小兒心內(nèi)科

患兒A，女，10歲，心功能III級（按紐約心臟協(xié)會分級）因口唇發(fā)紺收入院。心臟聽診可及2/6級收縮期心臟雜音，胸片示：肺紋理增重，心臟增大，心胸比0.63，心電圖示左心室高壓，多導聯(lián)ST-T異常。心臟超聲示左心室擴大（左室收縮期內(nèi)徑6.5cm）左房擴大（4.2cm），左室射血分數(shù)28%?；純築，男，11月，因憋氣、咳嗽入院.查體可及2/6級收縮期心臟雜音，肝腫大（肋下2.5cm），胸片、心電圖、心臟超聲表現(xiàn)同前一個患兒，但該患兒胸片示心胸比0.71，心臟左室收縮期內(nèi)徑3.4cm，射血分數(shù)為18%，同時伴有肝功能損害（谷丙轉(zhuǎn)氨酶：2184u/l,谷草轉(zhuǎn)氨酶：2332u/L）。根據(jù)世界衛(wèi)生組織/國際心臟病學會標準聯(lián)合會診斷標準，擴張型心肌病診斷明確?；純喝朐汉笞畛踅o予地高辛、利尿劑、卡托普利、抗凝劑及大劑量丙種球蛋白（2G/KG）治療.經(jīng)過以上常規(guī)治療后，患兒臨床癥狀好轉(zhuǎn)。患兒A出院后3年，左心室內(nèi)徑無明顯減小，左室射血分數(shù)<50%，心功能仍為II–III級。另一位患兒左室內(nèi)徑較前改變不明顯，射血分數(shù)<30%.經(jīng)家屬同意，采用臍帶間充質(zhì)細胞肌肉注射療法。此項臨床試驗已經(jīng)在美國國立衛(wèi)生院注冊（注冊網(wǎng)址：clinicaltrials.gov；注冊號：No. NT01219452）。注射后，患兒留觀24小時，未出現(xiàn)注射局部出血、發(fā)熱等相關并發(fā)癥。第一次注射后1個月再進行第二次注射，注射方法和劑量與第一次相同。進行干細胞治療后，患兒定期回院復查，患兒臨床癥狀明顯改善，心功能提高?；純篈干細胞治療后3個月，心功能提高到2級，9個月時心功能1級，生活質(zhì)量明顯提高。隨訪至1年時，患兒臨床癥狀消失，復查心臟超聲示左心室內(nèi)徑明顯減小，射血分數(shù)明顯提高（圖1）；胸片示心臟縮小，心胸比正常（圖2）?；純築在治療后三個月第一次隨訪，臨床癥狀改善，肝功能正常，左心室射血分數(shù)升高至35%；治療后12個月左心室射血分數(shù)升高至59%；治療后16個月左心室射血分數(shù)升高至59%，左心室血栓減小到1.0cm；治療后22個月左心室射血分數(shù)升高至62%，左心室血栓減小到0.3cm。診斷擴張性心肌病以左心室擴張和收縮功能障礙為主要表現(xiàn)，在國內(nèi)兒童中發(fā)病率約為84/100000.臨床表現(xiàn)包括進行性心力衰竭，心律失常，血栓生成，猝死；胸片檢查示心胸比大于0.5，心臟超聲示左心室擴張（左室收縮末期內(nèi)徑>2.7cm/m2）以及心臟收縮功能障礙（射血分數(shù)<50%）1.按上述標準，在排除繼發(fā)性心肌病與克山病后，兩位患兒擴張性心肌病診斷明確。治療擴張型心肌病以對癥治療為主，包括抗心衰藥物、擴血管藥物、β-受體阻滯劑等2。本案例中兩位患兒在單純藥物治療后，臨床癥狀有所改善，但心功能始終處于II-III級，左室內(nèi)徑縮小不明顯，左室射血分數(shù)低（第1位患兒<50%,第2位<30%。根據(jù)患兒的病史及目前情況，家屬同意進行干細胞治療。人類臍帶間充質(zhì)干細胞具有多向分化潛能，可分化為骨細胞、心肌細胞、軟骨細胞、脂肪細胞等3。與自體骨髓間充質(zhì)干細胞不同，臍帶間充質(zhì)干細胞來源廣泛、獲取無創(chuàng)傷性，而且可以在體外培養(yǎng)擴增（細胞可在胎牛血清與二甲基亞砜的冷凍液中置于-80℃冰箱中長期保存），并且保持低免疫原性和具有免疫下調(diào)功能，因此臍帶間充質(zhì)干細胞可用于異體細胞移植治療4。培養(yǎng)后的臍帶間充質(zhì)干細胞無污染，無死亡5，作為異體移植細胞安全、可靠。干細胞移植的最理想途徑是操作簡單、創(chuàng)傷性小、機體副反應小且能最大程度發(fā)揮干細胞的作用。結合理論基礎和臨床實踐，根據(jù)患者自身情況，我們決定采取四肢肌肉注射間充質(zhì)干細胞的方法。注射前需行心電圖、心臟超聲、血常規(guī)、血生化、心肌酶及肝炎病毒等檢查。注射后隨訪，患兒心臟射血分數(shù)、左室內(nèi)徑較前改善，患兒病情穩(wěn)定，未再發(fā)生心力衰竭。臨床前研究發(fā)現(xiàn)臍帶間充質(zhì)干細胞治療擴張性心肌病的機理包括：1.抑制心肌炎性反應 2.抑制心肌細胞凋亡 3.刺激血管再生4.歸巢至病變處，直接修復心肌細胞6 5.HLA-DR陰性，抑制淋巴細胞產(chǎn)生的異體反應7。而肌肉注射干細胞療法可能主要通過旁分泌多種細胞因子來改善心功能。注射干細胞后，隨著患兒臨床癥狀改善，口服藥物逐漸減量?；純弘S訪1年后，心功能、日?；顒右堰_到正常水平。結論既往經(jīng)冠狀動脈或心內(nèi)膜注射干細胞療法具有創(chuàng)傷性、注射處可產(chǎn)生疤痕，心律失常，鈣化或小的梗死灶；而靜脈途徑注射，多數(shù)細胞滯留于肺臟內(nèi)8,9；實驗表明注射于動物心臟內(nèi)的細胞僅少量存在于注射處或者變成新的、跳動的心肌細胞，因此干細胞促進血管再生或者旁分泌生長因子、細胞因子途徑在臨床治療中顯得更為重要10。根據(jù)上述理論，肌肉注射臍帶間充質(zhì)干細胞可作為非創(chuàng)傷性干細胞治療途徑11。本案例證實肌肉注射臍帶間充質(zhì)干細胞治療兒童擴張性心肌病安全有效，可明顯改善患兒心功能、縮小左心室內(nèi)徑，提高生活質(zhì)量。但是干細胞治療的長期安全性及有效性仍需要更長時間隨訪、評估。表 1. 患兒A的心臟內(nèi)徑及射血分數(shù)變化時間LA(cm)LVIDs(cm)LVIDd(cm)IVSd(cm)LVPWd(cm)LVEF(%)CI(L/min/s)EDV(mL)E /A比值治療前2.75.16.10.80.8305.2185<1治療后 3月2.84.25.20.70.8503.8122<1 9月2.73.34.71.11.0574.0105>1 12月2.53.04.41.11.0614.790>1 22月2.32.84.21.01.0624.895>1表2. 患兒B心臟內(nèi)徑及射血分數(shù)變化時 間LA(cm)LVIDs(cm)LVIDd(cm)IVSd(cm)LVPWD(cm)LVEF(%)Ventricular thrombosisE/A治療前2.43.34.10.40.3302.8cm>2治療后 1月2.43.34.10.40.335>1 3月2.43.34.20.40.336>1 12月2.12.63.80.50.559>1 16月2.12.84.00.50.5591.0cm>1 22月1.92.74.10.50.5620.3cm>1LA: 左心房; LVIDs: 左心室收縮末期內(nèi)徑; LVIDd: 左心室舒張末期內(nèi)徑; IVSd: 舒張末期室間隔厚度; LVPWd: 舒張末期左室后壁厚度; LVEF: 左心室射血分數(shù); CI: 心臟指數(shù); EDV: 舒張末期容積; E/A E峰與A峰比值。圖1 1例病程4年的12歲女性擴張型心肌病患兒肌肉注射臍帶MSCs前后心臟超聲的圖片；[圖1(A). 治療前左心室球樣擴張，LVDd為6.1cm，左心室收縮和舒張功能不全；圖1(B). 肌肉注射臍帶MSCs后3個月，LVDd縮小到為5.2cm；圖1(C). 肌肉注射臍帶MSCs后9個月，LVDd縮小到為4.7cm；圖1(D). 肌肉注射臍帶MSCs后12個月，LVDd縮小到為4.4cm心臟大小基本正常，收縮和舒張功能基本正常。圖2 1例病程4年的12歲擴張型心肌病女性患兒肌肉注射臍帶MSCs前后胸片的變化；[圖2(A). 治療之前心臟明顯增大，心胸比0.63；圖2(B) 治療后12個月，心臟大小明顯縮小，心胸比為0.55]圖3 1例病程為6個月的1歲擴張型心肌病男性患兒肌肉注射臍帶MSCs前后心臟超聲的圖片。[圖3（A）治療前左心室射血分數(shù)僅30%，左心室內(nèi)血栓2.8cm；圖3（B）治療后1個月左心室射血分數(shù)升高至35%；圖3（C）治療后3個月左心室射血分數(shù)升高至36%；圖3（D）治療后12個月左心室射血分數(shù)升高至59%；圖3（E）治療后16個月左心室射血分數(shù)升高至59%，左心室血栓減小到1.0cm；圖3（F）治療后22個月左心室射血分數(shù)升高至62%，左心室血栓減小到0.3cm

患者：一個月前11月7號臀部和下肢有一些出血點.無其它癥狀. 用蘆丁片和鹽酸左西提利嗪片和利巴韋林一個星期.好轉(zhuǎn). 停藥后沒注意飲食,吃了鲅魚.復發(fā).并且腳腕和腳背上起了成片的過敏性的疹子. 又吃蘆丁片和鹽酸左西提利嗪片一個周,出血點沒有改善,然后打點滴9天.點滴里的藥物是Vc,葡萄糖酸鈣,丹參,阿莫西林.點滴前四天效果很好,第5天時下肢又起了10多個點點.昨天9個點滴打完,身上的出血點幾乎都消退了.今天發(fā)現(xiàn)又新起了5,6個出血點. 求助李教授接下來該怎么辦.現(xiàn)在飲食方面只吃面食蔬菜和水果.不知可不可以吃豬肉. 剛發(fā)病時血常規(guī)里白細胞1萬1,淋巴細胞60%.尿常規(guī)里蛋白加減號.其余陰性.以后尿常規(guī)各項一直陰性,偶爾蛋白有加減號至現(xiàn)在. 點滴里有阿莫西林是說他扁桃體紅腫,打完5天后看還是紅.現(xiàn)在打完九天了我看還是有點紅.青島大學醫(yī)學院附屬醫(yī)院小兒內(nèi)科李自普：1.過敏性紫癜的癥狀千變?nèi)f化，尤其是前兩個月容易反復發(fā)作，反復發(fā)作的原因主要是兩個方面：第一再次接觸過敏源，第二是各種感染。過敏源的問題就要求在飲食方面一定記住禁止吃動物蛋白飲食至少4周，然后根據(jù)食物過敏的情況逐漸調(diào)整飲食。感染的問題必須清除，包括呼吸道感染、胃腸道感染，尤其是胃腸寄生蟲感染。2.建議您抽血查食物過敏源和體液、細胞免疫功能。3.影響過敏性紫癜預后的主要因素是腎臟是否受累，因此應該每周復查尿常規(guī)，之后可以根據(jù)情況每月檢查尿常規(guī)，堅持檢查半年。若尿常規(guī)有異常要及時調(diào)整治療方案。患者：現(xiàn)在我兒子打了九天的阿莫西林了我沒敢再給他用抗生素.請教若扁桃體還不太好該用什么藥.中成藥如金紅星可以嗎.抗過敏的藥也吃了一個月了,可以再吃下去嗎? 象我兒子現(xiàn)在這樣的情況再該怎么治療?青島大學醫(yī)學院附屬醫(yī)院小兒內(nèi)科李自普：1.扁桃體炎用九天消炎藥應該好了，建議您停用抗生素。2.應用抗過敏藥，一般1-2個月3.可以服用維生素C、蘆丁片以及中藥治療，必要時加用雷公藤4.查食物過敏源和體液、細胞免疫功能以決定治療時間的長短5.復查尿常規(guī)，觀察有無腎臟損害?；颊撸何沂?號帶兒子過去找您看過的.當時您開了查事物過敏源和體液細胞免疫功能的兩張化驗單. 免疫功能的單子下午就出結果了,他CD4低點,CD8高點,CD4/CD8比值低些.活化B細胞,NK細胞高6.0,活化T細胞(感染指標)低0.6.B細胞CD19正常.您看過了說以后一般不能反復的厲害. 食物過敏源的單子今天才出結果,朋友幫拿的(我是煙臺招遠的).說IgE是陽性,其余查的魚蝦牛奶肉類都不是致敏源. 我想問的是:吃您開的藥到什么時候.什么狀況下可以停藥?青島大學醫(yī)學院附屬醫(yī)院小兒內(nèi)科李自普：1. IgE陽性說明體內(nèi)確實存在過敏源，但目前不宜吃動物蛋白食物，病情穩(wěn)定后1個月左右才可以逐漸添加動物蛋白。2.一般無癥狀后2周可以停用抗過敏藥，其他藥物可以繼續(xù)服用1個月左右。調(diào)節(jié)免疫功能的藥物可以適當多服用一個月。3.定期復查尿常規(guī)，有問題應及時調(diào)整治療方案。4. 給予腸蟲清兩片，清除腸道寄生蟲感染。

患者：2歲11個月，女孩，9月30日感冒流涕，半月吃藥不見效，后大夫聽診心率快（132-144次/分鐘），查心肌酶高，10月17日被要求住院，查肌鈣蛋白0.31（正常值0.2以下），心臟彩超、心電圖正常，輸果糖14天及喜炎平、抗生素，血象正常后10月30日出院，要求一月后復查?，F(xiàn)每日服用瑞安吉一支、能氣朗一片。 白天心率快，夜間平穩(wěn)，現(xiàn)白天安靜時心率110-120次/分，但昨天（11月7日）夜間睡覺時發(fā)現(xiàn)呼氣時心率慢、吸氣時心率快的現(xiàn)象，有時忽快忽慢的，是否早搏？白天仍有大喘氣現(xiàn)象，是否心肌損害還沒好？請好心的李大夫給予答復，謝謝！ 另外，聽說這個病需要靜養(yǎng)，但孩子很歡，閑不住，日常活動受限制嗎？還有，前幾天發(fā)現(xiàn)孩子右腳的一個趾縫里有類似腳氣似的東西，很癢，怎么辦呢？能用達克寧嗎？怕交叉感染不敢上醫(yī)院看。為提高免疫力能吃牛初乳片嗎？青島大學醫(yī)學院附屬醫(yī)院小兒內(nèi)科李自普：1.若心電圖正常、心臟超聲正常，單純心肌酶增高臨床意義不大。 2.您描述的晚上心率的變化應該是小兒夜間的正常表現(xiàn)。若您不放心，可以做動態(tài)心電圖，排除異常的跳動。白天偶有大喘氣，沒有臨床意義，與心肌酶的增高沒有必然的聯(lián)系。若孩子的心率持續(xù)在120次、分以上，建議您查甲狀腺功能，以排除甲狀腺功能亢進。 3.單純心肌酶高一般不限制患兒的活動，可以參加正常的活動。 4.關于腳氣的事情建議您到皮膚科就診，給予確診 5.牛初乳提高免疫力的效果一般，若您的孩子沒有反復呼吸道感染，完全不必服用調(diào)整免疫功能的藥物，正常飲食即可。