放射科

這還是2002年，我院剛引進(jìn)西門子16層螺旋CT開(kāi)展心臟成像的研究工作，這在當(dāng)時(shí)算得上全球領(lǐng)先、中國(guó)首家。我們張國(guó)楨主任的一個(gè)朋友就領(lǐng)著一個(gè)病人來(lái)試機(jī)，第一次在CT上做出這么漂亮的心臟和冠狀動(dòng)脈圖像，不禁讓他也要試一試，結(jié)果出來(lái)的圖像令人大吃一驚，他的左前降支高度狹窄，必須盡快支架植入，他不相信這個(gè)結(jié)果，說(shuō)：那個(gè)病人胸痛癥狀明顯，你們說(shuō)沒(méi)事，我平時(shí)注意飲食，天天運(yùn)動(dòng)，70歲了四層樓一口氣爬上來(lái)氣都不喘，你們告訴我有嚴(yán)重病變，這反差也太大了。我們張國(guó)楨主任就勸他，這叫有圖有真相，你就相信科學(xué)，盡快住院治療。后來(lái)他聽(tīng)從我們的勸說(shuō)，住院后心內(nèi)科冠脈造影的結(jié)果與CT一致，放置支架康復(fù)出院。事后我們討論有幾點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)：1體型偏瘦，飲食健康和運(yùn)動(dòng)并不一定意味血脂正常，某些疾病如甲減、糖尿病、痛風(fēng)、慢性腎病等會(huì)引起血脂代謝異常，該患者的血脂升高是造成冠脈狹窄的重要因素，而引起血脂升高的糖尿病還需進(jìn)一步治療。2糖尿病使疼痛閾值升高，胸痛感覺(jué)不明顯。3雖然冠脈高度狹窄，不過(guò)患者平時(shí)的運(yùn)動(dòng)量并不大，仍處于可耐受階段，如果患者不加注意的話可能帶來(lái)急性心肌梗塞的風(fēng)險(xiǎn)，盡早治療絕對(duì)有必要。4心臟CT對(duì)于冠心病的篩查有極大幫助，能夠減少無(wú)癥狀冠心病患者的猝死風(fēng)險(xiǎn)。

胸部影像診斷中應(yīng)關(guān)注的要點(diǎn)復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院 張國(guó)楨（200040） 循證醫(yī)學(xué)(evidence-based medicine, EBM)是尋求、應(yīng)用證據(jù)的醫(yī)學(xué)。要求明確地將現(xiàn)有的可靠證據(jù)應(yīng)用于診斷決策中，對(duì)病人的權(quán)益、價(jià)值、期望三結(jié)合，以制定出最佳治療方案。而影像學(xué)即是尋求和應(yīng)用證據(jù)的醫(yī)學(xué)。在臨床醫(yī)學(xué)上有著不可低估的“偵察兵”作用；有著幫助臨床作出決策及影像引導(dǎo)治療的重要價(jià)值和很高的地位。因此在醫(yī)學(xué)影像診斷與鑒別診斷實(shí)踐中，都應(yīng)以客觀的科學(xué)依據(jù)、結(jié)果為證據(jù)。對(duì)同病異影/異病同影都要進(jìn)行由表及里、審慎鑒別，去粗取精、去偽存真地進(jìn)行邏輯推理，細(xì)致分析，結(jié)合臨床，完善結(jié)論。 近年來(lái)胸部影像學(xué)的飛速進(jìn)展對(duì)臨床醫(yī)學(xué)有著高效、智能、直觀的影響，從而使診斷信息模式與價(jià)值也發(fā)生了根本的轉(zhuǎn)變。影像引導(dǎo)治療（image guided procedures, IGP )和外科手術(shù)導(dǎo)航(image guided surgery, IGS )是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)影像技術(shù)在臨床上的全方位應(yīng)用。由此使臨床醫(yī)師對(duì)影像信息的解讀有了更深層次的認(rèn)識(shí)。但在解讀時(shí)有3個(gè)要點(diǎn)在胸部影像診斷中應(yīng)于以關(guān)注。一、關(guān)注胸部影像信息的直觀性 直觀性即圖像的可視化，要求尋找出可視化的證據(jù)，應(yīng)用此可信的證據(jù)。在臨床上對(duì)在支氣管、痰液中查到惡性細(xì)胞，但影像學(xué)或支氣管鏡未見(jiàn)病灶者被稱為隱匿性肺癌（Tx）。在現(xiàn)代CT中可采用極薄的層厚（0.5或0.625mm），作多方位成像的圖像重組（multiplanar reformation,MPR）這種后處理方法是完全能夠發(fā)現(xiàn)或找到這種隱蔽在支氣管腔內(nèi)的毫米級(jí)微小病灶的。這種直觀性即圖像的可視化是一個(gè)可靠的證據(jù)，為臨床解決了手術(shù)部位和方案的確定。舉一個(gè)隱匿性肺癌（Tx）病例，作常規(guī)CT橫斷掃描、纖支鏡、PET/CT均未發(fā)現(xiàn)病灶。臨床上對(duì)此結(jié)果感到束手無(wú)策，對(duì)下一步如何處理疑惑不決。遂再行一次多層螺旋CT薄層橫斷掃描，多方位成像圖像重組（MPR）及CT仿真支氣管內(nèi)鏡（CT virtual endoscopy,CTVE）后才發(fā)現(xiàn)右上葉后段管腔明顯狹窄、右上葉后段管壁有增厚的原因是右上葉后段管腔內(nèi)有一個(gè)3mm直徑的微結(jié)節(jié)存在，由此就明確了手術(shù)部位。手術(shù)病理是肺小細(xì)胞癌（T1N0M0）。二、關(guān)注胸部影像信息的多元性 目前，胸部影像診斷不同于過(guò)去，只選用單一的影像診斷模式，綜合影像的診斷模式已被臨床所公認(rèn)，成為胸部疾病診斷的首選方法。許多新的檢查技術(shù)的出現(xiàn)使胸部疾病的診斷準(zhǔn)確率和診斷水平有了極大提高，以往單一的診斷模式已經(jīng)不能滿足現(xiàn)在影像診斷的需要。但是在一個(gè)病例中會(huì)經(jīng)過(guò)多種檢查可能會(huì)得出不同的結(jié)論。臨床醫(yī)師在解讀這些多元性（CT、MRI、DSA、PET-CT）影像征象時(shí)要學(xué)會(huì)在這些變化多端的多元性征象中，注意由表及里、去粗取精、去偽存真、細(xì)致分析、審慎鑒別、結(jié)合臨床、找出規(guī)律、揚(yáng)長(zhǎng)避短、互相驗(yàn)證、互相補(bǔ)充、作出判斷、完善結(jié)論。而絕不能采取“單打一”的檢查方法，僅憑一種檢查結(jié)果來(lái)作出病灶的定性診斷。PET-CT作為先進(jìn)的腫瘤診斷工具之一，實(shí)現(xiàn)了PET和CT的同機(jī)圖像融合，提供了來(lái)自兩種顯像方式的獨(dú)特信息。PET顯像提供機(jī)體動(dòng)態(tài)的生理、生化功能信息，而CT則提供精確的解剖信息，兩者的融合影像能夠精確定位，實(shí)現(xiàn)優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)。再舉一個(gè)病例，在PET/CT體檢中發(fā)現(xiàn)右上肺有一個(gè)小結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)直徑小于2cm，呈高代謝，SUV(標(biāo)準(zhǔn)攝取值) 3.8 診斷為周圍型小肺癌，需手術(shù)治療。為核實(shí)此一診斷，隨后又再次作了薄層CT和MPR，觀察到圖像橫斷面、冠狀面、矢狀面顯示的都是多灶性、互不相連的小病灶，這是結(jié)核的特征。因?yàn)樵趯?duì)肺結(jié)核的CT診斷中，特別強(qiáng)調(diào)和重視“三多”和“三少”的規(guī)律性特征，即結(jié)核病灶具有多灶性、多態(tài)性、多鈣化性、少腫塊性、少堆聚性、少增強(qiáng)性的特點(diǎn)。而這6個(gè)特點(diǎn)恰恰正是與周圍型肺癌在鑒別診斷上十分精確的證據(jù)和要點(diǎn)。此外，結(jié)核增殖結(jié)節(jié)本身就可以是高代謝的，從而CT否定了肺癌的診斷，手術(shù)病理也證實(shí)了是肺結(jié)核，而非肺癌。因此，在2.5時(shí)，觀察CT的 MPR 矢狀、冠狀面重組圖像比橫斷面更為重要。三、關(guān)注胸部影像診斷的專一性 醫(yī)學(xué)影像診斷思維屬于邏輯推理學(xué)范疇。如果獲得的影像學(xué)信息和臨床資料越多，平時(shí)所掌握的病種越多，對(duì)解剖知識(shí)及正常變異了解的越多，推理就越符合邏輯，診斷就越完善準(zhǔn)確。所以，科學(xué)的尋證是關(guān)鍵；正確的認(rèn)證、辯證、釋證是橋梁；豐富的解剖、病理、影像學(xué)知識(shí)是基礎(chǔ)；必需的臨床資料和診斷經(jīng)驗(yàn)是保障。 根據(jù)肺癌血管構(gòu)型的分布不同，腫瘤外帶是癌細(xì)胞增殖、活躍生長(zhǎng)區(qū)域的理論，在作CT血管造影技術(shù)可顯示出：在肺癌邊緣區(qū)域的腫瘤外帶有豐富的微血管分支結(jié)構(gòu)可被強(qiáng)化形成非常特殊的“腫瘤微血管CT成像征”。而在腫瘤的中心部分即肺組織被破壞/再重建的區(qū)域卻無(wú)此種表現(xiàn)。從而可以認(rèn)定這是直徑小于2cm的周圍型小肺癌與其他單發(fā)肺結(jié)節(jié)鑒別的一個(gè)非常重要的證據(jù)。這就是診斷的專一性，應(yīng)用此診斷的專一性可明顯提高小肺癌的術(shù)前診斷正確率。 隨著醫(yī)學(xué)影像數(shù)字化設(shè)備不斷的更新，從而使胸部醫(yī)學(xué)影像學(xué)也不斷開(kāi)拓出胸部低劑量、高清晰、能譜成像（spectral imaging）等新的診斷模式。特別是能譜成像作為一種功能性影像，能提供更多、更全面的病理信息資料。CT能譜技術(shù)通過(guò)物質(zhì)分離既可以提高肺內(nèi)小病灶和多病灶的檢出率，又可以鑒別出病灶的良惡性。隨著這項(xiàng)技術(shù)的廣泛開(kāi)展以及人們對(duì)各種物質(zhì)能譜特征曲線的識(shí)別和理解，醫(yī)學(xué)界對(duì)肺部腫瘤的影像診斷、療效評(píng)估和預(yù)防將會(huì)有很大的突破性進(jìn)展。 醫(yī)學(xué)影像學(xué)現(xiàn)階段的發(fā)展已從提供宏觀信息拓展到提供微觀信息，與遺傳/基因、分子生物學(xué)和計(jì)算機(jī)技術(shù)的發(fā)展保持同步并互有領(lǐng)先。在未來(lái)的5～10年內(nèi)將會(huì)影響到整個(gè)醫(yī)學(xué)模式產(chǎn)生根本性變化。