肛腸科

PPH在我國已經(jīng)開展10年了，現(xiàn)在成為全世界行PPH治療最多的國家。十年來的實(shí)踐，PPH的優(yōu)缺點(diǎn)得到了充分的挖掘。PPH術(shù)的發(fā)展概況 1997年，Pescatori首先報道采用經(jīng)肛門吻合器直腸粘膜切除術(shù)治療直腸粘膜脫垂。1998年，意大利人Longo A完成世界上第1例PPH治療痔脫垂。1999年P(guān)PH引進(jìn)亞洲，由新加坡教授Seow Choen首先開展，2000年6月份引進(jìn)中國，由上海中山醫(yī)院姚禮慶教授完成國內(nèi)首例PPH。全世界已有30萬例痔病患者成功實(shí)施了PPH手術(shù)。國內(nèi)目前有30多個省市開展了PPH技術(shù)，近15000名患者成功接受了該項(xiàng)技術(shù)。關(guān)于PPH的命名，目前期刊上出現(xiàn)的吻合器痔固定術(shù)、Longo方法、吻合器肛門成形術(shù)、肛膜固定術(shù)、吻合器直腸粘膜切除術(shù)、橫向粘膜脫出切除術(shù)、脫出固定術(shù)等，皆與PPH是同一種方法。PPH手術(shù)原理 PPH手術(shù)通過切除齒線上2cm-4cm的環(huán)狀直腸粘膜帶，并同時對遠(yuǎn)、近端的粘膜進(jìn)行吻合，一方面上提了病理性松弛的肛墊，恢復(fù)了肛管粘膜與括約肌的正常解剖結(jié)構(gòu)，保證了術(shù)后肛管正常的精細(xì)排便功能。另一方面，手術(shù)減少吻合口下的血流量，術(shù)后痔核逐漸萎縮。因此可總結(jié)為“斷流”、“懸吊”、“固定”、“減積”。PPH術(shù)的適應(yīng)癥、禁忌癥 PPH適應(yīng)癥有：①以內(nèi)痔出血為主的環(huán)狀痔患者；②以脫垂為主、外痔能完全還納的環(huán)狀痔患者；③直腸粘膜脫垂、或合并有直腸粘膜脫垂的環(huán)狀痔患者；④排除結(jié)直腸其他疾病。相對適應(yīng)癥：①應(yīng)患者要求，外剝內(nèi)扎單個痔核后，能夠完全還納的環(huán)狀混合痔患者；②合并有新鮮肛裂、皮下瘺、肛門肌瘤、血栓痔、直腸前突的環(huán)狀痔患者。PPH術(shù)與傳統(tǒng)手術(shù)的比較PPH術(shù)較傳統(tǒng)手術(shù)優(yōu)點(diǎn)有切除、吻合同步完成，操作簡單；手術(shù)操作皆在植物神經(jīng)控制的齒線上進(jìn)行，術(shù)中術(shù)后疼痛輕:手術(shù)保留了肛墊組織，肛門功能影響小；切口一期愈合，縮短了住院及康復(fù)時間。歸納起來有：①PPH手術(shù)更符合現(xiàn)代肛腸外科微創(chuàng)的潮流；②手術(shù)的目的性存在本質(zhì)的區(qū)別，PPH術(shù)的目的在于使病理性改變的肛墊組織復(fù)位，傳統(tǒng)手術(shù)則是直接破壞了病理性改變的肛墊組織；③手術(shù)原則與機(jī)理具有一定的共性，都是針對有癥狀痔，即消除癥狀；④手術(shù)適應(yīng)癥，兩者各有所長，傳統(tǒng)手術(shù)由于剝除了正常的肛管皮膚，對肛門功能影響較大。PPH術(shù)的并發(fā)癥 自2000年以來，從已發(fā)表的文獻(xiàn)顯示PPH術(shù)是一種相對較為安全的手術(shù)。但其每一步都有可能導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥。①術(shù)后吻合口出血，多與吻合器鈦釘設(shè)計(jì)、患者肛墊過于肥厚、術(shù)中止血不徹底及患者術(shù)后排便有關(guān)；②尿儲留，可能與術(shù)后疼痛、腹脹等不適有關(guān)。③直腸陰道漏、直腸穿孔與荷包縫合超出直腸肌層有關(guān)。④吻合口狹窄多因荷包縫合帶有肌層、吻合口不在一個平面、吻合口成型時患者長期未排成形便所致;⑤感覺性失禁、排便次數(shù)增加可能是手術(shù)切除了粘膜下神經(jīng)叢、牽拉直腸使直腸壺腹減小、術(shù)后括約肌牽拉伸展變薄所致。⑥術(shù)后墜脹感、疼痛與吻合口腸線吸收、鉆膜下血腫有一定關(guān)系，多能自行好轉(zhuǎn)；⑦肛門肌瘤形成，可能是長期炎癥刺激吻合口組織增生所致；⑧鈦釘?shù)倪^早脫落，上提肛墊組織尚未粘附，可導(dǎo)致吻合口下方外痔部分外翻形成腫物脫出影響手術(shù)效果，可能與術(shù)后肛管內(nèi)壓仍然較高、患者大便干結(jié)、腹瀉有關(guān)；⑨盆腔膿毒癥、腹膜后感染，雖然在我國尚無報道，但術(shù)后常規(guī)使用廣普抗生素，有預(yù)防作用；⑩對外痔無效果，術(shù)后常刺激導(dǎo)致肛乳頭肥大。展望PPH術(shù)在治療環(huán)狀痔的優(yōu)勢上令人鼓舞，病人痛苦小、恢復(fù)快、不影響肛門功能，是環(huán)狀痔治療領(lǐng)域的重大變革。但是，吻合器價格昂貴，不能重復(fù)使用，需要熟練的手術(shù)技巧和學(xué)習(xí)過程。2004年我科率先在廣西區(qū)內(nèi)開展吻合器治療痔瘡及直腸脫垂，明顯減輕了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，現(xiàn)已成功治愈1000余例，對以內(nèi)痔脫出為主的環(huán)行痔患者，PPH術(shù)后疼痛小、術(shù)后出血少、避免了肛門功能的損傷，同時我科利用PPH術(shù)治療合并有直腸前突、直腸黏膜脫垂、肛門肌瘤、肛裂、皮下瘺的環(huán)行混合痔等方面也積累了不少經(jīng)驗(yàn)，其臨床療效令人滿意，當(dāng)然也出現(xiàn)了不少的并發(fā)癥，這也是當(dāng)成一個總結(jié)。目前，TST的出現(xiàn)，減輕了PPH的部分并發(fā)癥。我們已在國內(nèi)核心期刊上發(fā)表了多篇文章。[1]孫平良,肖振球,李晶.109例吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)后3年療效分析[J].結(jié)直腸肛門外科,2010,16(2):212-214.[2]孫平良,李晶,王萌,楊偉.PPH術(shù)治療重度痔遠(yuǎn)期療效與并發(fā)癥的臨床分析[J].廣西中醫(yī)學(xué)院學(xué)報,2010;13(2):1-2.[3]李晶.PPH配合痔瘡?fù)庀匆褐委熁旌现绦g(shù)后水腫30例[J]. 新中醫(yī), 2006;38(10): 83-83.[4]孫平良, 李晶,肖振球,楊偉.吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)和Milligan-Morgan痔切除術(shù)后3a療效比較[J].山東醫(yī)藥,2010;50(36): 81-82.[5]吳舟, 孫平良.改良TST 術(shù)與M-M 術(shù)治療混合痔療效比較.中國保健營養(yǎng)（中旬刊）,2012,(7)

患者：病情描述（發(fā)病時間、主要癥狀、就診醫(yī)院等）： 痔瘡已經(jīng)二十多年了，肛門外邊有脫出物 痔漏醫(yī)院手術(shù)五年后又第二次手術(shù)，又停五年后復(fù)發(fā)，做PPH一次，到目前六年又復(fù)發(fā) 在哪個醫(yī)院采取什么方法治療為最好？廣西中醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院肛腸科孫平良：HCPT類似激光、高頻電刀、微波等靠熱能切割治療痔瘡，HCPT只是治療痔瘡的一個手術(shù)設(shè)備、器械而已，卻被一些人別有用心的“神化”成可以微創(chuàng)、根治等的寶貝，很可笑！PPH是根據(jù)肛墊下移理論來治療痔瘡，實(shí)際上肛墊下移理論本身就有不足之處，故PPH只是使下移的病理性肛墊復(fù)位，并沒有消除導(dǎo)致肛墊下移的原因，故也可能存在復(fù)發(fā)。治療痔瘡需要根據(jù)不同的痔瘡特點(diǎn)選擇性的采用綜合治療方法，包括手術(shù)（HCPT、pph等只是一個手術(shù)器械而已）、藥物、飲食、功能鍛煉等，才能真正的治愈痔瘡，降低痔瘡的復(fù)發(fā)率！患者：感謝你的回答，謝謝