呼吸內(nèi)科

完全避免接觸花粉是不可能的，但由于花粉癥有明顯的季節(jié)性，大多數(shù)可以查到過敏的花粉，所以可以做到有針對性的預(yù)防，減少發(fā)病或減輕癥狀。如何預(yù)防花粉過敏？1、避免在花粉數(shù)量最高的傍晚出門。白天風(fēng)比較大，大部分花粉在高空中漂浮，到傍晚時風(fēng)力減小，花粉沉降到2m以下，就可以吸入呼吸道或落入眼瞼或黏附在皮膚上，引起過敏。2、當(dāng)花粉數(shù)量很高時盡可能呆在家里。盡量減少戶外活動。3、關(guān)上臥室的窗戶睡覺，可以防治花粉在夜間飄進房間。4、戴花粉防護口罩和眼睛。5、開車事關(guān)閉門窗；買新車時，選擇通氣系統(tǒng)里裝有過濾花粉裝置的；定期清洗空調(diào)積塵網(wǎng)。6、去海濱度假，因為海風(fēng)可以防止花粉留在當(dāng)?shù)?。每天晚上要淋浴，并洗頭發(fā)，以去除花粉。7、請別人來割草。8、花粉季節(jié)不要去郊游。9、如有條件可去外地度假，花粉期過后再返回。

真菌的生長繁殖與環(huán)境密切相關(guān)，在溫暖、潮濕、通風(fēng)不良的環(huán)境中及沿海等低海拔地區(qū)真菌可大量生長，而干燥、陽光充足、通風(fēng)良好及高海拔地區(qū)真菌不易生長。那么如何預(yù)防真菌引起的過敏？1、保持住房干燥、潔凈、良好的通風(fēng)、充足的光照。洗澡和烹調(diào)時用抽氣風(fēng)扇通風(fēng)除濕。切勿把潮濕衣物放入柜內(nèi)存放。經(jīng)常給冰箱除霜、清洗并保持干燥，以預(yù)防真菌生長。保持冰箱下的盛水格清潔干燥。2、除去住房中的地毯、厚重的窗簾、陳舊的衣被及枕料，不要在臥室內(nèi)存放糧食、雜物、拖帚及濕布，室內(nèi)盡量不要擺放盆栽，因為真菌也可以生長在土壤中。垃圾桶應(yīng)放在室外，并每天清理掉廚房中的垃圾；定期用漂白劑清洗垃圾桶。3、不要在家中養(yǎng)鳥類、貓狗等寵物。4、不使用空調(diào)及加濕器，因為空調(diào)中可滋生大量的真菌和螨蟲，空調(diào)病可能與此有關(guān)。5、使用空氣濾清機但要定期清洗更換濾網(wǎng)。6、避免免進入地下室、暖房、倉庫、紡織車間、釀造車間、飼養(yǎng)室、貯藏室、書庫、牧場、久閉不用的房間等場所。不要在室內(nèi)游泳池、蒸汽浴室、洗衣店及溫室大棚等真菌多的地方工作。如有條件，可改換居住及工作環(huán)境。7、避免接觸土壤、堆肥、沙箱及干草等，患有過敏癥的人不要清理枯葉，在有大量枯葉的秋冬季，應(yīng)避免在森林中露營或散步。8、冬季應(yīng)防治過度供暖。有調(diào)查表明，冬季加熱的暖氣管道周圍有大量的嗜熱放線菌生長。

過去20年里，工業(yè)化國家中支氣管哮喘（簡稱哮喘）的患病率和嚴(yán)重度均有所增加。目前大約有3億人受累，這個數(shù)字預(yù)計在2025年將會增加到4億。在美國，哮喘是兒童最常見的慢性疾病之一。哮喘的患病率增加與個體特應(yīng)敏感性增高以及其他過敏性疾病如鼻炎的發(fā)病增多有關(guān)。對一種疾病的認(rèn)知情況可直接影響其治療方式。過去，支氣管痙攣被視為哮喘的標(biāo)志，因此治療上著重于解除支氣管痙攣。約5000年前，中草藥麻黃用于治療哮喘和過敏，后來發(fā)現(xiàn)麻黃中含有肌肉松弛劑-麻黃堿。20世紀(jì)40年代，異丙腎上腺素被用于治療哮喘，可激活β-腎上腺素受體。后來，短效β2受體激動劑（SABA）和長效β2受體激動劑（LABA）也被用于治療支氣管痙攣。這些治療對于哮喘的短期緩解和使患者呼吸更舒暢、輕松非常有效。目前認(rèn)為哮喘的本質(zhì)是一種慢性氣道炎癥性疾病，炎癥是哮喘的主要病理變化。發(fā)生在中央氣道的局部慢性持續(xù)性炎癥反應(yīng)導(dǎo)致不可逆的氣道重塑和功能障礙。在鼻、鼻竇和小氣道中，也有復(fù)雜的炎癥反應(yīng)發(fā)生。臨床上，小氣道的炎癥反應(yīng)可導(dǎo)致哮喘加重、夜間哮喘以及運動誘發(fā)哮喘的顯著惡化。這些研究結(jié)果促使哮喘治療模式進一步發(fā)展，開始針對氣道炎癥進行治療，以及聯(lián)合治療。短期正規(guī)的抗炎治療雖然能夠抑制氣道炎癥，但很難完全清除。需要采取系統(tǒng)性方法，長期、甚至終身的維持治療，不斷評估、監(jiān)測和調(diào)整，才有可能達到哮喘控制，舍此別無他途。多年以來，GINA（全球支氣管哮喘防治創(chuàng)議）指南對慢性持續(xù)性哮喘推薦采取升降級治療，貫徹執(zhí)行以患者的哮喘控制水平為依據(jù)、持續(xù)循環(huán)的哮喘長期管理治療過程。在調(diào)整的過程中，涉及許多具體環(huán)節(jié)，包括初始治療、降級治療、升級治療以及急性加重的治療。在臨床實踐中還需要根據(jù)患者的具體情況和結(jié)合當(dāng)?shù)蒯t(yī)療條件，正確理解、靈活運用GINA指南的指導(dǎo)意見，謹(jǐn)慎、細(xì)致地從每一個病例入手，逐步積累治療經(jīng)驗，尋找調(diào)整治療的最佳時機和最佳方法。哮喘的初始治療是整個哮喘治療的重要環(huán)節(jié)，其成敗對于下一步的治療，對于患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心、建立起對醫(yī)生的信任以及是否能夠堅持長期維持治療至關(guān)重要。對于大多數(shù)新診斷但尚未治療的患者以及間斷治療或停止治療較長時間的患者，初始治療應(yīng)從第二級開始，即低劑量到中劑量的吸入糖皮質(zhì)激素（ICS）或單用白三烯調(diào)節(jié)劑。而對于癥狀明顯的患者，則推薦從第三級開始治療，即低劑量的ICS加LABA或其他控制藥物。在我國，哮喘患者常常因為癥狀明顯才來就診，大多數(shù)患者屬于中重度哮喘，初始治療需要從第三級開始。需要指出的是，大多數(shù)專家認(rèn)為抗白三烯制劑單獨使用的療效不如ICS，宜在ICS的基礎(chǔ)上聯(lián)合使用。茶堿的抗炎、平喘作用均較弱，一般只作為二線藥物。這些藥物和ICS聯(lián)合治療的模式，總體上療效不如ICS加LABA，因此，建議在有條件時，對大多數(shù)哮喘患者的初始治療，應(yīng)從ICS/LABA聯(lián)合治療開始。對于大多數(shù)哮喘控制性藥物而言，數(shù)天之內(nèi)就可以看到療效的出現(xiàn)、癥狀的改善，但是要取得充分的療效，則需要3~4個月的時間。而對于那些病情較重的患者或是長期未接受治療或治療不充分的患者，要取得滿意的療效，則需要更長的時間。若哮喘完全控制持續(xù)3個月或以上，可采取逐步降級的治療方案，且降級治療的目標(biāo)應(yīng)為減少治療藥物的同時繼續(xù)維持哮喘控制。如何選擇降級治療的最佳時機？目前臨床上主要依靠哮喘癥狀和肺功能等指標(biāo)來確定。降級治療主要有兩種情況：單用ICS和ICS加其他藥物聯(lián)合治療。在哮喘完全控制的前提下，單用ICS患者可每3個月減量50％，當(dāng)減量至最低劑量仍可維持哮喘控制時（如布地奈德每日只需200μg），可將每日2次改為每日1次給藥。若采用ICS加LABA及其他控制藥物的聯(lián)合治療方案，則在達到并維持哮喘控制3個月后，首先從ICS開始減量，每3個月減少50％，直至達到最低劑量的ICS，然后才停用其他控制藥物如LABA，并繼續(xù)維持ICS治療。維持最低劑量ICS治療1年后，若仍能維持哮喘控制，未再復(fù)發(fā)，則可考慮停藥觀察。聯(lián)合治療的降級方式還包括直接過渡到單用ICS，或者是將聯(lián)合治療每日2次改為每日1次給藥。對于部分哮喘患者，后兩種降級治療方法有可能導(dǎo)致哮喘控制不佳。 當(dāng)然，盡可能長時間的使用聯(lián)合治療，有助于維持更加穩(wěn)定的哮喘控制。通常認(rèn)為，哮喘一旦失去控制，應(yīng)當(dāng)立即進行升級治療。若在當(dāng)前的規(guī)律治療下，患者仍未能達到哮喘控制，則應(yīng)采取升級治療。經(jīng)典的升級治療就是提高一個治療級別。但在臨床工作中，應(yīng)該先詢問患者出現(xiàn)癥狀的原因，如有明顯的過敏原接觸史，天氣變化等誘因，去除誘因并給予速效β2受體激動劑治療進行觀察，如果患者在這種處理后病情穩(wěn)定，就可以不增加控制藥物。但若重復(fù)使用1～2天后，患者仍然不能恢復(fù)到原先水平，則需要增加控制藥物。如果患者在規(guī)律使用控制藥物的情況下，仍然有癥狀出現(xiàn)，也是表明藥物治療不足，需要盡快升級治療。經(jīng)濟較困難患者可以選擇短程口服低劑量的潑尼松或甲基潑尼松龍，療程為5～6天，也可獲得相似療效。需要特別指出的是，氣道炎癥可以藉由炎癥介質(zhì)的循環(huán)、流通，向全身傳播。哮喘的影響并不僅限于下呼吸道，與鼻炎、特應(yīng)性皮炎、炎癥性腸病、心血管疾病以及睡眠和認(rèn)知障礙等相關(guān)，尤其是與鼻炎之間強有力的流行病學(xué)、病因?qū)W和免疫學(xué)聯(lián)系說明了哮喘的全身性。如果哮喘是一種全身性疾病，那么治療的重點應(yīng)放在系統(tǒng)性的病理變化，這就需要針對僅在疾病活動期出現(xiàn)的共同介質(zhì)或發(fā)病機制，或同時針對這些介質(zhì)和機制進行治療。當(dāng)前可用的治療方法中，變應(yīng)原特異性免疫治療是一種系統(tǒng)性的疾病特異性干預(yù)?，F(xiàn)已證明，在兒童中，早期應(yīng)用變應(yīng)原特異性免疫治療可干擾過敏性疾病的自然進程，預(yù)防哮喘和氣道高反應(yīng)性的進展。白三烯受體拮抗劑能改善哮喘、鼻炎和其他與哮喘有關(guān)的系統(tǒng)性疾病的癥狀。其他的治療還包括受體阻斷分子和與花生酸炎癥有關(guān)的合成抑制劑。因此，哮喘的治療不僅應(yīng)治療中央氣道和小氣道的炎癥，還應(yīng)治療致病的系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)、伴發(fā)的鼻炎以及其他合并癥，關(guān)鍵是要確定用于系統(tǒng)治療的共同的疾病特異性靶位。亟需臨床試驗予以評估新的治療方法在改善肺功能和更廣泛的系統(tǒng)性病理變化方面的療效。新的治療策略需要既基于傳統(tǒng)主要治療終點，又包括全身性治療效果的臨床試驗予以評價?？傊粋€良好的哮喘治療方案應(yīng)與哮喘的嚴(yán)重程度相一致，與當(dāng)前的哮喘控制水平相一致，其最終目的在于以最少的藥物、最低的成本獲得最佳的哮喘控制。哮喘的治療是一個動態(tài)的變化中的治療，首先應(yīng)考慮的是治療的穩(wěn)定性、不變性和持續(xù)性。其次，治療應(yīng)當(dāng)適應(yīng)哮喘的控制水平，體現(xiàn)哮喘存在變異性的特點。