全科醫(yī)療科

一般來說，35歲以上的人群，應(yīng)該定期測血壓。如果發(fā)現(xiàn)血壓增高了，應(yīng)該進(jìn)行相應(yīng)的下列檢查。 1、血壓。兩側(cè)血壓對比核實,取較高側(cè)的數(shù)值。如果兩側(cè)血壓的差值大于20毫米汞柱,較低的一側(cè)有可能是肱動脈以上的大血管特別是鎖骨下動脈發(fā)生了狹窄,狹窄的原因最常見的是動脈粥樣硬化、阻塞。 2、身高、體重及腰圍。肥胖、尤其是向心性肥胖是高血壓病人的重要危險因素,正如俗話所說,腰帶越長,壽命越短。 3、血、尿常規(guī)。 4、血生化。包括血鉀、血鈉、肝腎功能、血糖、血脂等。 5、心電圖。有利于了解高血壓病患者有無高血壓病所致的心肌肥厚、心律失常或心肌缺血。 6、必要時或有條件的還應(yīng)該做：（1）動態(tài)血壓24小時監(jiān)測，了解血壓波動特點(diǎn)及晝夜變化規(guī)律。（2）超聲心動圖檢查，了解心臟結(jié)構(gòu)和功能。（3）眼底鏡觀察視網(wǎng)膜病變以及眼底血管的情況。（4）頸動脈B超，了解頸動脈有無斑塊形成等。

血壓居高不下會對心、腦、腎等器官產(chǎn)生嚴(yán)重?fù)p害，導(dǎo)致一系列并發(fā)癥，如心力衰竭、腦卒中、腎功能不全等。因此，長期而有效地控制血壓對病人的預(yù)后至關(guān)重要。但在治療過程中，不少高血壓病人說：“我吃了不少藥，血壓也控制不理想，不是降不下來，就是忽高忽低。這是怎么回事呢?”血壓不容易控制的常見原因有： 原因一：白大衣效應(yīng)。有些人一見到醫(yī)生就緊張，血壓也隨之升高，甚至服用降壓藥后，也無濟(jì)于事，醫(yī)生一量血壓就高，或者比在家中測量的要高很多。這部分“患者”在家里自測血壓是正常的或者沒有那么高，24小時動態(tài)血壓監(jiān)測顯示多數(shù)血壓值也在正常范圍內(nèi)。這種高血壓在醫(yī)學(xué)上被稱為：“白大衣高血壓”，也就是在醫(yī)院測量為高血壓。對策：通過心理疏導(dǎo)，消除精神緊張，以動態(tài)血壓監(jiān)測的血壓值為準(zhǔn)。 原因二：忽視非藥物治療?，F(xiàn)已知道，高血壓除與遺傳有關(guān)外，與不良的生活方式也有很大關(guān)系。精神緊張、食鹽過多、吸煙酗酒、缺乏運(yùn)動、身體超重等因素均可導(dǎo)致血壓升高，并使降壓藥物的療效降低。經(jīng)常遇到一些超重明顯，喜歡吃咸味食物的患者，血壓難以控制。 對策：改善生活方式，也即我們常說的“非藥物療法”，包括合理膳食、適量運(yùn)動，戒煙限酒、心理平衡。具體飲食方面，一定要嚴(yán)格控制食鹽(每日不超過5~6克，做到飯菜“淡而無味”。)減少肉食，尤其是肥肉的食物，多吃蔬菜水果，運(yùn)動項目最好選擇有氧代謝運(yùn)動(如快步走、慢跑、游泳、騎自行車等)，根據(jù)自身情況循序漸進(jìn)，量力而行。 原因三：藥物使用不當(dāng)。其中包括：藥物用量不足、劑量偏??；單一藥物療效不佳時，未采取聯(lián)合用藥；不了解藥物代謝的半衰期，服用間隔過長；服藥依從性差，經(jīng)常漏服或未堅持長期治療；其他藥物的拮抗作用，比如麻黃素，消炎痛、布洛芬等，避孕藥、糖皮質(zhì)激素等本身都有升壓作用，若與降壓藥聯(lián)用，將會使降壓藥物的作用減弱。 對策：遵循個體化用藥原則，從小劑量的單一藥物開始，逐漸加量，如果效果仍不理想，考慮不同種類的降壓藥聯(lián)合應(yīng)用。提倡使用長效制劑，注意藥物的合理配伍。所以，降壓藥物的選擇應(yīng)該在醫(yī)生指導(dǎo)下根據(jù)個人情況選用，不要輕易更換，也不要人云亦云，聽信別人說哪個藥好就自行吃哪個藥物。原因四：腎損害對高血壓治療的影響。研究證實，長期高血壓可致腎小動脈硬化，使腎臟血流減少而受損；腎損害反過來又能加重高血壓，形成惡性循環(huán)，給降壓治療帶來困難。 對策：調(diào)整改善腎功能，選擇對腎臟有保護(hù)作用的降壓藥物，如血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑，如洛汀新等，同時可配合使用利尿劑雙氫克尿噻等，以減輕水鈉潴留。需要強(qiáng)調(diào)的是，對高血壓的治療一定要從早期開始并持之以恒，惟有如此，才能最大限度地減少高血壓對靶器官的損害。 原因五：繼發(fā)性高血壓未針對病因治療。繼發(fā)性高血壓約占全部高血壓病人的5％，發(fā)病年齡較輕，均由某些特定的病因引起，常見的有兩大類，即腎性高血壓由急慢性腎炎、腎囊腫、腎動脈狹窄等引起，內(nèi)分泌性高血壓由嗜鉻細(xì)胞瘤、原發(fā)性醛固酮增多癥、皮質(zhì)醇增多癥、甲亢等引起。繼發(fā)性高血壓往往血壓長期居高不下，藥物治療很難奏效。對策：首次發(fā)現(xiàn)血壓很高，或者高血壓持續(xù)增高，藥物難以控制的人應(yīng)該盡可能的進(jìn)行相關(guān)檢測，排除繼發(fā)性高血壓的可能，明確病因治療原發(fā)疾病。 原因六：藥品本身質(zhì)量有問題，如過期、變質(zhì)及假冒偽劣藥品。 對策：提高自我保護(hù)意識，看病要去正規(guī)醫(yī)院，不要聽信廣告宣傳，高血壓能夠控制，但不能根治的疾病。

毫無疑問，未來十年、二十年將是全科醫(yī)學(xué)迅速發(fā)展的階段，發(fā)展的好壞與頂層設(shè)計有關(guān)，更與各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)務(wù)人員的參與有關(guān)。隨著全科醫(yī)學(xué)發(fā)展壯大了，會有更多的?？漆t(yī)生加入到全科醫(yī)生的隊伍中來；隨著社區(qū)的全科醫(yī)生整體素質(zhì)提高，能夠做到對居民提高應(yīng)有的服務(wù)；隨著健康知識的普及，老百姓健康素養(yǎng)的提高，方便、有效、低價、終生的全科醫(yī)療服務(wù)將在城市遍地開花，邊遠(yuǎn)農(nóng)村也會逐步告別缺醫(yī)少藥的局面，到那時樊院士的九個問題會迎刃而解，同時也存在大量的巨無霸式的三級醫(yī)院資源的更大浪費(fèi)。自然規(guī)律必是如此，吃飯的人總是比吃藥的人多，健康人群和亞健康人群應(yīng)該比病人多；同理，需要能夠提供健康教育、社區(qū)保健、預(yù)防接種、慢病管理、基本醫(yī)療保障的全科醫(yī)生要比會做心臟支架、神經(jīng)介入、骨髓移植、胃鏡腸鏡的醫(yī)生多得多。歷史的潮流總是不隨個人意志而轉(zhuǎn)移的，我只是慶幸我有好的思維方式，能夠以客觀規(guī)律來判斷事物的發(fā)展方向；我更加慶幸加入了全科醫(yī)生的隊伍，站在全科醫(yī)學(xué)發(fā)展的前期，雖然困難重重，但也算是弄潮兒！寫道此，我想就該收筆了。醫(yī)學(xué)發(fā)展總是建立在“人”的基礎(chǔ)上，總是與社會經(jīng)濟(jì)、文化制度密切相關(guān)。每個人都是在這個發(fā)展進(jìn)程中扮演著不同的角色，或是參與、或是觀望；或是推動、或是阻撓、或是隨波逐浪；單個人的力量很渺小，合力才能推動事業(yè)發(fā)展。我只做自己能夠做的事情。此篇文章是我針對樊代明院士發(fā)表在《醫(yī)學(xué)爭鳴》的“整合醫(yī)學(xué)縱論”中有關(guān)全科醫(yī)生是“萬金油”的看法所寫的反駁論文。文章投出之后，樊院士非常重視，親自打電話給我，表明自己的觀點(diǎn)，并指出我可能對其“整合醫(yī)學(xué)”的認(rèn)識欠缺。這點(diǎn)我承認(rèn)，正因為認(rèn)識不足，經(jīng)過爭鳴之后才有可能更加認(rèn)識清晰。觀點(diǎn)總是越辯越明，思路也是越辯越清。此文我公布于公眾，也是希望有心于我國醫(yī)療事業(yè)的人參與討論，發(fā)表看法。