外科

血尿(Hematuria)并不是一個(gè)疾病的名稱,而是泌尿外科疾病中最常見(jiàn)和最重要的一種癥狀。它可以由泌尿生殖系統(tǒng)及相鄰器官疾病引起，也可以是某些內(nèi)科疾病或全身性疾病的重要臨床表現(xiàn)之一。按程度分類：肉眼血尿和鏡下血尿肉眼血尿：每1L尿液中含＞１ml以上的血液稱肉眼血尿，呈紅色或呈洗肉水色。鏡下血尿：離心尿液中顯微鏡下每高倍鏡視野含3個(gè)以上的紅細(xì)胞即為鏡下血尿。按病因分類：腎小球性血尿和非腎小球性血尿腎小球性血尿：由腎小球病變引起的血尿，通常伴有蛋白尿、浮腫、高血壓、出血傾向及發(fā)熱等全身癥狀。這類疾病通常需內(nèi)科治療，也稱內(nèi)科血尿。非腎小球性血尿:源于腎小球以下泌尿系統(tǒng)的血尿，由腎盂腎盞、輸尿管、膀胱、前列腺病變引起血管破裂導(dǎo)致的；也可由腎動(dòng)靜脈病變引起。這類疾病通常需外科治療，也稱外科血尿。包括腫瘤、結(jié)石、炎癥和血管畸形等。血尿定位實(shí)驗(yàn)可區(qū)分腎小球性血尿和非腎小球性血尿。年齡和伴隨癥狀對(duì)病因分析有一定幫助：年輕患者血尿多為結(jié)石、感染、畸形和外傷；老年患者血尿多為腫瘤或前列腺疾病。無(wú)痛性肉眼血尿需高度警惕惡性腫瘤可能。國(guó)外有資料統(tǒng)計(jì)對(duì)血尿的病因診斷率達(dá)60-85%。國(guó)外有篇文獻(xiàn)報(bào)道1000例成人血尿評(píng)估結(jié)果顯示：85例為泌尿系惡性腫瘤（其中腎癌10例、腎盂癌5例、輸尿管癌3例、膀胱癌66例、前列腺癌1例）、泌尿系結(jié)石43例、尿路感染427例、前列腺增生165例、腎小球腎炎12例。臨床工作中我們會(huì)發(fā)現(xiàn)有些患者認(rèn)為血尿自然消失或應(yīng)用止血藥血尿控制后忽視血尿原因查找，這是非常危險(xiǎn)的，延誤治療的時(shí)機(jī)。因此，我們強(qiáng)調(diào)血尿的病因非常多，完善檢查明確病因是治療的關(guān)鍵。

微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)俗稱“打洞取石”，即通過(guò)患者腰部開(kāi)0.5cm左右的切口，建立取石通道，置入腎鏡，通過(guò)超聲氣壓彈道碎石機(jī)或鈥激光碎石機(jī)將腎內(nèi)結(jié)石，特別是鑄型結(jié)石、輸尿管上段結(jié)石擊碎后再取出結(jié)石。結(jié)石取凈率高，在患者身上留下的創(chuàng)傷極小，且出血少，手術(shù)時(shí)間短，術(shù)后2—3天患者即可下床活動(dòng)。隨著該技術(shù)的推廣，傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)取石已明顯減少。該手術(shù)具有以下幾點(diǎn)明顯的優(yōu)勢(shì)：安全可視：在采取經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療時(shí)，醫(yī)生通過(guò)腎鏡的電視顯示屏觀察結(jié)石在體內(nèi)的形態(tài)、大小、位置、與周圍組織的關(guān)系等，根據(jù)結(jié)石的位置及特性，選擇激光治療功率，然后操縱病人體外的激光控制器發(fā)送鈥激光，將結(jié)石一一擊碎并取出。整個(gè)手術(shù)過(guò)程完全可視，安全可靠。創(chuàng)口微?。涸撔g(shù)治療腎結(jié)石不需開(kāi)刀，所以對(duì)患者損傷小。取石徹底：碎石與取石同步進(jìn)行，恢復(fù)迅速，讓患者遠(yuǎn)離了排石之苦。治療快捷：由于該術(shù)治療結(jié)石無(wú)需開(kāi)刀，石頭又能輕松取出體外，所以患者恢復(fù)很快。設(shè)備先進(jìn)：第四代瑞士EMS超聲彈道氣壓碎石清石系統(tǒng)，碎石的同時(shí)將結(jié)石取出，保持腎內(nèi)低壓，避免敗血癥發(fā)生。但同時(shí)，也要認(rèn)識(shí)到該手術(shù)具有的風(fēng)險(xiǎn)，比如出血、損傷、感染，是其三大主要并發(fā)癥，并且需要專門的手術(shù)器械和設(shè)備。所以，目前主要還是一些技術(shù)力量相對(duì)雄厚的泌尿外科常規(guī)開(kāi)展。 我院目前配備有德國(guó)狼牌腎鏡、高清攝像系統(tǒng)、鈥激光、氣壓彈道等設(shè)備，各類碎石手術(shù)每年超過(guò)上百臺(tái)。下面一例患者為腎巨大的鑄型結(jié)石，手術(shù)前后影像學(xué)的對(duì)比：手術(shù)后：。一次手術(shù)將結(jié)石基本取凈。手術(shù)效果良好

小腿交通支功能不全是慢性靜脈功能不全導(dǎo)致皮膚發(fā)生濕疹、色素沉著、潰瘍等營(yíng)養(yǎng)障礙性改變（俗稱臁瘡?fù)?、老爛腿）的主要因素，有的人患這種潰瘍長(zhǎng)達(dá)數(shù)年之久。因潰瘍長(zhǎng)期不能愈合或愈合后反復(fù)發(fā)作，嚴(yán)重影響了病人正常的生活和工作。有些潰瘍甚至?xí)l(fā)生癌變，而需要截肢。下肢慢性靜脈功能不全主要包括原發(fā)性下肢淺靜脈瓣膜功能不全，下肢靜脈曲張，原發(fā)性下肢深靜脈瓣膜功能不全，深淺交通支靜脈瓣膜功能不全，下肢深靜脈血栓形成后綜合征等。 傳統(tǒng)治療方式有保守及手術(shù)兩種，保守方式只要是表面換藥，但是效果不理想。傳統(tǒng)手術(shù)方式多采用Linton及改良的Linton手術(shù)方式，通過(guò)曲張靜脈或潰瘍附近切口，切開(kāi)深筋膜尋找交通支，具有一定盲目性，手術(shù)費(fèi)時(shí)費(fèi)力，常因曲張淺靜脈破裂出血或因潰瘍附近皮膚出血導(dǎo)致尋找交通支困難，因此交通支結(jié)扎不徹底。另外，即直接切開(kāi)深筋膜，暴露和結(jié)扎小腿交通支，會(huì)引起切口感染率高，切口延長(zhǎng)愈合，而潰瘍愈合緩慢以及復(fù)發(fā)率高等一系列問(wèn)題。傳統(tǒng)手術(shù)之所以引起較高的傷口并發(fā)癥是因?yàn)榍锌诙辔挥跐兏浇?活動(dòng)性潰瘍本身是易感因素；其次，鄰近潰瘍的皮膚處于瘀血、缺血、缺氧狀態(tài)，也易導(dǎo)致切口感染和生長(zhǎng)不良。第三，大多數(shù)患者在等待手術(shù)過(guò)程中，希望潰瘍緩解。但是，反而潰瘍進(jìn)一步加重，而等不到手術(shù)時(shí)機(jī)，使患者失去信心，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，成為臨床不可逾越的難題。為解決這些問(wèn)題，歐美等國(guó)于20世紀(jì)末開(kāi)展了深筋膜下內(nèi)鏡交通支離斷(Subfascial endoscopic perforator surgery,SEPS)的研究，取得了很好的效果。我們知道,下肢潰瘍多位于足靴區(qū),而腹腔鏡切口位于小腿上段,遠(yuǎn)離潰瘍處,故能降低切口并發(fā)癥的發(fā)生。利用內(nèi)鏡技術(shù)離斷小腿內(nèi)側(cè)交通支，對(duì)下肢慢性靜脈功能不全的皮膚營(yíng)養(yǎng)障礙性改變，尤其是靜脈性潰瘍的治療具有肯定的療效。 我們發(fā)現(xiàn)SEPS 治療的住院日比傳統(tǒng)手術(shù)明顯縮短，SEPS 手術(shù)為2 -14d ,傳統(tǒng)Linton 手術(shù)為14-40d或更長(zhǎng)。我們認(rèn)為，SEPS 手術(shù)縮短術(shù)后住院日主要是SEPS 手術(shù)大大降低了傳統(tǒng)手術(shù)引起切口并發(fā)癥，而傳統(tǒng)手術(shù)中切口一旦感染，患者不得不延期出院，因此，SEPS 手術(shù)能明顯降低患者占床日，從而節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用。 總之，我們認(rèn)為，小腿深筋膜下內(nèi)鏡交通支離斷術(shù)和傳統(tǒng)手術(shù)方式相比，交通支結(jié)扎徹底，切口感染率、切口延遲愈合率和潰瘍復(fù)發(fā)率降低，具有住院時(shí)間短, 創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的特點(diǎn)。尤其，為由于潰瘍面的存在不能手術(shù)治療的患者帶來(lái)了福音。上圖是術(shù)后兩周，遷延近兩年的潰瘍接近愈合。此患者是另一個(gè)潰瘍患者，術(shù)后一周，潰瘍基本愈合，并且近膝關(guān)節(jié)處兩個(gè)小手術(shù)切口，創(chuàng)傷小，恢復(fù)快