肝膽外科

今日門診，有個(gè)16年底在我這行膽道結(jié)石手術(shù)治療的患者，我復(fù)習(xí)前面的影像學(xué)片子，再看看他腹部的傷口，我問，這手術(shù)我不是用腹腔鏡做的嗎？怎么有這么長的疤痕？患者及家屬說，是用腹腔鏡做的，還是一期縫合的。這個(gè)疤痕是多年前做胃大切留下的。再仔細(xì)看看他肚子上的疤痕，的確有腹腔鏡穿刺孔痕跡，這才比較符合常理。 雖然，在很多人看來，再次手術(shù)腹腔鏡治療難度極大，主要是暴露困難，解剖結(jié)構(gòu)識(shí)別困難，分離粘連或穿刺部位選擇困難等，但是近年來 ，我們已經(jīng)完成了很多具有上腹部手術(shù)史的腹腔鏡肝膽疾病手術(shù)，有腹腔鏡左半肝切除術(shù)，腹腔鏡膽總管探查取石一期縫合或T管引流手術(shù)，腹腔鏡膽囊切除術(shù)，或腹腔鏡保膽取石手術(shù)。在完成這些手術(shù)的過程中，我們發(fā)現(xiàn)了腹腔鏡在做這類手術(shù)時(shí)也有很多的有點(diǎn)如：腔鏡下分離粘連視野廣闊，更容易；腔鏡下行相關(guān)部位的手術(shù)，分離粘連的范圍不需要很大，足夠暴露術(shù)野即可。腔鏡下分離肝周粘連更方便；再次手術(shù)肝臟和膈肌粘連，行膽道手術(shù)時(shí)，這種粘連可以暫時(shí)不分離，可以形成自然牽拉之力；腔鏡下分離粘連后，膽總管探查膽汁流出聚集范圍局限，容易吸出和沖洗等。 下面這些圖是我們完成的比較復(fù)雜的上腹部手術(shù)史的成功案例。關(guān)鍵是穿刺孔的布局和術(shù)中對(duì)解剖結(jié)構(gòu)的精準(zhǔn)識(shí)別和預(yù)見能力。

我早就說過，每一個(gè)膽囊都不一樣，能做好每一個(gè)膽囊是一件非常不容易的事情。昨天的三個(gè)膽囊都不容易。第一個(gè)雖然炎癥不重，但是已經(jīng)導(dǎo)致肝臟和膈肌粘連，右下腹也有粘連，膽囊管短細(xì)，緊貼肝總管，術(shù)中仔細(xì)解剖，生怕誤傷其他管道。第二例26歲年輕患者，合并輕度肝硬化，肝與膈肌粘連，膽囊與十二指腸粘連，膽囊管粗長，內(nèi)有結(jié)石嵌頓，再不做，結(jié)石可能跑到膽總管了，導(dǎo)致病情更加復(fù)雜。第三例膽囊結(jié)石已經(jīng)掉了3或4顆到膽總管了，導(dǎo)致了梗阻性黃疸，手術(shù)方式變得更復(fù)雜，費(fèi)用更貴。第一個(gè)是本院護(hù)士，依從性好，上次在門診我跟她說建議切除，兩周后她就主動(dòng)在疼痛沒再發(fā)的時(shí)候來找我住院手術(shù)，根據(jù)情況術(shù)后可以快速出院，費(fèi)用預(yù)計(jì)1.5萬，第二個(gè)膽囊結(jié)石年輕小伙，肯定是痛得頂不住了才來，急性膽囊炎，膽囊壁厚7毫米，膽囊管結(jié)石嵌頓，快要排到膽總管了，既往有上腹部手術(shù)史，手術(shù)中解剖結(jié)構(gòu)識(shí)別困難，手術(shù)時(shí)間長，還要放根引流管，預(yù)計(jì)術(shù)后要抗感染治療1周，費(fèi)用預(yù)計(jì)3萬。第三個(gè)女性五十歲左右，非要等到痛到眼睛皮膚黃了才來，膽囊結(jié)石已經(jīng)排入膽總管，把膽總管給堵住了，可惜這個(gè)患者膽總管不粗，直接切開膽總管取石恐難放T管，或難于縫合，術(shù)后膽道狹窄可能性大。只能是做膽囊時(shí)盡量用經(jīng)膽囊管膽總管探查，此種要根據(jù)術(shù)中情況決定，或者做完膽囊，過兩三天通過ERCP取石。費(fèi)用3.0到4.5萬。 對(duì)于需要切除膽囊的膽囊結(jié)石，不聽肝膽外科?？漆t(yī)生建議的可能有以下后果：1、反復(fù)發(fā)作右上腹疼痛，導(dǎo)致生活質(zhì)量下降，長期用抗生素導(dǎo)致細(xì)菌耐藥；2、導(dǎo)致急性膽囊炎，最終需要手術(shù)切除，增加出血、膽漏、膽道損傷風(fēng)險(xiǎn)、治療期間痛苦、增加醫(yī)生手術(shù)難度、費(fèi)用較一般膽囊增加1倍；3、長期結(jié)石刺激膽囊壁可導(dǎo)致膽囊癌變；4，膽囊結(jié)石排入膽總管，導(dǎo)致梗阻性黃疸，病情變得更復(fù)雜，費(fèi)用成倍增加；5、導(dǎo)致膽源性胰腺炎，病情兇險(xiǎn)，費(fèi)用和預(yù)后無法預(yù)料，少則5萬，多至幾十萬也有可能；6、要生育的女性，懷孕期間如果膽囊炎發(fā)作或?qū)е缕渌l(fā)癥，流產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)極大。本文系汪建初醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。