麻醉科

老年人膝關(guān)節(jié)疼痛常見，常見病因有膝關(guān)節(jié)炎性疾病(創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、感染性關(guān)節(jié)炎、骨性關(guān)節(jié)炎等)、全身性疾?。愶L(fēng)濕、痛風(fēng)、結(jié)核病等）、膝外關(guān)節(jié)疾?。∪鈩趽p、鵝足肌腱炎，髖部疾病和腰部疾病等）。隨著人均壽命的延長，膝關(guān)節(jié)痛的患病率增加，制定相應(yīng)的防治策略對改善老年患者生活質(zhì)量意義重大。1.老年人膝關(guān)節(jié)疼痛的常見原因（1）膝骨關(guān)節(jié)炎是老年患者膝關(guān)節(jié)疼痛中最常見的原因，是一種滑膜關(guān)節(jié)的進(jìn)行性退變性疾病。病因尚未完全明確，其病理表現(xiàn)為關(guān)節(jié)滑膜炎癥、軟骨退變磨損、骨贅形成、關(guān)節(jié)肥大變形等，終致關(guān)節(jié)疼痛、僵硬和功能障礙。近年來研究顯示骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)生是關(guān)節(jié)的完整性破損、遺傳易感性、局部炎癥、機(jī)械應(yīng)力、細(xì)胞和生物化學(xué)過程等多因素共同作用的結(jié)果。骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)病率除了與年齡高度相關(guān)外，肥胖也是病因之一【1】。（2）類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎 是一種病因未明的慢性、以炎性滑膜炎為主的系統(tǒng)性疾病。以手、足小關(guān)節(jié)的多關(guān)節(jié)、對稱性、侵襲性關(guān)節(jié)炎癥為特征，常伴有關(guān)節(jié)外器官受累及血清類風(fēng)濕因子陽性，重者可致膝關(guān)節(jié)嚴(yán)重畸形及功能喪失。（3）痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎 痛風(fēng)是一個(gè)以代謝紊亂為主的疾病，痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎是尿酸鹽沉積在關(guān)節(jié)囊、滑囊、軟骨、骨質(zhì)和其他組織中所引起的病損及炎性反應(yīng)，多有遺傳因素，好發(fā)于40歲及以上男性，多見于第一跖趾關(guān)節(jié)，也可發(fā)生于其他較大關(guān)節(jié)，如膝關(guān)節(jié)等。起病急，常有明顯誘發(fā)病史。典型發(fā)作時(shí)出現(xiàn)關(guān)節(jié)紅、腫、痛、熱。 （4）半月板損傷 多由扭轉(zhuǎn)外力引起，半月板損傷會(huì)有明顯的膝部撕裂感，隨即關(guān)節(jié)疼痛、活動(dòng)受限、走路跛行，部分患者可表現(xiàn)有打軟腿或膝關(guān)節(jié)交鎖現(xiàn)象（5）關(guān)節(jié)滑膜炎外傷或過度勞損、髕骨不穩(wěn)定等因素?fù)p傷關(guān)節(jié)滑膜后可產(chǎn)生大量積液，使關(guān)節(jié)內(nèi)壓力增高，導(dǎo)致關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、壓痛，并有摩擦發(fā)澀的聲響。膝關(guān)節(jié)主動(dòng)或被動(dòng)極度伸直時(shí)，尤其是有一定阻力地做伸膝運(yùn)動(dòng)時(shí)，髕骨下部疼痛會(huì)加劇。（6）關(guān)節(jié)外疾患關(guān)節(jié)周圍肌肉損傷會(huì)引起關(guān)節(jié)疼痛，周圍肌腱及韌帶損傷，如“跑步膝”等也會(huì)引起關(guān)節(jié)疼痛。老年人關(guān)節(jié)退變可引起關(guān)節(jié)輕度畸形，骨贅，更容易發(fā)生周圍肌腱韌帶損傷，髖關(guān)節(jié)疾患及腰椎疾病也可能引起膝周疼痛，需要仔細(xì)鑒別。上述引起膝關(guān)節(jié)痛的原因中膝骨關(guān)節(jié)炎最常見。65歲及以上人群中多有膝骨關(guān)節(jié)炎的影像學(xué)表現(xiàn)，而在75歲及以上人群中的發(fā)病率則高達(dá)75%【1】，因此本文著重討論一下膝骨關(guān)節(jié)炎的診治策略。2.膝骨關(guān)節(jié)炎的臨床診斷和分型根據(jù)病因，骨關(guān)節(jié)炎可分為原發(fā)性和繼發(fā)性。膝原發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎的診斷需要綜合考慮臨床癥狀、體格檢查、影像學(xué)檢測及實(shí)驗(yàn)室檢測結(jié)果，同時(shí)需要排除能夠引起繼發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎的疾?。ㄈ鐒?chuàng)傷、痛風(fēng)、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、感染性關(guān)節(jié)炎等）。膝骨關(guān)節(jié)炎患者都有不同程度的膝部疼痛，且以疼痛為首診主訴。疼痛多位于髕股之間或髕骨周圍、膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)，以秋冬季節(jié)及季節(jié)變更時(shí)加重?；枷タ沙霈F(xiàn)不同程度的腫脹畸形。隨著病程的進(jìn)展，可出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)功能障礙，關(guān)節(jié)活動(dòng)協(xié)調(diào)性改變（如打軟、滑落感、跪倒感），運(yùn)動(dòng)能力減弱（如關(guān)節(jié)僵硬、不穩(wěn)、活動(dòng)范圍減少）。影像學(xué)的X線檢查可診斷膝骨關(guān)節(jié)炎，由于關(guān)節(jié)軟骨磨損缺失，X線表現(xiàn)為關(guān)節(jié)間隙變窄，同時(shí)可伴有骨刺形成；而MRI、CT和骨掃描常用以排除其他關(guān)節(jié)骨與軟組織疾?。谎簷z測則主要用于鑒別關(guān)節(jié)炎的類型，尤其是排除繼發(fā)性關(guān)節(jié)炎，常用的血液檢測包括血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白、紅細(xì)胞沉降率、關(guān)節(jié)液檢測等。3.膝骨關(guān)節(jié)炎的治療策略膝骨關(guān)節(jié)炎的治療應(yīng)當(dāng)以減輕疼痛、改善功能、避免致殘為目標(biāo)。早期可采用非手術(shù)治療，旨在緩解疼痛、延緩病程；晚期膝則需要手術(shù)治療以避免關(guān)節(jié)功能喪失。（1） 功能鍛煉 對于病程較短的患者，最有效的治療方式往往是避免誘因（如爬樓梯、天氣變化時(shí)受涼），避免關(guān)節(jié)高負(fù)荷運(yùn)動(dòng)（如跑步，負(fù)重深蹲），應(yīng)采用關(guān)節(jié)低負(fù)荷運(yùn)動(dòng)代替（如游泳、騎單車）。而對于肥胖患者除了鼓勵(lì)其積極鍛煉的同時(shí)還應(yīng)調(diào)整飲食，以期取得預(yù)期效果。（2） 物理療法熱療和冰療是常用的物理療法。熱療的形式包括磁電熱療（短波療法，超短波療法，微波療法和毫米波療法）、輻射療法（紅外線治療、光浴、頻譜治療）、傳導(dǎo)熱療法（熱水浴、蠟療、蒸汽療法等）。冰療的主要形式是冰敷和冰按摩。熱療通過改善局部血液循環(huán)，起到消炎、鎮(zhèn)痛、緩解肌肉疲勞和關(guān)節(jié)僵硬癥狀的作用。冰療通過減慢局部血液循環(huán)，減輕水腫，從而緩解急性期疼痛，（3）藥物治療 骨關(guān)節(jié)炎治療中最常用的藥物是非甾體類抗炎藥（NSAIDs），如布洛芬、萘普生、雙氯芬酸、塞來昔布等。一項(xiàng)最新的網(wǎng)絡(luò)薈萃分析結(jié)果顯示，在緩解疼痛、改善功能方面，雙氯芬酸（150mg/d）的效果最為顯著【3】。NSAIDs使用時(shí)注意避免藥物過量，同時(shí)考慮與患者使用的其他藥物的相互作用,對于不適宜長期全身用藥的患者，可選用局部用藥。關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射皮質(zhì)醇能即刻有效緩解關(guān)節(jié)痛，然若要維持效果，則需要定期注射。有研究顯示隨著療程的增加，皮質(zhì)醇注射的有效性會(huì)顯著降低，并且皮質(zhì)醇注射對關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)功能和關(guān)節(jié)僵硬的改善沒有顯著的作用【4】。透明質(zhì)酸是關(guān)節(jié)軟骨和關(guān)節(jié)滑液的主要成分，關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射透明質(zhì)酸也被廣泛用于膝骨關(guān)節(jié)炎的治療中。目前對于透明質(zhì)酸注射治療作用的有效性仍存在爭議，有研究顯示關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射透明質(zhì)酸雖然能夠暫時(shí)緩解關(guān)節(jié)疼痛癥狀，但作用維持時(shí)間不到3個(gè)月【5】。盡管如此，2015年歐洲多國專家共識中仍然推薦此類藥物應(yīng)用在膝骨關(guān)節(jié)炎的治療中[6]。氨基葡萄糖和硫酸軟骨素是目前廣泛應(yīng)用于膝關(guān)節(jié)治療的營養(yǎng)補(bǔ)充劑。氨基葡萄糖是一種氨基單糖，是人體關(guān)節(jié)軟骨基質(zhì)中合成蛋白聚糖所必需的重要成分。硫酸軟骨素是一種高度親水性、凝膠狀大分子多糖，常與氨基葡萄糖合用。對于氨基葡萄糖和硫酸軟骨素是否對緩解骨關(guān)節(jié)炎疼痛癥狀和改變關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)的有效性存在很大的爭議，為此國際骨關(guān)節(jié)炎研究協(xié)會(huì)建議：對于有癥狀的膝骨關(guān)節(jié)炎患者，可予氨基葡萄糖和硫酸軟骨素治療，如經(jīng)過6個(gè)月的療程無顯著效果，則應(yīng)予停用[7]。（3）手術(shù)治療 保守治療無效時(shí)應(yīng)當(dāng)考慮手術(shù)干預(yù)，包括膝關(guān)節(jié)鏡、軟骨成形術(shù)、截骨術(shù)、人工關(guān)節(jié)置換術(shù)、關(guān)節(jié)融合術(shù)等。手術(shù)方式的選擇應(yīng)當(dāng)通過對患者綜合評估后決定。關(guān)節(jié)鏡下能夠直視膝關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)軟骨面，判斷病情嚴(yán)重程度。關(guān)節(jié)鏡下用無菌生理鹽水沖洗膝關(guān)節(jié)，清理關(guān)節(jié)內(nèi)的滑膜碎屑和軟骨碎片，并在磨損嚴(yán)重、比較粗糙的區(qū)域鉆孔，以形成纖維軟骨，起一定的代償作用。關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療后，能使骨性關(guān)節(jié)炎的癥狀暫時(shí)得到緩解，但病程進(jìn)展沒有干預(yù)作用，其對改善疼痛癥狀的效果十分有限【8】。因此，關(guān)節(jié)鏡手術(shù)對骨關(guān)節(jié)炎的治療作用同樣存在爭議，最近十年，國際主流已不將關(guān)節(jié)鏡手術(shù)作為老年人膝骨關(guān)節(jié)炎的首選手術(shù)。但在明確其局限性的前提下，關(guān)節(jié)鏡手術(shù)仍可用于治療存在交鎖癥狀并同時(shí)伴有半月板損傷的膝骨關(guān)節(jié)炎患者。對于膝骨關(guān)節(jié)炎僅局限于單個(gè)間室的非高齡老年患者，可以考慮單間室膝關(guān)節(jié)置換術(shù)或者截骨術(shù)。截骨術(shù)適用于膝關(guān)節(jié)負(fù)重力線不正，負(fù)荷不均或者膝內(nèi)翻、膝外翻畸形的患者，其目的在于通過矯正力線異常將受損間室的重力負(fù)荷轉(zhuǎn)移到相對完好的間室,以期達(dá)到推遲最終關(guān)節(jié)置換手術(shù)時(shí)間的目的，截骨術(shù)的適應(yīng)人群是日常活動(dòng)量較大的中老年患者，而非高齡患者，且軟骨磨損程度尚可。截骨術(shù)作為向全膝關(guān)節(jié)置換的過渡治療術(shù)式，存在緩解癥狀不完全、療效維持相對較短的缺點(diǎn)，在高齡老年患者中應(yīng)用較少。對于病變局限于單個(gè)間室且軟骨磨損嚴(yán)重，沒有膝關(guān)節(jié)固定性畸形的患者，單間室人工關(guān)節(jié)置換術(shù)則是一種有效的治療手段。當(dāng)存在嚴(yán)重疼痛和功能障礙，病變侵犯兩個(gè)間室或更多,交叉韌帶功能受損的患者，全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)是患者唯一選擇，但必須保證足夠的骨質(zhì)和肌力才能滿足要求，才能取得滿意的效果。隨著技術(shù)的日趨成熟，全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)已經(jīng)成為安全有效的骨關(guān)節(jié)炎治療方式，其臨床癥狀緩解率高達(dá)90%～95%，并發(fā)癥發(fā)生率低至1%～2%，與全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)一起成為目前最成熟的兩個(gè)關(guān)節(jié)置換術(shù)。 盡管手術(shù)技術(shù)已相對成熟，但感染、假體松動(dòng)、假體周圍骨折等術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生不能絕對避免，仍有一些手術(shù)失敗和術(shù)后不滿意的病例，失敗的關(guān)節(jié)置換術(shù)可能需要更復(fù)雜的手術(shù)如各類翻修手術(shù)來補(bǔ)救。近年來醫(yī)療科技的進(jìn)步，使翻修手術(shù)的成功率也大大提高。但對于一些骨質(zhì)缺損特別嚴(yán)重，感染不能控制的嚴(yán)重病例，可行的補(bǔ)救性治療手段是膝關(guān)節(jié)融合術(shù)。（4） 生物治療 近年來，在歐美，澳洲，日本等國，各類來源的干細(xì)胞，富集血小板的血漿（PRP）以及其他組織提取物用來修復(fù)軟骨，減少滑膜炎癥以治療骨關(guān)節(jié)炎的研究已經(jīng)有了一些令人滿意的初步結(jié)果，但目前還沒有大規(guī)模的可靠證據(jù)，基本都處在臨床試驗(yàn)階段。綜上，老年人膝關(guān)節(jié)痛常見，以膝骨關(guān)節(jié)炎引起的膝關(guān)節(jié)痛最為多見，也是世界范圍內(nèi)老年人致殘的首要原因。骨科醫(yī)師再三告誡大家，年輕時(shí)就需要注意對膝關(guān)節(jié)的保護(hù)和“節(jié)約使用”！當(dāng)一系列緩解疼痛、改善功能的保守治療無效時(shí)，可以手術(shù)治療。未來，生物治療是一個(gè)可期許的方向。參考文獻(xiàn) 1. 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BMJ 2015;350:h2747.作者簡介夏慶，1989年上海醫(yī)科大學(xué)醫(yī)學(xué)系（現(xiàn)復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院）本科畢業(yè)，2008年獲復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院骨科碩士學(xué)位?，F(xiàn)為復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院骨科主任醫(yī)師、碩士研究生導(dǎo)師；上海市中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)骨傷科專業(yè)委員會(huì)委員、關(guān)節(jié)組副組長；中國醫(yī)師學(xué)會(huì)保髖學(xué)組委員。本科畢業(yè)后一直在復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院骨科從事臨床工作，復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院廈門醫(yī)院成立后擔(dān)任該院骨科主任。1999年在香港參加了由華裔骨科學(xué)會(huì)舉辦的骨科高級進(jìn)修班，2008年赴日本佐賀國立大學(xué)整形外科（骨科）進(jìn)修學(xué)習(xí)人工關(guān)節(jié)置換技術(shù)，2010年赴英國伯明翰學(xué)習(xí)髖關(guān)節(jié)表面置換技術(shù)。主要的研究方向?yàn)槿斯りP(guān)節(jié)置換，在應(yīng)用人工關(guān)節(jié)置換術(shù)治療股骨頭無菌性壞死、髖關(guān)節(jié)及膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎、發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、股骨頸骨折等關(guān)節(jié)疾病方面處于國內(nèi)領(lǐng)先水平，同時(shí)較早地開展截骨技術(shù)治療發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位等關(guān)節(jié)疾病。從醫(yī)近三十年，對頸肩腰腿痛等脊柱退變性疾病、骨折創(chuàng)傷、運(yùn)動(dòng)損傷、骨質(zhì)疏松癥等骨科常見疾病的治療積累了豐富的治療經(jīng)驗(yàn)，發(fā)表論文近20篇

疼痛的體驗(yàn)并不陌生，WHO將疼痛列為脈搏、呼吸、血壓、體溫之外的第五大生命體征。1999年維也納召開的第九屆世界疼痛大會(huì)首次提出“疼痛不僅僅是一個(gè)癥狀，也可以是一個(gè)獨(dú)立的疾病”。1979年國際疼痛研究學(xué)會(huì)（international association for the study of pain,IASP）把疼痛定義為一種由實(shí)際或潛在組織損傷引起的或以這些損傷來描述的有關(guān)不愉快的感覺及情感體驗(yàn)。這一定義闡明了疼痛的本質(zhì)是組織發(fā)生了損傷或是潛在組織損傷的異常刺激信號提醒人們采取相應(yīng)的回避等自救行為。同時(shí)也強(qiáng)調(diào)了機(jī)體產(chǎn)生疼痛的最終責(zé)任組織是大腦皮層，是經(jīng)由大腦皮層整合的多維度現(xiàn)象，包括感覺、情感動(dòng)機(jī)、環(huán)境及認(rèn)知成份。這點(diǎn)可以解釋為什么老年人常常給人以對疼痛不敏感或者對疼痛的耐受性比較大的緣故，因?yàn)槔夏耆酥饔^不愿意將自己的疼痛告知周圍人。盧振和[1]教授等將IASP對疼痛的定義完善為“感覺神經(jīng)系統(tǒng)損傷或異常刺激導(dǎo)致的大腦不愉快主觀感覺和情感經(jīng)歷”。此完善性定義為診治慢性疼痛患者提供了通過遍及全身的感覺神經(jīng)系統(tǒng)去尋找疼痛病因和針對病因治療的科學(xué)思維，也明確了疼痛醫(yī)師的診療范圍。慢性疼痛被喻為不死的癌癥，中國罹患慢性疼痛的患者過億。老年人是慢性疼痛的高發(fā)人群，因?yàn)橐鹛弁吹募膊?，如惡性腫瘤、骨質(zhì)疏松癥及骨折、骨關(guān)節(jié)退行性變?nèi)绻顷P(guān)節(jié)炎、風(fēng)濕類疾病、外周血管病、外周神經(jīng)病變、中風(fēng)、痛風(fēng)、帶狀皰疹以及帶狀皰疹后遺痛等在老年人中發(fā)病率明顯升高[2] 。慢性疼痛是一個(gè)病理過程，可以導(dǎo)致既往損傷局部或創(chuàng)傷處的信號紊亂[3]，被認(rèn)為是一種獨(dú)立的疾病。它可以是軀體某個(gè)部位的癥狀，也可以是多個(gè)部位的癥狀，還可以是精神性的——因?yàn)榛颊邔|體的癥狀所作出的反應(yīng)是精神上的，即心理性的。IASP把超過正常組織愈合時(shí)間（即3個(gè)月），患者自以為持續(xù)6個(gè)月的疼痛，定義為慢性疼痛。急性和慢性疼痛狀態(tài)可以相互共存或者代表疼痛狀態(tài)的連續(xù)階段[3]。臨床上，通常對持續(xù)性加重的疼痛、夜間痛保持警惕，應(yīng)排除惡性腫瘤、感染可能。但對另外一些疼痛，沒有持續(xù)性，時(shí)好時(shí)壞，與體位或運(yùn)動(dòng)有關(guān)，則通常是良性病變引起的，如腰肌勞損、椎間盤突出及坐骨神經(jīng)痛等。但徐建國[4]教授認(rèn)為，良性疼痛是不存在的，任何疼痛都是惡性的，應(yīng)該制止,因?yàn)樵缙谥浦固弁从欣谥浦固弁粗袠械拿艋吞弁聪蚵浴邦B固”方向的發(fā)展。 于布為[5]教授認(rèn)為老年人的疼痛是影響生活質(zhì)量的重要問題，不可掉以輕心，應(yīng)積極治療。1.疼痛的神經(jīng)生物學(xué)機(jī)制[3]哺乳類動(dòng)物的軀體感受系統(tǒng)由4組傳入纖維組成。第1組：粗的有髓鞘纖維，其特化的末梢分布于肌梭、高爾基腱器官和關(guān)節(jié)中傳遞本體感覺。第2組：粗的有髓鞘纖維，具有特化的囊狀的神經(jīng)末梢，包括觸覺小體等，通常不參與將痛覺傳遞至中樞神經(jīng)系統(tǒng)。然而Aβ纖維激活，可能也包括部分Aɑ，可能已經(jīng)成為鎮(zhèn)痛機(jī)制的一部分。第3組：細(xì)的有髓鞘的中等直徑的Aδ纖維，具有游離神經(jīng)末梢，轉(zhuǎn)換傷害性或高閾值的熱、機(jī)械和化學(xué)性刺激。第4組：無髓鞘、直徑細(xì)的C類纖維，具有游離神經(jīng)末梢，轉(zhuǎn)換傷害性的熱、機(jī)械和化學(xué)性刺激；且與粗的有髓鞘的纖維一樣，其刺激強(qiáng)度根據(jù)傳入纖維沖動(dòng)傳導(dǎo)速度和頻率而編碼的“頻率編碼”。治療慢性疼痛藥物的基本目標(biāo)是針對傷害性初級傳入纖維C類和Aδ纖維纖維來實(shí)施的。2老年人慢性疼痛的評估老年人慢性疼痛可以根據(jù)病理生理分為傷害性、神經(jīng)病理性疼痛、或兩者兼有[2]，大多數(shù)可以通過保守治療得以緩解[6]，診治前對老年人慢性疼痛予以評估對診斷和治療都是非常必要的。2.1病史 疼痛患者的病史采集盡可能簡單，問診是評估的重點(diǎn)，通過問診和臨床訪談可以完成病史采集。問診須圍繞疼痛相關(guān)問題，諸如誘發(fā)疼痛的相關(guān)既往病史，疼痛的特征、治療情況，有沒有軀體功能障礙，患者的認(rèn)知狀態(tài)，精神狀態(tài)等；同時(shí)也有助于了解患者本人對疼痛的反應(yīng)。PQRST是用以描述疼痛特征的[6]：(1)P palliative factors and provocative factors,疼痛的緩解因素和加劇因素；（2）Q quality,疼痛的性質(zhì)，有感受性、神經(jīng)性、心理性之分；（3）R radiation,疼痛的放射性；（4）S severity 程度，可以以視覺模擬評分法VAS 0～10級測定疼痛的強(qiáng)度；（5）T timing ,疼痛的發(fā)生時(shí)限、持續(xù)、間隙或發(fā)作性，伴發(fā)于何種動(dòng)作。2.2體格檢查 傳統(tǒng)的視觸叩聽可以令患者感受到被關(guān)注的同時(shí)讓醫(yī)師了解到患者疼痛的局部情況，諸如痛點(diǎn)以及分布狀況，疼痛的程度和范圍等。輔助檢查對于慢性疼痛的診斷非常重要，以膝骨關(guān)節(jié)炎為例，X線可以確診，CT,MRI對膝關(guān)節(jié)周圍的組織狀況有更多的顯示。此外B超、內(nèi)窺鏡、肌電圖（EMG）等也有助于慢性疼痛的診斷和鑒別診斷。2.3精神評估 老年人慢性疼痛患者常伴有不同程度的焦慮抑郁，評價(jià)慢性疼痛患者的心理測試學(xué)方法很多，但是沒有一種方法能獨(dú)立地完整描述患者的疼痛感受，告知我們應(yīng)如何施以治療。也許唯一有效的途徑是聯(lián)合采用多種方法以盡可能全面深入地了解患者[7]。疼痛發(fā)展過程變化問卷表（pain stages of change questionnaire,PSOCQ）是近年來建立的較為全面的心理學(xué)評估方法,用于患者本人實(shí)施疼痛自我管理的傾向性[7]。3老年人慢性疼痛的治療慢性疼痛的治療有保守治療、微創(chuàng)治療、手術(shù)治療。治療原則是首先排除腫瘤和器質(zhì)性疾病；盡量針對病因治療；藥物或微創(chuàng)等治療過程中同步進(jìn)行心理治療；盡量多種方法聯(lián)合綜合治療以收協(xié)同效應(yīng)[7]；對老年人而言需要有個(gè)體化治療方案[2]。慢性疼痛的保守治療可以緩解大部分老年慢性疼痛患者的疼痛，包括口服藥物治療、理療、中醫(yī)中藥、心理治療。非甾體類抗炎藥NSAID S如萘丁美酮，美洛昔康，雙氯芬酸鈉等是治療老年骨關(guān)節(jié)炎和類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的首選藥,而對有消化道癥狀而沒有腎臟和心血管危險(xiǎn)因素的患者環(huán)氧化酶抑制劑（COX2）塞來昔布更為合適；抗驚厥藥卡馬西平、苯妥英鈉、加巴賁丁對神經(jīng)病理性痛，如糖尿病性神經(jīng)痛和帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛的效果佳；三環(huán)類抗抑郁藥，如阿米替林等應(yīng)從小劑量開始，并且監(jiān)測心電圖；阿片類藥物嗎啡、羥可酮等治療癌痛，老年人的治療用量遠(yuǎn)低于年輕人。不同類型的止痛藥合理應(yīng)用可起到協(xié)同作用，如NSAIDS藥與阿片類藥物嗎啡的合用。慢性疼痛的微創(chuàng)治療有神經(jīng)阻滯療法、針灸、經(jīng)皮電刺激，小針刀、微創(chuàng)介入等。老年人采用神經(jīng)阻滯療法時(shí)需要嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，操作前需要患者和家屬的知情同意并簽字，盡可能在影像超聲的幫助下操作以提高成功率，減少失敗率。韓濟(jì)生院士認(rèn)為[8]任何臨床治療措施，無論其為生理、藥理甚至外科手術(shù)，都會(huì)伴有一定的心理效應(yīng)。針刺相關(guān)技術(shù)(ART)對大多數(shù)慢性痛有減輕疼痛的作用，治療時(shí)應(yīng)考慮多次治療以便發(fā)揮累計(jì)效應(yīng)。ART 引起的鎮(zhèn)痛效應(yīng)中，心理成分可能起著重要的作用，但有時(shí)也可以表現(xiàn)為頻率特異性。近十年，微創(chuàng)介入技術(shù)有了長足的進(jìn)步，為慢性疼痛患者擺脫長期服藥又避免高風(fēng)險(xiǎn)的手術(shù)提供了可能。4老年慢性疼痛患者的自我保健中醫(yī)近年提出的遠(yuǎn)傷病的概念與于布為教授對慢性疼痛的理解相似。于教授[5]認(rèn)為長期工作生活積累下來的很多疾病，會(huì)逐步加重，并以疼痛的形式表現(xiàn)出來。遠(yuǎn)傷病的定義是在醫(yī)學(xué)上尚未被完全認(rèn)識的，久遠(yuǎn)的軟組織損傷在身體上的病變。慢性疼痛是遠(yuǎn)傷病的癥狀之一，（非腫瘤性）頭痛、三叉神經(jīng)痛、肩周炎、膝骨性關(guān)節(jié)炎、肩袖損傷、坐骨神經(jīng)痛、不寧腿等病癥都屬于遠(yuǎn)傷病范疇。而遠(yuǎn)傷病有效的治療方法是“揉摩”,這對有“按摩治百病”理念的國人而言，會(huì)有很好的依從性。拐杖有助于減輕膝關(guān)節(jié)負(fù)荷和活動(dòng)肩關(guān)節(jié)，但是拐杖已然成了病殘的標(biāo)簽。弱者內(nèi)心是脆弱和敏感的，老人們往往出于自尊拒絕拐杖的幫助。時(shí)下年輕人行走的形態(tài)很多，可謂不拘一格“瀟灑地走”，健行杖是其中的一種。使用健行杖時(shí)上肢分擔(dān)了下肢的運(yùn)動(dòng)負(fù)荷，減輕了膝關(guān)節(jié)和腰椎的壓力，保護(hù)了膝關(guān)節(jié)和腰椎；同時(shí)健行杖要求肩關(guān)節(jié)能夠前后擺動(dòng)，加大搖臂的幅度，在下肢活動(dòng)的同時(shí)，使上肢和肩、背、腰也同時(shí)得到鍛煉。如果中老年人樂于倡導(dǎo)健行杖健身法，則對老年慢性疼痛患者是一份仁慈：手執(zhí)健行杖，安能辨我是病患。冥想和祈禱對減輕各種類型的慢性疼痛都是有效的，同時(shí)減輕焦慮抑郁。冥想不是想象和深思，而是觀察和知覺；正念不是正確與否，而是對當(dāng)下有意識的覺察；祈禱是用積極的語言引導(dǎo)自己的思想和情緒。很多關(guān)于疼痛的研究證實(shí)了正念冥想方式的有效性和祈禱結(jié)合冥想的功效。醫(yī)學(xué)發(fā)展日新月異，隨著人類基因組即將被破譯，分子學(xué)的未來被寄予厚望，疼痛醫(yī)學(xué)中的諸多未知點(diǎn)可能會(huì)借助科學(xué)途徑明朗化[3]。老年人有望擁有一個(gè)無痛的晚年，這是一個(gè)令人振奮的信息，一個(gè)值得期待的希望！目前，疼痛科醫(yī)師面對慢性疼痛患者能夠做到的是：常常幫助，總是安慰。參考文獻(xiàn):[1] http://blog.sina.com.cn/paincare[2] 杜冬萍.老年人慢性腰背痛的特點(diǎn)和治療[J].老年醫(yī)學(xué)與保健，2005,11（3），146.[3]C.David Tollison,John R. Satterthwaite,Joseph W.Tollison. 臨床疼痛學(xué)(第3版).山東科學(xué)技術(shù)出版社:11-13.[4]徐建國.擺脫疼痛折磨，享受輕松生活[J].老年醫(yī)學(xué)與保健，2005,11（3），130-131.[5]于布為.重視老年人的疼痛治療工作[J].老年醫(yī)學(xué)與保健，2005,11（3），131-132.[6]楊旅軍.老年人慢性疼痛的治療[J]. 老年醫(yī)學(xué)與保健，2005,11（3），143-145.[7]Carol A. Warfield,Hilary J.Fausett.疼痛治療手冊（第2版），人民衛(wèi)生出版社：19-23.[8]韓濟(jì)生.疼痛針刺研究{J}.針刺研究，2016,41（5）：377-387

物理學(xué)告訴我們，光是在真空中以3×1010cm/s直線傳播的輻射能。根據(jù)光量子學(xué)說理論，不同光線由于光量子能量不同，可引起光化學(xué)效應(yīng)、光電效應(yīng)、熒光效應(yīng)和熱效應(yīng)等，這些效應(yīng)成為光生物學(xué)作用的基礎(chǔ)。利用光線的輻射能治療疾病的方法稱為光療法（light therapy）。光療的光源有日光和人造光源之分，光線有可見光線和不可見光線之分。日光療法早在公元2世紀(jì)就有記載，人工光源始于18世界末，可見光、紅外線、紫外線等則于19世紀(jì)中相繼形成，而激光療法至今不過近50年的歷史。1.可見光可見光就是能引起視網(wǎng)膜光感的輻射線，波長一般在400~760nm 之間，由赤橙黃綠青藍(lán)紫組成。不同波段產(chǎn)生不同顏色，具備不等的光子能量?？梢姽獾墓庠粗饕前谉霟簦獐熤饕t光、藍(lán)光、藍(lán)紫光及多光譜療法。治療作用主要是熱效應(yīng)——使受照射物質(zhì)的分子或原子核運(yùn)動(dòng)速度加快的現(xiàn)象；短波可見光還可以產(chǎn)生光化學(xué)效應(yīng)——即物質(zhì)的分子吸收了外來光子的能量后激發(fā)的化學(xué)反應(yīng)，包括光合作用、光分解作用、同質(zhì)異構(gòu)化作用、光聚合作及光敏反應(yīng)。紅光具有興奮作用，黃光、綠光則相反；藍(lán)紫光對核黃疸有治療作用。2．紅外線相對于可見光而言，紅外線是不可見光線，波長為760 nm~50 000 nm,其中760 nm~1 500 nm是短波紅外線，又稱近波紅外線；1 500 nm ~15 000 nm是長波紅外線，又稱遠(yuǎn)紅外線。紅外線的輻射器主要為紅外線燈、石英紅外線(鎢絲伸入充氣的石英管中構(gòu)成)、光浴箱。紅外線的光量子能量小，沒有光化學(xué)效應(yīng)，只能產(chǎn)生熱效應(yīng)。紅外線的熱效應(yīng)促進(jìn)局部血液循環(huán)，從而消除組織水腫、鎮(zhèn)痛、干燥滲出性病變，降低肌張力、緩解肌痙攣。紅外線的深達(dá)性差，長波紅外線達(dá)皮下0.05~1mm，短波紅外線達(dá)皮下 1～10mm，只能被人體皮膚和皮下組織吸收。3.紫外線醫(yī)用紫外線是波長為180~400nm的不可見光線，光量子能量高，有明顯的光化學(xué)效應(yīng)。中、長波段的紫外線大量存在于太陽光中，短波段紫外線可以由人工光源獲得。310-313nm窄譜中波紫外線(NBUVB) 集中了紫外線中生物活性最強(qiáng)的部分，可直接作用于皮膚角質(zhì)層，最具有醫(yī)療效應(yīng)且最少不良反應(yīng)，臨床上廣泛用于銀屑病、白癜風(fēng)、慢性濕疹、神經(jīng)性皮炎等多種皮膚病的治療，有消炎、止痛、防治佝僂病和骨軟骨病的作用。 有別于可見光線和紅外線的是紫外線達(dá)到一定強(qiáng)度可以破壞組氨酸、蛋氨酸、酪氨酸等，既有殺菌作用，又有致癌和光過敏作用。4激光1917年愛因斯坦提出“受激發(fā)射”理論。1957年 Gordon Gould推導(dǎo)出“用光激發(fā)原子，可以產(chǎn)生一束相干光束”的理論，并創(chuàng)造了“l(fā)aser”這個(gè)單詞。因此激光定義為物質(zhì)由受激而輻射出放大的光波，具有發(fā)散角小、方向性好、光譜純、單色性好,能量密度高、亮度大,相干性好等特點(diǎn)。1960年美國加州Hughes 實(shí)驗(yàn)室的Theodore Maiman實(shí)現(xiàn)了第一束激光,同時(shí)代美國首次在外科手術(shù)中用激光切除視網(wǎng)膜腫瘤，而前蘇聯(lián)則于宇航員身上發(fā)現(xiàn)激光有治療心腦血管疾病的作用。從20世紀(jì)80年代起歐美國家對激光的醫(yī)療作用展開了較多的研究，目前激光已經(jīng)廣泛應(yīng)用于眼科、心血管內(nèi)科、消化內(nèi)科、泌尿內(nèi)科、外科手術(shù)、口腔科、耳鼻咽喉科、皮膚科。激光在醫(yī)學(xué)上的應(yīng)用包括（1）生命科學(xué)研究；（2）診斷；（3）治療：a激光手術(shù)治療;b弱激光生物刺激作用的非手術(shù)治療;c激光的光動(dòng)力治療。不同的激光系統(tǒng)區(qū)別在于（1）波長：不同波長的激光對組織的作用不同；（2）強(qiáng)度（功率）：低強(qiáng)度(數(shù)毫瓦),中等強(qiáng)度(數(shù)瓦),高強(qiáng)度(上千瓦);(3)脈沖方式：連續(xù)脈沖，短脈沖。激光治療需要注意強(qiáng)度的選擇，高強(qiáng)度激光廣泛應(yīng)用于外科手術(shù)，其高能量密度產(chǎn)生高壓力的機(jī)械效應(yīng)可用于泌尿系統(tǒng)碎石和去除紋身之類的激光美容。低強(qiáng)度激光，能夠調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能、加速潰瘍和傷口愈合、加速骨折愈合、有明顯的消炎止痛作用，且能促進(jìn)膽汁的分泌、脾的造血功能以及調(diào)節(jié)內(nèi)分泌系統(tǒng)，臨床上有廣泛的適應(yīng)證。激光頻率范圍3.846×1014到7.895×1014Hz，與光子一樣，激光頻率越高，能量越高。臨床上常會(huì)把激光“功率”或者“強(qiáng)度”與“能量”混為一談?？梢姽鈪^(qū)和紅外線光區(qū)的激光受激發(fā)產(chǎn)生熱效應(yīng)，產(chǎn)生類似紅外線的治療效應(yīng)。激光是電磁波，所產(chǎn)生的電磁效應(yīng)可以用于治療腫瘤。激光的光化學(xué)效應(yīng)可以影響機(jī)體免疫功能，起雙向調(diào)節(jié)作用。5光療法醫(yī)學(xué)上的光療法的定義是以人工光線，即可見光、紅外線、紫外線、激光防治疾病促進(jìn)康復(fù)的方法。光敏劑，是一些能夠吸收光子而被激發(fā)，又將吸收的光能迅速傳遞給另一組分的分子之后光敏劑本身回到基態(tài)的化學(xué)物質(zhì)。第一個(gè)光敏劑porfimer Sodium于上世紀(jì)90年代被美國等國家批準(zhǔn)上市，開啟了以光、光敏劑和氧的相互作用為基礎(chǔ)的治療疾病手段的光動(dòng)力療法（photodynamictherapy,PDT)。光敏劑又被稱為光動(dòng)力治療藥物，是PDT發(fā)展的關(guān)鍵，目前已經(jīng)研發(fā)了十余種。PDT可用于食管癌、肺癌、腦瘤等數(shù)十種癌腫的治療，特點(diǎn)在于治療安全度高；光敏劑對骨髓細(xì)胞和免疫系統(tǒng)沒有抑制作用，也無其他毒性；殺傷癌細(xì)胞的同時(shí)不損傷正常細(xì)胞；與傳統(tǒng)的手術(shù)、放療、化療可以聯(lián)合應(yīng)用；治療后48～72h即可見效，多療程治療不會(huì)產(chǎn)生耐藥性。PDT除了治療腫瘤外，也可治療尖銳濕疣、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、血管成形術(shù)后再狹窄等多種疾病。6 光療法在疼痛領(lǐng)域的應(yīng)用國際疼痛研究學(xué)會(huì)（ international association for the study of pain,IASP）定義，疼痛：是一種與組織損傷或潛在損傷相關(guān)的不愉快的主觀感覺和情感體驗(yàn)。隨著社會(huì)文明程度的提高和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展，人均期望壽命延長了，但是衰老還是必然地發(fā)生著。所謂衰老是指生物發(fā)育成熟后，在正常情況下隨著年齡的增加，機(jī)能減退，內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定性下降，結(jié)構(gòu)中心組分退行性變化，趨向死亡的不可逆現(xiàn)象[1]。2008年4月，中國保監(jiān)會(huì)發(fā)布“中國老齡化社會(huì)醫(yī)療健康風(fēng)險(xiǎn)管理報(bào)告”中提到老年群體慢性病患病率60%～70&[2]。老年人慢性疼痛發(fā)生率在25%～50%，比其他年齡組高[3]。2001年WHO定義慢性疼痛為一種疾病。疼痛醫(yī)學(xué)興起于20世 紀(jì)，由內(nèi)科醫(yī)師、麻醉科醫(yī)師、康復(fù)科醫(yī)師、精神科醫(yī)師、腫瘤科醫(yī)師、風(fēng)濕科醫(yī)師、骨科醫(yī)師和中醫(yī)傷外科醫(yī)師、推拿醫(yī)師、針灸科醫(yī)師組成，因著醫(yī)師資質(zhì)背景 的不同而呈現(xiàn)治療思維的多樣性，有藥物治療、物理治療、微創(chuàng)手術(shù)、介入治療、手術(shù)治療、中醫(yī)推拿針灸熏蒸治療、心理治療和光療等。當(dāng)今社會(huì)，醫(yī)學(xué)模式已從單純生物醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)向生物-心理-社會(huì)模式，失眠、抑郁、焦慮、緊張等心理因素會(huì)促發(fā)內(nèi)分泌、心血管等多系統(tǒng)病癥，也會(huì)以慢性疼痛的形式表現(xiàn)出來；而慢性疼痛患者也常伴有失眠、抑郁、自卑、焦慮等情緒，因此心理疏導(dǎo)通過緩解患者心理壓力而減輕慢性疼痛。而市場上銷售的LED情境燈、LED情調(diào)燈之類都是基于可見光療法的原理，有減輕抑郁，改善失眠的功效。老年患者的疼痛常與各種結(jié)構(gòu)老化、功能減退有關(guān)[4]。疼痛門診中常見的是因脊柱生物力學(xué)改變所導(dǎo)致的間隙性、遷延性頸肩背痛、腰臀腿足痛；骨關(guān)節(jié)退變造成的髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)痛；肩周炎所致的肩關(guān)節(jié)痛患者[5]。人體結(jié)構(gòu)老化引起的慢性疼痛常由局部炎癥和神經(jīng)受壓水腫所致。可見光線和紅外線的熱效應(yīng)能通過促進(jìn)局部血液循環(huán)消除組織水腫，從而減輕因?yàn)榻M織水腫所引起的局部脹痛和神經(jīng)受壓水腫所致的疼痛癥狀，也可因其溫?zé)嵝?yīng)，降低肌張力，解肌痙攣。相關(guān)的紅外線治療儀已經(jīng)廣為人知。復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院麻醉科于20世紀(jì)90年代購置的“點(diǎn)式直線偏振光疼痛治療儀”就是一臺(tái)光學(xué)治療儀器：輸出功率2.2w，是中強(qiáng)度的激光；波長600～1600nm，其中600～1300是人體的透射窗口，對人體有較大的透射能力,1300～1600 nm可以產(chǎn)生較好的熱效應(yīng)。通過偏振片的光稱為偏振光，光的振動(dòng)方向只限于某一固定方向的為“直線偏振光”。紅外線偏振光增強(qiáng)了各細(xì)胞線粒體、能量部分所產(chǎn)生的能量，減少了紅外線的散射、吸收，具有方向性好、深達(dá)性好、照射范圍廣的優(yōu)點(diǎn)，可以對人體神經(jīng)節(jié)、神經(jīng)干、神經(jīng)根和痛患局部進(jìn)行有效的無創(chuàng)治療，適應(yīng)證多、不良反應(yīng)少、治療時(shí)間短，非常適合疼痛門診和各級養(yǎng)老機(jī)構(gòu)。老年人慢性疼痛的治療需要遵循個(gè)體化的原則，光療法是一個(gè)改善相當(dāng)一部分疼痛患者生活質(zhì)量的有效的治療方法。21世紀(jì)預(yù)防--醫(yī)療---保健的模式下，光在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域或有更廣泛的拓展和應(yīng)用的空間 [6] 。參考文獻(xiàn)：[1] 沈自尹，黃建華.衰老機(jī)制及干預(yù)研究[J]. 老年醫(yī)學(xué)與保健，2011,17(6) ︰321-323.[2] 俞卓偉，保志軍，馬永興.衰老及長壽機(jī)制中促炎、抗炎細(xì)胞因子與ApoE基因相關(guān)性的研究進(jìn)展[J].老年醫(yī)學(xué)與保健，2010，16(6):341.[3] 俞永林.疼痛醫(yī)學(xué)的歷史、現(xiàn)狀和展望［J］.老年醫(yī)學(xué)與保健，2012，18(5) ︰257-259.[4] 杜冬萍.老年患者神經(jīng)病理性疼痛的臨床特點(diǎn)［J］.老年醫(yī)學(xué)與保健，2012，18(5) ︰267.[5] 葉剛.關(guān)注老年人肌筋膜綜合征［J］.老年醫(yī)學(xué)與保健，2012，18(5) ︰262.[6]陳培蓮，黃冬輝，李蠡，等.點(diǎn)式直線偏振光疼痛治療儀在中老年疼痛疾病中的應(yīng)用[J].老年醫(yī)學(xué)與保健，2015，21（4）︰249