心血管外科

準備接受心臟搭橋手術(shù)的病人，建議在手術(shù)前的3~7天開始，調(diào)試身體和心理狀態(tài)，術(shù)前準備的原則就是有條不紊、循序漸進。 高齡患者適當鍛煉體力。手術(shù)前，醫(yī)生會建議高齡患者練習腹式呼吸或吹吹氣球，這是為了鍛煉呼吸功能，增加胸肺力量，減輕術(shù)后咳嗽帶來的痛苦;此外，患者還要多休息，保持體力，盡量不要下床活動，最多是在病房來回走幾步，保證最低活動量;保持大便通暢，如廁時千萬不可用力過猛，容易引發(fā)心絞痛;術(shù)后注意什么術(shù)后，病人將需住院觀察7至10天。頭1～3天會送到重癥監(jiān)護室內(nèi)(ICU)內(nèi)。胸腔引流管會被放置2-3天以便引流滲液，并進行全天候的心臟功能監(jiān)測。手術(shù)效果的需在術(shù)后3-6個月后才能確定。術(shù)后3-4周內(nèi)應(yīng)禁止房事。但其它一般性的運動是可以進行的。心臟搭橋手術(shù)對于冠心病的治療效果是非常的好，患者可以放心的使用此類的手術(shù)治療，但是患者進行治療前要適當?shù)恼{(diào)節(jié)好自己的心態(tài)問題，不要有過多的緊張

作者：苗毅前段時間急診科急會診，我趕到時，患者已經(jīng)端坐位氣喘吁吁，她扶著床欄，口唇發(fā)紺，大汗淋漓。這個67歲的女性患者，危在旦夕！“什么情況？”我問周主任。急診科主任見我到了，說：“這個患者是今天來的，因為反復(fù)胸悶氣短伴不能平臥兩個星期，加上患者說尿少痰多，所以就來急診科了，來的時候我們考慮心臟問題。”是的，一般來說胸悶、氣短、少尿、不能平臥，是要警惕心臟方面疾病。但這個患者并沒那么簡單，急診科主任皺著眉頭繼續(xù)說：“入院后做了一些檢查，后來仔細查體，發(fā)現(xiàn)患者心臟聽診有雜音，具體真聽不太清楚，到處都是雜音。趕緊做了心臟彩超，發(fā)現(xiàn)患者有二尖瓣中度狹窄、主動脈瓣重度狹窄伴輕度反流，最危險的是，左心房血栓形成。確鑿無疑是心臟方面疾??！”正常的心臟內(nèi)部應(yīng)該是干干凈凈的，不應(yīng)該有任何的血栓，如果有血栓，那就說明瓣膜問題倒置血流動力學(xué)異常，形成渦流，最終形成附壁血栓。急診主任剛想準備找心內(nèi)科醫(yī)生會診，看看能不能先糾正心衰治療，患者就發(fā)作急性心衰了！急性心衰，會有明顯的呼吸困難，心臟這時候射血分數(shù)急劇降低，心功能很差，沒辦法很好泵血，導(dǎo)致血液堆積在肺循環(huán)里面，多余的水分會漏出肺毛細血管進入肺泡，引起肺水腫，肺水腫的存在，會嚴重影響患者呼吸換氣效果，所以她會缺氧，會呼吸急促、喘息。在我們說話期間，患者的喘息還是沒有明顯緩解，雖然急診科已經(jīng)做了必要的利尿、擴血管等抗心衰處理，但患者沒有一點起色。進展太迅速了，主任說：“我們也抽了血液做化驗，結(jié)果還沒出來。”我說：“急性心衰手術(shù)風險很大，如果條件允許，最好先糾正心衰，然后再考慮手術(shù)，你們怎么想？”“心內(nèi)科的人還沒過來，我先叫了你，怎么樣，先去你們科吧，這樣一個炸彈在我這里拆不了?！敝苤魅螖偭藬偸终f?！凹覍倌?？”我問?！八齼鹤釉趤淼穆飞希烙嫴畈欢嗟搅税??！彼戳丝词直碚f。我拿起聽診器，準備給患者聽聽心肺。患者見我走過來，努力睜大眼睛，跟我點頭示意，口唇明顯發(fā)紺?！皠e怕，我聽聽您的心肺，放心，我會給您治好的?！蔽椅⑿χ颊哒f，同時左手輕握住她的手，試圖安慰她?！安慌隆彼鴼猓瑪D出一句話，“不就死么，沒啥大不了……”她喘了兩口氣才說完，可她的手卻濕冷濕冷的，還用力的抓著我。我能從她的眼神看到她的瀕死感，而她用力抓我的動作，讓我感受到她有很強的求生欲。我沒再說什么，認真聽了她的心臟和雙肺。心音勉強能聽清楚，二尖瓣聽到舒張期粗糙雜音，主動脈瓣聽診區(qū)聽到收縮期吹風樣雜音。雙肺則聽到很多水泡音。這說明患者的雙肺到處都是水，水在患者的肺泡流淌，氣體進出時劃過水泡，產(chǎn)生的聲音，我們叫濕羅音。我把患者的所有檢查報告都閱覽了一遍。很快，她兒子到了。年紀比我小一些，我告訴他，“你媽目前情況很危險，已經(jīng)有嚴重的心力衰竭，原因可能是心臟瓣膜和左心房血栓，需要手術(shù)治療，但目前需要先住院糾正心衰治療，先把命保住，才有機會手術(shù)?！彼悬c害怕，有些不知所措，這是人之常情。我把病情以及危險因素的相關(guān)情況跟他解釋了，他拼命點頭，說那就聽醫(yī)生的，先去心外科！他緊緊握住他媽媽的手，說：“老媽別怕，兒子在，一切會好起來的?！被颊哐杆俎D(zhuǎn)到了心外科，路上沒發(fā)生意外。一到心外科，看著病人呼吸困難的情況，馬上給予綜合對癥治療，高流量吸氧，激素緩解水腫，利尿劑泵入，后來由于心衰導(dǎo)致心源性休克，血壓逐漸降低了，開始啟用多巴胺等升壓藥泵入，用上后呼吸困難依然存在，只是不再進展了，我盼望看到病人尿量能嘩嘩的多起來，可是結(jié)果相反，患者逐漸沒有尿了。嚴重心衰就會間接引起腎衰（原理這里就不詳細講解了），長時間腎衰就需要床旁血濾治療，這給心臟疾病雪上加霜，生存的可能性就更小了。心外科張主任果斷安排心外科ICU準備接收病人，氣管插管，呼吸機輔助呼吸。呼吸輕松了，心率逐漸降低了，心衰緩解了，尿才慢慢有了。看著尿管里一滴一滴的尿液，對醫(yī)生來說，這就是生命之泉呀~但是目前患者依然奄奄一息！“這患者九死一生了”，同組的醫(yī)生對我說，“總不能一直靠呼吸機呀，不手術(shù)呼吸衰竭腎衰竭，手術(shù)，這么嚴重的心衰…”他遲疑了一會，說出了我最不想聽到的話，“…恐怕是下不來手術(shù)臺呀！”由于患者病情危重，我們請示了醫(yī)務(wù)科，找來了心內(nèi)科、呼吸科等一起多學(xué)科會診，商討最合適的治療方案?？滩蝗菥彛∠逻_了通知后1個小時內(nèi)，所有專家到場。心內(nèi)科的專家首先亮明觀點，患者這種情況，心內(nèi)科治療方面除了強心利尿沒別的辦法，可以把新活素、左西孟旦、米力農(nóng)等先用上，同時打呼吸機維持生命。如果不手術(shù)，患者肯定會死掉。但如果手術(shù)吧，風險又極大。呼吸科專家同意心內(nèi)科意見，表示他們科以前管過幾個這樣的患者，家屬不同意手術(shù)，最后都失敗了?！霸趺礃?？能不能手術(shù)？敢不敢手術(shù)？”心內(nèi)主任問心外科主任。心外科張主任思考了一下，“在我看來，一切源頭是心臟瓣膜壞了，以及心臟里的血栓，要想控制好患者的心衰，必須通過手術(shù)把這個壞掉的瓣膜更換掉并且清除了血栓，才有可能恢復(fù)正常的心臟功能。這個道理是很淺顯的。但是！患者現(xiàn)在這樣的心功能，這樣的血壓，抬到手術(shù)臺上，恐怕下不來……”討論現(xiàn)場，一下子鴉雀無聲?！半y度很大，現(xiàn)在患者心衰心源性休克，不做肯定死，保守治療就算不死，萬一血栓脫落也會有腦梗塞等栓塞風險?？墒亲鍪中g(shù)也可能是個死?！敝魅伟欀碱^，嘆了一口氣說。我們不可能強行推著病人上臺，因為萬一患者在手術(shù)臺上死掉了，那么手術(shù)醫(yī)生就首當其沖了。大家都表示理解?！斑@樣吧，我們先用最好的利尿強心治療，把新活素、左西孟旦、米力農(nóng)等先用上治療幾天，看看能不能把患者的情況稍微穩(wěn)定一下，起碼呼吸、循環(huán)穩(wěn)定一點，再開刀進去。”張主任望著在場所有醫(yī)生，如是說。也只能這樣了，大家同意了這個結(jié)論。心外科醫(yī)生們事后又討論了一次，還遠程會診和北京更高級別醫(yī)院心外科專家一起討論，決定先保守治療?，F(xiàn)在的難題是，患者已經(jīng)昏迷了，血壓需要大劑量升壓藥維持，呼吸需要呼吸機輔助通氣，更要命的是，患者的尿雖然有了，但遠不夠多，說明腎臟還是出問題了，急性腎損傷了。經(jīng)過2天苦苦堅持，我們那段時間沒怎么合眼，大半夜起來看看患者尿量如何，復(fù)查個動脈血氣電解質(zhì)看看氧合狀態(tài)、內(nèi)環(huán)境如何。大家的神經(jīng)都異常蹦緊?；颊叩募覍僖矝]離開過我們的病房、走廊，我一給他們打電話，他們3分鐘就能出現(xiàn)在我面前?！拔覀円欢〞σ愿暗??！蔽腋齼鹤诱f?！懊玑t(yī)生，我相信你們，請你們一定要幫幫我媽媽?！彼t著眼睛，近乎哀求我。第3天早上，患者情況沒有絲毫好轉(zhuǎn)，甚至還有惡化趨勢。我扛不住了，主任也忍不住了，把大家聚在一起。“各位，保守治療效果不好，再繼續(xù)這樣下去，患者必死無疑。”主任有點神傷，“她才60多歲，太可惜了。讓她家屬簽字吧”大家都贊同手術(shù)。我最后下定了決心，拼一把！“但是手術(shù)前，必須把所有風險都跟家屬說好，別到時候給咱們和醫(yī)院帶來麻煩?！弊o士長反復(fù)指出這一點。最后，由我跟患者家屬充分進行了溝通，大概意思是：不做是死，做了可能也會死，但有一線生機。如果術(shù)中出現(xiàn)意外情況，家屬不得怪罪醫(yī)生與醫(yī)院。家屬簽了知情同意書。上午我們就把患者推進了手術(shù)室?；颊叩膬鹤雍驼煞蚴卦谑中g(shù)門外，要么沉默要么打電話通知親戚，來回踱步。他們緊張，手術(shù)醫(yī)生也很緊張。但緊張歸緊張，專業(yè)歸專業(yè)。手術(shù)進行了血栓清除加瓣膜置換手術(shù)，停體外循環(huán)這個環(huán)節(jié)果然如我們所料最困難，反復(fù)試脫機，直到晚上21點才從手術(shù)室推出來。胸口上厚厚的紗布敷料和一堆層泵管輸液管，還有氣管插管、尿管、心包、縱膈引流瓶，瓶子里面有鮮紅的血液，這一切都提示，患者活著出來了！我安撫了家屬，讓他們在ICU外等待?；颊咝g(shù)后還是得入ICU，一切從這里開始發(fā)生轉(zhuǎn)折。術(shù)后第2天，患者清醒了。那天下午，升壓藥的劑量可以逐步下調(diào)了。復(fù)查了動脈血氣，提示患者的呼吸氧合功能顯著好轉(zhuǎn)了。我看到這樣的化驗結(jié)果，站在床尾傻笑。第3天，我們順利把患者的呼吸機摘掉了?；颊叩暮粑悄敲雌巾槪@是那么多天以來，她第一次呼吸那么平順，而且還是在不需要呼吸機的前提下，我看到了勝利的曙光。期間患者還經(jīng)歷了一系列滾雪球般的并發(fā)癥闖關(guān)，比如肺部感染、升級抗生素后的腎損傷并經(jīng)歷了幾次床旁血濾、營養(yǎng)消耗殆盡引起的口腔消化道黏膜潰爛出血，消化道菌群紊亂嚴重腹瀉，等等。我感覺醫(yī)生是背著病人闖過一關(guān)又一關(guān)。后來有一天我跟患者兒子說：“你媽媽快度過難關(guān)了?！彼蘖耍瑳]說什么，只是說：“謝謝醫(yī)生，謝謝你們。”轉(zhuǎn)出ICU那天，患者跟我說：“雖然我不知道你叫什么名字，但我認得你了，你們都是好醫(yī)生，感謝你們?！蔽倚α?，特別滿足。費用總結(jié)，這個住院長達一個多月的病人，總計花費26萬，（平時病情平穩(wěn)，恢復(fù)順利的病人一般只花10萬左右），讓我意外的是農(nóng)合給她報銷了18萬，（這說明我國的醫(yī)保報銷體制越來越完善了，人民的福氣呀），期間兒子沒錢交住院費，通過水滴籌又爭取來5萬，最終患者一共自費了3萬，也是很滿意的。經(jīng)驗總結(jié)，用主任教導(dǎo)我們的一段話：嚴重心衰病人，治療上，如同見到一匹負重走不動路的馬駒子，抽幾鞭子或許它能跑幾步，但很快會徹底衰竭，就累死了。我們應(yīng)該先卸掉它背上的負擔，這時再抽一鞭子，它就能歡快的跑出去了。所以治療心衰關(guān)鍵不在強心，首先要減輕心臟負擔（我們泵利尿劑，給新活素，甚至給呼吸機輔助呼吸，都是為了減輕心臟負擔，改善心功能）患者對醫(yī)生的信任，是這次戰(zhàn)役勝利的堅強后盾，有了你們的信任和全力配合，醫(yī)生才能戰(zhàn)勝病魔，一往無前。

心血管外科是一個團隊，做個比喻，如果醫(yī)院的一個普通科室看作是一個一個班、一個排、甚至一個戰(zhàn)斗小組，那么心血管外科就是特種部隊里的特戰(zhàn)隊。 我們的團隊中每個人都是精英心血管麻醉師是具有高超麻醉技術(shù)和對心臟血壓等強大控制能力的麻醉師。他她們保障了病人術(shù)中的生命安全。 灌注師就是通常所說的體外循環(huán)灌注師，他們的本領(lǐng)是在術(shù)中保證血壓的穩(wěn)定，即使心臟停跳，即時心臟已經(jīng)打開，病人依然能通過灌注師手中的體外循環(huán)機安全的睡眠，他們也是幕后英雄。 每一臺手術(shù)的手術(shù)臺上，都會有一名器械護士，她他們的作用非常重要，他們給醫(yī)生穿針紉線，所有的器械都要經(jīng)她他們的準備，才能到達醫(yī)生的手中。器械護士配合迅速才能讓主刀醫(yī)生快速完成縫合止血等操作。 巡回護士負責周圍事物的準備和提前安排，比如手術(shù)臺上需要哪個型號的材料，巡回護士就要馬上打開相關(guān)材料并無菌的送上手術(shù)臺。很多時候巡回護士都是老師級別的護士，她他們要總領(lǐng)全局。 感謝他們的配合，我作為手術(shù)醫(yī)生才能披荊斬棘，克服重重困難險阻，背著我們的病人過河。