兒內科

很多小兒呼吸科醫(yī)生都有這樣的接診經(jīng)歷： 患兒A，3歲，癥狀有喉喘鳴、犬吠樣咳嗽、流涕、發(fā)熱、可見三凹征； 患兒B，2歲，家長主訴突然出現(xiàn)喉喘鳴，無發(fā)熱，無變態(tài)反應疾病史，可見三凹征，在患兒身邊發(fā)現(xiàn)吃剩的花生； 患兒C，6月齡，家長主訴約4個月前患兒出現(xiàn)喉喘鳴，飲食易嗆咳，患兒洗澡受涼、處于激惹狀態(tài)時癥狀加重，“似乎喉嚨里總有一口痰”； 還可以有患兒D、患兒E等； 他們共同的癥狀是“喉喘鳴”，但卻有不同的病因，患兒A可能是喉炎伴喉梗阻，患兒B也許是呼吸道異物，患兒C要考慮喉軟骨發(fā)育不良。所以，“喉喘鳴”只是一個臨床癥狀，我們要通過其找出病因。 認識喉喘鳴 喉喘鳴是由于喉或氣管發(fā)生阻塞，患者用力呼吸，氣流通過喉或氣管狹窄處發(fā)出的特殊聲音。根據(jù)氣道阻塞的部位不同，喉喘鳴多是吸氣性，但也可出現(xiàn)在吸氣和呼氣兩個時相中（此時稱為雙相性喘鳴）；可以是急性發(fā)病，也可以是慢性發(fā)??；病因可以是先天性，也可以是獲得性；阻塞的原因可以是氣道管腔內，也可以是外壓性；氣道阻塞部位可以位于氣道的任何部位（鼻、咽、喉及氣管）。常見引起喉喘鳴的疾病有喉軟骨發(fā)育不良、急性喉炎或急性喉氣管支氣管炎、呼吸道異物、聲帶麻痹、外傷狹窄、喉乳頭狀瘤、喉水腫、急性會厭炎、聲門下血管瘤、先天性喉狹窄及喉蹼等。 喉喘鳴的治療方法 每種造成喉喘鳴的疾病都應有自己的個性化治療方法。 首先，要根據(jù)病情危急程度決定哪些患兒需要緊急救治，哪些需要擇期治療； 其次，選擇治療手段；如在急性喉炎喉梗阻I度或II度時多使用藥物治療，但當達至III度或Ⅳ度時則需行氣管切開術；呼吸道異物最終需行纖維支氣管鏡術取出，但早期當患兒炎癥很重時，往往需要藥物控制炎癥后再考慮手術治療；喉軟骨發(fā)育不良，輕中度的患兒可考慮保守治療（控制胃食管反流、預防上呼吸道感染、調整喂養(yǎng)方式及補充鈣劑和魚肝油等），而重度患兒需要考慮手術治療或無創(chuàng)正壓通氣等。 不過說了這么多，當孩子出現(xiàn)喉喘鳴的時候，家長朋友們也不要過分的擔憂，其實喉喘鳴最普遍的原因還是跟孩子喉軟骨的發(fā)育有關，孩子本身整個呼吸道的黏膜、組織都比較柔嫩，而當感染發(fā)生的時候就有可能會加重孩子咽喉部及氣管周圍的組織松弛程度，家長就會老是感覺孩子的喉嚨中“呼嚕呼嚕的”，像是有口痰吐不出來。這個時候我們需要做的就是在治療孩子感染的同時，注意及時給孩子補充鈣劑及魚肝油，促進喉軟骨的發(fā)育，而同時隨著孩子年齡的長大，這種喉喘鳴的情況也會逐漸的減少。

患有Graves病的母親孕期甲亢的發(fā)生率為0.1%-2.7%，其后代出現(xiàn)一過性GD的概率大約在2%-20%。GD的致病性抗體TRAb屬于IgG抗體，能夠通過胎盤屏障影響胎兒。一般胎兒的甲狀腺在孕7周時開始發(fā)育，在孕10-12周時即可合成甲狀腺激素，在孕25周時，甲狀腺功能基本成熟。刺激性TRAb跨越胎盤進入胎兒體內，可能導致胎兒宮內或出生后甲亢。 胎兒甲亢最常見于妊娠晚期，主要癥狀包括心動過速、心衰、胎兒宮內發(fā)育遲緩、早產、顱縫早閉。有癥狀的胎兒甲亢，可以通過母親服用抗甲狀腺藥物（ATDs）治療。新生兒GD的癥狀和體征則比較多樣，包括偶然發(fā)現(xiàn)的甲狀腺腫、低出生體重、眶周水腫、眼瞼收縮、高熱、易激惹、腹瀉、喂養(yǎng)困難、生長緩慢、心動過速、心功能不全、高血壓、肝脾大、血小板減少等。癥狀和體征多不特異，常被誤診為先天性病毒感染或膿毒癥，而忽視新生兒甲亢的診斷，導致死亡率高達20%。 正常的甲狀腺激素水平是新生兒大腦發(fā)育所必須的，因此，對于新生兒GD的治療目前仍存在爭議。尚沒有關于管理這類新生兒的指南共識，最近發(fā)表在兒科學（Pediatrics）雜志上的文章擬通過文獻綜述的方法，總結相關研究進展以指導臨床醫(yī)生管理新生兒GD。 1. 母親TRAb水平與新生兒甲亢的相關性？ 有文獻顯示，母親與新生兒的TRAb水平密切相關，母親在妊娠晚期TRAb抬高，有73%的新生兒TRAb也明顯抬高。美國內分泌協(xié)會推薦，對于患有或曾經(jīng)患有GD或之前曾有子代患有新生兒GD的母親，應檢測妊娠20-24周時母親的TRAb水平。建議如果母親TRAb陰性，新生兒不需要進行GD相關的隨訪；若母親TRAb陽性或未檢測，應考慮新生兒存在甲亢風險。 2. 臍帶血TRAb水平檢測是否有用？ 有研究證實臍帶血TRAb陽性與新生兒發(fā)生甲亢的可能性有關，而抗體陰性則新生兒發(fā)生甲亢的風險很小或沒有。盡管臍帶血可以提供重要的臨床信息，由于血樣的周轉時間較長，可能會影響到TRAb水平的檢測。因此，如果能盡快的檢測臍帶血TRAb水平，抗體結果陰性的新生兒可以不進行隨訪。 3. 臍帶血TSH與fT4能否預測新生兒甲亢？ 臍帶血TSH和fT4反映的是胎兒的甲狀腺功能，并不能預測新生兒的甲狀腺功能。因此，臍帶血TSH和fT4的水平并不能預測新生兒甲亢。 4. 對于存在風險的新生兒何時檢測TSH和fT4水平？ 明顯的新生兒甲亢可能在一出生即出現(xiàn)，然而，由于母親使用抗甲狀腺藥物治療，新生兒甲亢的啟動可能延遲。大約95%的新生兒會在出生后的1-29天內出現(xiàn)癥狀，并且大多數(shù)在出生后的第二周被診斷。一般建議在出生后3-5天進行甲狀腺功能檢測，如果在正常范圍，則在出生后10-14天，復查甲狀腺功能。兩周后仍無異常，則不再進行常規(guī)檢測。在出生后4周、2月、3月時，應進行臨床評估以便篩查少數(shù)癥狀延遲的患者。不過也應注意TSH和fT4水平在實驗分析中可能受各種因素的影響。 5. 母親的抗甲狀腺藥物會影響新生兒的表現(xiàn)嗎？ 抗甲狀腺藥物（ATDs）能夠通過胎盤屏障，會延遲新生兒的甲亢表現(xiàn)。此外，抗甲狀腺藥物也可以通過母乳少量進入胎兒體內，導致新生兒的甲亢診斷延遲。在哺乳期，PTU劑量＜300 mg/d，甲巰咪唑MMI＜20-30 mg/d，不會破壞新生兒甲狀腺功能，被認為安全可靠。盡管ATDs可能延遲新生兒甲亢表現(xiàn)，第一次甲狀腺功能檢測仍要在新生兒出生后3-5天內完成。 6. 開始進行治療的臨床指征有哪些？ 為了避免可能的短期（心衰）和長期（顱縫早閉和智力損害）并發(fā)癥，在甲亢癥狀出現(xiàn)時就應該開始治療。尚不清楚對于生化指標異常的無癥狀患者是否開始治療。治療藥物可以選擇甲巰咪唑，但起始劑量尚缺乏共識，常用劑量一般0.2-0.5 mg/kg/d。對于足月兒，推薦甲巰咪唑0.625 mg，每日兩次（對于3 kg左右的新生兒，0.4 mg/kg/d）。需每周進行生化和臨床評估，直到疾病穩(wěn)定。對于交感神經(jīng)興奮的患兒，如高血壓、心動過速和喂養(yǎng)困難，可以加用心得安2mg/d，分兩次服用，持續(xù)1-2周。住院治療的患者，應保證足夠的液體和卡路里補充和穩(wěn)定體溫。血流動力學不穩(wěn)定、呼吸困難或心力衰竭的患者，需在NICU治療，可以考慮波尼松龍2 mg/kg/d短期使用。 7. 抗甲狀腺藥物治療需要持續(xù)多久？ 因母親GD導致的新生兒甲亢多為自限性，持續(xù)時間主要由母親來源的TRAb在新生兒循環(huán)中的清除率決定。TRAb的半衰期大約12天，根據(jù)體內的TRAb水平，新生兒GD通常在出生后6個月內緩解。在治療期間，應該每周檢測甲狀腺功能，直到激素水平穩(wěn)定，隨后每兩周檢測一次，治療一般持續(xù)1-2月。 8. 新生兒甲狀腺功能是否存在其他的異常？ 母親患有GD的新生兒，除了可能發(fā)生新生兒甲亢外，還可能出現(xiàn)一過性甲狀腺功能減退、一過性高甲狀腺激素血癥。臨床醫(yī)生應熟悉甲減的癥狀，包括喂養(yǎng)困難、疲倦、黃疸持續(xù)、肌張力減退、皮膚干燥、腹脹、囟門大、臍疝、生長緩慢等。當甲減診斷確定后，應給予左旋甲狀腺素10 μg/kg/d進行治療。 由于母親GD引起的新生兒甲亢需要早期的診斷和治療，以預防潛在的高死亡風險。希望通過本文獻綜述能夠有助于臨床醫(yī)生管理這類患者。

相信很多爸爸媽媽知道安撫奶嘴（Pacifiers or soothers），但心存疑慮，能不能用？本期參考美國和加拿大兒科學會的指南，對這個問題進行說明。 一、安撫奶嘴的作用 如果追溯歷史，安撫奶嘴已經(jīng)使用了數(shù)千年，使用過的材質包括陶土、銀、珍珠、珊瑚等，現(xiàn)在常用橡膠、硅膠或者乳膠。2001年加拿大報道嬰兒至少使用過一次安撫奶嘴的比例大約85%。15年過去了，雖然有許多宣傳認為安撫奶嘴對嬰兒不利，但歐美國家嬰兒使用安撫奶嘴的比例仍在60-70%。 1、顧名思義，安撫奶嘴有安撫嬰兒的作用，終止嬰兒的哭鬧。 2、安撫奶嘴具有鎮(zhèn)痛的作用。在嬰兒經(jīng)受小型操作和穿刺時，使用安撫奶嘴可以很好地減輕痛苦。 3、安撫奶嘴能降低嬰兒猝死綜合征（SUDDEN INFANT DEATH SYNDROME）。美國兒科學會建議嬰兒入睡時使用安撫奶嘴可減少發(fā)生嬰兒猝死綜合征的風險，嬰兒入睡后如果吐出安撫奶嘴，則不應該再讓嬰兒含著安撫奶嘴。同時建議一個月以內母乳喂養(yǎng)的嬰兒避免使用安撫奶嘴以減少其不良影響(干擾母乳喂養(yǎng))。安撫奶嘴的這個作用可能是嬰兒不容易翻到俯臥位、提高嬰兒的覺醒程度、吸吮維持呼吸道通暢、減少胃食道反流等。 4、安撫奶嘴對早產兒的作用包括 A、縮短早產兒的住院時間。住院的早產兒使用安撫奶嘴很常見。雖然安撫奶嘴并不會加快體重增長和疾病的恢復，但可能促進腸道蠕動，減少胃食道反流，早產兒出院會提前。 B、發(fā)育的需要。使用安撫奶嘴稱為非營養(yǎng)性吸吮（non-nutritive sucking），是早產兒發(fā)育護理中的重要組成部分。 C、早產兒使用安撫奶嘴沒有發(fā)現(xiàn)副作用。 D、促進腸道的發(fā)育，提早達到全胃腸營養(yǎng)。 二、使用安撫奶嘴的壞處 1、安撫奶嘴干擾母乳喂養(yǎng) WHO在愛嬰醫(yī)院里推行的十項成功母乳喂養(yǎng)守則（Ten Steps to Successful Breastfeeding）里建議，不要使用人工奶嘴和安撫奶嘴。因為有幾項觀察性研究認為，安撫奶嘴可能導致嬰兒發(fā)生奶頭混淆（nipple confusion），導致過早終止母乳喂養(yǎng)（early weaning）。為此加拿大魁北克省的蒙特利爾市進行了一項臨床隨機對照研究，發(fā)現(xiàn)無論是否使用安撫奶嘴，兩組的過早終止母乳喂養(yǎng)率并沒有差異。因此推測使用安撫奶嘴者更可能遇到母乳喂養(yǎng)困難，發(fā)生過早終止母乳喂養(yǎng)，但并非其真正的原因。 可能大家在電視上經(jīng)?？吹綒W美國家的嬰兒嘴里含著安撫奶嘴招搖過市，其使用率遠遠高于我國。但美國6個月內純母乳喂養(yǎng)率可以達到39%，我國只有16%多一些?？梢?，安撫奶嘴和早期終止母乳喂養(yǎng)并沒有直接的因果關系。當然這里面還有一個干擾因素：我國的產假只有三個半月。 2、安撫奶嘴導致中耳炎 說到中耳炎，大家是否相信，70%的人曾經(jīng)患過。一般認為，安撫奶嘴的吸吮可以削弱咽鼓管的功能，改變中耳的壓力。有調查發(fā)現(xiàn)，使用安撫奶嘴的兒童40%有慢性中耳炎。許多研究也認為使用安撫奶嘴是發(fā)生中耳炎的危險因素。芬蘭做了一項大型的研究，對其中一組嬰兒的父母給予安撫奶嘴的負面咨詢，但這組嬰兒使用安撫奶嘴的比例仍高于對照（68% vs 66.5%），但是，該組嬰兒的中耳炎發(fā)生率反而下降了29%（可能父母對這個問題的關注更多），因此可能合理的使用安撫奶嘴反而使中耳炎下降。由于10個月以后的嬰兒發(fā)生中耳炎的危險非常低，10個月以內使用安撫奶嘴并沒有導致中耳炎的擔心。還有一點，如果安撫奶嘴可能導致過早終止母乳喂養(yǎng)，則可能會是增加中耳炎的因素，因為母乳喂養(yǎng)可以減少中耳炎。另外還有一些調查顯示，大約一半的安撫奶嘴上可培養(yǎng)出細菌，最常見的細菌是A組溶血性鏈球菌，而中耳炎的主要致病菌為流感嗜血桿菌和肺炎鏈球菌。 3、安撫奶嘴影響牙床發(fā)育 安撫奶嘴對牙齒的影響主要為引起齲齒、上下牙床咬合不正和牙齦萎縮。如果嬰兒使用安撫奶嘴超過5歲或者使用帶甜味的安撫奶嘴，則容易發(fā)生這些問題。有一些研究發(fā)現(xiàn)，如果使用安撫奶嘴超過2歲和3歲，會比在1歲時停止使用者對牙齒的影響要大?？梢?，使用的時間越長，對牙齒發(fā)育的影響越大。此外，如果嬰兒有吮拇指的習慣，建議最好使用安撫奶嘴，因為戒除安撫奶嘴要比吮拇指要容易的多。 三、我對安撫奶嘴的建議 1、早產兒使用安撫奶嘴有好處，不應該有太多的顧慮。 2、對于普通嬰兒來說，是否使用安撫奶嘴，是父母的選擇。 3、如果有中耳炎，則不應該使用安撫奶嘴。 4、使用安撫奶嘴可能干擾母乳喂養(yǎng)，建議在過了新生兒期（一個月齡后）使用。 5、1歲以后盡量停止使用安撫奶嘴，避免中耳炎和口腔發(fā)育的風險。 6、安撫奶嘴要選用安全的材質，合適的尺寸，不會導致嬰兒誤吸和噎著。 7、不要用奶瓶的奶嘴代替安撫奶嘴。 本文系張玉東醫(yī)生授權好大夫在線（btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權請勿轉載