復旦大學附屬華東醫(yī)院

經(jīng)常有患者朋友在體檢時B超發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)，而且報告上還注明了TI-RADS分類（分級），大多數(shù)都是3級，有些是4級，患者朋友們往往都知道3類/級就是良性的，看到4類/級就開始慌了，怕是惡性。這個TI-RADS分類到底是怎么樣的呢？請看下面表格的解讀。其中3類/級是“可能良性”，惡性風險<5%，一般醫(yī)生會讓隨訪，當然如果結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的結(jié)節(jié)很大，導致氣管或者神經(jīng)受壓迫，也是需要手術的。4類/級一般就建議先做甲狀腺穿刺活檢了，有些患者朋友很害怕穿刺，其實穿刺的操作過程和平時打針有點像，不用特別緊張。穿刺的好處就是可以取到甲狀腺結(jié)節(jié)組織進行病理檢查或者基因檢測。對結(jié)節(jié)的性質(zhì)做出準確判斷，指導后續(xù)治療。表格來自《甲狀腺癌治療指南》2022版

9月初，24歲女孩陳某來到華東醫(yī)院門診就診，她告訴我近10月來咽部異物感，打呼也比較厲害，最近一個月感覺說話口中有東西，也有點含糊不清，在他們當?shù)蒯t(yī)院查CT咽喉有個腫物，查看了CT，發(fā)現(xiàn)其咽旁間隙有一個大約7cm4.5cm腫物，此病人所描述的咽喉腫物其實是咽旁間隙腫瘤。什么是咽旁間隙腫瘤，究竟咽旁間隙在哪里？有什么危害呢，今天我?guī)Т蠹覍W習這個部位的疾病。咽旁間隙解剖咽旁間隙是一上起顱底下至舌骨、位置深在、解剖關系復雜的潛在間隙，由頭頸部筋膜圍成，呈倒錐體形，底向顱底，尖對舌骨大角，其內(nèi)側(cè)界為咽的外側(cè)壁，鄰近鼻咽及口咽，外側(cè)界為翼突內(nèi)側(cè)板的內(nèi)側(cè)面、下頜骨升支、腮腺筋膜及部分二腹肌后腹；后界為椎前及椎旁筋膜。莖突及其附著結(jié)構(gòu)將其分為莖突前間隙和莖突后間隙，莖突前間隙包括腮腺深葉、翼肌、脂肪及淋巴等組織；莖突后間隙則包含頸動脈鞘及其內(nèi)的頸內(nèi)靜脈、頸內(nèi)動脈、Ⅸ～Ⅻ腦神經(jīng)、頸交感鏈，頸深淋巴結(jié)及脂肪等諸多重要組織結(jié)構(gòu)。咽旁間隙腫瘤咽旁間隙腫瘤是指發(fā)生在咽旁間隙的腫瘤，比較少見，僅占所有頭頸部腫瘤的0.5%[1]。一項對1293例[2]咽旁間隙腫瘤患者的系統(tǒng)回顧發(fā)現(xiàn)，大約82%的腫瘤是良性的，18%是惡性的。常見的良性腫瘤有神經(jīng)鞘瘤和多形性腺瘤，少部分是惡性腫瘤，包括原發(fā)于咽旁間隙的惡性腫瘤和繼發(fā)性轉(zhuǎn)移癌。臨床表現(xiàn)與相關檢查良性腫瘤，由于其生長緩慢，位置潛在，故早期多無明顯癥狀，隨著病情的發(fā)展主要表現(xiàn)為頸部腫物及鄰近器官結(jié)構(gòu)受累的癥狀：患者經(jīng)常無意中或查體時發(fā)現(xiàn)頸部的無痛性腫物，如位置較高，壓迫咽鼓管，患者會出現(xiàn)耳鳴、耳悶，長期頑固性分泌性中耳炎；突向口咽部或者下咽部，堵塞氣道，患者常表現(xiàn)為口中含物、夜間明顯打呼，甚至經(jīng)常憋醒，也就像我們這個小姑娘的癥狀；如果神經(jīng)受累將出現(xiàn)相應神經(jīng)損傷癥狀，比如迷走神經(jīng)受累會出現(xiàn)聲音嘶啞，交感神經(jīng)受累出現(xiàn)horner綜合征等。惡性腫瘤轉(zhuǎn)移繼發(fā)多見，比如鼻咽癌，下咽癌、喉癌、舌癌等頭頸惡性腫瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，術前評估非常重要，懷疑惡性的需要做好相關檢查，包括鼻咽喉鏡排除隱匿原發(fā)病灶。CT及MRI檢查對咽旁間隙腫瘤的評估至關重要，增強的CT、MRI及血管造影可以評估腫瘤與周圍血管關系以及腫瘤血運情況，對手術評估和指導有很大作用，MRI對于腫瘤的定位和起源的鑒別也具有重要指導作用。良性腫瘤：惡性轉(zhuǎn)移性腫瘤：治療方面咽旁間隙腫瘤手術風險比較大，隨著內(nèi)鏡技術的發(fā)展和患者對美容要求的提高，很多位置深在的腫瘤根據(jù)所在平面不同可以在口內(nèi)或者鼻腔內(nèi)鏡下完成，當然，這需要做好充分的評估，由于咽旁間隙解剖結(jié)構(gòu)復雜，判斷腫瘤與周圍血管的關系非常關鍵，這需要外科手術技術嫻熟、解剖非常熟悉的耳鼻喉科醫(yī)生完成。經(jīng)頸外入路是相對最為安全和經(jīng)典的治療方式，在手術過程中可以較好顯示顱神經(jīng)，控制大血管，一旦出現(xiàn)出血，可以在直視下處理；由于咽旁間隙特殊的解剖位置，雖然處理相對于其他頸部腫瘤手術較棘手，但與口內(nèi)或者鼻腔內(nèi)鏡下手術方式相比，一旦手術過程中出血，處理相對從容。陳某的咽旁間隙腫瘤比較大，最大長徑約7cm，橫徑4.5cm，在頜下區(qū)僅能摸到一點腫瘤下極，這么大的腫瘤手術難度相對比較大，口內(nèi)徑路一旦出血很難處理，華東醫(yī)院耳鼻喉科頭頸團隊術前做好充分的評估，準備好各種預案，順利完成手術，術后一周正常出院。參考文獻:1LimJY,ParkYM,KangMS,etal,ComparisonofSurgicalOutcomesofRoboticandConventionalApproachesinPatientswithPre-andPoststyloidParapharyngealSpaceTumors.AnnSurgOncol.2020Oct;27(11):4535-4543.2KuetML,KasbekarAV,MastersonL,etal.Managementoftumorsarisingfromtheparapharyngealspace:Asystematicreviewof1,293casesreportedover25years.Laryngoscope.2015Jun;125(6):1372-81.