結(jié)腸造口并發(fā)癥的原因及處理
【摘要】目的 探討對(duì)結(jié)腸造口并發(fā)癥的預(yù)防和處理方法。方法 回顧106例結(jié)腸造口術(shù)者的臨床資料，分析各種造口并發(fā)癥的發(fā)生原因及治療方法。結(jié)果 106例中24例出現(xiàn)造口并發(fā)癥，其中造口旁疝6例，造口狹窄2例，造口回縮2例，造口出血3例，造口脫垂1例，造口壞死2例，造口周圍皮膚炎8例。結(jié)論 結(jié)腸造口的并發(fā)癥部分是由于外科技術(shù)上的原因，大多可以預(yù)防。 【關(guān)鍵詞】結(jié)腸造口 并發(fā)癥 治療 The prevention and treatment of the complications of colostomy Yang Jian (Department of General Surgery,Shandong Tumor Hospital,Jinan 250117)【Abstract】Objective To study the prevention and treatment of the complications of colostomy .Method Colostmies of the past three years were reviewed. 67 were male and 39 were female.The mean age were 57、8 years raged from 22 to 78 years.The incidence and method of treatment of stomal necrosis ,stomal retraction,stomal stenosis,peristomal dermatitis,bowel obstruction,peristomal hernia were analyzed.Results The complications of colostomy were mainly due to technical factors and could be prevented.Conclusions The patients with colostomy has increased in recent years.It is essential to improve the surgical technique to minimizes the complications.【Key words】 Colostomy Colostomy complications Treatment 結(jié)腸造口是結(jié)直腸腫瘤、外傷、炎性改變常見的外科治療手段。結(jié)腸造口術(shù)后建造人工肛門關(guān)系到患者的生存質(zhì)量。造口并發(fā)癥的發(fā)生除與病人自身因素(如肥胖、營(yíng)養(yǎng)狀況差、慢性咳嗽) 相關(guān),很大程度上還與外科醫(yī)生對(duì)造口相關(guān)因素的處理有關(guān)。雖然對(duì)結(jié)腸造口的術(shù)式不斷進(jìn)行改進(jìn)，使結(jié)腸造口的成功率不斷提高，但造口術(shù)后并發(fā)癥仍有較高的發(fā)生率，再次手術(shù)率為15%-20%。我們總結(jié)了例行結(jié)腸造口術(shù)患者的資料，對(duì)結(jié)腸造口并發(fā)癥的原因及防治措施進(jìn)行探討，報(bào)告如下。 對(duì)象與方法一、臨床資料1、一般資料 本組106例，其中直腸癌Miles術(shù)81例，Hartmann術(shù)16例，其他9例。男性67例。女性39例；年齡23-85歲，平均57.8歲。造口方法本組病例中9例為雙腔造口，其余為乙狀結(jié)腸經(jīng)腹直肌單腔造口。造口選左髂前上棘與臍連線中點(diǎn)內(nèi)1/3處。將造口牽出腹壁后，將腹膜與腸管漿肌層固定，針距不超過一小指尖。前鞘與腸管縫合固定，最后漿肌層與皮下組織縫合。本組病例均采用此方法。并發(fā)癥類型共發(fā)生并發(fā)癥22例。男性15例，女性9例；年齡45-67歲，平均59.6歲。其中造口旁疝6例，造口狹窄2例，造口回縮2例，造口出血3例，造口脫垂1例，造口壞死2例，造口周圍皮膚炎8例。治療方法造口旁疝6例，其中4例行疝原為修補(bǔ)術(shù)，切除疝囊，還納疝內(nèi)容物，縫合修補(bǔ)疝環(huán)。另兩例中一例考慮組織薄弱，原位造口后易復(fù)發(fā)，行疝修補(bǔ)后更換造口位置重新造口。1例旁疝較小，活動(dòng)度大，堅(jiān)持佩戴彈力腰帶糾正。造口狹窄3例2例行食指擴(kuò)張?jiān)炜?，，每天擴(kuò)張約10分鐘，切忌動(dòng)作粗暴。另一例手術(shù)治療，沿腸管環(huán)形切除瘢痕組織,重建造口。造口周圍皮炎8例中造瘺袋過敏者通過更換造瘺袋類型,其他患者通過應(yīng)用外用軟膏、造口暴露、局部微波理療等方法治療。造口脫出1例,以高滲鹽水濕敷后好轉(zhuǎn)。造口壞死2例，行急癥手術(shù),重新游離腸管,達(dá)血運(yùn)充足處重新造瘺。造口回縮2例不影響造口排便,未作特殊處理。二、 結(jié)果 造口旁疝4例患者均一次修補(bǔ)成功,術(shù)后隨訪12～24 月無復(fù)發(fā)。造口狹窄非手術(shù)治療患者經(jīng)治療后造口可容一指通過,手術(shù)重新造口者術(shù)后未發(fā)生狹窄,隨訪6～12 月無排便障礙。造口周圍皮炎經(jīng)更換造瘺袋、外用軟膏、理療可好轉(zhuǎn)。造口脫出者隨訪12～18 月無復(fù)發(fā)。造口壞死2 例手術(shù)后造口血運(yùn)良好,未出現(xiàn)其他并發(fā)癥。造口回縮2例未作特殊處理,經(jīng)觀察隨訪,不影響造口排便。三、討論 1、造口旁疝 造口旁疝是與造口有關(guān)的腹壁疝。是較難處理的并發(fā)癥，近期發(fā)生率約2%-20%，而遠(yuǎn)期發(fā)生率可達(dá)37%，平均發(fā)生于術(shù)后2年。主要由于結(jié)腸與腹壁縫合不嚴(yán)密,縫針針距過大造成。營(yíng)養(yǎng)不良、服用激素藥物及患有慢性咳嗽或前列腺增生所致的排尿困難時(shí),導(dǎo)致腹內(nèi)壓增高,使小腸或網(wǎng)膜由結(jié)腸和腹壁之間的間隙疝入皮下形成疝。另外,肥胖、營(yíng)養(yǎng)不良、年老、腹壁肌肉薄弱也是造口旁疝形成的原因。主要預(yù)防措施是依靠結(jié)腸與腹壁的嚴(yán)密縫合,尤其是結(jié)腸與腹膜的縫合,兩針之間不能容一指尖。經(jīng)腹直肌造口也有助于預(yù)防疝的發(fā)生。目前多數(shù)外科醫(yī)師相信通過腹直肌進(jìn)行造口可有效地減少這一并發(fā)癥的發(fā)生率。術(shù)前術(shù)后應(yīng)注意治療誘因,如加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng),治療慢性咳嗽或尿潴留。癥狀輕微或不能耐受手術(shù)者可通過帶腹帶或適宜的造瘺袋治療。疝過大或有嵌頓絞窄時(shí)應(yīng)手術(shù)治療。手術(shù)主要有疝原位修補(bǔ)術(shù)和造口易位。造口易位主要用于疝修補(bǔ)失敗需二次修補(bǔ)者。2 造口狹窄 造口狹窄的發(fā)生率為2%-10%。造口狹窄可在近期和遠(yuǎn)期發(fā)生。早期多因造口血運(yùn)障礙、感染或隧道過窄、腹壁切口過小所致 。術(shù)中應(yīng)注意切開的皮膚及前鞘不宜過小,應(yīng)容兩指。前鞘與結(jié)腸固定要少,不要超過4 針,也可不縫。術(shù)后早期應(yīng)定期擴(kuò)張。晚期多由于糞便刺激造口腸管的漿膜而發(fā)生漿膜炎，致瘢痕攣縮，導(dǎo)致狹窄。另外如已發(fā)生腸管回縮、壞死、使造瘺口二期愈合，也易發(fā)生瘢痕攣縮而致狹窄。在考慮狹窄病因時(shí)腫瘤的局部復(fù)發(fā)亦不應(yīng)忽視如形成狹窄,對(duì)于狹窄能容小指通過者,可用手指擴(kuò)張,待瘢痕軟化后可消除狹窄。對(duì)過于狹窄或擴(kuò)張治療無效者可行手術(shù)。手術(shù)可做狹窄環(huán)放射狀切開,或沿腸管環(huán)形切除瘢痕組織,重建造口。3 造口周圍皮炎 主要是排泄物及堿性腸液污染造口周圍皮膚,引起接觸性皮炎。也有的病人是對(duì)造口袋過敏引起的皮炎。針對(duì)此并發(fā)癥,應(yīng)加強(qiáng)對(duì)造口周圍皮膚的護(hù)理,合理使用造瘺袋,減少糞便污染。嚴(yán)重者可給予氧化鋅軟膏外用,排便過稀者可適量給予止瀉藥。亦可通過造口灌洗養(yǎng)成定時(shí)排便的習(xí)慣。4 造口脫出 多發(fā)生在術(shù)后2～7 月,輕者粘膜水腫呈環(huán)形脫出,可用高滲鹽水濕敷。重者表現(xiàn)為外突性腸套疊,發(fā)生后應(yīng)手法復(fù)位,硬化劑注射或手術(shù)固定。其預(yù)防措施包括術(shù)中游離腸段不可過長(zhǎng),腹壁切口不可過大。還應(yīng)避免便秘及其他使腹壓增高的因素。5 造口壞死 發(fā)生率為1%-10%，一般發(fā)生在術(shù)后48 h ,易于發(fā)生在肥胖及急癥手術(shù)者。發(fā)生原因多為造口腸管提出時(shí)張力過高，過分修剪造口結(jié)腸處的系膜引起造口腸管缺血壞死。表現(xiàn)為腸管粘膜顏色變黑,失去光澤。多發(fā)生于單腔造口。多由于腸管游離不夠充分,腸管或系膜拖出有張力,從而影響血運(yùn)發(fā)生壞死。也可由于過分修剪腸脂垂破壞邊緣動(dòng)脈而影響血運(yùn),或造口腸管及系膜扭轉(zhuǎn)或受壓,以及雙腔造口支撐物壓迫邊緣動(dòng)脈。主要預(yù)防措施包括充分游離腸管,仔細(xì)處理邊緣動(dòng)脈及腸脂垂,避免過分修剪造口緣的脂肪及系膜組織,避免造口過小壓迫腸管影響血運(yùn)或腸管及系膜扭轉(zhuǎn)。如發(fā)現(xiàn)壞死應(yīng)密切觀察。如壞死腸管范圍小,僅限于系膜緣且不超過周徑的1/ 4 ,深度不足2 cm ,可非手術(shù)治療,待境界清楚后再切除壞死組織。如發(fā)現(xiàn)壞死深度超過腹膜,應(yīng)及時(shí)手術(shù),經(jīng)腹切除壞死腸管,重建造口。6 造口回縮 發(fā)生率約為6%，主要由于造口腸管游離過短,造口牽出受限,吻合張力過大。另外,造口腹壁切口過大,明顯粗于腸管,縫合針距過大,或雙腔造口支撐物撤出過早亦可引起造口回縮。如發(fā)生造口回縮,回縮小者可保守治療,密切觀察,加強(qiáng)創(chuàng)面處理;如回縮過大或已回縮至腹腔內(nèi),應(yīng)手術(shù)治療。 腸造口術(shù)是外科常用手術(shù)之一，造口術(shù)后患者雖渡過生死難關(guān)，但諸多并發(fā)癥常使患者陷入煩惱之中。因此，防治腸造口并發(fā)癥顯得十分重要。防治要點(diǎn)總結(jié)如下1、術(shù)前準(zhǔn)備充分，心理輔導(dǎo)到位，醫(yī)患共同確定腹壁造口位置2、重視手術(shù)，要精心設(shè)計(jì)，操作仔細(xì)認(rèn)真。3、保證造口腸曲血運(yùn)4、術(shù)后防感染，指導(dǎo)患者及家人學(xué)會(huì)造口護(hù)理。5、使用合適肛袋，減少浸漬和過敏6、造口患者之間加強(qiáng)相互交流經(jīng)驗(yàn)。結(jié)腸造口術(shù)后并發(fā)癥多數(shù)是可以預(yù)防的。臨床醫(yī)師應(yīng)于術(shù)后認(rèn)真觀察造口情況，若出現(xiàn)并發(fā)癥，應(yīng)予以及時(shí)有效地治療。
