內(nèi)分泌科

從甲狀腺結(jié)節(jié)手術(shù)病例看多學(xué)科診治中心的價(jià)值---幫你精準(zhǔn)選擇手術(shù)治療。案例一：患者女性，53歲，7年發(fā)現(xiàn)“甲狀腺結(jié)節(jié)”2.5×1.8cm，患者高度緊張，擔(dān)心自己得了癌癥，某醫(yī)院醫(yī)生考慮結(jié)節(jié)較大，為解除患者的“痛苦”，當(dāng)時(shí)行甲狀腺部分切除術(shù)，術(shù)后病理提示良性結(jié)節(jié)，此后出現(xiàn)"甲狀腺功能減退癥"（與切除部分甲狀腺有關(guān)），長(zhǎng)期口服"左甲狀腺素鈉片"治療。3年前自己發(fā)現(xiàn)頸前一腫物，約紅棗大小，未在意（自認(rèn)為仍然是良性結(jié)節(jié)）。因腫物逐漸增大于2017年12月19日就診于我院。頸部查體：頸部右側(cè)隆起，頸前區(qū)可見一長(zhǎng)約6cm陳舊性手術(shù)瘢痕，甲狀腺右葉可觸及一結(jié)節(jié)，大小約3.0×2.0cm，質(zhì)地韌，無壓痛，隨吞咽上下活動(dòng)；甲狀腺未聞及血管雜音。因患者甲狀腺二次手術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)甲狀腺解剖結(jié)構(gòu)紊亂，周圍組織廣泛粘連，喉返神經(jīng)、甲狀旁腺、血管難以顯露，如行甲狀腺左葉切除，術(shù)中損傷神經(jīng)、血管、甲狀旁腺風(fēng)險(xiǎn)極大，遂行甲狀腺癌根治術(shù)（甲狀腺右葉全切）。病理提示（甲狀腺右葉）髓樣癌。術(shù)后查降鈣素和癌胚抗原仍明顯高于正常(說明癌細(xì)胞仍存在)，考慮甲狀腺癌病灶殘存。小編注解：本例第一次手術(shù)必要性不大，有的患者擔(dān)心甲狀腺癌的發(fā)生，盲目要求醫(yī)生手術(shù)，導(dǎo)致手術(shù)以后甲狀腺組織粘連，給今年診斷甲狀腺癌后的手術(shù)造成困難。因此甲狀腺的手術(shù)不要草率去做。案列二：患者女性，48歲；發(fā)現(xiàn)頸部增粗38天2018年05月02日就診。查體：甲狀腺Ⅱ度腫大，左葉可觸及3.0×1.0cm結(jié)節(jié)，質(zhì)地韌，無觸痛。甲狀腺彩超見左葉實(shí)性占位性病變伴鈣化（甲狀腺左葉中下極可見一不均質(zhì)回聲結(jié)節(jié)，大小約3.2×1.2cm，形態(tài)尚規(guī)整，邊界欠清晰，其內(nèi)可見片狀無回聲及多個(gè)點(diǎn)狀強(qiáng)回聲）。超聲造影：甲狀腺左葉考慮富血供病變。核醫(yī)學(xué)顯像：甲狀腺左葉"冷"結(jié)節(jié)；親腫瘤顯像顯示左葉甲狀腺中下極局部親腫瘤顯像陽(yáng)性。超聲引導(dǎo)下行甲狀腺穿刺活檢術(shù)，病理：（甲狀腺）細(xì)針:查見濾泡上皮細(xì)胞，部分濾泡上皮細(xì)胞嗜酸性變；粗針：送檢甲狀腺組織呈腺瘤樣增生；同時(shí)進(jìn)行免疫組化和基因分析。上述結(jié)果雖然懷疑甲狀腺癌的可能，但是不能確定診斷。啟動(dòng)“甲狀腺多學(xué)科診療中心（MDT）討論”，經(jīng)由內(nèi)分泌科、普通外科、腫瘤科、病理科、超聲醫(yī)學(xué)科、核醫(yī)學(xué)科等多學(xué)科專家討論，考慮診斷：甲狀腺濾泡癌，建議行甲狀腺癌根治術(shù)，同時(shí)清掃中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)。轉(zhuǎn)普通外科手術(shù)治療，術(shù)中所見：探查見甲狀腺左葉中下極一腫物，約3.0×2.0×2.0㎝，占據(jù)左葉大部，形態(tài)欠規(guī)則，邊界欠清，質(zhì)地硬，與周圍肌肉粘連，甲狀腺右葉未觸及明確腫物，余甲狀腺組織未見明顯異常，未見明顯腫大淋巴結(jié)。術(shù)中快速病理示：（甲狀腺左葉）濾泡狀腫瘤，濾泡癌可能，術(shù)后病理：（甲狀腺左葉）濾泡癌，包膜廣泛浸潤(rùn)，未見淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。術(shù)后長(zhǎng)期口服左甲狀腺素鈉片治療。小編注解：在疑難的甲狀腺疾病出現(xiàn)的時(shí)候，多學(xué)科的討論幫了大忙。甲狀腺疾病為內(nèi)分泌疾病的第二大疾病，其中甲狀腺癌是內(nèi)分泌系統(tǒng)和頭頸部最常見的惡性腫瘤，2013年，中華醫(yī)學(xué)會(huì)發(fā)布了社區(qū)居民甲狀腺疾病流行病學(xué)調(diào)查報(bào)告。這項(xiàng)調(diào)查結(jié)果顯示，中國(guó)甲狀腺疾病患者眾多：甲狀腺功能亢進(jìn)（“甲亢”）患病率1.3%，甲狀腺功能減退（“甲減”）患病率6.5%，甲狀腺結(jié)節(jié)患病率更高達(dá)18.6%，但其中只有5~15%的結(jié)節(jié)屬于惡性。與發(fā)病率高相對(duì)應(yīng)，如今的甲狀腺疾病診療存在著“過度”的傾向，尤其是結(jié)節(jié)患者，有些患者“求放心”，對(duì)于一些可以免于手術(shù)的患者選擇了手術(shù)治療。甲狀腺疾病的過度診療不僅使醫(yī)患雙方都承擔(dān)了風(fēng)險(xiǎn)，更消耗了有限的醫(yī)療資源。因此，亟需建立一個(gè)科學(xué)、精準(zhǔn)、規(guī)范的甲狀腺疾病診療模式，體現(xiàn)以患者和疾病為中心，避免過度診療所帶來的無謂消耗與醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。2017年12月16日我院建立了省內(nèi)首家甲狀腺疾病多學(xué)科診療中心，此中心是由我院院長(zhǎng)、內(nèi)分泌科學(xué)術(shù)帶頭人郭淑芹院長(zhǎng)的帶領(lǐng)下，由張?jiān)屏贾魅尉唧w執(zhí)行，集內(nèi)分泌科、普通外科、超聲醫(yī)學(xué)科、核醫(yī)學(xué)科、放療科、病理科等優(yōu)勢(shì)力量，集各學(xué)科于一體、患者診療一步到位的真正意義上的一體化的診療與基礎(chǔ)協(xié)同發(fā)展的中心。它包括了我院兩個(gè)省級(jí)重點(diǎn)?？?，多個(gè)市級(jí)重點(diǎn)?？疲蚱屏藗鹘y(tǒng)的學(xué)科框架，實(shí)現(xiàn)了多學(xué)科協(xié)同合作、共同發(fā)展，通過多學(xué)科密切配合，最主要的是大大縮短了甲狀腺疾病診斷時(shí)間，并做到準(zhǔn)確診斷，為精準(zhǔn)治療提供了重要保證?，F(xiàn)在患者不需要分別就診于各個(gè)科室，多次掛號(hào)，多次候診預(yù)約，而是將涉及到的各學(xué)科專家集中起來診治患者，采用從而達(dá)到用最短的時(shí)間即可獲得最佳的個(gè)體化診治方案的目地。比如說一個(gè)患者體檢查出有甲狀腺結(jié)節(jié)直徑只有0.3cm，這放在以前我們可能建議隨診觀察，或者建議到相關(guān)科室分別會(huì)診明確診斷?，F(xiàn)在通過我們?cè)\療中心專家會(huì)診后，建議此患者穿刺送檢病理明確診斷。在超聲引導(dǎo)下細(xì)針穿刺的病理組織在送檢病理科細(xì)胞學(xué)分析后，明確結(jié)節(jié)性質(zhì)，使患者盡早的得以手術(shù)治療，達(dá)到了更好的治療效果。如果沒有我們多學(xué)科會(huì)診的專家意見，沒有我們精準(zhǔn)的彩超穿刺技術(shù)，沒有高層次的病理科診斷水平的支持，都是實(shí)現(xiàn)不了的。目前我院將甲狀腺疾病患者從就醫(yī)到診斷明確最后接受治療消耗的7-14天的時(shí)間，大大縮短到7天以內(nèi)，而且大大減少了盲目手術(shù)治療甲狀腺疾病的發(fā)生率實(shí)現(xiàn)了真正的精準(zhǔn)醫(yī)療。

甲狀腺結(jié)節(jié)如果增長(zhǎng)的較快，比原來增長(zhǎng)50%以上，并且除外結(jié)節(jié)內(nèi)出血（出血后超聲會(huì)報(bào)告是囊性結(jié)節(jié)），需要盡快做甲狀腺穿刺明確性質(zhì)，然后決定是否手術(shù)。如果甲狀腺結(jié)節(jié)增長(zhǎng)迅速并且壓迫氣管，可以咳嗽，應(yīng)該是干咳，也可以出現(xiàn)聲音嘶啞。

保定市第一中心醫(yī)院內(nèi)分泌科張?jiān)屏蓟貜?fù)：關(guān)于妊娠糖尿病血糖控制目標(biāo)，中國(guó)2型糖尿病防治指南如下說：（4） 鼓勵(lì)盡量通過血糖自我監(jiān)測(cè)抽查空腹、餐前血糖，餐后1-2小時(shí)血糖及尿酮體。有條件者每日測(cè)定空腹和餐后血糖4-6次。血糖控制的目標(biāo)是空腹，餐前，或睡前血糖3.3-5.3mmol/L，餐后1小時(shí)≤7.8 mmol/L；或餐后2小時(shí)血糖≤6.7mmol/L； HbA1c盡可能控制在6.0%以下。