心血管科

“作”女變成乖乖女 ——一位心梗后女青年的蛻變 在上海話里，“作”不是做作的意思，它有個近義詞叫“雞糟”。經(jīng)常碰到年輕女性胸悶胸痛來就診的，有刺痛的，有大嘆氣好轉(zhuǎn)的，這些患者中作女居多。到了50歲左右女性則大多是潮熱，憋悶的更年期患者。從醫(yī)二十年，20-40的男性心梗沒少見，而中青年女性大多得雌激素保護得以遠離心梗。 2020新年伊始，這位老公眼里的41歲作女據(jù)說是已經(jīng)“作”了一周，一會兒說胸悶，一會說惡心想吐。老公帶著她消化科、婦產(chǎn)科、心內(nèi)科門診都看過了，排除了早孕反應，基本考慮焦慮和植物神經(jīng)功能紊亂，可是服用了制酸劑和抗焦慮藥仍不消停。1月5日晚飯后又喊惡心胸悶了，這次去了華山醫(yī)院急診，心電圖提示“竇性心動過速，V1V2QS型”，進一步查心肌酶居然升到正常上限2倍，就連心衰指標都明顯升高了，急診內(nèi)科醫(yī)生給了倍他樂克口服，兩小時后復查還是高，于是又給了阿司匹林口服，建議至我們?nèi)A東醫(yī)院胸痛中心就診。來華東時已折騰到凌晨，她不悶不惡心了，胸痛中心醫(yī)生把她收入我院我們心臟監(jiān)護室，她老公如釋重負回家休息了。 早交班后我們就帶著規(guī)培醫(yī)生開始查房了。這同齡人很是瀟灑，丁克，糖尿病史10年，平素口服二甲雙胍和達美康卻未監(jiān)測，居然還有吸煙史10年，每天5根。我站著問，她坐床上答，沒聊幾句她就叫胸痛了，心電監(jiān)護顯示130次/分的竇性心律，我讓護士給一支嗎啡止痛，而她卻更是痛得哇哇叫，嚇得我趕緊聽一下有沒有心臟雜音，還好沒有，囑護士給予艾司洛爾靜滴控制心率，同時查患者早上的血報告，心肌酶較前又高了一些，痛得什么厲害，難道是前間隔心肌梗塞？索性聯(lián)系介入醫(yī)生加臺手術明確吧，老公很配合同意手術。 原來她不是瞎“作”，造影顯示前降支嚴重狹窄95%，支架很順利放好了，大家都松了口氣。早上的生化報告出來，空腹血糖24mmol/l，酮體陽性。那么年輕的女心梗，想必就是高血糖和吸煙惹的禍。術后心超完全符合前間隔心梗，左室收縮功能已有輕度減退EF50%。雙抗+他汀+B阻滯劑+ACEI+胰島素，我們把她從危重病房轉(zhuǎn)到了外圍病房，繼續(xù)調(diào)整胰島素控制血糖治療，也允許她下床走走。 可是，好景不長，5天后她又喊胸悶伴冷汗，不得已值班醫(yī)生又將她還給了我。此時血壓95/60mmhg，心率92次/分，血酮體已轉(zhuǎn)陰，心率未達標，血壓又偏低，倍他樂克加不了量，這不是可蘭特的強適應癥嗎？用上可蘭特后的日子她很靜，聽聽音樂看看書，居然就不來“作”我們了。血壓95/65mmhg，心率70次/分，胰島素30U加上安達唐，血糖也控制滿意，終于可以放心讓她出院了，出院前叮囑她千萬別再抽煙了，堅持按醫(yī)囑服藥，定期復診。 一月后她如約而至，來給我拜早年，人瘦了更清秀了，身上也沒有了煙味，憤青蛻變成了文青。心電圖心率60次/分，心超收縮功能也恢復正常，血糖控制也很滿意。 這是我治療過的最年輕的女性心梗，因為是同齡人，更感同身受。心梗越來越年輕化，中青年女性胸痛也不容忽視，尤其合并糖尿病等多項危險因素的患者。心梗后需盡早開通犯罪血管，可以最大程度挽救瀕死心肌，但PCI并不是萬能的，優(yōu)化藥物管理很重要。心衰領域有很多新藥好藥，需要我們勇于嘗試、總結(jié)經(jīng)驗。心衰患者慢性期的管理至關重要，心衰中心的建立將使更多患者獲益,甚至逆轉(zhuǎn)。用心愛心，是我們神圣的職責。

2018年，我國冠心病介入治療數(shù)已超91萬例，越來越多的患者接受支架植入，但后續(xù)治療的問提如長期雙聯(lián)抗血小板的出血，冠脈生理性血管功能受損，支架內(nèi)再狹窄等等一直困擾著患者，甚至會導致致命的災難性后果。那么，冠狀動脈狹窄是否一定需要植入支架？近20幾年來，隨著藥物球囊在臨床中的應用日漸廣泛和成熟，對其在介入治療中地位和作用也愈加肯定，在一些病變?nèi)缰Ъ軆?nèi)再狹窄，小血管病變，分叉病變等中，可以代替支架的植入，避免手術之后的一系列問題。 藥物球囊治療支架內(nèi)再狹窄是通過局部向冠狀動脈血管壁釋放抗增值藥物，抑制血管內(nèi)膜增生，減少內(nèi)膜炎癥反應，大大降低血栓的形成。它與傳統(tǒng)心臟支架植入術相比，可以極大降低心臟支架使用的臨床風險，術后患者服用抗凝藥物的事件也由12個月以上縮短至1至3個月。藥物球囊擴張既能達到“支架樣”效果，又沒有支架植入，避免了支架術后的再狹窄。此外，該技術還可應用于小血管病變和不耐受長期抗血栓治療的患者，隨著臨床應用的增加必將為更多的患者帶來福音。

房顫是一種較為常見的心律失常，在老年人中尤其多見，據(jù)統(tǒng)計，60歲以上人群中（不論有無高血壓、冠心病或風濕性心臟病等）的發(fā)生率可高達8-10%。一般都有陣發(fā)性房顫--持續(xù)性房顫--永久性房顫的發(fā)展過程。 房顫的危害主要有三： （1）降低生活質(zhì)量：由于心跳絕對不規(guī)律，患者會感心慌不適、活動耐量下降、工作受限，影響日常生活等。 （2）發(fā)生腦中風（約占15–20%）：由于血液在心房中流動不暢，容易形成血栓，血栓脫落隨血流飄到腦中引起梗塞。較非房顫人群高3～5倍，死亡率高2倍。 （3）降低心功能：由于心房顫動頻率每分鐘350-500次，使心房向心室的輸血功能基本喪失，心臟向全身的泵血功能下降約10%～25%，長期房顫患者會出現(xiàn)活動后氣促、不能平臥等心力衰竭癥狀。房顫的治療方法： （1）傳統(tǒng)的藥物、電除顫復律：藥物治療的主要目的是控制心跳、減輕癥狀、預防中風。控制心跳的藥物有胺碘酮、倍他樂克等，預防腦梗塞的藥物主要為華法林等。傳統(tǒng)治療方法的優(yōu)點在于治療相對簡單，但缺點是部分患者不能接受正規(guī)治療，按時隨訪。（2）心內(nèi)科介入（導管射頻消融）：消融治療是近年來發(fā)展迅速的一種房顫治療方法，能夠通過微創(chuàng)（通過腹股溝等處血管穿刺）的方法根治。其優(yōu)點是微創(chuàng)、根治，缺點是成功率有限（60-70%左右）、費用較昂貴。 （3）外科手術（包括手術切割附加射頻消融、冷凍等）：外科手術是根治房顫確切有效的方法。其優(yōu)點是成功率較高（80%以上）、復發(fā)率較低，缺點是需要開胸、費用較昂貴。近年來已經(jīng)逐步開展了微創(chuàng)外科（通過胸腔穿刺）的方法. 房顫是一種常見的心律失常，盡管危害性巨大，但治療方案的選擇還需要必須根據(jù)個人情況（包括既往疾病、全身狀況、對生活質(zhì)量的要求、經(jīng)濟承受能力等）與專科醫(yī)師共同協(xié)商討論后決定。