消化內(nèi)科

抗病毒新治療：丙型肝炎肝硬化患者來(lái)源：醫(yī)脈通責(zé)任編輯：李思杰[導(dǎo)讀]丙型肝炎是由丙型肝炎病毒(HCV)引起的一種隱匿性、持續(xù)性、進(jìn)展性疾病，呈世界性流行。目前全球HCV的感染率約為3％，約有1.7億人感染HCV，每年新發(fā)丙型肝炎病例約3.5萬(wàn)例。HCV感染后可以引起宿主的不同反應(yīng)，部分患者經(jīng)急性期清除病毒，很快恢復(fù)；而大多數(shù)患 丙型肝炎是由丙型肝炎病毒(HCV)引起的一種隱匿性、持續(xù)性、進(jìn)展性疾病，呈世界性流行。目前全球HCV的感染率約為3％，約有1.7億人感染HCV，每年新發(fā)丙型肝炎病例約3.5萬(wàn)例。HCV感染后可以引起宿主的不同反應(yīng)，部分患者經(jīng)急性期清除病毒，很快恢復(fù)；而大多數(shù)患者轉(zhuǎn)為慢性，慢性化率高達(dá)75％～85％，HCV感染25-30年后發(fā)展為肝硬化的比例為5％-25％，一旦發(fā)展為肝硬化，如出現(xiàn)失代償，包括腹水、肝性腦病、消化道出血等并發(fā)癥，5年存活率約為50％，10年存活率僅25％，且肝癌的年發(fā)生率約為1％-7％。肝硬化和肝癌是慢性HCV感染者的主要死亡原因。因此，及早發(fā)現(xiàn)并給予有效的抗HCV治療是丙型肝炎現(xiàn)癥患者治療的關(guān)鍵。 持續(xù)病毒學(xué)應(yīng)答(sustainedvirologicalresponse，SVR)是反映治療長(zhǎng)期療效的最好指標(biāo)，通常被認(rèn)為是病毒學(xué)治愈的指標(biāo)。目前國(guó)際指南推薦的慢性丙型肝炎標(biāo)準(zhǔn)治療方案(stand-ard-of-care，SoC)是聚乙二醇化干擾素d(PEG-IFNct)聯(lián)合利巴韋林治療，SVR率約為50％-60％。這種治療方案盡管在丙型肝炎的治療上取得了重大的成就，但對(duì)于基因1型丙型肝炎SVR率較低，而對(duì)于已經(jīng)發(fā)展至肝硬化的慢性丙型肝炎人群，常由于治療副作用不得不問(wèn)斷甚至終止治療。因此，如何能在治療前對(duì)治療效果進(jìn)行判定，優(yōu)化現(xiàn)有治療方案，擴(kuò)展患者對(duì)長(zhǎng)效干擾素與利巴韋林聯(lián)合治療方案的適應(yīng)證，是丙型肝炎抗病毒治療亟待解決的問(wèn)題且具有重大的臨床意義。國(guó)際指南中的丙型肝炎肝硬化抗病毒治療方案 近兩年來(lái)，慢性丙型肝炎治療及抗病毒治療效果預(yù)測(cè)等方面取得了巨大進(jìn)展。2011年歐洲肝臟研究學(xué)會(huì)(EASL)制定了HCV感染診治指南，美國(guó)肝臟病研究學(xué)會(huì)(AASLD)則在2009年基礎(chǔ)上更新了丙型肝炎診治指南，具體提出了基因1型慢性HCV感染治療方案，為提高持續(xù)病毒應(yīng)答率和HCV清除率帶來(lái)新的希望。歐洲肝病學(xué)會(huì)丙型肝炎專家共識(shí)和美國(guó)肝病學(xué)會(huì)發(fā)布的慢性丙型肝炎臨床實(shí)踐指南均對(duì)丙型肝炎肝硬化抗病毒治療方案進(jìn)行專門闡述，他們指出，對(duì)于代償期肝硬化，在無(wú)治療禁忌證的情況下，可進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)的抗病毒治療方案，但應(yīng)密切觀察藥物副作用，尤其對(duì)那些合并脾功能亢進(jìn)、門靜脈高壓者，必要時(shí)可采用生長(zhǎng)因子對(duì)抗副作用。對(duì)于失代償期丙型肝炎肝硬化患者，抗病毒治療的目的是為了防止肝移植后移植肝臟再感染HCV，抗病毒治療可以在患者被列入肝移植等待行列之后開始，目的是在肝移植時(shí)達(dá)到SVR或病毒清除。 在Child-PughA級(jí)肝硬化患者，其肝移植的原因是原發(fā)性肝癌，可給予抗病毒治療；對(duì)于Child-PughB級(jí)肝硬化患者，如果經(jīng)預(yù)測(cè)其抗病毒治療反應(yīng)良好，可在經(jīng)驗(yàn)豐富的診療中心由經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生給予抗病毒治療，如果患者有腹水，可給予諾氟沙星預(yù)防性治療；對(duì)于Child-PughC級(jí)肝硬化患者，由于發(fā)生危及生命副作用的危險(xiǎn)性較大，不建議給予抗病毒治療。肝移植術(shù)后丙型肝炎復(fù)發(fā)的患者在慢性肝炎確定后即可以開始標(biāo)準(zhǔn)抗病毒治療，術(shù)后一年進(jìn)展為嚴(yán)重的肝纖維化或門靜脈高壓者提示有快速病情進(jìn)展和移植肝丟失的危險(xiǎn)|生，應(yīng)立即開始抗病毒治療。 上述丙型肝炎肝硬化的國(guó)際抗病毒指南是建立在為肝移植做準(zhǔn)備的基礎(chǔ)之上，我國(guó)丙型肝炎防治指南更是將失代償期丙型肝炎肝硬化列為抗病毒治療的禁忌證，建議有條件者應(yīng)行肝臟移植術(shù)。然而，高昂的費(fèi)用和稀缺的供肝極大地限制了其臨床應(yīng)用，使得我國(guó)的很多患者都難以對(duì)本方案進(jìn)行取舍。此外，也應(yīng)當(dāng)認(rèn)識(shí)到，肝臟移植術(shù)并不能治愈丙型肝炎，有HCV血癥的患者在肝臟移植術(shù)后普遍存在丙型肝炎的復(fù)發(fā)，這些接受免疫抑制的個(gè)體復(fù)發(fā)丙型肝炎后會(huì)加速發(fā)展，最終導(dǎo)致移植肝的硬化。丙型肝炎肝硬化的“分級(jí)”抗病毒治療策略 面對(duì)我國(guó)丙型肝炎肝硬化比例較高、肝移植實(shí)施困難及對(duì)標(biāo)準(zhǔn)的抗病毒治療方案持續(xù)病毒應(yīng)答率高的特點(diǎn)，參考國(guó)際指南，我們?cè)趪?guó)內(nèi)率先探索和提出了丙型肝炎肝硬化分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)及相應(yīng)抗病毒治療策略(見下表)，并進(jìn)行了相關(guān)的臨床應(yīng)用和研究，取得了較好的療效。 我們首先觀察了粒細(xì)胞集落刺激因子(GM-CSF)陪伴PEG-IFNcc聯(lián)合利巴韋林的標(biāo)準(zhǔn)化方案與PEG-IFNct減量治療對(duì)代償期丙型肝炎肝硬化抗病毒的療效比較，對(duì)快速病毒學(xué)應(yīng)答(RVR)、早期病毒學(xué)應(yīng)答(EVR)、治療結(jié)束時(shí)病毒學(xué)應(yīng)答(ETVR)、SVR、停藥后復(fù)發(fā)等指標(biāo)定期觀察，并隨訪48周，同時(shí)觀察肝功能復(fù)常和不良反應(yīng)。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，GM-CSF治療組的ETVR率、SVR率高于PEG-IFN減量組，復(fù)發(fā)率低于PEG-IFN減量組，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。 因此，采用GM-CSF陪伴標(biāo)準(zhǔn)化治療方案抗病毒治療對(duì)丙型肝炎肝硬化患者療效明顯優(yōu)于PEG-IFNcx減量組，而不良反應(yīng)的發(fā)生率之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。隨后，作者還對(duì)丙型肝炎肝硬化患者脾切除或部分脾栓塞術(shù)后抗病毒治療效果進(jìn)行觀察，將49例丙型肝炎肝硬化(基因1型)合并脾功能亢進(jìn)而失去抗病毒治療時(shí)機(jī)的患者，在行脾切除術(shù)或部分脾栓塞術(shù)、脾功能亢進(jìn)改善后3個(gè)月，給予PEG-IFNct-2d聯(lián)合利巴韋林治療，療程48周，并定期隨訪用藥期間HCVRNA等指標(biāo)及不良反應(yīng)。結(jié)果發(fā)現(xiàn)脾切除或部分脾栓塞術(shù)能有效治療丙型肝炎肝硬化患者脾功能亢進(jìn)，脾功能亢進(jìn)緩解后給予PEG—IFNot一20聯(lián)合利巴韋林抗病毒治療后，其SVR率分別是65％及58.62％。因此，丙型肝炎肝硬化合并脾功能亢進(jìn)的患者，在消除脾功能亢進(jìn)后給予PEG-IFNot-2ct聯(lián)合利巴韋林進(jìn)行抗病毒治療有較好的SVR，能夠達(dá)到延緩丙型肝炎肝硬化進(jìn)展的目的。 對(duì)丙型肝炎肝硬化實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)治療面臨的主要是療效和安全性問(wèn)題，而阻礙其實(shí)施的最大障礙是脾功能亢進(jìn)。解決脾功能亢進(jìn)后，可以糾正血小板中性、粒細(xì)胞減少的情況。治療前根據(jù)患者的基線特征和對(duì)治療的應(yīng)答來(lái)制定治療方案，減少或消除阻礙實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)治療的宿主因素，在嚴(yán)密控制副作用的情況下，采取更加主動(dòng)的個(gè)體化治療是提高丙型肝炎肝硬化治療成功率的重要保證。根據(jù)作者提出的丙型肝炎肝硬化的。分級(jí)方法，通過(guò)采取PEG-IFNot聯(lián)合利巴韋林的標(biāo)準(zhǔn)抗病毒治療方案，配合不同的處置方法以解決脾功能亢進(jìn)或緩解副作用，可以有效延緩病情進(jìn)展，提高患者生活質(zhì)量。目前該方案已在國(guó)內(nèi)10余家大醫(yī)院推廣應(yīng)用，使更多的丙型肝炎肝硬化患者獲益，取得了良好的經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益。結(jié)語(yǔ)和展望 對(duì)于慢性丙型肝炎患者，阻止疾病進(jìn)展的唯一有效途徑是清除HCV的感染，PEG-IFN聯(lián)合利巴韋林一直是丙型肝炎患者的標(biāo)準(zhǔn)治療方案，但仍有30％～60％的丙型肝炎肝硬化患者對(duì)標(biāo)準(zhǔn)治療有禁忌證。新研發(fā)的HCV特異性靶向治療(specificallytargetedantiviraltherapyforHCV，STAT-C)為丙型肝炎肝硬化患者帶來(lái)新的希望，其中蛋白酶抑制劑Telaprevir與Bo-ceprevir已于2011年陸續(xù)在美國(guó)上市，在中國(guó)已經(jīng)進(jìn)入臨床試驗(yàn)階段，盡管這些藥物顯示出了特異性的抗病毒作用及較少的副作用，但是STAT-C治療仍不能脫離標(biāo)準(zhǔn)治療，并且可能帶來(lái)耐藥的新問(wèn)題，不難想象，在未來(lái)相當(dāng)長(zhǎng)的一段時(shí)間內(nèi)，以IFNa為基礎(chǔ)的抗病毒治療方法仍將是慢性丙型肝炎治療的支柱。因此，丙型肝炎肝硬化的治療仍然要基于IFNct聯(lián)合利巴韋林的標(biāo)準(zhǔn)治療方案。作者提出的丙型肝炎肝硬化的“分級(jí)”抗病毒治療策略進(jìn)一步細(xì)化和補(bǔ)充了國(guó)際指南中的丙型肝炎抗病毒治療方案，使廣大患者受益。然而，對(duì)于丙型肝炎肝硬化的抗病毒治療，還有許多問(wèn)題值得我們探討：(1)脾切除和脾栓塞可以解決脾功能亢進(jìn)問(wèn)題，外科切除的指征是什么，兩種方法該如何選擇?(2)對(duì)于擬行肝臟移植術(shù)的患者，其抗病毒治療時(shí)機(jī)與方案仍有待進(jìn)一步研究；(3)新的小分子抗病毒藥物的問(wèn)世和臨床應(yīng)用，需怎樣優(yōu)化治療方案?總之，如何權(quán)衡利弊選擇合適的治療方案使患者最大獲益且危害最小，仍是急需解決的重要問(wèn)題。

食管平滑肌瘤 食管良性腫瘤少見，約占所有食管腫瘤的0.5～0.8。因癥狀較輕或無(wú)癥狀，患者常不求醫(yī)，或?yàn)榕R床醫(yī)師所忽視。近年由于X線及其它檢查技術(shù)進(jìn)步，發(fā)現(xiàn)的病例才逐漸增多，其中90％為食管平滑肌瘤。食管平滑肌瘤起源于食管固有肌層，以縱行肌為主，絕大部分在食管壁內(nèi)，即粘膜外壁在型。個(gè)別凸入管腔內(nèi)呈息肉狀，有蒂與食管壁相連，有自口中嘔出的報(bào)告，這類病人也可能在嘔出時(shí)堵塞呼吸道引起窒息。腫瘤可發(fā)生于食管任何部位，國(guó)內(nèi)報(bào)道以中段最多見，下段次之，上段最少，在頸段的極少，因頸段食管由隨意肌構(gòu)成，在腹段的也不多，不易區(qū)別來(lái)自食管或賁門肌層。腫瘤絕大部分為單發(fā)，多發(fā)的僅約2%～3%，自2個(gè)至10多個(gè)不等，文獻(xiàn)上還提到有彌漫性食管肌瘤病。腫瘤大小不一，2～5cm的最多見，切除標(biāo)本有小至0.5cm×0.4cm×0.4cm，大至17cm×10cm×6cm，以重量算最小的0.25g，最重的有5000g。腫瘤呈圓形、橢圓形，也有不規(guī)則形狀，如分葉型、螺旋形、生姜形、圍繞食管生長(zhǎng)呈馬蹄形的。食管平滑肌瘤病有多個(gè)腫瘤的可致整個(gè)食管壁增厚，診斷有一定困難。腫瘤質(zhì)堅(jiān)韌，多有完整的包膜，表面光滑。主要向腔外生長(zhǎng)，生長(zhǎng)緩慢，切面呈白色或帶黃色。組織切片見為分化良好的平滑肌細(xì)胞，長(zhǎng)梭形，邊界清楚，瘤細(xì)胞呈束狀或漩渦狀排列，其中混有一定數(shù)量的纖維組織，偶爾也可見神經(jīng)組織。食管平滑肌瘤變?yōu)槿饬龅暮苌?，有的文獻(xiàn)報(bào)告為10.8%，但有的學(xué)者認(rèn)為，肉瘤為另一獨(dú)立病，沒(méi)有直接證據(jù)說(shuō)明由平滑骨瘤惡性變所致。約半數(shù)平滑肌瘤患者完全沒(méi)有癥狀，是因其它疾病行胸部X線檢查或胃腸道造影發(fā)現(xiàn)的。有癥狀的也多輕微，最常見的是輕度下咽不暢，很少影響正常飲食。病程可達(dá)數(shù)月至十多年，即使腫瘤已相當(dāng)大，因其發(fā)展很慢，梗阻癥狀也不重，這點(diǎn)在鑒別診斷上有重要意義，與食管癌所致的短期內(nèi)進(jìn)行性吞咽困難不大相同。進(jìn)食梗噎還可能是間歇性的，其嚴(yán)重程度與腫瘤大小和部位并不完全平行，主要取決于腫瘤環(huán)繞管腔生長(zhǎng)的情況，與腫瘤表面粘膜水腫，糜爛及精神因素也有關(guān)。一小部分病人訴疼痛，部位不定，可為胸骨后、胸部、背部及上腹部隱痛，很少劇烈疼痛。可單獨(dú)發(fā)生或與其它癥狀并發(fā)。有1/3左右病人有消化功能紊亂，表現(xiàn)為燒心、反酸、腹脹、飯后不適及消化不良等。個(gè)別病人有嘔血及黑便等上消化道出血癥狀，可能因腫瘤表面粘膜糜爛、潰瘍所致。

胃鏡和腸鏡只能看到消化道最表面的一層（粘膜層），有些病變表面是光滑的，來(lái)源于粘膜下（如粘膜下層、肌層、漿膜層）；或有些病變位于胃腔外緊貼胃壁。超聲內(nèi)鏡檢查是將超聲探頭和內(nèi)鏡技術(shù)結(jié)合，將內(nèi)鏡送入消化道時(shí)，既可通過(guò)內(nèi)鏡直接觀察粘膜表面病變，又可進(jìn)行實(shí)時(shí)超聲掃描，以觀察消化管管壁各層組織結(jié)構(gòu)及其鄰近器官的超聲圖像，進(jìn)一步提高了內(nèi)鏡和超聲的診斷水平。超聲內(nèi)鏡是目前消化內(nèi)鏡最有發(fā)展前景的新技術(shù)。1．適應(yīng)證（1）消化道惡性腫瘤（如食管癌、胃癌、結(jié)腸、直腸）：進(jìn)行 TNM分期，但對(duì)M分期作用有限，以評(píng)估手術(shù)可切除性、預(yù)后和指導(dǎo)治療方案的選擇。 （2）粘膜下腫瘤（如平滑肌瘤等）；確定是管壁外病變、器官壓迫或管壁本身病變；判斷病變確切起源、性質(zhì)、范圍；并指導(dǎo)治療方案的選擇。（3）胰腺病變：對(duì)慢性胰腺炎的診斷是較好的輔助診斷和鑒別診斷方法，能較好的反映胰腺實(shí)質(zhì)結(jié)構(gòu)的改變。（4）可顯示部分縱隔病變。2．禁忌癥消化系超聲內(nèi)鏡禁忌癥基本上與普通胃鏡檢查相同。3．診斷價(jià)值1．黏膜下腫瘤：EUS是診斷黏膜下腫瘤的首選方法。通過(guò)EUS，我們可以輕易排除腔外壓迫所致的假象，對(duì)黏膜下腫瘤可以清晰顯示病變來(lái)源于消化道壁的那一層結(jié)構(gòu)，病變的大小、形狀、邊緣和回聲等情況。2．食管癌：判斷病變浸潤(rùn)管壁的深度和周圍有無(wú)腫大淋巴結(jié)是EUS檢查的最大特點(diǎn)。3．胃癌：4．胰腺疾?。簜鹘y(tǒng)的胰腺檢查方法有體表超聲、CT、MRI和逆行胰管造影（ERP）。胰腺EUS的應(yīng)用必須與傳統(tǒng)的胰腺檢查方法相對(duì)照，取長(zhǎng)補(bǔ)短，才能得出最理想的診斷。目前公認(rèn)EUS是發(fā)現(xiàn)胰腺微小病變最敏感的方法，可以發(fā)現(xiàn)僅2－3mm的病變。在EUS引導(dǎo)下細(xì)針吸取細(xì)胞學(xué)檢查能對(duì)胰腺早期微小病變作出定性診斷。應(yīng)用EUS可以對(duì)胰腺癌進(jìn)行TNM分期并判斷手術(shù)切除的可能性。對(duì)于胰腺囊腫，EUS不僅有診斷價(jià)值，而且可以進(jìn)行穿刺內(nèi)引流等治療。5．縱隔病變：縱隔病變的診斷目前主要依靠CT、MRI等無(wú)創(chuàng)檢查，但EUS對(duì)縱隔病變的定位、定性診斷具有重要的作用，尤其是對(duì)食管周圍的中縱隔和后縱隔的病變顯示較為精確。最具臨床價(jià)值的就是在EUS引導(dǎo)下進(jìn)行細(xì)針吸取細(xì)胞學(xué)檢查，對(duì)縱隔不明來(lái)源惡性腫瘤的轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)、淋巴瘤、結(jié)節(jié)病等多種疾病的診斷有重要意義。