神經(jīng)外科

一、意義和背景制訂本指南的目的是建立以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)的腦膠質(zhì)瘤分子檢測分析體系，描述最普遍的膠質(zhì)瘤相關(guān)的分子改變、潛在的治療靶點(diǎn)和生物標(biāo)志物，從而用于指導(dǎo)臨床實(shí)踐并做出治療選擇。對(duì)于哪一個(gè)（類）患者或者樣本需要進(jìn)行檢測，何時(shí)檢測和如何檢測，本指南中也給出了推薦。 臨床實(shí)踐指南( clinical practice guideline，CPG)，不同于臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，是在特定的臨床條件下經(jīng)過系統(tǒng)的分析后形成的診療指南，能夠有效地幫助臨床醫(yī)生做出準(zhǔn)確的診斷，并選擇合適的治療方案。指南應(yīng)滿足：清晰性、有效性、可靠性、可重復(fù)性、應(yīng)用靈活性、多學(xué)科融合、有依據(jù)性和可作為指導(dǎo)性。臨床實(shí)踐指南的目標(biāo)是服務(wù)于臨床工作，從而改善患者的臨床預(yù)后，并為醫(yī)療教育提供指導(dǎo)，為療效評(píng)估、專業(yè)審核提供依據(jù)，為合理治療和建立臨床路徑提供幫助。 二、前言腦膠質(zhì)瘤是最常見的原發(fā)性腦腫瘤，其中一半以上為惡性度最高的膠質(zhì)母細(xì)胞瘤（glioblastoma multiforme，GBM）。GBM患者即使采用了最為積極的治療手段，中位生存期仍然少于15個(gè)月。近年來，神經(jīng)腫瘤分子病理取得了重大進(jìn)展，目前已發(fā)現(xiàn)一系列有助于腦膠質(zhì)瘤臨床診斷和預(yù)后判斷的分子標(biāo)志物。目前的WHO病理分級(jí)仍然依賴形態(tài)學(xué)進(jìn)行腫瘤分級(jí)，然而，有充分的證據(jù)表明，組織特征相同或相似的膠質(zhì)瘤可以具有不同的分子遺傳學(xué)背景，導(dǎo)致WHO分級(jí)相同的個(gè)體間預(yù)后有著較大差異?；谀[瘤遺傳學(xué)水平的分子病理分型能夠更準(zhǔn)確地判斷臨床預(yù)后；并且對(duì)組織學(xué)上較難鑒別的混合性膠質(zhì)瘤（少突星形細(xì)胞瘤和間變性少突星形細(xì)胞瘤）還能幫助明確診斷和分級(jí)。另外，這些新近發(fā)現(xiàn)的分子變異有可能成為未來治療的新靶點(diǎn)。近10年來，盡管腦膠質(zhì)瘤的基礎(chǔ)和臨床研究有了較大突破，但是彌漫性膠質(zhì)瘤患者預(yù)后的改善仍然十分緩慢。進(jìn)一步了解膠質(zhì)瘤的分子生物學(xué)特征，通過臨床試驗(yàn)明確更多潛在的分子標(biāo)志物，有望揭開腦膠質(zhì)瘤病理生理和發(fā)病機(jī)制的神秘面紗。除了種族、性別、年齡、生活習(xí)慣等臨床常見因素，重要的分子標(biāo)志物的篩選，對(duì)臨床應(yīng)用均有深遠(yuǎn)的意義。指南由資深專家參與擬訂，可靠性、實(shí)用性強(qiáng)，指南中的分子標(biāo)志物是治療的靶點(diǎn)、預(yù)測因子或判斷預(yù)后的指標(biāo)，也能作為制訂行業(yè)規(guī)范的依據(jù)。三、流行病學(xué)膠質(zhì)瘤占所有原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤的32%，占中樞神經(jīng)系統(tǒng)惡性腫瘤的81%。惡性膠質(zhì)瘤的發(fā)病率為(5 -8)/100萬，5年病死率在全身腫瘤中僅次于胰腺癌和肺癌，位列第3位。世界衛(wèi)生組織1998年公布按腫瘤致死率排序，惡性膠質(zhì)瘤是34歲以下腫瘤患者的第2位死亡原因，是35 -54歲患者的第3位死亡原因。2012年中國腫瘤登記報(bào)告指出中國腦及中樞神經(jīng)系統(tǒng)惡性腫瘤死亡率為3. 87/10萬，位列十大高病死率腫瘤之第9位。以惡性膠質(zhì)瘤為代表中樞神經(jīng)系統(tǒng)惡性腫瘤造成了巨大的社會(huì)經(jīng)濟(jì)及家庭負(fù)擔(dān)，一直是當(dāng)今腫瘤研究的熱點(diǎn)。四、現(xiàn)有的膠質(zhì)瘤分類系統(tǒng)膠質(zhì)瘤是指來源于膠質(zhì)細(xì)胞的腫瘤，本指南中特指來源于星形膠質(zhì)細(xì)胞或少突膠質(zhì)細(xì)胞的腫瘤。根據(jù)腫瘤生長方式，膠質(zhì)瘤可以分為兩類：局限性膠質(zhì)瘤（毛細(xì)胞型星形細(xì)胞瘤）與彌漫性膠質(zhì)瘤。根據(jù)WHO中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤分類（2007年，第四版），彌漫性膠質(zhì)瘤可以分為Ⅱ、Ⅲ和Ⅳ級(jí)。病理特征：彌漫性星形細(xì)胞瘤（WHOⅡ級(jí)）具有大量增生的膠質(zhì)纖維，伴有輕中度核異型和明顯活躍的核分裂象。少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤（WHOⅡ級(jí)）表現(xiàn)為細(xì)胞邊界清楚、胞漿透明，有位于細(xì)胞中央的圓形細(xì)胞核，呈蜂巢樣排列。間變性少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤（WHOⅢ級(jí)）表現(xiàn)為明顯的細(xì)胞核異型性和血管增生。CBM（多形性膠質(zhì)母細(xì)胞瘤，WHOⅣ級(jí)），作為最有侵襲性的膠質(zhì)瘤，表現(xiàn)為有瘤組織內(nèi)細(xì)胞豐富，瘤細(xì)胞大，明顯核異型，核分裂多見，血管內(nèi)皮細(xì)胞增生，可見大量的不成熟血管，可合并大片出血和壞死。原發(fā)的GBM多發(fā)生于55歲以上的中老年患者，而繼發(fā)的GBM多發(fā)生于年齡小于55歲患者中，是由低級(jí)別膠質(zhì)瘤發(fā)展而來，占CBM的5.0% -10%。WHOⅡ級(jí)和WHOⅢ級(jí)膠質(zhì)瘤發(fā)展成GBM的時(shí)間平均為5年和2年。在分子病理水平上，原發(fā)GBM(5.0%)的IDH突變明顯低于繼發(fā)GBM(84.6%)。五、當(dāng)前的治療方法目前治療指南建議對(duì)膠質(zhì)瘤采用手術(shù)和（或）放療和（或）化療的綜合治療方式。手術(shù)推薦最大程度安全切除腫瘤；放療推薦分次外照射；化療推薦替莫唑胺（TMZ）化療。替莫唑胺是相對(duì)耐受良好的口服烷化藥劑，易通過血腦屏障，在細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)化為強(qiáng)效的烷化劑，使鳥嘌呤烷基化，損傷DNA，導(dǎo)致瘤細(xì)胞死亡。現(xiàn)有的標(biāo)準(zhǔn)治療還未達(dá)到個(gè)體化治療的水平。

腦外分四大功能塊外傷血管腫瘤功能 面肌痙攣 三叉神經(jīng)痛的診斷要點(diǎn)面肌痙攣，俗稱面抽，表現(xiàn)為陣發(fā)性一側(cè)面肌不自主抽動(dòng)，開始多起于上、下眼瞼，逐漸向面頰及整個(gè)半側(cè)面部發(fā)展，逆向發(fā)展的較少見。可因疲勞、緊張而加劇，尤以講話、微笑時(shí)明顯，嚴(yán)重時(shí)可呈痙攣狀態(tài)。多在中年起病，女性多見。發(fā)展到最后時(shí)多為面癱，但合并面肌抽動(dòng)痙攣。病理機(jī)制是面神經(jīng)受損傷具體原因多樣絕大多數(shù)的是動(dòng)脈壓迫面神經(jīng)根部導(dǎo)致神經(jīng)干損傷和面神經(jīng)核團(tuán)異常興奮也有的病例的確找不到任何動(dòng)脈 包括靜脈面抽診斷要點(diǎn)：1）不自主2）肌束抽動(dòng)3）連帶運(yùn)動(dòng)4）痙攣狀態(tài)面部肌肉難以自控的異常抽動(dòng)，肌肉抽動(dòng)大多數(shù)限于一側(cè)，常先發(fā)生于下眼瞼，類似“眼皮跳”，逐漸由上向下可波及到口角、上下唇、面頰部，擴(kuò)展到半側(cè)面肌，癥狀嚴(yán)重者同側(cè)的頸部肌肉也出現(xiàn)抽搐。如細(xì)致觀察可見單束肌肉或多束肌肉快速頻繁收縮。這種不自主痙攣?zhàn)约翰荒芸刂?，咀嚼、瞬目或隨意的表情動(dòng)作可引起面肌抽搐發(fā)作，情緒激動(dòng)、或閱讀時(shí)間過長等因素可誘發(fā)或使病情加重。表現(xiàn)為眼瞼緊閉口角歪斜一般每次發(fā)作數(shù)秒鐘至數(shù)分鐘，間歇期長短不定一切如常人。發(fā)作時(shí)患者心煩意亂視物不清偶有面部酸痛鼻塞和頭痛者一般睡眠中不發(fā)作但也有11%的病人于睡中仍照常抽動(dòng)影響睡覺發(fā)作越來越頻繁嚴(yán)重影響生活和工作病久后肌力逐漸減弱到晚期可發(fā)展到半側(cè)面癱個(gè)別面肌抽搐可伴發(fā)三叉神經(jīng)痛；此外，某些患者還可伴有患側(cè)耳鳴、聽力下降等。1．繼發(fā)性面肌痙攣橋小腦角腫瘤或炎癥、橋腦腫瘤、腦干腦炎、延髓空洞癥、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性疾病、顱腦損傷等均可出現(xiàn)面肌痙攣，但往往伴有其他顱神經(jīng)或長束受損的表現(xiàn)。例如，同側(cè)的面痛及面部感覺減退，聽力障礙，對(duì)側(cè)或四肢肌力減退等，面肌痙攣僅僅是其癥狀之一，不難鑒別。個(gè)人觀點(diǎn)絕大多數(shù)的繼發(fā)腫瘤的面肌痙攣是腫瘤推擠動(dòng)脈壓迫面神經(jīng) 大聽神經(jīng)瘤 大家都見過面神經(jīng)延長包繞 有輕面癱 但沒有面肌痙攣2．癔癥性眼瞼痙攣 癔癥性眼瞼痙攣常見于中年以上女性病人，多系兩側(cè)性，僅僅局限于眼瞼肌的痙攣，而顏面下部的面肌并不累及。3．習(xí)慣性肌抽搐習(xí)慣性面肌抽搐常見于兒童及青壯年，為短暫的強(qiáng)迫性面肌運(yùn)動(dòng)，常為兩側(cè)性。為小型痙攣，面肌無目的刻板性或反復(fù)跳動(dòng)，可見于一側(cè)，多在童年期發(fā)病。強(qiáng)迫性，與精神因素有關(guān)。癔癥性眼瞼痙攣與習(xí)慣性面肌抽搐的肌電圖與腦電圖均屬正常，在抽搐時(shí)肌電圖上出現(xiàn)的肌收縮波與主動(dòng)運(yùn)動(dòng)時(shí)產(chǎn)生的一樣。提問1：如何區(qū)分 自主抽動(dòng)和不自主抽動(dòng)。個(gè)人竅門1：讓患者不眨眼盯住你的鼻子或手指觀察還有無跳動(dòng)，精神性的干擾 在注意力集中的時(shí)候大部分都可以排除4．痛性抽搐是三叉神經(jīng)痛的伴發(fā)癥狀 也好鑒別癔癥性眼瞼痙攣不能發(fā)癔癥的時(shí)候檢查也不是癔癥發(fā)病 個(gè)人觀點(diǎn)2：顱神經(jīng)疾病靠臨床癥狀學(xué)確診這也是我今天要講診斷的目的臨床癥狀學(xué)中經(jīng)驗(yàn)很重要 換言之 顱神經(jīng)疾病不能靠影像學(xué)確診5．舞蹈癥與手足徐動(dòng)癥可有面肌的不自主抽動(dòng)，但均為兩側(cè)性的，均伴有四肢類似的不自主運(yùn)動(dòng)，可以鑒別。中腦和錐體系統(tǒng)病變引起的手足徐動(dòng)和舞蹈病6. 面癱后遺癥之面肌抽搐特發(fā)性病毒性面神經(jīng)炎 面癱后遺癥 除了面肌不同程度癱瘓外 還可能遺留面肌連帶運(yùn)動(dòng)，簡言之 眨眼時(shí)嘴抽嘴動(dòng)時(shí)眼抽 這是最常見的口輪匝肌和眼輪匝肌的連帶運(yùn)動(dòng)提問2 為什么特發(fā)性病毒性面神經(jīng)炎面癱后遺癥 會(huì)有口輪匝肌和眼輪匝肌的連帶運(yùn)動(dòng)個(gè)人觀點(diǎn)3：病毒侵犯面神經(jīng) 造成神經(jīng)水腫和脫髓鞘改變 損傷和修復(fù)時(shí)神經(jīng)纖維短路形成但是要記得面肌痙攣的癥狀中大多數(shù)都有連帶運(yùn)動(dòng)也就是說 除了不自主的肌束顫動(dòng)外多有自主的連帶運(yùn)動(dòng)問題：怎么查這種連帶運(yùn)動(dòng)個(gè)人竅門：讓患者盯住你舉起的手指 眨眼或鼓腮 或露上齒 觀察口輪匝肌和眼輪匝肌的同步運(yùn)動(dòng)面癱后遺癥的可有自主連帶運(yùn)動(dòng) 但一定沒有不自主肌束顫動(dòng)7、眼皮跳：我不知道肌電圖能否區(qū)分自主不自主提問 怎么鑒別也是不自主因?yàn)闆]有因?yàn)檠燮ぬ鴣砜次议T診的 個(gè)人經(jīng)驗(yàn)：1 眼皮跳 多是上眼皮 2跳不了一兩天不知道面肌痙攣能否貼張紙下眼瞼跳沒試過貼紙應(yīng)該有核團(tuán)沖動(dòng)或脈沖生物電8. Meige綜合征Meige綜合征也稱為瞼痙攣-口下頜肌張力障礙綜合征，表現(xiàn)兩側(cè)瞼痙攣，伴口舌、面肌、下頜、喉和頸肌肌張力障礙，老年婦女多發(fā)。9.神經(jīng)精神抑制劑引起面肌運(yùn)動(dòng)障礙(facialdyscinesia)新近服用奮乃靜、三氟拉嗪、氟哌啶醇等強(qiáng)安定劑或甲氧氯普胺（胃復(fù)安）的病史，表現(xiàn)為口的強(qiáng)迫性張大或閉合，不隨意舌外伸或卷縮等。 通過以上九項(xiàng)鑒別，了解面抽診斷要點(diǎn)：1）不自主2）肌束抽動(dòng)3）連帶運(yùn)動(dòng)4）痙攣狀態(tài) Meige綜合征和神經(jīng)精神抑制劑引起面肌運(yùn)動(dòng)障礙(facialdyscinesia)可有面肌的痙攣狀態(tài)類似的表現(xiàn)面肌痙攣狀態(tài)的病理機(jī)制 個(gè)人觀點(diǎn)：面神經(jīng)受損短路形成與面神經(jīng)核之間的癲癇樣回路，面肌的痙攣狀態(tài)會(huì)在神經(jīng)遞質(zhì)耗竭后緩解這是面肌痙攣的一個(gè)特點(diǎn)。不太可能發(fā)展為雙側(cè) 只能是各自發(fā)病趕在一起了。