是不能查出來的，需要專業(yè)的超聲科醫(yī)師完善“心臟彩超”也就是我們說的“心超”才能診斷出來，更加準確的是“經(jīng)食道的心臟彩超”，但此過程需要麻醉才能做，一般不作為常規(guī)檢查項目。另外，如果是卵圓孔未閉或者缺損的范圍很小，往往需要加做一個“發(fā)泡實驗”也就是“右心聲學造影”來評估房間隔上是否存在孔洞造成左右心房的分流。存在先天性房間隔缺損的病人往往起初無明顯癥狀，不影響患者的正常生活和生長發(fā)育。癥狀往往出現(xiàn)在青春期之后，缺損越大影響也就越大，會導致右心負荷的增加，出現(xiàn)肺動脈高壓、右心衰竭等等，有的人還會出現(xiàn)房性心律失常如心房撲動和心房顫動；而卵圓孔未閉的患者大多數(shù)也沒有癥狀，部分病人可能會出現(xiàn)心源性腦卒中或者偏頭痛。房間隔缺損的治療方法和它的分型密切相關(guān)，首先要提到的一點是房間隔缺損存在自然閉合的可能性，特別是繼發(fā)孔型的房間隔缺損，自然閉合率達到87%，愈合年齡常在7個月-6歲間，但是直徑大于8mm的缺損就很難閉合。其次，繼發(fā)孔型房間隔缺損我們基本上可以采用一種超級微創(chuàng)的手術(shù)方式——經(jīng)皮房間隔缺損封堵術(shù)，其他類型的一般推薦常規(guī)的外科手術(shù)進行修補。那么這個超級微創(chuàng)的手術(shù)怎么去做呢？簡單地說就是從大腿上的血管完成穿刺以后，置入導絲直到缺損的部位，再經(jīng)過導絲輸送封堵器到房間隔部位，閉合鎖緊達到封堵缺損的效果（如下），整個過程可以在超聲引導下進行，沒有任何輻射，手術(shù)成功率和安全性非常高，風險較小。那么哪些病人需要進行此類手術(shù)呢？在缺損依然可能自然閉合的年齡段一般不選擇手術(shù)，指南推薦至少3歲以上，缺損直徑＞5mm的繼發(fā)孔的缺損特別是存在右心負荷增加的病人是需要進行手術(shù)的，當然術(shù)前要仔細評估，缺損過大的、位置較偏或者合并感染性疾病的患者做封堵術(shù)需要謹慎。另外，卵圓孔未閉的病人也適合進行此類手術(shù)，合并偏頭痛或者心源性腦卒中的患者存在手術(shù)指征。術(shù)后只有大腿上留有一個小針眼，沒有任何刀疤，手術(shù)安全性高，術(shù)前充分評估適合封堵是關(guān)鍵。一般術(shù)后2天可以出院，術(shù)后24小時、1個月、3個月、6個月、1年復查心電圖和心臟彩超，建議服用阿司匹林半年，如果封堵器較大，建議聯(lián)合服用氯吡格雷。綜上所述，房間隔缺損是一種發(fā)病率較高的先天性心臟病，需要引起我們的重視，完善心臟彩超是診斷該疾病的主要手段，治療方面也相對簡單，大部分可以使用超微創(chuàng)的辦法治愈，具體需要聽從專業(yè)的心臟病專家的意見。

房顫其實是心房顫動的簡稱，正常情況下我們的心臟在心臟傳導系統(tǒng)的作用下實現(xiàn)心房到心室的有序收縮，而房顫的是一種室上性快速性心律失常,伴有不協(xié)調(diào)的心房電激動和無效的心房收縮，目前是最常見的心律失常之一。2020年我國人口普查數(shù)據(jù)房顫患者達到1200萬，全世界范圍內(nèi)2019年全球患病人數(shù)也達到5970萬，患病率隨年齡增長逐步增加,各年齡段男性均高于女性，每個人的終生的患病風險達到25%。大多數(shù)房顫患者會出現(xiàn)癥狀（約65%），約16.5%患者癥狀嚴重。1、心悸和心衰的表現(xiàn)房顫會影響心臟的特別是心房的舒張功能，同時許多病人合并快速的心室率，此時患者會出現(xiàn)是一種自覺心臟跳動的不適感或心慌感，我們稱之為心悸；另外心輸出量的減少造成胸悶氣促、乏力和活動耐量減低的心衰表現(xiàn)，若合并冠心病患者可能會出現(xiàn)心絞痛，甚至導致心肌梗死。2、血栓栓塞房顫可導致心房內(nèi)血流瘀滯形成血栓，血栓脫落即可導致腦卒中或體循環(huán)栓塞，許多發(fā)生腦梗死、腸系膜動脈栓塞及間歇性跛行的根本原因來自于房顫，給人體生命健康造成巨大危害，未接受抗凝治療的房顫患者發(fā)生栓塞概率升高3-5倍。房顫還可導致認知功能下降、焦慮、癡呆等情況，降低了患者生活質(zhì)量，死亡風險提升1.5-1.9倍，同時發(fā)病率非常高，極大的危害了人群的健康，對房顫實行盡早的預防和干預是非常重要的，今后我們會為大家更新相關(guān)內(nèi)容，謝謝大家！

近期十院心外科成功救治了一名重癥心肺聯(lián)合疾病的患者。該61歲男性患者有長期吸煙、飲酒史，數(shù)月來曾多次感到陣發(fā)性的胸悶及胸痛，由于休息后可緩解，故未及時就醫(yī)。約三周前，患者再次發(fā)作胸痛且口服速效救心丸后仍不能緩解，遂來我院急診就診，查胸部CT提示患者有嚴重的慢性肺部疾?。郝灾夤苎住⒎螝饽[、多發(fā)肺大皰。其中最大的肺大皰直徑達2.25cm。（圖1、圖2）心電圖及心肌損傷指標均提示心肌嚴重缺血，心內(nèi)科醫(yī)生決定急診行冠脈造影檢查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)患者患有嚴重的冠心病，給心臟供血的三只冠狀動脈中有兩只完全閉塞（右冠狀動脈及左冠狀動脈回旋支），剩余的一只左冠狀動脈前降支也存在90%以上狹窄。考慮到患者病情危重，不適合進行介入治療，故轉(zhuǎn)入心外科準備行冠脈搭橋手術(shù)。在進行術(shù)前準備的過程中，患者病情逐步惡化，相繼出現(xiàn)低血壓、肌鈣蛋白及BNP水平進行性升高、嚴重低氧血癥、肺水腫導致急性呼吸窘迫，（圖3）在患者命懸一線之際，臧旺福主任沉著冷靜，帶領(lǐng)全科醫(yī)護人員積極搶救，將患者由病房觀察室緊急轉(zhuǎn)入心外科ICU，實施氣管插管、呼吸機輔助通氣，予留置雙側(cè)胸腔閉式引流糾正張力性氣胸。同時予藥物強心、積極控制肺部感染、充分鎮(zhèn)靜、利尿等對癥支持治療。在醫(yī)護人員細致的治療方案、精心的床邊護理下，患者逐步轉(zhuǎn)危為安，順利拔除氣管插管，心肌肌鈣蛋白逐步下降，心功能好轉(zhuǎn)，能自主進食，活動自如，為患者爭取到了來之不易的手術(shù)機會（圖4）。待患者病情穩(wěn)定后，心外科團隊再次對患者的病情進行了評估，認為該患者有強烈的手術(shù)指征，并為患者擬定了詳細的手術(shù)方案，在獲得了家屬的理解和支持后，最終成功地為患者實施了體外循環(huán)及IABP輔助下的冠脈搭橋術(shù)，術(shù)中測得冠脈流量非常滿意（圖6）。術(shù)后患者恢復非常順利，術(shù)后當天晚上即拔除氣管插管，術(shù)后第3天即轉(zhuǎn)入普通病房。目前患者已可下地活動，自主進食。復查心超LVEF升至52%，胸片示兩肺滲出明顯改善（圖5、7）。在眾多冠心病分型中，嚴重多支血管病變是圍術(shù)期死亡率非常高的一種。此外，該患者還合并有嚴重的肺部疾病，術(shù)前急性左心衰及呼吸窘迫綜合征的發(fā)作對本已脆弱的心功能造成了二次打擊。幸運的是，心外科團隊通過頑強不懈的努力打贏了這一次與死神的戰(zhàn)斗，最終成功挽救了該患者的生命，體現(xiàn)了十院心外科對重癥冠心病患者的診療水平。