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黎崇裕：小兒感冒后遺留咳嗽，玉屏風(fēng)散加減可斷根黎崇裕：小兒感冒后遺留咳嗽，玉屏風(fēng)散加減可斷根導(dǎo)讀：小兒感冒后遺留咳嗽會(huì)給家長帶來很多困擾，細(xì)分析此案病機(jī)，有邪氣留戀，但正虛是最主要的。作者治病求本，見咳不止咳，方藥簡單而療效甚佳，是抓住了病機(jī)本質(zhì)、方證合拍的必然結(jié)果。文末對(duì)于玉屏風(fēng)散和桂枝湯共用調(diào)和營衛(wèi)之論述，也很有意思。小兒久咳有良方作者/黎崇?？人越?jīng)久不愈，西醫(yī)往往診斷為咳嗽變異性哮喘，這是一種特殊類型的哮喘，咳嗽是其惟一或主要的臨床表現(xiàn)，而無明顯喘息、氣促等癥狀或體征，但有氣道高反應(yīng)性。很多患者都是由于咳嗽持續(xù)發(fā)生或者反復(fù)發(fā)作，導(dǎo)致咳嗽遷延不愈，最終引發(fā)咳嗽變異性哮喘，嚴(yán)重影響著患者的正常生活。小兒感冒之后遺留咳嗽，臨床多見，家長對(duì)此很是苦惱，經(jīng)常是中西藥雜投，往往治療時(shí)有效，但總會(huì)遺留咳嗽尾巴，不時(shí)咳嗽幾聲，病程可以拖至幾年。其實(shí)久咳不止，只要辨證準(zhǔn)確，選對(duì)處方，是完全可以徹底斷根的。病案關(guān)某，女，5歲3個(gè)月，2012年12月30日就診。家長代訴：患兒感冒之后遺留咳嗽，中西醫(yī)間斷治療半年左右，效果不佳，時(shí)好時(shí)壞。近一周來咳嗽加重，現(xiàn)見咳嗽有痰聲，不會(huì)吐，晨起咳嗽甚，無噴嚏，有鼻塞，流清涕；服西藥（具體不詳）后大便數(shù)天未解，昨天始有大便，質(zhì)??；精神可，汗多，胃納不佳，唇干，舌尖紅，薄白苔呈草莓舌，脈不詳。玉屏風(fēng)散合六君子湯加減?處方黃芪10g防風(fēng)10g焦白術(shù)6g黨參6g陳皮10g姜半夏10g茯苓10g炙甘草6g桔梗6g生姜3片大紅棗3枚5劑醫(yī)囑：一天1劑，水煎溫服，可以當(dāng)茶喝，藥渣煮水泡腳。2013年1月5日復(fù)診：藥后咳嗽已愈。服用第一劑藥時(shí)咳嗽加重，之后則不斷減輕而愈，現(xiàn)在要求調(diào)理體質(zhì)。目前癥狀多汗，稍微活動(dòng)則滿身大汗，夜間盜汗，胃納不佳，大小便正常，面色青暗，舌淡紅苔白，脈浮。玉屏風(fēng)散合桂枝湯?處方黃芪10g防風(fēng)10g焦白術(shù)6g桂枝6g白芍6g生姜3片大紅棗6枚炙甘草3g5劑醫(yī)囑同前。心得《醫(yī)學(xué)心悟·第三卷·咳嗽》曰：“肺為嬌臟，攻擊之劑，即不任受，而外主皮毛，最易受邪?！惫识忻爸笠走z留咳嗽?？人噪m為肺部疾患的主要癥狀，但也可見于其他多種疾病中，誠如《內(nèi)經(jīng)》所曰“五臟六腑皆令人咳，非獨(dú)肺也”。但“咳嗽不止于肺，而亦不離乎肺也”（《醫(yī)學(xué)三字經(jīng)·咳嗽》）。臨床辨治咳嗽，一般都從外感、內(nèi)傷著眼，外感以祛邪宣肺為主，內(nèi)傷以調(diào)理臟腑、氣血為主，但依此分型治療久咳效果往往不佳，因?yàn)榫每纫嗫梢蚋行皯俜危龤獠蛔?，外邪未去而致，虛?shí)夾雜，故而“治病求本，見咳不止咳”才是臨床治療咳嗽之最高境界。此案患兒咳嗽半年未愈，又有多汗、鼻塞流清涕，說明其表氣虛導(dǎo)致邪氣留戀，驅(qū)邪未凈故久咳不止，而久咳不止本身亦說明其有正虛的一面，因此選用玉屏風(fēng)散補(bǔ)脾益氣、固表止汗，誠如《成方便讀》所云：“大凡表虛不能衛(wèi)外者，皆當(dāng)先建立中氣，故以白術(shù)之補(bǔ)脾建中者為君，以脾旺則四臟之氣皆得受蔭，表自固而邪不干；而復(fù)以黃芪固表益衛(wèi)，得防風(fēng)之善行善走者，相畏相使，其功益彰，則黃芪自不慮其固邪，防風(fēng)亦不慮其散表，此散中寓補(bǔ)，補(bǔ)內(nèi)兼疏，顧名思義之妙，實(shí)后學(xué)所不及耳。”此外，“脾為生痰之源，肺為貯痰之器”，此患兒咳嗽有痰，胃納不佳，則說明脾肺亦有不足之處，故而痰生而不消，痰亦是其致病因素之一，故選用六君子湯健脾燥濕，化痰和中，脾肺同治，攻補(bǔ)兼施，亦有兼顧小兒臟腑嬌嫩，不耐攻伐之意。因小兒不會(huì)吐痰，則加桔梗促其痰消，方證合拍則效果亦佳。一周后復(fù)診，咳嗽已愈，有痰、鼻塞流清涕等癥狀亦除，故而采用玉屏風(fēng)散合桂枝湯善后。玉屏風(fēng)散合桂枝湯調(diào)理營衛(wèi)、健脾補(bǔ)肺，能提高患兒抵抗力，預(yù)防發(fā)病。誠如江西經(jīng)方家陳瑞春先生所說：“桂枝湯與玉屏風(fēng)散同屬固表祛邪之劑，但前者用桂枝、芍藥均入血分，能通心脈，故調(diào)和營衛(wèi)而重在和營；后者用防風(fēng)、黃芪純走氣分，專入肺經(jīng)，故益氣固表而重在助衛(wèi)。若合而用之，則不僅合‘肺氣屬衛(wèi)，心主血屬營’之理，有一營一衛(wèi)之制，而且前方之姜、棗益胃與后方之白術(shù)健脾相伍，使?fàn)I衛(wèi)能自中達(dá)上，由內(nèi)而外，全面貫通而恢復(fù)衛(wèi)外抗邪的正常機(jī)能。因此，虛人外感而營衛(wèi)俱虛者，非此合方不可?！北疚恼浴兑粋€(gè)青年中醫(yī)之路從經(jīng)方廟堂到民間江湖》（2016）丨書籍編者/黎崇裕丨作者/黎崇裕??本文編輯丨王勤莉丨薦稿/陳勇志丨排版/依伊丨二校/張鵬丨審核/居業(yè)。
到底該如何正確認(rèn)識(shí)和處理兒童發(fā)熱？發(fā)熱是兒童最常見癥狀，也是兒科門診特別是急診最常見的主訴，經(jīng)常有家長問“大夫，我們孩子吃了小兒柴桂退熱顆粒，為啥體溫不降呢？”，“我們家孩子體溫不到37℃算發(fā)燒嗎？”，“我們家孩子發(fā)燒，吃小兒氨酚黃那敏顆?？梢詥?？”，“我們家孩子發(fā)熱間隔不到4小時(shí)就又燒起來啦怎么辦？”針對(duì)家長的這些疑惑，我今天給大家科普一下到底該如何正確認(rèn)識(shí)和處理兒童發(fā)熱。什么是發(fā)熱？發(fā)熱是指機(jī)體在致熱原作用下或各種原因引起體溫調(diào)節(jié)中樞的功能障礙時(shí)，體溫升高超出正常范圍，即體溫升高超出一天中正常體溫波動(dòng)的上限。臨床工作中通常采用肛溫≥38℃或腋溫≥37.5℃定義為發(fā)熱。體溫的異常應(yīng)視為疾病的一種表現(xiàn)。發(fā)熱分類？臨床上按照體溫高低將發(fā)熱分為4類。以腋溫為準(zhǔn)，37.5～38.0℃為低熱，38.1～38.9℃為中度發(fā)熱，39.0～40.9℃為高熱，≥41.0℃為超高熱。發(fā)熱病因？病毒感染、細(xì)菌感染、寄生蟲感染、真菌感染、肺炎支原體感染等，其中以病毒和細(xì)菌感染最為常見。風(fēng)濕免疫性疾病、腫瘤及腫瘤性疾病、甲亢、魚鱗病、無汗性外胚層發(fā)育不良、疫苗接種不良反應(yīng)、脫水熱、暑熱癥等也可以引起發(fā)熱發(fā)熱對(duì)機(jī)體的影響？發(fā)熱可影響機(jī)體的物質(zhì)代謝、生理功能及防御功能。體溫每升高1.0℃，基礎(chǔ)代謝率提高13%。在發(fā)熱狀態(tài)下，糖、脂肪、蛋白質(zhì)和各種維生素的消耗均增加，如果長期發(fā)熱同時(shí)沒有補(bǔ)充相應(yīng)的營養(yǎng)，患兒就會(huì)消耗自身的物質(zhì)，出現(xiàn)體質(zhì)量下降和消瘦。此外，高熱期皮膚和呼吸道水分蒸發(fā)的增加及退熱期大量出汗導(dǎo)致水分的大量丟失，嚴(yán)重者可引起脫水及電解質(zhì)平衡紊亂，甚至危及生命。發(fā)熱可使中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮性增高，特別是高熱時(shí)，患兒可出現(xiàn)煩躁、譫妄、幻覺等。由于兒童神經(jīng)系統(tǒng)尚未發(fā)育成熟，嬰幼兒期發(fā)熱較其他時(shí)期容易出現(xiàn)熱性驚厥。有些高熱患兒也可出現(xiàn)淡漠、嗜睡等神經(jīng)系統(tǒng)受抑制的表現(xiàn)。發(fā)熱時(shí)心率加快，體溫每上升1.0℃，心率約增加18次/min。發(fā)熱還會(huì)使呼吸加快加深，經(jīng)呼吸道的不顯性失水增多。發(fā)熱時(shí)消化液的分泌減少，各種消化酶活性下降，因而產(chǎn)生食欲減退、口腔黏膜干燥、腹脹、便秘等表現(xiàn)。發(fā)熱對(duì)機(jī)體防御功能的影響利弊并存。中等程度的發(fā)熱可增強(qiáng)某些免疫細(xì)胞的功能，提高宿主對(duì)病原體或腫瘤的防御能力，但持續(xù)高熱可引發(fā)細(xì)胞變性壞死，甚至發(fā)熱相關(guān)的細(xì)胞因子風(fēng)暴，危及生命。發(fā)熱管理的目標(biāo)包括(1)退熱治療的主要目標(biāo)是減輕發(fā)熱所致的不適，即改善舒適度，而非單純恢復(fù)正常體溫；(2)特殊情況下，為保護(hù)臟器功能，應(yīng)積極降溫；(3)查找并治療引起發(fā)熱的原因。目前研究顯示不應(yīng)將恢復(fù)正常體溫作為退熱治療的主要目標(biāo)。發(fā)熱是一種生理機(jī)制，對(duì)抗感染和病情恢復(fù)有益。目前證據(jù)顯示，發(fā)熱本身不會(huì)導(dǎo)致病情惡化或神經(jīng)系統(tǒng)損害，降溫治療不能降低發(fā)熱性疾病的病死率，使用退熱藥的主要益處是改善患兒的舒適度，從而改善整體臨床狀況。因此，退熱治療的主要目標(biāo)是改善兒童的舒適度，而不是僅關(guān)注體溫是否降至正常。發(fā)熱的處理藥物退熱：2月齡以上兒童體溫≥38.2℃伴明顯不適時(shí)，可采用退熱劑；高熱時(shí)推薦應(yīng)用對(duì)乙酰氨基酚或布洛芬，不推薦安乃近、乙酰水楊酸、保泰松、羥基保泰松、吲哚美辛、阿司匹林、賴氨匹林、尼美舒利、氨基比林等其他藥物作為退熱藥應(yīng)用于兒童改善舒適度的護(hù)理措施？不推薦物理降溫用于退熱，如乙醇擦身、冰水灌腸等方法，往往會(huì)明顯增加患兒不適感(寒戰(zhàn)、起雞皮疙瘩、哭鬧)。同時(shí)過度或大面積使用物理方法冷卻身體，反而會(huì)導(dǎo)致機(jī)體通過加強(qiáng)產(chǎn)熱(寒戰(zhàn))和進(jìn)一步減少散熱(皮膚毛細(xì)血管收縮，立毛肌收縮出現(xiàn)皮膚雞皮疙瘩)來克服物理降溫的作用。對(duì)發(fā)熱兒童進(jìn)行恰當(dāng)?shù)淖o(hù)理可改善患兒的舒適度，如溫水外敷兒童額頭、溫水浴、減少穿著的衣物、退熱貼、退熱毯、風(fēng)扇和降低室內(nèi)溫度等，這些方法均可通過傳導(dǎo)、對(duì)流及蒸發(fā)作用帶走身體的熱量，使發(fā)熱兒童感到舒適。不推薦對(duì)乙酰氨基酚與布洛芬聯(lián)合或交替使用對(duì)乙酰氨基酚和布洛芬均屬于抑制下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞而起到退熱的效果，兩藥聯(lián)合使用增加了藥物不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)。因此，不推薦兩藥聯(lián)合或交替用于退熱治療。不推薦解熱鎮(zhèn)痛藥與含有解熱鎮(zhèn)痛藥的復(fù)方感冒藥合用單一成分的解熱鎮(zhèn)痛藥與含有相同藥物成分的復(fù)方感冒藥（如小兒氨酚黃那敏顆粒，小兒烷胺顆粒等）聯(lián)合使用，有重復(fù)用藥，甚至藥物過量中毒的風(fēng)險(xiǎn)，因此這兩類藥物應(yīng)避免聯(lián)用。2月齡以下的嬰兒、新生兒禁用解熱鎮(zhèn)痛藥退熱藥無效時(shí)的處理原則退熱藥物使用后多在30～60min體溫開始下降，部分患兒如仍高熱不退，亦不宜短期內(nèi)重復(fù)使用退熱藥物，一般應(yīng)間隔4h以上；期間應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注病因的查找與治療，輔以恰當(dāng)?shù)奈锢斫禍卮胧?。小兒柴桂退熱顆?？梢杂脕硗藷釂?？不能，小兒柴桂退熱顆粒屬于風(fēng)寒感冒藥，并非退熱藥。