心血管外科

C—clinical features 0級：無可見或觸及的靜脈疾病體征 1級：有毛細血管擴張、網(wǎng)狀靜脈、踝部潮紅 2級：有靜脈曲張 3級：有水腫，但無靜脈疾病引起的皮膚改變，如色素沉著、濕疹和皮膚硬化等 4級：有靜脈疾病引起的皮膚改變 5級：有靜脈疾病引起的皮膚改變和已愈合的潰瘍 6級：有靜脈疾病引起的皮膚改變和正發(fā)作的潰瘍 E—etiology 原發(fā)性P、繼發(fā)性S、先天性C A—anatomic distribution 淺靜脈S、深靜脈D、交通支P P—pathophysiology 血液倒流R、回流障礙O、或兩者均存在R/O

在臨床中影像學(xué)檢查是一種常用的檢查手段，有些影像學(xué)檢查中可能會使用造影劑。口服二甲雙胍與碘造影劑同時使用可能會引起多種不良反應(yīng)。 碘造影劑對腎臟血管的影響是先擴張，后收縮，腎臟氧消耗和代謝率增加，腎功能出現(xiàn)失代償,可能導(dǎo)致急性腎小管壞死?；颊吣I臟受到損害可延緩二甲雙胍通過腎臟的排泄，引起二甲雙胍體內(nèi)蓄積，極有可能引起乳酸酸中毒，進而導(dǎo)致惡心、嘔吐、嗜睡、上腹痛、食欲減退、過度呼吸、昏睡、腹瀉和口渴等，甚至死亡。二甲雙胍本身可引起腎臟血管強烈收縮，同樣可加重腎臟損害。腎血管改變及損傷的過程多數(shù)發(fā)生在應(yīng)用造影劑后24～48小時內(nèi)，故在此時期內(nèi)用藥需特別注意。在二甲雙胍的用藥指南及使用說明書中，絕大多數(shù)都提到用碘造影劑進行X線檢查前和檢查過程中應(yīng)停藥。臨床中常用的碘普羅胺、碘比醇、碘海醇等碘造影劑說明書中也專門提出了這個問題。 為避免二甲雙胍與造影劑協(xié)同作用加大腎功能損害的可能性，防止乳酸酸中毒，在對使用二甲雙胍的糖尿病人血管內(nèi)注射含碘造影劑前，建議測定血清肌酐水平。 對于血清肌酐/腎功能正常的患者：在注射造影劑前，不必停用二甲雙胍，而用后必須停用48小時。(停藥期間可咨詢內(nèi)分泌科醫(yī)師換用其他降糖藥)或直至腎功能/血清肌酐達正常值恢復(fù)用藥。 對于血清肌酐/腎功能不正常的患者：使用造影劑前48小時需停用二甲雙胍，用后也必須停用48小時。或在腎功能/血清肌酐水平恒定后方可恢復(fù)使用二甲雙胍。 對有些腎功能不正常或未知的急救病例，醫(yī)生必須評估使用造影劑檢查的利弊，并需采取預(yù)防措施：停用二甲雙胍、給病人充足的水分、監(jiān)測腎功能和仔細觀察乳酸酸中毒的癥狀。

靜脈血栓栓塞（VTE），包括深靜脈血栓和肺栓塞，發(fā)病率高，在美國，每年新增病例約達30萬至60萬。VTE患者復(fù)發(fā)血栓栓塞事件率較高，5年復(fù)發(fā)率可超過20%-25%。 抗凝治療是VTE的主要治療。對于長期抗凝患者，嚴重出血風險可能高于3%。因此，VTE二級預(yù)防中應(yīng)謹慎考慮抗凝藥的選擇和抗凝持續(xù)時間。 近期，紐約大學(xué)醫(yī)學(xué)院的Smilowitz博士等在Circulation雜志上報道了一例右股靜脈血栓病例，以此探討了VTE抗凝治療中藥物和時間點選擇的問題。 患者，女，68歲，因“右下肢疼痛、腫脹3天”入院，既往有高血壓、高血脂和憩室炎，無出血或血栓栓塞病史。入院下肢靜脈超聲檢查提示右股靜脈血栓，予依諾肝素橋接治療后華法林抗凝治療，出院后3個月內(nèi)INR維持在2-3之間。 對于該患者，抗凝治療需要持續(xù)多久，如何最小化靜脈血栓栓塞復(fù)發(fā)風險？ VTE傳統(tǒng)治療包括肝素或低分子肝素橋接治療后維生素K拮抗劑口服抗凝治療。近年來研究表明，新型口服抗凝藥（包括利伐沙班、阿哌沙班和達比加群）作為起始抗凝藥物在預(yù)防VTE復(fù)發(fā)中不劣于華法林。 初發(fā)VTE抗凝治療的最佳持續(xù)時間尚不明確。DAPT研究表明，6個月維生素K拮抗劑抗凝治療與6周相比顯著減少VTE復(fù)發(fā)，而另外一項隨機試驗表明，對于初發(fā)近端深靜脈血栓或肺栓塞患者，3個月維生素K拮抗劑治療與6個月相比VTE復(fù)發(fā)事件相當，出血事件亦無差異。因此，指南推薦初發(fā)VTE患者至少抗凝3個月。 一、維生素K拮抗劑 LAFIT研究 研究納入162名初發(fā)VTE患者，完成3個月抗凝治療后分為華法林組（目標INR2-3）和安慰劑組繼續(xù)治療24個月。研究表明華法林組VTE復(fù)發(fā)率顯著降低，但嚴重出血和總出血事件顯著增加。 WODIT研究 研究納入近端深靜脈血栓患者，完成3個月華法林抗凝后停用華法林或繼續(xù)服用9個月。研究表明繼續(xù)服用華法林患者在9個月時VTE復(fù)發(fā)率顯著低于停用患者，但2年后VTE復(fù)發(fā)率相似。 PREVENT研究 研究納入508名特發(fā)性VTE患者，分為低強度華法林組（INR1.5-2.0）和安慰劑組治療6.5個月。中位隨訪2.1年結(jié)果表明低強度華法林組VTE復(fù)發(fā)率顯著降低，且不增加嚴重出血年度風險。 ELATE研究 研究納入738名VTE患者，完成至少3個月抗凝治療后隨機分為低強度華法林組（INR1.5-1.9）和常規(guī)強度華法林組（INR2.0-3.0）。結(jié)果表明低強度華法林組VTE復(fù)發(fā)率較常規(guī)強度組顯著增加，而嚴重出血或死亡率無明顯差異。 二、新型口服抗凝藥 RE-MEDY研究 研究納入2856名VTE患者，完成3-12個月抗凝治療后隨機分為繼續(xù)達比加群治療組（150mg，2/日）或華法林組（INR2.0-3.0），持續(xù)至36個月。研究表明達比加群在預(yù)防VTE復(fù)發(fā)或致命性VTE方面不劣于華法林，盡管顯著減少臨床相關(guān)出血，但達比加群增加急性冠脈事件。 RE-SONATE研究 研究納入1343名VTE患者，隨機分為達比加群組（150mg，2/日）和安慰劑組。結(jié)果表明延長達比加群治療至18個月顯著減少VTE復(fù)發(fā)率，但增加嚴重出血或臨床相關(guān)非嚴重出血。 AMPLIFY-EXT研究 研究將完成6-12個月抗凝治療的VTE患者隨機分為阿哌沙班2.5mg，2/日或阿哌沙班5mg，2/日或安慰劑組，并持續(xù)12個月。結(jié)果表明兩種劑量阿哌沙班均顯著減少VTE復(fù)發(fā)或VTE相關(guān)死亡，而且兩種劑量阿哌沙班與安慰劑相比均不增加臨床相關(guān)出血。 EINSTEIN-EXT研究 研究將完成3,6或12個月起始抗凝治療的VTE患者分為利伐沙班，20mg/日組和安慰劑組，并持續(xù)6或12個月。研究表明阿哌沙班組VTE復(fù)發(fā)率顯著低于安慰劑組，但出血顯著增加，對全因死亡率無影響。 三、抗血小板治療 WARFASA研究 研究將403名完成6-18個月口服抗凝藥治療的VTE患者分為阿司匹林100mg，1/日組和安慰劑組。研究表明，2年后阿司匹林顯著降低VTE復(fù)發(fā)率，而兩組出血無明顯差異。 ASPIRE研究 研究將822名完成抗凝治療的初發(fā)VTE患者分為阿司匹林100mg，1/日或安慰劑組，持續(xù)時間4年。結(jié)果表明阿司匹林并不顯著降低VTE復(fù)發(fā)率，但減少VTE復(fù)發(fā)、心梗、卒中、嚴重出血和死亡組成的復(fù)合終點，另外，阿司匹林不增加出血風險。 針對WARFASA研究和ASPIRE研究的集合研究表明阿司匹林顯著減少VTE復(fù)發(fā)和主要血管事件，但增加臨床相關(guān)出血事件（無統(tǒng)計學(xué)意義）。 阿司匹林便宜、給藥方便、安全性高，雖然在VTE二級預(yù)防中有效性不如抗凝藥物，但對于VTE復(fù)發(fā)低危或服用全量抗凝藥出血風險顯著增加的患者，或許可以考慮延長阿司匹林治療。 盡管針對VTE二級預(yù)防的臨床試驗表明了長期抗凝帶來的獲益，但目前尚無關(guān)于優(yōu)先選擇何種藥物降低VTE復(fù)發(fā)率且最小化出血風險的共識。因此，我們需要頭對頭比較阿司匹林與華法林以及其他新型口服抗凝藥與華法林的臨床研究。 一項針對瑞舒伐他汀的大型隨機對照試驗表明他汀顯著降低初發(fā)癥狀性VTE風險，但還需要在VTE二級預(yù)防試驗中進一步驗證。 四、那么如何識別VTE復(fù)發(fā)高?；颊撸? VTE復(fù)發(fā)危險因素包括男性、老年、特發(fā)性VTE/無暫時性危險因素（例如臥床、手術(shù)、創(chuàng)傷、懷孕、口服避孕藥和激素替代治療等）、多發(fā)性VTE、初發(fā)VTE部位（肺栓塞>近端深靜脈血栓>遠端深靜脈血栓）、停用口服抗凝藥后D-二聚體異常、持續(xù)激素治療、惡性腫瘤以及血栓形成傾向等。 根據(jù)VTE復(fù)發(fā)風險決定抗凝藥物類型及持續(xù)時間時必須權(quán)衡出血風險，出血風險包括老年、高強度抗凝、既往有出血病史、肝腎功損傷以及聯(lián)用影響止血的藥物等。 目前，華法林、利伐沙班、阿哌沙班和達比加群均已被美國FDA批準用于預(yù)防VTE復(fù)發(fā)的延續(xù)性治療。所有初發(fā)VTE患者至少接受3至6個月的抗凝治療，但后續(xù)治療持續(xù)時間應(yīng)個體化。 對于VTE復(fù)發(fā)高?；颊?，延長抗凝治療獲益或許是最大的，當然也要考慮經(jīng)濟和患者偏好等方面因素。低劑量阿司匹林或許是VTE復(fù)發(fā)低危患者或出血高?；颊叩膬?yōu)選策略。 總而言之，達到最佳臨床預(yù)后取決于準確的危險分層，全面考慮出血和血栓風險以及個體化選擇抗凝藥物和抗凝持續(xù)時間。 最后，回到最初的病例，針對該患者，推薦延長抗凝治療時間，但由于患者擔心長期治療帶來的出血風險，要求停用抗凝藥物。因此，啟動低劑量阿司匹林治療，后無VTE事件發(fā)生。