泌尿外科

男性隨著年齡的增大，身體狀況也逐漸下降并出現(xiàn)諸多問題，其中最明顯的問題就是排尿的困惑，主要表現(xiàn)為：起初夜尿增多，夜尿2次，3次，4次，5次甚至每小時(shí)一次，嚴(yán)重影響睡眠；隨著問題的加重，除了夜尿次數(shù)多，開始出現(xiàn)排尿費(fèi)勁，尿等待，尿線變細(xì)，再加重時(shí)排尿成滴瀝狀，最后完全排尿不出來，大活人被尿給憋得難受。出現(xiàn)上述這些問題，大家都會(huì)走入一個(gè)誤區(qū)：這是年紀(jì)大的表現(xiàn)，是說明自己“老了”，熬熬就習(xí)慣了，頂多就是吃點(diǎn)藥，等熬到最后腎臟也積水了，膀胱功能也不行了，年紀(jì)已經(jīng)真老得不行，身體完全垮了，這時(shí)候真就失去了最佳的治療機(jī)會(huì)了。那老年男性出現(xiàn)排尿的問題，到底是什么疾病？該如何處理，是否非要手術(shù)？下面的文章將告訴您答案。老年男性，出現(xiàn)夜尿增多，排尿困難，大多數(shù)就是前列腺增生和前列腺癌這兩大疾病，其中主要是良性前列腺增生，以下重點(diǎn)講述前列腺增生。------------------------------------------------前列腺增生---------------------------------------------------------有關(guān)前列腺增生的發(fā)病機(jī)制研究頗多，但病因至今仍未能闡明。目前已知前列腺增生必須具備有功能的睪丸及年齡增長(zhǎng)兩個(gè)條件，這也決定了前列腺只會(huì)長(zhǎng)，不會(huì)消退的。近年來也注意到吸煙、肥胖及酗酒、家族史、人種及地理環(huán)境對(duì)BPH發(fā)生的關(guān)系。臨床表現(xiàn)： 前列腺增生的早期由于代償，癥狀不典型，隨著下尿路梗阻加重，癥狀逐漸明顯，臨床癥狀包括儲(chǔ)尿期癥狀，排尿期癥狀以及排尿后癥狀。由于病程進(jìn)展緩慢，難以確定起病時(shí)間。1.儲(chǔ)尿期癥狀（1）尿頻、夜尿增多尿頻為早期癥狀，先為夜尿次數(shù)增加，但每次尿量不多。膀胱逼尿肌失代償后，發(fā)生慢性尿潴留，膀胱的有效容量因而減少，排尿間隔時(shí)間更為縮短。若伴有膀胱結(jié)石或感染，則尿頻愈加明顯，且伴有尿痛。（2）尿急、尿失禁下尿路梗阻時(shí)，50%～80%的患者有尿急或急迫性尿失禁。2.排尿期癥狀排尿困難：隨著腺體增大，機(jī)械性梗阻加重，排尿困難加重，下尿路梗阻的程度與腺體大小不成正比。由于尿道阻力增加，患者排尿起始延緩，排尿時(shí)間延長(zhǎng)，射程不遠(yuǎn)，尿線細(xì)而無力。小便分叉，有排尿不盡感覺。如梗阻進(jìn)一步加重，患者必須增加腹壓以幫助排尿。呼吸使腹壓增減，出現(xiàn)尿流中斷及淋漓。3.排尿后癥狀尿不盡、殘余尿增多：殘余尿是膀胱逼尿肌失代償?shù)慕Y(jié)果。當(dāng)殘余尿量很大，膀胱過度膨脹且壓力很高，高于尿道阻力，尿便自行從尿道溢出，稱充溢性尿失禁。有的患者平時(shí)殘余尿不多，但在受涼、飲酒、憋尿，服用藥物或有其他原因引起交感神經(jīng)興奮時(shí)，可突然發(fā)生急性尿潴留?；颊吣蜾罅舻陌Y狀可時(shí)好時(shí)壞。部分患者可以是急性尿潴留為首發(fā)癥狀。4.其他癥狀（1）血尿前列腺黏膜上毛細(xì)血管充血及小血管擴(kuò)張并受到增大腺體的牽拉或與膀胱摩擦，當(dāng)膀胱收縮時(shí)可以引起鏡下或肉眼血尿，是老年男性常見的血尿原因之一。膀胱鏡檢查、金屬導(dǎo)尿管導(dǎo)尿、急性尿潴留導(dǎo)尿時(shí)膀胱突然減壓，均易引起嚴(yán)重血尿。（2）泌尿系感染尿潴留常導(dǎo)致泌尿系感染，可出現(xiàn)尿急、尿頻、排尿困難等癥狀，且伴有尿痛。當(dāng)繼發(fā)上尿路感染時(shí)，會(huì)出現(xiàn)發(fā)熱、腰痛及全身中毒癥狀。平時(shí)患者雖無尿路感染癥狀，但尿中可有較多白細(xì)胞，或尿培養(yǎng)有細(xì)菌生長(zhǎng)，手術(shù)前應(yīng)治療。（3）膀胱結(jié)石下尿路梗阻，特別在有殘余尿時(shí)，尿液在膀胱內(nèi)停留時(shí)間延長(zhǎng)，可逐漸形成結(jié)石。伴發(fā)膀胱結(jié)石時(shí)，可出現(xiàn)尿線中斷，排尿末疼痛，改變體位后方可排尿等表現(xiàn)。（4）腎功能損害多由于輸尿管反流，腎積水導(dǎo)致腎功能破壞，患者就診時(shí)的主訴常為食欲不振、貧血、血壓升高，或嗜睡和意識(shí)遲鈍。因此，對(duì)男性老年人出現(xiàn)不明原因的腎功能不全癥狀，應(yīng)首先排除前列腺增生。（5）長(zhǎng)期下尿路梗阻可出現(xiàn)因膀胱憩室充盈所致的下腹部包塊或腎積水引起的上腹部包塊。長(zhǎng)期依靠增加腹壓幫助排尿可引起疝、痔和脫肛。診斷：前列腺增生患者由于為老年患者常合并有其他慢性疾病。診斷時(shí)應(yīng)重視患者全身情況，進(jìn)行詳細(xì)體檢、化驗(yàn)，注意心、肺、肝、腎功能。排尿困難癥狀結(jié)合諸項(xiàng)檢查，可明確診斷。1.IPSS評(píng)分1995年國(guó)際泌尿外科學(xué)會(huì)（SIU）推出了IPSS評(píng)分體系，力圖將癥狀學(xué)量化便于比較和協(xié)助診斷，也可作為治療后評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。該體系通過6個(gè)問題回答確定分?jǐn)?shù)，最高達(dá)35分，目前認(rèn)為7分以下為輕度，7～18分中度，18分以上為重度，需外科處理。IPSS是目前國(guó)際公認(rèn)的判斷BPH患者癥狀嚴(yán)重程度的最佳手段，臨床工作中可采取此評(píng)分體系協(xié)助診療。2.直腸指診直腸指診為簡(jiǎn)單而重要的診斷方法，在膀胱排空后進(jìn)行。應(yīng)注意前列腺的界限、大小、質(zhì)地。前列腺增生時(shí)，腺體可在長(zhǎng)度或?qū)挾壬显龃螅蚨呔性龃?。臨床用不同方法描述前列腺增大的程度。但直腸指診估計(jì)前列腺大小有一定誤差。如中葉突向膀胱，直腸指診時(shí)前列腺腺增大則不明顯。同時(shí)，直腸指診如發(fā)現(xiàn)前列腺上有可疑硬結(jié)，應(yīng)作穿刺活檢，以排除前列腺癌的可能。同時(shí)應(yīng)注意肛門括約肌收縮功能，以排除神經(jīng)源性膀胱功能障礙。3.B超檢查用B超檢查，觀察前列腺的大小、形態(tài)及結(jié)構(gòu)。常用的方法有經(jīng)直腸及經(jīng)腹超聲檢查。前者較準(zhǔn)確但設(shè)備要求高，后者簡(jiǎn)單可普及。經(jīng)直腸B超檢查時(shí)還可以從排尿期聲像圖，判斷尿道的變形、移位，了解下尿路梗阻的動(dòng)態(tài)變化，也可了解治療后狀態(tài)。經(jīng)腹B超檢查在國(guó)內(nèi)應(yīng)用較普遍，觀察腺體內(nèi)部結(jié)構(gòu)不如經(jīng)直腸B超檢查。4.尿流動(dòng)力學(xué)檢查尿流動(dòng)力學(xué)檢查可較完整地對(duì)排尿功能作出客觀評(píng)價(jià)。其中最大尿流率、平均尿流率、排尿時(shí)間及尿量意義較大。最大尿流率為重要的診斷指標(biāo)。應(yīng)注意尿量對(duì)最大尿流率結(jié)果的影響。檢查過程中排尿量為250～400ml者為本項(xiàng)檢查的最佳尿量，150～200ml者為最小尿量。對(duì)多數(shù)50歲以上男性而言，最大尿流率達(dá)到15ml/s即屬正常。測(cè)定尿流率時(shí)，可同步進(jìn)行膀胱測(cè)壓有助于判斷逼尿肌功能及其損害程度，以準(zhǔn)確掌握手術(shù)時(shí)機(jī)。下尿路梗阻后，如逼尿肌持續(xù)有無抑制性收縮，將會(huì)進(jìn)展為低順應(yīng)性和高順應(yīng)性膀胱，手術(shù)后尿流率雖可恢復(fù)正常，但逼尿肌功能有時(shí)卻難以恢復(fù)。5.殘余尿測(cè)定由于膀胱逼尿肌可通過代償?shù)姆绞娇朔黾拥哪虻雷枇Γ瑢螂變?nèi)尿液排空，因此前列腺增生早期無殘余尿也不能排除下尿路梗阻的存在。一般認(rèn)為殘余尿量達(dá)50～60ml即提示膀胱逼尿肌處于早期失代償狀態(tài)。排尿后導(dǎo)尿測(cè)定殘余尿較準(zhǔn)確。用經(jīng)腹B超測(cè)定殘余尿的方法更加簡(jiǎn)便，患者無痛苦，且可重復(fù)進(jìn)行。但殘余尿量較少時(shí)則測(cè)量不夠準(zhǔn)確。靜脈腎盂造影在膀胱充盈期及排尿后各攝片一張以觀察殘余尿的方法，因不能定量實(shí)用價(jià)值不大。同位素濃度測(cè)定，即濃度定量，可根據(jù)不同濃度溶液容量的方法測(cè)定，為最準(zhǔn)確的方法，但成本較高，難以普及。6.泌尿系造影前列腺增生時(shí)，膀胱底部可抬高、增寬，靜脈尿路造影片上可見兩側(cè)輸尿管口間距增大，輸尿管下段呈鉤形彎曲，如有腎和輸尿管積水多為雙側(cè)性，但擴(kuò)張程度也可能并不一致。膀胱區(qū)可見突出的充盈缺損，為前列腺突入所致。7.膀胱鏡檢查正常人精阜至膀胱頸部的距離約2cm，頸部呈凹面，后唇平坦。前列腺增生時(shí)后尿道延長(zhǎng)，頸部形態(tài)隨各葉增生程度而改變，自凹面消失至腺葉凸出。尿道受壓變?yōu)榱芽p。膀胱底部下陷，輸尿管口間距及與膀胱頸距離增寬。輸尿管間嵴可肥厚，膀胱壁有小梁、小房或憩室形成。8.其他磁共振成像對(duì)前列腺增生的診斷無特殊價(jià)值，但可協(xié)助鑒別早期前列腺癌。臨床中本癥的診斷主要靠病史、直腸指診及B超檢查。膀胱鏡檢查在必要時(shí)可施行，并需進(jìn)一步了解有無上尿路擴(kuò)張及腎功能損害，有無神經(jīng)性膀胱功能障礙、糖尿病所致的周圍神經(jīng)炎及心血管疾病，最后估計(jì)全身情況及決定治療方案。鑒別診斷：1.膀胱頸攣縮患者有下尿路梗阻癥狀，直腸指診未發(fā)現(xiàn)前列腺明顯增大，除可能系增大腺葉突向膀胱外，還應(yīng)考慮膀胱頸攣縮的可能。一般認(rèn)為膀胱頸攣縮繼發(fā)于炎癥病變。膀胱頸部平滑肌為結(jié)締組織所代替，可伴有炎癥。膀胱頸攣縮患者有較長(zhǎng)的下尿路梗阻病史。膀胱鏡檢查時(shí)，膀胱頸抬高，后尿道與膀胱三角區(qū)收縮變短。膀胱鏡下見前列腺段尿道無擠壓變形，尿道內(nèi)口縮小。而單純的前列腺增生腺葉突向膀胱頸部時(shí)，被柔軟黏膜覆蓋，膀胱三角區(qū)下陷，后尿道延長(zhǎng)。膀胱頸攣縮可同時(shí)伴有前列腺增生，由于增生腺體與外科包膜之間分界不清，摘除術(shù)常較困難，且腺體較直腸指診或B超預(yù)測(cè)者明顯為小。如摘除腺體后不同時(shí)處理攣縮的膀胱頸，下尿路梗阻難以解除。治療可試用α-受體阻滯劑。如癥狀嚴(yán)重，反復(fù)發(fā)作尿路感染，或尿流動(dòng)力學(xué)檢查異常時(shí)，可考慮行經(jīng)尿道電切，恥骨上經(jīng)膀胱頸楔形切除或膀胱頸Y-V成形術(shù)。2.前列腺癌前列腺癌尤其是導(dǎo)管癌類型可能以下尿路梗阻為首發(fā)癥狀。部分患者則是在前列腺增生的同時(shí)伴發(fā)前列腺癌，血清PSA（前列腺特異性抗原）升高，多>10.0ng/ml。直腸指檢前列腺表面不光滑，巖石樣感覺。經(jīng)直腸活檢，B超引導(dǎo)更佳，經(jīng)病理檢查可明確診斷。3.神經(jīng)性膀胱、逼尿肌括約肌協(xié)同失調(diào)常表現(xiàn)為下尿路排尿異常，尿失禁等表現(xiàn)。需詳細(xì)詢問有無外傷史，檢查有無提肛反射，應(yīng)依靠尿流動(dòng)力學(xué)檢查加以排除，如充盈性膀胱測(cè)壓，尿道壓力圖，壓力/流率同步檢測(cè) 。4.無力性膀胱（膀胱壁老化）表現(xiàn)為尿潴留、下尿路排尿異常，大量殘留尿，應(yīng)與前列腺增生相鑒別，應(yīng)排除損傷、炎癥、糖尿病等因素，主要也通過尿流動(dòng)力學(xué)檢查。特別尿道壓力圖，壓力/流率同步檢測(cè)加以鑒別。膀胱壓圖顯示膀胱壓力低，無收縮壓力波形等。治療： 前列腺增生的危害性在于引起下尿路梗阻后所產(chǎn)生的病理生理改變。其病理個(gè)體差異性很大，而且也不都呈進(jìn)行性發(fā)展。一部分病變至一定程度即不再發(fā)展，所以即便出現(xiàn)輕度梗阻癥狀也并非均需手術(shù)。1.觀察等待對(duì)癥狀輕微，IPSS評(píng)分7分以下可觀察，無需治療。2.藥物治療（1）5α-還原酶抑制劑研究發(fā)現(xiàn)5α-還原酶是睪酮向雙氫睪酮轉(zhuǎn)變的重要酶。雙氫睪酮在前列腺增生中有一定的作用，因此采用5α-還原酶抑制劑可以對(duì)增生予以一定的抑制。（2）α-受體阻滯劑目前認(rèn)為此類藥物可以改善尿路動(dòng)力性梗阻，使阻力下降以改善癥狀，常用藥有高特靈等。（3）抗雄激素藥應(yīng)用最廣者為孕酮類藥物。它能抑制雄激素的細(xì)胞結(jié)合和核攝取，或抑制5α-還原酶而干擾雙氫睪酮的形成。孕酮類藥中有甲地孕酮、醋酸環(huán)丙氯地孕酮、醋酸氯地孕酮、己酸孕諾酮等。氟丁酰胺是非甾體抗雄激素藥，亦能干擾雄激素的細(xì)胞攝取及核結(jié)合。抗雄激素藥使用一段時(shí)間后能使癥狀及尿流率改善，殘余尿減少，前列腺縮小，但停藥后前列腺又增大，癥狀亦復(fù)發(fā)，且近年發(fā)現(xiàn)此類藥物可以加重血液黏滯度，增加心腦血管栓塞發(fā)生率。黃體生成素釋放激素類似物對(duì)垂體有高度選擇作用，使之釋放LH及FSH。長(zhǎng)期應(yīng)用則可使垂體的這一功能耗盡，睪丸產(chǎn)生睪酮的能力下降，甚至不能產(chǎn)生睪酮而達(dá)到藥物除睪的作用。（4）其他包括了M受體拮抗劑，植物制劑，中藥等。M受體拮抗劑通過阻斷膀胱M受體，緩解逼尿肌過度收縮，降低膀胱敏感性，從而改善BPH患者的貯尿期癥狀。植物制劑如普適泰等適用于BPH及相關(guān)下尿路癥狀的治療。綜上所述，進(jìn)行藥物治療前對(duì)病情應(yīng)有全面估計(jì)，對(duì)藥物的副作用及長(zhǎng)期用藥的可能性等也應(yīng)充分考慮。觀察藥物療效應(yīng)長(zhǎng)期隨訪，定期行尿流動(dòng)力學(xué)檢查，以免延誤手術(shù)時(shí)機(jī)。3.手術(shù)治療手術(shù)適應(yīng)證為：①有下尿路梗阻癥狀，尿流動(dòng)力學(xué)檢查已明顯改變，或殘余尿在60m以上；②不穩(wěn)定膀胱癥狀嚴(yán)重；③已引起上尿路梗阻及腎功能損害；④多次發(fā)作急性尿潴留、尿路感染、肉眼血尿；⑤并發(fā)膀胱結(jié)石者。對(duì)有長(zhǎng)期尿路梗阻，腎功能已有明顯損害，嚴(yán)重尿路感染或已發(fā)生急性尿潴留的患者，應(yīng)先留置導(dǎo)尿管解除梗阻，待感染得到控制，腎功能恢復(fù)后再行手術(shù)。如插入導(dǎo)尿管困難或插管時(shí)間長(zhǎng)已引起尿道炎時(shí)，可改行恥骨上膀胱穿刺造瘺。應(yīng)嚴(yán)格掌握急診前列腺切除手術(shù)的適應(yīng)證。4.微創(chuàng)治療（1）經(jīng)尿道前列腺電汽化術(shù)主要是電極金屬材料學(xué)創(chuàng)新，使其生物學(xué)熱效應(yīng)不同于前者。由于熱轉(zhuǎn)化快，可產(chǎn)生400℃高溫，迅速造成組織汽化，或產(chǎn)生凝固性壞死，其止血特點(diǎn)極其顯著，因此臨床應(yīng)用顯示：①適應(yīng)證增加：60g以上的腺體可施行。②術(shù)野清晰：由于止血效果顯著，沖洗液清晰，便于手術(shù)。③手術(shù)時(shí)間減少：由于減少了止血步驟，故手術(shù)切除加快，縮短了手術(shù)時(shí)間。④并發(fā)癥減少：不易產(chǎn)生水中毒（凝固層厚），清晰術(shù)野減少了誤傷，不易產(chǎn)生括約肌及包膜損傷。⑤術(shù)后恢復(fù)快：沖洗時(shí)間縮短。（2）經(jīng)尿道前列腺等離子雙極電切術(shù)和經(jīng)尿道等離子前列腺剜除術(shù)是使用等離子雙極電切系統(tǒng)，并以與單極TURP相似的手術(shù)方式經(jīng)行經(jīng)尿道前列腺切除手術(shù)。（3）冷凍治療系使前列腺經(jīng)深低溫冷凍后組織壞死腐脫，達(dá)到冷凍前列腺切除的目的?？山?jīng)尿道進(jìn)行，操作簡(jiǎn)單，適用于年齡大，不能耐受其他手術(shù)的患者。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，大部分患者下尿路梗阻癥狀可解除或改善，殘余尿減少。但冷凍治療有一定盲目性，冷凍深度及廣度不易掌握。冷凍后再行經(jīng)尿道前列腺切除，以清除冷凍后的殘留增生組織，可明顯減少出血。（4）微波治療系利用微波對(duì)生物組織的熱凝固原理以達(dá)到治療目的。微波放射極的放置可通過直腸超聲波定位，或經(jīng)尿道鏡直視下定位。后者可準(zhǔn)確地避開尿道外括約肌，減少尿失禁的并發(fā)癥。（5）激光治療利用激光熱效應(yīng)凝固汽化或切除前列腺組織，方法類似經(jīng)尿道腔內(nèi)操作。有表面照射，有插入熱療，也有利用激光束切除腺體。療效肯定的是用激光剜除腺體，從膀胱將組織粉碎吸出，遠(yuǎn)期療效和價(jià)格性能比有待觀察。（6）射頻消融利用射頻波產(chǎn)生局部熱效應(yīng)使前列腺組織發(fā)生凝固性壞死?？偨Y(jié)：當(dāng)你自己感覺夜尿次數(shù)多還排尿困難時(shí)，或者你的家人老是起夜拉尿時(shí)，別再走入誤區(qū)耽誤病情了，及時(shí)就診得到有效的治療可以讓你的生活重新恢復(fù)到20歲的睡眠，一覺睡到大天亮。

第一節(jié) 男性不育的定義、流行病學(xué)及預(yù)后因素一、 男性不育的定義世界衛(wèi)生組織（WHO）規(guī)定，夫婦不采用任何避孕措施生活1年以上，由于男方因素造成女方不孕者，稱為男性不育。男性不育癥不是一種獨(dú)立的疾病，而是由某一種或很多疾病與因素造成的結(jié)果。二、 男性不育的流行病學(xué)據(jù)WHO調(diào)查，15%的育齡夫婦存在著不育的問題，而發(fā)展中國(guó)家的某些地區(qū)可高達(dá)30%，男婦雙方原因各占50%。過去20年里，西方男子的精子密度以平均每年2.6%速成度下降，正常精子比例和活動(dòng)力平均每年分別下降了0.7%和0.3%。我國(guó)人口和計(jì)劃生育委員會(huì)科學(xué)技術(shù)研究所對(duì)1981年~1996年間公開發(fā)表的，來源于北京、上海、天津等39個(gè)市、縣、256份文獻(xiàn)共11726人的精子分析數(shù)據(jù)進(jìn)行研究后發(fā)現(xiàn)，我國(guó)男性的精液質(zhì)量正以每年1%的速度下降，精子數(shù)量降幅達(dá)40%以上。三、 男性不育的預(yù)后因素影響不育的主要預(yù)后因素有：1、不育持續(xù)時(shí)間：當(dāng)未采取避孕措施而不能生育的時(shí)間超過4年，則每月的懷孕率僅約1.5%。2、是原發(fā)還是繼發(fā)不育：在一方生育力正常的情況下，夫婦雙方獲得生育的機(jī)會(huì)主要取決于將有絕對(duì)或相對(duì)不育的一方治愈。3、精液分析的結(jié)果：精液分析是評(píng)估男性生育力的重要依據(jù)，結(jié)果異常提示存在生育能力的減退，精液參數(shù)中與生育力關(guān)系最密切的是精子數(shù)目與活力，而精子的形態(tài)學(xué)檢查對(duì)預(yù)測(cè)體外受精—胚胎移植（IVF-ET,In vitro fertilization-Embryo transfer）的成功率有重要參考價(jià)值?；顒?dòng)精子總數(shù)大于等于4千萬多數(shù)可以通過雙方的性交懷孕；5百萬到4千萬可以考慮采取IUI懷孕；大于零、小于5百萬者應(yīng)爭(zhēng)取采用IVF-ET和卵胞漿內(nèi)單精子顯微注射（ICSI，Intracytoplasmic sperm injection）懷孕。4、婦方的年齡和生育能力：婦性在35歲時(shí)的生育力僅約25歲時(shí)的50%，在38歲時(shí)下降到25%，而超過40歲時(shí)可能進(jìn)一步下除到5%以下。在輔助生殖中，女性的年齡是影響成功率的最為主要的因素。第二節(jié) 男性不育的病因男性不育癥是很多疾病或因素造成的結(jié)果，通常根據(jù)疾病和因素干擾或影響生針環(huán)節(jié)的不同，分為睪丸前、睪丸和睪丸后三個(gè)環(huán)節(jié)，但是仍有高達(dá)60~75%的患者找不到原因（臨床稱為特發(fā)性男性不育）。一：睪丸前因素睪丸前因素：男子不育的內(nèi)分泌性病因，該類患者生育功能的損害系繼發(fā)于體內(nèi)激素的失衡。1．丘腦疾病1．1促性腺激素缺乏卡爾曼氏綜合癥（Kallmann，s syndrome）為低促性腺激素型性腺機(jī)能低下的一種綜合征，本病于1944年由Kallmann報(bào)告。病變部位在下丘腦，由于下丘腦促性腺激素釋放激素（GnRh）分泌障礙，導(dǎo)致促性腺激素分泌減少而繼發(fā)性腺機(jī)能減退。1．2選擇性LH缺乏癥該病又稱生殖性無睪癥，罕見，臨床表現(xiàn)為不同程度的雄性化和男乳女化的類無睪體征，患者睪丸大小正?；蚵源螅毫可?，偶見少許精子。鏡下可見成熟的生精上皮，但間質(zhì)細(xì)胞（Leydig cell）少見。1．3選擇性FSH缺乏癥該病極為罕見，垂體FSH分泌不足，而LH正常，患者臨床表現(xiàn)為有正常的男子性征和睪丸體積，無精子癥或極度少精精子癥。1．4先天性低促性腺激素綜合癥繼發(fā)于數(shù)種綜合癥的性腺功能低下，如Prader-Willi綜合癥和Laurence-Moon-Bardet-Biedl綜合癥。2．垂體疾病2．1垂體功能不足由于腫瘤、感染、梗死、手術(shù)、放射、浸潤(rùn)和肉芽腫性病變等影響垂體功能所致。實(shí)驗(yàn)室檢查提示：血睪酮水平低下伴促性腺激素低下或正常偏低，全垂體功能障礙者，血清皮質(zhì)類固醇將下降，血FSH和生長(zhǎng)素水平下降。2．2高催乳素血癥原發(fā)性高催乳素血癥常見于垂體腺瘤。催乳素過高會(huì)引起FSH、LH和睪酮降低，導(dǎo)致性欲喪失、ED、溢乳、男子乳腺增生和生精障礙，有時(shí)還伴有其他激素代謝紊亂。3．內(nèi)源性或外源性激素異常3．1雌激素和（或）雄激素過多外源性雄激素增多常見于口服類固醇激素、先天性腎上腺增生、有激素活性的腎上腺腫瘤或睪丸間質(zhì)細(xì)胞腫瘤。而過度肥胖、肝功能不全是雌激素增多的常見原因，還與一些能分泌雌激素的腫瘤如腎上腺皮質(zhì)腫瘤、睪丸支持細(xì)胞（Sertoli cell）瘤或間質(zhì)細(xì)胞瘤有關(guān)。3．2糖皮質(zhì)激素過多過多的糖皮質(zhì)激素能抑制LH的分泌，導(dǎo)致精子發(fā)生、成熟障礙。多見于庫欣綜合癥（Cushing，s syndrome）或醫(yī)源性攝入增加。3．3甲狀腺功能亢進(jìn)或減退甲狀腺功能的平衡通過垂體和睪丸兩個(gè)層面來影響生精，甲亢或甲減可改變下丘腦激素的分泌和雌/雄激素比值，甲狀腺功能異常約占男性不育原因的0。5%。二：睪丸性因素1．先天性異常1．1染色體或基因異常不育男子中約6%存在遺傳物質(zhì)異常，隨著精子計(jì)數(shù)的降低該比例逐漸增高，精子計(jì)數(shù)正常者中為1%，少精子癥4%~5%，無精子中該比例最高達(dá)到10%~15%。1．1．1克氏綜合癥（Klinefelter syndrome）?？耸暇C合癥遺傳學(xué)特征為性染色體非整倍體異常，90%為47，xxy，10%為47，xxy/46，xy嵌合型。1．1．2XX男性綜合癥（XX male syndrome又稱性倒錯(cuò)綜合癥）。該病是由于Y染色體上睪丸決定因區(qū)基因（SRY）在減數(shù)分裂時(shí)易位到了X染色體，但控制生精的基因（AZF）仍在Y染色體，因此導(dǎo)致無精子癥。1．1．3 XYY綜合癥（XYY syndrome）。該病是由于父親精子形成的第二次減數(shù)分裂過程中Y染色體沒有分離的結(jié)果。1．1．4 Noonan綜合癥（Noonan syndrome)。又稱男子Turner綜合癥，染色體核型大部分為正常46，XY，少數(shù)為（X/XY）嵌合型。1．1．5Y染色體微缺失。約15%無精子癥或重度少精子癥患者存在Y染色體微缺失，用PCR分析可以檢測(cè)到。常見的微缺失有：AZFa、AZFb、AZFc，最近在AZFc近側(cè)又劃分出AZFd區(qū)，調(diào)節(jié)生殖細(xì)胞減數(shù)分裂的DAZ基因就位于AZFc區(qū)域。1．2隱睪。隱睪是小兒極為常見的泌尿生殖系統(tǒng)先天性畸形，早產(chǎn)兒隱睪發(fā)病率約30%，新生兒為3.4%~5.8%，1歲時(shí)約0.66%，成人為0.3%。1.3雄激素功能障礙。主要為雄激素不敏感綜合癥，和外周雄激素抵抗，前者主要為雄激素信號(hào)傳導(dǎo)過程中某一環(huán)節(jié)出現(xiàn)異常，后者包括主要有：5α-還原酶缺乏（5α-reductases drficiency）和雄激素受體異常（abnormal androgen receptor）。1．4其他比較少見的綜合癥：肌強(qiáng)直性營(yíng)養(yǎng)不良（myotonic dystrophy MD）、無睪丸癥（Vanishing testis syndrome ）、唯支持細(xì)胞綜合癥（SCOS,Stertoli-cell-only syndrome）等。2．生殖腺毒素（gonad-toxin）常見的有射線、藥物、食物、生活和工作環(huán)境因素等。3．全身性疾病全身性疾病導(dǎo)致不育常是多因素綜合作用的結(jié)果。常引起不育的系統(tǒng)型疾病有腎功能衰竭尿毒癥、肝硬化肝功能不全、鐮頭細(xì)胞疾病等。4．感染（睪丸炎）青春期后的流行性腮腺炎30%合并睪丸炎，常為單側(cè)，雙側(cè)發(fā)病率為10%~30%，睪丸萎縮是病毒性睪丸炎最常見的嚴(yán)重后果，但它較少見于細(xì)菌感染。5．睪丸創(chuàng)傷和手術(shù)睪丸位置表淺，容易受傷，除導(dǎo)致睪丸萎縮外，還可激發(fā)異常免疫反應(yīng)，兩者均可導(dǎo)致不育；睪丸血管、輸精管道的醫(yī)源性損傷也會(huì)導(dǎo)致不育。6．血管性因素：精索靜脈曲張、睪丸扭轉(zhuǎn)率達(dá)15%，90%位于左側(cè)，在不育癥患者中的發(fā)病率近40%。精索靜脈曲張引起不育是多種因素綜合作用的結(jié)果，不過精索靜脈曲張作為不育的病因，一直有爭(zhēng)議，迄今為止尚未能找到本病影響生育的確鑿證據(jù)。睪丸扭轉(zhuǎn)可引起睪丸缺血性損傷，損傷程度與缺血程度和持續(xù)時(shí)間有關(guān)，現(xiàn)在認(rèn)為一側(cè)扭轉(zhuǎn)可引起對(duì)側(cè)睪丸發(fā)生組織學(xué)變化。7．免疫性因素：由于抗精子抗體陽性導(dǎo)致的男性不育癥。三：睪丸后因素8．輸精管道梗阻輸精管道梗阻是男性不育的重要病因之一，梗阻性無精子癥在男性不育患者中約7%~10%。1．1先天性梗阻。梗阻可發(fā)生于輸精管道的任何部位，從睪丸網(wǎng)、附睪、輸精管直到射精管開口。1．1．1囊性纖維化（Cystic fibrosis）：屬常染色體隱性遺傳病，幾乎所有囊性纖維化男性患者都伴有先天性輸精管缺如（CBAVD,Congenital bilateral absence of the vas deferens）。1．1．2揚(yáng)氏綜合癥（Yong syndrome）：主要表現(xiàn)三聯(lián)癥：慢性鼻竇炎、支氣管擴(kuò)張和梗阻性無精子癥。生精功能正常，但由于濃縮物質(zhì)阻塞附睪而表現(xiàn)為無精子癥。手術(shù)重建成功率低。1．1．3特發(fā)性附睪梗阻（Idiopathic epididymis obstruction）：該病罕見，1/3患者存在囊性纖維變性（CF,Cystic Fibrosis）基因突變，可能與囊性纖維化有關(guān)。1．1．4成人多囊腎疾病（Adult polycystic kidney disease ,APKD）：屬常染色體顯性遺傳病，患者體內(nèi)臟器多發(fā)性囊腫，當(dāng)附睪或精囊腺有梗阻性囊腫時(shí)可導(dǎo)致不育。1．1．5射精管阻塞（Ejaculatory duct blockage）：占無精子癥病因的5%，可以是先天性的如苗勒管腫（Mullerian duct cyst）、沃爾夫管囊腫（Wolffian duct cyst）或閉鎖，也可是獲得性的如精囊結(jié)石或手術(shù)炎癥的疤痕。1．2獲得性梗阻。主要為生殖系統(tǒng)感染、輸精管結(jié)扎切除術(shù)、腹股溝區(qū)的手術(shù)意外損傷輸精管以及疝修補(bǔ)中應(yīng)用補(bǔ)片后出現(xiàn)輸精管周圍的炎癥反應(yīng)導(dǎo)致輸精管阻塞。1．3功能性梗阻。干擾輸精管和膀胱頸部神經(jīng)傳導(dǎo)的任何因素都可導(dǎo)致不射精或逆行性射精，常見的原因有如神經(jīng)損傷和藥物2．精子功能或運(yùn)動(dòng)障礙2．1纖毛不動(dòng)綜合癥（Immotile cilia syndrome ）。該病是由于精子運(yùn)動(dòng)器或軸突異常而導(dǎo)致其運(yùn)動(dòng)力的降低或喪失，從而導(dǎo)致生育障礙。2．2成熟障礙（Maturation arrest ）。常見于輸精管結(jié)扎再通后。由于結(jié)扎后附睪管內(nèi)長(zhǎng)期高壓損傷了附睪功能，再通后精子通過附睪時(shí)未獲得正常的成熟和運(yùn)動(dòng)能力，因此活力低下，但精子數(shù)目可以正常。3．免疫性不育2%~10%的不育與免疫因素有關(guān)，抗精子抗體（AsAb,Antisperm antibody）是免疫性不育的重要原因。常見原因有睪丸外傷、扭轉(zhuǎn)、活檢、感染或輸精管者塞、吻合手術(shù)后等。4．感染據(jù)服道，8%~35%不育癥與男性生殖道感染性炎癥有關(guān)，主要為感染導(dǎo)致輸精管道阻塞、抗精抗體形成、菌精癥、精液中白細(xì)胞的作用以及精漿異常。5．性交或射精功能障礙性欲減退、ED、射精功能障礙是不育癥的常見原因，除部分器質(zhì)性原因外，大部分通過性咨詢可以治愈；尿道下裂等解剖學(xué)異常由于射出精液距宮頸過遠(yuǎn)可導(dǎo)致不育；糖尿病、膀胱尿道炎癥、膀胱頸部肌肉異常、尿道下裂、手術(shù)或外傷損傷神經(jīng)也可導(dǎo)致不射精或逆行射精；不良的性習(xí)慣如性交過頻繁、應(yīng)用興奮劑、潤(rùn)滑劑等也會(huì)影響生育。四：特發(fā)性病因男子特發(fā)性不育是指男性不育癥找不到確切病因者，其干擾或影響生殖環(huán)節(jié)可能涉及到睪丸前、睪丸、睪丸后的一個(gè)或幾個(gè)環(huán)節(jié)。隨著科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，遺傳性或環(huán)境因素或許能揭開多數(shù)病因。第三節(jié) 男性不育診斷一、 男性不育診斷方法（一）病史采寫男性不育病史要全面了解家族史、婚育史、性生活史和其它對(duì)生育可能造成影響的因素，還要簡(jiǎn)要了解女方病史，記錄患者個(gè)人信息。病史采集要和病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整，符合《病歷書寫基本規(guī)范》。對(duì)患者所提出的病名、治療用藥良記錄時(shí)要冠以引號(hào)。不孕不育患者多數(shù)有心理壓力。因此，詢問病史時(shí)更要有高度的同情心和責(zé)任感，態(tài)度必須和藹、莊重，體貼耐心、言語通俗。1．主訴男性不育癥主訴多數(shù)是：不避孕XX月（繼發(fā)）未育。2．性生活史、婚育史是評(píng)估男性生育力的重要內(nèi)容。通過性生活史、性心理（性教育，性伴侶間的感情，心理創(chuàng)傷和心理治療）的咨詢，可初步了解是否為性功能障礙導(dǎo)致的不育。應(yīng)詳細(xì)了解患者的既往生育史。還要特別注意是否有其他性伴侶以及她們的性生活史和生育史，這些問題以及精神病史、性病史等一定要在隱私的場(chǎng)合中探詢并保守秘密，以得到真實(shí)的材料。盡管夫婦雙方同時(shí)采集病史非常有益，但這些問題最好是單獨(dú)詢問。要詳細(xì)詢問并記錄既往是否因不育檢查和治療的詳細(xì)情況，尤其是精液的情況。不育患者既往檢查資料非常重要，因?yàn)檫@可能省去許多重復(fù)檢查。應(yīng)該注明以前的治療方案如何、是否正確實(shí)施以及執(zhí)行的結(jié)果等細(xì)節(jié)。3．既往史主要包括生長(zhǎng)發(fā)育史、過去疾病史、傳染病史、用藥史等。要重點(diǎn)詢問與生育相關(guān)的疾病和因素，主要包括腮腺炎、發(fā)燒、附睪睪丸炎等泌尿生殖器官感染史、手術(shù)外傷史，內(nèi)分泌病史等可能影響睪丸生精功能、性功能和附屬性腺功能的疾病因素。還要了解用藥史，對(duì)生育有影響的不良生活習(xí)慣、環(huán)境與職業(yè)因素等等。4．家族史、遺傳性疾病史：應(yīng)充分了解有無影響優(yōu)生優(yōu)育的家族性遺傳因素并描繪出家族系圖。5．過敏史、手術(shù)外傷史：有藥物、試劑等過敏史的患者，選擇進(jìn)一步治療方案時(shí)要考慮。除了明確的泌尿生殖系統(tǒng)手術(shù)外傷史以處，還要注意有無骨盆外傷史等。6．配偶病史：主要是了解年齡、月經(jīng)史、生育史、避孕史（女方曾用宮內(nèi)節(jié)育器的可能會(huì)增加不孕的可能）、婦科疾病和其他可能影響生育的疾病史和生活工作因素。通過了解雙方的病史可初步判斷不孕不育中男女的因素?？梢詤⒖紜D科醫(yī)生的檢查和記錄。（二）體格檢查對(duì)男性體檢應(yīng)在溫暖的房間內(nèi)進(jìn)行，暴露良好并注意保護(hù)患者隱私。1．全身檢查：重點(diǎn)應(yīng)注意體型及第二性征。對(duì)身高、體重、血壓的測(cè)量，可以提供一些全身疾病的相關(guān)信息。總體重超標(biāo)（體重指數(shù)30kg/m2）與睪丸容積減低有關(guān)，提示睪丸生精功能受損可能。軀干肢體比例，第二性征，體毛分布，男性乳房女性化發(fā)育的程度考慮有內(nèi)分泌性疾病。2．生殖器官的檢查：應(yīng)注意有無生殖器官器畸形，陰莖檢查時(shí)應(yīng)注意有否尿道下裂、手術(shù)或創(chuàng)傷疤痕、硬化斑塊、皮疹、潰瘍、贅生物、腫塊或其它病理改變。包皮過長(zhǎng)時(shí)，應(yīng)該翻起包皮檢查，確認(rèn)尿道口位置。檢查睪丸時(shí)患者最好站立位。檢查睪丸質(zhì)地時(shí)，按壓手法要輕柔，明確睪丸的位置，質(zhì)地、體積，回縮性睪丸、隱睪和異位睪丸必須明確。還要檢查附睪和輸精管有無結(jié)節(jié)、疼痛或缺如等情-況，陰囊內(nèi)有無精索靜脈曲張、鞘膜積液等異常，不能明確的可以作透光試驗(yàn)。囑患者作Valsalva動(dòng)作檢查是否存在精索靜脈曲張并予分度，對(duì)精索靜脈曲張者還可作陰囊測(cè)溫和超聲檢查。如果發(fā)現(xiàn)睪丸、附睪腫塊的，則要進(jìn)一-步作B超等檢查，以明確其性質(zhì)。-3．直腸指診主要檢查前列腺，精囊一般不易觸及，如果可觸及并壓痛，或有其它異常發(fā)現(xiàn)的，可行直腸超聲檢查。4．其他檢查：射精功能障礙的患者，還可能進(jìn)行以下檢查：球海綿體肌反射；肛門括約肌張力；陰囊、睪丸和會(huì)陰部的敏感性；提睪肌和腹壁淺反射；腿部跟腱和足底反射。（三）輔助檢查1．常規(guī)項(xiàng)目根據(jù)檢查病史和體格檢查等情況，選擇以下輔助檢查：1．1精液分析在對(duì)不育夫婦進(jìn)行診斷時(shí)，至少必須進(jìn)行一次精液分析。精液分析通常用來確定是否有男性不育因素的存在，它包括分析精子和精漿的特征與參數(shù)精液分析結(jié)果有許多干擾因素，精液分析結(jié)果只能為我們提供一個(gè)判斷男性生育力的可能性。精液采集與分析和質(zhì)量控制必須按照《WHO人類精液及精子--宮頸粘液相互作用實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)手冊(cè)》（第4版，1999）標(biāo)準(zhǔn)化程序進(jìn)行。計(jì)算機(jī)輔助精子分析（CACA）可以提供精子動(dòng)力學(xué)的量化數(shù)據(jù)，但是要有嚴(yán)格的質(zhì)量控制程序。如精液分析結(jié)果正常的，先嘗試懷孕4個(gè)月，如果仍沒有懷孕的，可以考慮重復(fù)進(jìn)行精液分析。4個(gè)月后再重復(fù)進(jìn)行精液分析是因?yàn)榫影l(fā)生周期大約為3個(gè)月。無精子癥精液檢查要特別慎重，所有顯微鏡檢查未見精子的精液標(biāo)本都應(yīng)離心確定沉渣中有無精子。推薦使用3000g離心15分鐘后，傾去精漿后將沉渣重懸，徹底檢查后未發(fā)現(xiàn)精子才能作出無精子的診斷。至少要進(jìn)行2次以上嚴(yán)格的精液采集和檢查。已確診雙側(cè)輸精管缺如的則毋須檢查。=--如果精液中白細(xì)胞檢測(cè)異常，應(yīng)該進(jìn)一步行微生物學(xué)檢測(cè)和精漿生化檢測(cè)。精液中不成熟生精細(xì)胞提示精子發(fā)生的異常，用以判斷睪丸曲細(xì)精管功能，可用Bran-Leishman染色法鑒別其不同類型。精漿的生化檢查，可用予判斷附屬性腺分泌功能。具體方法，請(qǐng)參閱中華醫(yī)學(xué)會(huì)男科學(xué)會(huì)分會(huì)男科實(shí)驗(yàn)室診斷指南。為了得到最理想的精液分析的樣本，應(yīng)該強(qiáng)調(diào)精液采集時(shí)的禁欲，收集和運(yùn)輸?shù)淖⒁馐马?xiàng)。表1 精液分析參考值范圍表1 參考值范圍外觀量PH液化粘度精子密度精子總數(shù)活力（采集后60分鐘內(nèi)）存活率形態(tài)白細(xì)胞數(shù)圓細(xì)胞數(shù)免疫珠試驗(yàn)MAR試驗(yàn)微生物培養(yǎng)精子低滲試驗(yàn)精漿鋅精漿檸檬酸精漿中性α-葡糖酶精漿酸性磷酸酶粗漿果糖均質(zhì)、灰白色≥2.0ml≥7.2＜60分鐘（一般＜ 15分鐘）拉絲＜2cm≥20×106/ml≥40×106/每份精液（a級(jí)+b級(jí)）精子比率≥50%≥50%精子存活（伊紅或者伊紅-苯胺黑染色法）≥30%正常形態(tài)（改良巴氏染色法，the modified Papanicolaou staining）＜1×106/ml＜5×106/ml附著珠上的活動(dòng)精子少于50%附著粒上的活動(dòng)精子少于10%菌落數(shù)＜1000/ml尾部腫脹精子＞50%≥2.4μmol/每份精液≥2μmol/每份精液≥20U/每份精液≥200U/每份精液≥13μmol/每份精液或者定性試驗(yàn)陽性1．2尿液常規(guī)可以初步判斷有無尿路感染可能。1．3生殖系統(tǒng)B超對(duì)于生殖系統(tǒng)疾病尤其是隱睪、精索靜脈曲張、腫瘤、鞘膜積液等，B超檢查很有價(jià)值。因此生殖系統(tǒng)體格檢查中可疑或有異常發(fā)現(xiàn)的，應(yīng)該作相關(guān)的B超檢查。2推薦項(xiàng)目根據(jù)病史、患者生殖腺毒素接觸情況、體格檢查、以及精液分析等檢查結(jié)果，可選擇下列有關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查：2．1抗精子抗體檢測(cè)盡管由于檢測(cè)方法的不同，抗精子抗體（AsAb,Antisperm antibody）的檢出率有很大差異，但在不育不孕患者中AsAb的檢出率仍明顯高于生育人群。大量研究資料表明10%-30%的不育不孕患者血清或精漿中可檢到AsAb .為排除免疫性因素，AsAb檢測(cè)已是男性不育癥的重要檢查項(xiàng)目之一。目前AsAb的檢測(cè)方法有：混合抗球蛋白試驗(yàn)（Mixed antiglobulin reaction test ,MAR test）、免疫珠試驗(yàn)（Immunobead test,IB test）和酶聯(lián)免疫吸附法（Enzyme linked immunosorbent assay ,ELISA），還有明膠凝集試驗(yàn)（GAT）、淺盤凝集試驗(yàn)（TAT）、微量精子制動(dòng)試驗(yàn)（SIT）、精子宮頸粘液接觸試驗(yàn)（SCMC）、改進(jìn)的ELISA法、流式細(xì)胞計(jì)數(shù)法（FCM）、間接熒光免疫法（IIF）、固相血凝法Spermcheck法、快速斑點(diǎn)免疫金滲濾法、精子細(xì)胞毒試驗(yàn)、固相放射免疫結(jié)合法（RIBA）、試管凝集試驗(yàn)（TAST）等。目前臨床上常用的為MAR test、IB test、ELISA三種方法。MAR test 和IB test 的樣本為患者的新鮮精液，ELISA可以取精漿或血清作為檢測(cè)樣本。目前WHO推薦的AsAb檢測(cè)方法為IB test和MAR test。IB test 可以定性、定量、定位、敏感性好、特異性強(qiáng)，但是操作復(fù)雜，人為因素多，并且目前僅有進(jìn)口的該試劑，價(jià)格昂貴。而MAR test操作簡(jiǎn)單、快速，可以和精液的常規(guī)化驗(yàn)同時(shí)進(jìn)行，也可以定量、定位。公認(rèn)的理想的AsAb檢測(cè)方法應(yīng)該是既能確定免疫球蛋白類型，又可對(duì)抗體定量和判斷抗體與精子的結(jié)合部位，且方法簡(jiǎn)便快捷、受檢測(cè)者主觀因素影響小、靈敏度好、特異性強(qiáng)、重復(fù)性好等特點(diǎn)。目前國(guó)內(nèi)許多男科、生殖醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)室采用ELISA檢測(cè)AsAb。由于ELISA法帶有嚴(yán)重的背景噪聲、精子表面和內(nèi)部有些抗原與機(jī)體其他組織有交叉反應(yīng)，導(dǎo)致ELISA法的檢測(cè)結(jié)果有假陽性等缺點(diǎn)，ELISA法檢測(cè)的結(jié)果與臨床實(shí)際有偏差。不是WHO認(rèn)可的免疫性因素的診斷方法。WHO認(rèn)為，由于精液中的AsAb幾乎全部屬于IgA、IgG兩種類型，而IgM由于分子量大、在精液中極為罕見。并且，如果沒有IgG的存在，IgA幾乎不可能存在。由于IgG的存在的先決性，因此，常規(guī)篩查AsAb只需要檢測(cè)IgG已經(jīng)足夠。2．2內(nèi)分泌檢查性激素水平反應(yīng)睪丸功能，尤其是FSH、T和LH建議抽早晨血液檢測(cè)性激素。男子乳房女性化不育癥者，需檢測(cè)雌二醇。泌乳素高者，需要再次復(fù)查泌乳素，如持續(xù)增高，則考慮患者是否有垂體疾病以及攝入安定、舒必利及其他可能增加泌乳素水平藥物，是否有甲狀腺功能減退。必要時(shí)還可檢測(cè)腎上腺或睪丸來源的雄激素的前體或代謝產(chǎn)物，如5α-雙氫睪酮、5α-3α-雄烷二醇或雌二醇，但是其臨床價(jià)值得討論。2．3染色體遺傳學(xué)檢查：必要時(shí)可以進(jìn)行染色體核型分析等遺傳學(xué)檢測(cè)，應(yīng)注意實(shí)驗(yàn)室質(zhì)控。2．4精子-宮頸粘液體內(nèi)試驗(yàn)：即性交后試驗(yàn)，如第一次檢測(cè)結(jié)果不正常反應(yīng)重復(fù)檢測(cè)。但也有觀點(diǎn)認(rèn)為，由于性交后試驗(yàn)與生育力關(guān)系不大；評(píng)判的參考值混亂；異常者也沒有明確肯定的治療方法；也可以用宮腔內(nèi)人工授精的方法解決宮頸因素導(dǎo)致的不孕；因此性交后試驗(yàn)缺乏臨床意義。2．5精子-宮頸粘液體外試驗(yàn)取射精后1小時(shí)之內(nèi)的新鮮精液和排卵期婦女的宮頸粘液（不用潤(rùn)滑劑）做檢測(cè)。由于克羅米芬的抗雌激素作用可能對(duì)宮頸粘液有影響，因此不能取用克羅米芬誘發(fā)排卵的婦女的宮頸粘液作檢測(cè)。毛細(xì)管試驗(yàn)法比較客觀，但比較煩瑣；簡(jiǎn)化后玻片試驗(yàn)法比較方法，但常帶有一定的主觀性。2．6精子處理技術(shù)：根據(jù)每份精液的具體情況選擇上游法或密度梯度法。Percoll梯度密度離心法現(xiàn)在一般不用于臨床，可用于科研。2．7無精液或精液量少者，射精后取尿液檢查是否有精子可以輔助診斷逆行射精或部分逆行射精。2．8血常規(guī)、肝腎功能等血液檢查有助于發(fā)現(xiàn)某些可能對(duì)生育造成影響的全身疾病。2．9影像學(xué)檢查輸精管精囊造影和尿道造影用以檢查輸精管道通暢性；而頭顱攝片用以排除垂體腫瘤和顱內(nèi)占位性病變，尤其在在無法解釋的泌乳素水平持續(xù)增高或者促性腺激素不足病例中更有必要，這些患者可能還要需要進(jìn)行進(jìn)一步的檢查，如GnRH測(cè)定和其他的垂體激素功能檢查測(cè)定。2．10睪丸活檢無精子癥患者因診斷和治療需要，可考慮實(shí)施睪丸活檢。常用的幾種手術(shù)方法：2．10．1開放手術(shù)活檢切口選在任何一側(cè)睪丸的中線，切開皮膚和被膜、暴露白膜，用刀鋒將白膜切開，輕輕擠壓睪丸后用小直剪切下組織，標(biāo)本放入Bouin氏液中而不能使用甲醛。標(biāo)準(zhǔn)的睪丸活檢方法應(yīng)同時(shí)作涂片細(xì)胞學(xué)檢查以了解精子存在情況。2．10．2經(jīng)皮睪丸穿刺活檢術(shù)因該方法比睪丸開放活檢要簡(jiǎn)單方便。但這種方法獲取的標(biāo)本可能因太少而不夠做組織學(xué)檢查，同時(shí)還可能出現(xiàn)血腫、附睪的損傷或取不到所需的標(biāo)本。2．10．3睪丸細(xì)針抽吸術(shù)有些作者提倡在診斷性活檢中使用睪丸細(xì)針抽吸術(shù)，而另一些作者認(rèn)為該技術(shù)不象開放活檢那樣得到有效的病理診斷。任何一種手術(shù)方法獲得的精子可考慮冷凍保存以備ICSI使用，如果這些精子尚活動(dòng)，ICSI后的受精率或種植率將更高。睪丸活檢病理結(jié)果推薦使用JOHNSEN評(píng)分法：評(píng)分組織學(xué)標(biāo)準(zhǔn)10生精功能正常9生精功能輕充改變，后期精子細(xì)胞較多，上皮細(xì)胞排列紊亂8每小管小于5條精子，后期精子細(xì)胞較少7無精子或后期精子細(xì)胞，初期精子細(xì)胞較多6無精子或后期精子細(xì)胞，初期精子細(xì)胞較少5無精子或精子細(xì)胞，精母細(xì)胞較多4無精子或精子細(xì)胞，精母細(xì)胞較少3只有精原細(xì)胞2無生精細(xì)胞，只有支持細(xì)胞1無生精上皮男性不育癥病史、體格檢查、輔助檢查格式另請(qǐng)參見附件1：《男性不育癥初期病史》3．可選擇項(xiàng)目3．1陰囊紅外線溫度測(cè)定法亞臨床型或I度精索靜脈曲張等患者，可以進(jìn)行陰囊紅外線溫度測(cè)定。要注意的是，陰囊皮膚疾病或者皮下組織的炎癥尤其是附睪炎，陰囊溫度也可能會(huì)增高。假如檢測(cè)發(fā)現(xiàn)陰囊皮膚溫度正常，其精索靜脈曲張的可能性很小。3．2輸精管道探查術(shù)：為了鑒別梗阻性無精子癥或睪丸生精功能障礙無精子癥，以及檢查梗阻部位、范圍及梗阻原因，可選用輸精管探查術(shù)。另外，精液活性氧物質(zhì)檢測(cè)、人卵透明帶結(jié)合試驗(yàn)、頂體反應(yīng)、CASA檢測(cè)精子形態(tài)等試驗(yàn)尚處于探索階段，主要用于科研，可供臨床選用。二、男性不育診斷程序（一）診斷流程根據(jù)患者的病史、生殖腺毒素接觸情況、輔助檢查檢查結(jié)果，按照以下診斷流程可以得出初步診斷。（二）男性不育癥診斷注意事項(xiàng)根據(jù)上述的WHO男性不育診斷流程，可把男性不育癥簡(jiǎn)要分為4大類16小類1、性功能障礙2、精子和精漿檢查異常與否1）不明原因性不育；2）單純精漿異常；3）男性免疫性不育。3、病因明確的1）醫(yī)源性因素；2）全身性因素；3）先天性異常；4）獲得性睪丸損傷；5）精索靜脈曲張；6）內(nèi)分泌原因。4、其他病因1）特發(fā)性少精子癥；2）特發(fā)性弱精子癥；3）特發(fā)性畸形精子癥；4）梗阻性無精子癥；5）特發(fā)性無精子癥。分別敘述如下：1、性功能障礙勃起功能障礙請(qǐng)參閱《中化醫(yī)學(xué)會(huì)男科學(xué)會(huì)會(huì)勃起功能障礙診療指南》射精功能障礙引起的不育包括不射精、逆行射精、嚴(yán)重早泄。2、精子和精漿檢查異常與否2．1男性免疫性不育：抗精子抗體（AsAb）可致不育不孕早已受到醫(yī)學(xué)界的關(guān)注，并且得到了證實(shí)。大量研究資料表明10%-30%的不育不孕者血清或精漿中可檢到AsAb。2．2不明原因性不育不明原因性不育是指病史和體檢以及精注解精漿檢查都無異常發(fā)現(xiàn)的男性不育患者。2．3單純性精漿異常。單純性精漿異常是指男性不育患者精液分析的精子檢測(cè)指標(biāo)正，但精漿的檢測(cè)有異常發(fā)現(xiàn)。3、病因明確的這些診斷首先要求患者必須有正常的性功能和射精能力，精漿檢查正常，但精子指標(biāo)有異常。根據(jù)病史、生殖腺毒素接觸史、體檢和輔助檢查可以得出明確原因的。3．1醫(yī)源性因素醫(yī)源性因素是指由于用藥、放療或者手術(shù)因素（某些大手術(shù)、可能導(dǎo)致逆行射精手術(shù)或不射精、損傷輸精造成部分或完全性輸精管梗阻。）導(dǎo)致的男性不育。3．2全身性原因消耗性疾病和生殖腺毒素接觸導(dǎo)致精子質(zhì)量異常、生育力降低。3．3先天性異常由于睪丸下降不全、先天性輸精管缺如或其他先天生殖管道發(fā)育異常、染色體核型異常等遺傳性病因會(huì)導(dǎo)致的精子質(zhì)量異常乃至無精子癥。3．4獲得性睪丸損傷腮腺炎、梅毒、結(jié)核引發(fā)睪丸炎會(huì)導(dǎo)致精子質(zhì)量下降乃至無精子癥。睪丸外傷、睪丸腫瘤也會(huì)降低生育力。3．5精索精脈曲張 精索靜脈曲張引起的不育是指由于精索靜脈曲張擴(kuò)張\扭曲\瓣膜功能障礙，導(dǎo)致靜脈血液回流障礙，影響到睪丸功能，出現(xiàn)精液參數(shù)和精子功能異常所引起的男性不育。3．6附屬性腺感染性不育男性附屬性腺感染是導(dǎo)致男性不育的原因之一。但要注意的是，男性附屬性腺感染不一定會(huì)導(dǎo)致生育力降低或不育。關(guān)于前列腺炎與不育的關(guān)系仍存在許多爭(zhēng)議。3．7內(nèi)分泌原因下丘腦-垂體-性腺軸系的任何一個(gè)環(huán)節(jié)的異常均可導(dǎo)致睪酮水平降低即性腺功能低下，有的會(huì)導(dǎo)致精液分析異常而降低生育力，有的會(huì)出現(xiàn)性功能障礙而導(dǎo)致男性不育。必性腺功能低下主要包括：（1）繼發(fā)性性腺功能低下；（2）原發(fā)性性腺功能低下。具體見表3。表3 男性性腺功能低下類型類型內(nèi)容繼發(fā)性性腺功能低下（下丘腦-垂體性性腺功能低下）特發(fā)性促性功能低下（包括卡爾曼氏綜合癥）垂體腫瘤高泌乳素血癥藥物/類固醇合成代謝障礙原發(fā)性性腺功能低下（高促性腺激素性腺功能低下）無睪丸先天性因素（睪丸發(fā)育不良）后天因素（睪丸外傷、扭轉(zhuǎn)、腫瘤、外科手術(shù)）睪丸下降不全克氏征（先天性曲細(xì)精管發(fā)育不全）其他染色體改變完全性和局灶生精細(xì)胞不發(fā)育（如：唯支持細(xì)胞綜合癥、隱睪、射線、細(xì)胞毒藥物）生精阻滯睪丸炎外源性因素（藥物、毒物、射線、熱）系統(tǒng)性疾病（肝硬化、腎衰竭）睪丸腫瘤精索靜脈曲張手術(shù)損傷睪丸血管特發(fā)性因素靶器官雄激素抵抗睪丸女性化Reifenstein綜合癥4、其他病因（1）特發(fā)性少精子癥（2）特發(fā)性弱精子癥（3）特發(fā)性畸形精子癥（4）梗阻性無精子癥（5）特發(fā)性無精子癥4．1特發(fā)性少-弱-畸形精子癥很多男性不育患者僅僅只有精液分析的異常而沒有上述的各種異常。臨床上可以診斷為特發(fā)性少精子癥、特發(fā)性弱精子癥或特發(fā)性畸形精子癥。有的還可以同時(shí)具備這三個(gè)診斷的兩個(gè)或三個(gè)以上。4．2梗阻性無精子癥梗阻性無精子癥是指由于雙側(cè)輸精管道梗阻導(dǎo)致精液或（和）射精后的尿中未見精子和生精細(xì)胞。4．3特發(fā)性無精子癥特發(fā)性無精子癥臨床上均表現(xiàn)為非梗阻性無精子癥，其病因不明，診斷往往依靠排除法。第四節(jié) 男性不育治療一、一般治療1、不育夫婦雙方共同治療不育癥是諸多病因作用的結(jié)果，生育力與夫婦雙方有關(guān)。因此，不育癥治療時(shí)要特別注意夫婦共同治療。即使是絕對(duì)不育男性（即不作治療不能獲得生育者，如不射精癥、無精子癥等）在男方進(jìn)行治療前也應(yīng)對(duì)檢查女方的生育力。男性生育力降低如特發(fā)性或繼發(fā)性少精子癥，精子活力低下癥和畸形精子增多癥，根據(jù)WHO多中心臨床研究，約26%女配偶也同時(shí)存在生育問題。2、宣傳教育和預(yù)防性治療 不育癥的發(fā)生與生活、工作、環(huán)境、社會(huì)、心理等許多因素有關(guān)，而且會(huì)影響到患者心理、婚姻、家庭等。因此，治療時(shí)要進(jìn)行生殖健康知識(shí)教育，詳情請(qǐng)參閱本指南第五節(jié)《男性不育患者教育要點(diǎn)》章節(jié)。為預(yù)防男性不育還應(yīng)著重注意以下幾點(diǎn)：（1）預(yù)防性傳播性疾病；（2）睪刃下降不完全者，應(yīng)在兒童期作出相應(yīng)處理；（3）安全的環(huán)境，避免對(duì)睪丸有害因子及化學(xué)物品的接觸；（4）采用有損睪丸功能的治療，包括某些藥物如腫瘤化療等，在治療前將患者的精子作超低溫保存。二、藥物治療輔助生殖技術(shù)的發(fā)展為男性不育癥的治療提供了一片新天地，但是，由于它不是對(duì)病因的治療，存在一定的局限性，如：遺傳學(xué)方面問題、對(duì)不育人群的放大效應(yīng)等，因此，使等通過藥物治療自然受孕仍然是許多醫(yī)生和患者的追求。當(dāng)病因診斷明確，并且也有針對(duì)病因的治療性措施，治療效果就將較為滿意，如促性腺激素治療；脈沖式GnRH治療；促進(jìn)內(nèi)源性促性腺激素分泌；胰激肽釋放酶治療；睪酮反跳治療（Teslosterone rebound therapy）；其他內(nèi)分泌疾病治療等。當(dāng)引起不育的病因比較明確，但這種病因引起不育機(jī)理尚未闡明的，治療效果往往不夠滿意。目前臨床上治療男性不育常用的藥物簡(jiǎn)介如下：1、促性腺激素治療：主要藥物為人絨毛膜促性腺激素（hCG）和人絕經(jīng)期促性腺激素（hMG），適用于：各種促性腺激素分泌不足性腺機(jī)能障礙（原發(fā)性、繼發(fā)性）。促性腺激素替代治療前應(yīng)常規(guī)行性激素檢測(cè)，排除高泌乳素血癥，對(duì)于懷疑垂體腫瘤應(yīng)行MRI檢查，激素替代治療可用外源性促性腺激素或GnRH。自上世紀(jì)六十年代就開始應(yīng)用hCG和hMG治療特發(fā)性少精子癥。但療效不確切。后天性促性腺激素分泌不足的治療：hCG2000IU，皮下注射，2-3次/周。原發(fā)性（先天性）促性腺激素分泌不足的治療：上述基礎(chǔ)上另加用FSH，可用hMG或純的重組人FSH。FSH37.5-75IU，肌注，3次/周*3月[28]。當(dāng)精子密度接受正常時(shí)停用FSH[28]。單獨(dú)LH缺乏hCG治療可提高睪丸內(nèi)和血清睪酮。單獨(dú)FSH缺乏，可用hMG或純的重組人FSH治療，也可用克羅米芬治療。2、甲狀腺素：甲狀腺機(jī)能減退者補(bǔ)充甲狀腺素可能改善生育力。3、糖皮質(zhì)激素：繼發(fā)于先天性腎上腺皮質(zhì)增生的男性不育癥可用糖皮質(zhì)激素治療。補(bǔ)充糖皮質(zhì)激素可減少ACTH和雄激素水平、促進(jìn)促性腺激素釋放、睪丸內(nèi)甾類物合成和精子生成。不推薦對(duì)抗精子抗體患者使用皮質(zhì)類固醇治療，因?yàn)榭赡軙?huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的副作用和其它未知后果。4、多巴胺受體激動(dòng)劑（如：溴隱亭）：泌乳素過高的排除垂體腫瘤后采用多巴胺受體激動(dòng)劑溴隱亭（Bromocriptine）治療。劑量范圍：2.5-7.5mg/d，2-4次/天，要避免胃腸道副反應(yīng)。約需3個(gè)月療程，效果較好[30]。較新的藥物卡麥角林（Cabergoline）的療效與溴隱亭相仿，但服藥次數(shù)和副反應(yīng)較少。5、雄激素及睪酮反跳治療法：雄激素可通過下丘~垂體~性腺軸抑制精子生成。臨床治療男性特發(fā)性不育存在諸多副作用，并且療效不肯定。6、促性腺激素釋放激素（GnRH）：GnRH是增加垂體內(nèi)源性促性腺激素來代替hCG/hMG的方法?；谂c促腺激素同樣的原因，目前也不推薦該類藥物治療特發(fā)性不育。7、抗雌激素類藥物（如：克羅米芬、它莫西芬）：最常用于特發(fā)性不育的治療。機(jī)制為藥物在下丘腦、垂體水平與雌激素受體競(jìng)爭(zhēng)結(jié)合而導(dǎo)致GnRH、FSH、LH分泌增加。主要能刺激Leydig細(xì)胞產(chǎn)生睪酮，其次也促進(jìn)精子生成，抗雌激素類藥物相對(duì)便宜，口服安全，然而療效仍存在爭(zhēng)議[28、31]?？肆_米芬（Clomiphene）是合成的非甾體類雌激素，結(jié)構(gòu)與己烯雌酚相仿，表現(xiàn)出較顯著的雌激素效應(yīng)。常用50mg/d，口服。劑量過大易抑制精子生成。必須監(jiān)測(cè)血促性腺激素和血睪酮以保證睪酮在正常范圍。約5%出現(xiàn)副作用但通常程度較輕。療效不確切。它莫西芬（Tamoxifen 三苯氧胺）的雌激素效應(yīng)較克羅米芬弱，劑量范圍10-30mg/d，口服。8、胰激肽釋放酶（pancreatic kallikrein）：據(jù)認(rèn)為胰激肽激放酶可刺激精子的活動(dòng)力和精子生成。其他機(jī)制還可能包括提高精子代謝、增加睪血供、刺激Sertoli細(xì)胞功能、提高性腺輸出道的功能等。療效存在爭(zhēng)議。9、重組人生長(zhǎng)激素（recombinant hu-man-growth，rh-GH）rh-GH可以增強(qiáng)睪刃間質(zhì)細(xì)胞功能并增加精液量[33]、rh-GH可刺激激釋放胰島素樣生長(zhǎng)因子-1（IGF-1），IGF-1可作為精子生長(zhǎng)過程中自分泌/旁分泌生長(zhǎng)因子而發(fā)生作用于。其劑量為2-4IU/d，皮下注射。其療效目前尚無令人信服的大規(guī)模研究。10、己酮可可堿（Pentoxifyline）：為磷酸二酯酶抑制劑，常用于血管疾病的治療。其用于治療特發(fā)性不育的治療的機(jī)制是可能會(huì)改善睪丸的微循環(huán)、減少 c AMP的降解、增加細(xì)胞內(nèi)糖分解和ATP的合成并因此增加精子的活力。常用劑量：1200mg/d[34]。11、肉堿（Carnitine）：其可提高精子的活力和附睪功能，因此用于男性不育的治療。常用劑量：1-2g/d，每日2-3次，口服，療程6月-2年，療效不確切[35、36]。12、其他藥物：氨基酸、抗生素、鋅、維生素A、C、E、前列腺素合成酶抑制等均有報(bào)道的經(jīng)驗(yàn)，可能有助于提高精子的參數(shù)和受孕率，但均缺乏足夠的說服力。13、中醫(yī)中藥治療：根據(jù)中醫(yī)臟腑、氣血和八綱辨證，男性不育可分為腎陽不足、腎陰虧虛、脾腎陽虛、氣血兩虛、肝氣郁結(jié)，痰濕蘊(yùn)陽、濕熱下注、瘀血陽滯八個(gè)證型。中醫(yī)中藥治療男性不育歷史悠久，積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，但對(duì)其療效仍需作進(jìn)一步的總結(jié)探討。三、手術(shù)治療男性不育是一個(gè)復(fù)雜而較難解決的問題。在診斷時(shí)首先要找到不育的原因，然后進(jìn)行治療，男性不育癥的治療有病因治療，然后進(jìn)行治療，男性不育癥的治療有病因治療，內(nèi)分泌治療、非特異性治療等，有一些男性不育癥患者的器質(zhì)性病變，無法通過藥物解決，只能采取手術(shù)治療的方法。手術(shù)治療指證主要有以下幾類：1、生殖器畸形或發(fā)育異常：常的有隱睪、尿道狹窄、尿道瘺、尿道下裂、尿道上裂、嚴(yán)重的陰莖硬結(jié)癥等。隱睪或睪丸下降不全者可行睪丸下降固定術(shù)。手術(shù)最好在2歲前完成。當(dāng)精索或血管太短而不能固定在陰囊位置時(shí)，可以分期實(shí)施睪丸固定術(shù)（Fowler-Stephenson手術(shù)）?？蓱?yīng)用的技術(shù)包括開放手術(shù)、腹腔鏡手術(shù)和微創(chuàng)手術(shù)。尿道上下裂：尿道下裂是男性下尿路及外生殖器常見的先天性畸形，治療目的一是矯正腹側(cè)屈曲畸形，使陰莖抬豎直；二是重建缺損段之尿道。治療時(shí)機(jī)宜在學(xué)齡之前完成最好，即在5-7歲時(shí)間為宜。手術(shù)治療方法繁多，基本原則是：①力求一期完成手術(shù)治療，即將陰莖下屈矯正與尿道成形兩步手術(shù)一次完成；②分期完成手術(shù)治療，第一期完成陰莖下曲矯正術(shù)，第二期完成尿道成形術(shù)。2、梗阻性無精子癥：包括輸精管、精囊先天缺如引起的梗阻性無精子癥；輸精管節(jié)段性不發(fā)育；輸精管醫(yī)源性損傷或結(jié)扎；炎癥后硬阻；射精管口先天性狹窄等。輸精管道梗阻是造成男性不育的常見原因之一。對(duì)于輸精管結(jié)扎等輸精管道梗阻者應(yīng)積極手術(shù)治療。在所有治療梗阻性無精子癥的方法中，輸精管吻合術(shù)和輸精管—附睪吻合術(shù)是治療梗阻性無精子癥常見和有效的方法。顯示微外科手術(shù)有更高的復(fù)通率。睪丸內(nèi)梗阻：常用睪丸取精術(shù)（TESE Testicular sperm extraction）或睪丸細(xì)針抽吸精子（TESA，Testicular sperm aspiration），獲取TESE或TESA幾乎適合所有梗阻性無精子癥。附睪梗阻：CBAVD常用經(jīng)皮附睪精子抽吸術(shù)（PESA，percutaneous epididymal sperpaspiration）或顯微外科附睪精子抽吸式（MESA，microscopic epididymal sperpaspiration）獲取精子，獲取的精子一般用于ICSI治療。由獲得性后天性附睪梗阻引起的無精子癥可行顯示微外科附睪輸精管端一端或端一側(cè)吻合術(shù)。顯微外科復(fù)通率在60-87%，累計(jì)懷孕率在10-43%。從出生率來看，因輸精管結(jié)扎引起的梗阻行顯微外科吻合，成功率較高，比作ICSI更經(jīng)濟(jì)[37]。近端輸精管梗阻：輸精管切除后的近端梗阻需要顯示微外科輸精管切除復(fù)通，輸精-輸精管吻合術(shù)只能用于少數(shù)患者，當(dāng)術(shù)后的輸精管液中未查到精子即可證實(shí)繼發(fā)附睪梗阻的存在，特別當(dāng)近端輸精管液中有牙苞樣（toothpaste）粘稠液出現(xiàn)時(shí)，應(yīng)行輸精管附睪吻合術(shù)。遠(yuǎn)端輸精管梗阻：兒童時(shí)期行疝氣或睪丸下降固定手術(shù)損傷導(dǎo)致雙側(cè)面輸精管大范圍缺失一般是不可重建的。這些病例應(yīng)在近端輸精管抽取精子或TESE、TESA、PESA、MESA用于ICSI治療。大范圍單側(cè)輸精管缺失伴同側(cè)睪丸萎縮可考慮將其與對(duì)側(cè)面作輸精管--輸精管吻合術(shù)或輸精管—附睪吻合術(shù)。射精管梗阻：射精管口梗阻可試行經(jīng)尿道射精管切除術(shù)。3、精索靜脈曲張：精索靜脈曲張導(dǎo)致的男性不育癥，采用精索內(nèi)靜脈高位結(jié)扎治療，腹腔鏡精索內(nèi)靜脈高位結(jié)扎術(shù)或者栓塞治療等，可使部分患者恢復(fù)生育能力[38]。4、器質(zhì)性性功能障礙：包括因陰莖嚴(yán)重創(chuàng)傷、骨盆骨折、血管性因索（如靜脈瘺）或神經(jīng)性疾病引起的ED，以及一些因器質(zhì)性病變引起的逆行射精患者。逆行射精的手術(shù)治療的適應(yīng)癥為過去曾有膀胱頸手術(shù)史者，可作膀胱頸Y-V成型術(shù)[39]。四、輔助生殖技術(shù)輔助生殖技術(shù)（ART，Assistant reproductive technology），指運(yùn)用各種醫(yī)療措施，使不孕者受孕方法的統(tǒng)稱，包括人工授精、體外受精-胚胎移植。其過程是采用非性交手段受孕的方式，需要臨床醫(yī)師和實(shí)驗(yàn)室技術(shù)人員等相關(guān)人員聯(lián)合操作治療男女不孕不育的重要手段。人類精子庫與精子超低濕保存也是輔助生殖技術(shù)的一部分。人類輔助生育技術(shù)前應(yīng)對(duì)夫婦雙方進(jìn)行體格檢查，必須是已婚，同時(shí)符合我國(guó)計(jì)劃生育條例和倫理原則。對(duì)這些內(nèi)容，我國(guó)衛(wèi)生部有嚴(yán)格和具體文件規(guī)定，詳情見附件2-附件4。現(xiàn)將其主要內(nèi)容介紹如下：（一）、人類精子庫與精子超低溫保存 人類精子庫通過建立超低溫冷凍技術(shù)，冷凍保存精子以治療不育癥，預(yù)防遺傳病和提供生殖保險(xiǎn)[40]，為男科學(xué)的重要組成部分。根據(jù)精子的密度和不同的臨床需求，采用冷凍管、冷凍麥管、冷凍環(huán)或人卵透明帶等方法[41-43]。對(duì)精子冷凍前，添加冷凍保護(hù)劑，需要特別的致冷容器，采用特殊程序?qū)⒕觾龃嬗谝旱?。?duì)精子進(jìn)行冷凍儲(chǔ)存時(shí)隨著儲(chǔ)存時(shí)間的延長(zhǎng)，尤其是反復(fù)暴露在室溫中，精子的存活率會(huì)逐漸下降。理想的儲(chǔ)存時(shí)間應(yīng)不超過10年[44]。 組織捐精者進(jìn)行精液凍存時(shí)，應(yīng)在國(guó)家批準(zhǔn)的人類精子庫進(jìn)行，嚴(yán)格按照國(guó)家制訂的人類精子庫技術(shù)規(guī)范進(jìn)行。精子庫按要求建立計(jì)算機(jī)管理系統(tǒng)，對(duì)凍存精子進(jìn)行嚴(yán)格管理。提供給合格的輔助生殖技術(shù)單位使用后，必須對(duì)妊娠結(jié)果進(jìn)行隨訪，保證每一捐精者的精子不能使5名以上的婦女受孕[40]。 推薦對(duì)下列患者開展生殖保險(xiǎn)：由于惡性疾病，自身免疫性疾病需要化療、放療或手術(shù)治療前，應(yīng)進(jìn)行精子冷凍保存，防止因化療、放療對(duì)睪丸生精功能或精子造成損害；或因手術(shù)后不能射精而導(dǎo)致不育癥。臨床在治療頑固性不射精癥時(shí)，也可采用經(jīng)直腸電刺激收集精液進(jìn)行低溫凍存。臨床對(duì)梗阻性無精子癥或非梗阻性無精子癥患者手術(shù)時(shí)，通過外科手術(shù)從睪丸、附睪或遠(yuǎn)端輸精管取得的精子或睪丸組織，推薦進(jìn)行超低溫保存[45]。（二）、人工授精 人工授精是指男方通過體外排精，待精子液化加入培養(yǎng)液采用上游法或密度梯度離心法處理后注入女方的體內(nèi)、使精子和卵子結(jié)合促使妊娠的一種治療措施。1、根據(jù)精子來源不同分為： （1）夫精人工授精（AIH，Artificial insemination of husband） （2）供精人工授精（AID，Artificial insemination of donor） 2、根據(jù)精液注入女方體內(nèi)的部位不同，主要分為 （1）宮頸周圍或?qū)m頸管內(nèi)人工受精（ICI，Intracervical insemination）：將處理過的精液緩慢注入宮頸內(nèi)，其余精液放在陰道穹窿，供精人工授精采用此法。 （2）宮腔內(nèi)人工授精（IUI，Intra-uterine insemination），宮腔內(nèi)人工授精是人工授精中成功率較高且較常使用的方法，IUI的精子經(jīng)過洗滌優(yōu)化，用導(dǎo)管通過宮頸，將精子注入子宮腔內(nèi)。（三）、體外受精-胚胎移植（IVF-ET） 這是避開輸卵管的受孕方法，通過陰道B超將女方的卵子取出放置在培養(yǎng)皿中，4-6小時(shí)后將洗滌優(yōu)化的男方精子加入其中，使卵子受精，形成受精卵，發(fā)育至4-8細(xì)胞的胚胎約需48小時(shí)，發(fā)育成囊胚需72小時(shí)移植入女方的子宮腔內(nèi)，等待著床受孕。 治療主要包括4個(gè)過程 1、超促排卵 以藥物的手段可在控制的范圍內(nèi)誘發(fā)多卵泡的發(fā)育和成熟，目的可以取到較多卵子。 2、取卵 目前常采用女方陰道B超引導(dǎo)下取卵，具有操作簡(jiǎn)單、并發(fā)癥少和門診操作的優(yōu)點(diǎn)，配合麻醉手術(shù)使患者減少了恐懼感，因?yàn)槎嗦雅莅l(fā)育取出易造成顆粒細(xì)胞損失，因此應(yīng)同時(shí)使用黃體酮預(yù)防黃體功能不全和流產(chǎn)。 3、受精 卵子取出后需在解剖顯微鏡下識(shí)別、放入培養(yǎng)箱（5%CO2，37℃）內(nèi)平衡，4-6小時(shí)后加入洗滌優(yōu)化的精子，通常每個(gè)卵子需要10-15萬條精子，受精后20個(gè)小時(shí)原核開始進(jìn)入融核階段，受精率不得低于65%，再經(jīng)過發(fā)育，取卵后48小時(shí)可以觀察到胚胎2-8細(xì)胞，72小時(shí)發(fā)育到囊胚期，均可進(jìn)行胚胎移植。 4、胚胎移植 取卵后48小時(shí)或72小時(shí)可以進(jìn)行胚胎移植入女方的子宮腔內(nèi)，在腹部B超監(jiān)護(hù)下，應(yīng)用專制的胚胎移植管由實(shí)驗(yàn)室胚胎學(xué)家吸取胚胎后再由主治醫(yī)生移入子宮腔內(nèi)，觀察2小時(shí)后患者可離院，同時(shí)注射黃體酮支持黃體，術(shù)后隨訪同人工授精。按照我國(guó)衛(wèi)生部要求，每周期胚胎移植總數(shù)不得超3個(gè)，其中35歲以下婦女第一次助孕周期移桿胚胎不得超過2個(gè)。（四）IVF-ET衍生的助孕技術(shù)： 1、卵胞漿內(nèi)單精子顯微注射（ICSI，Intra-cytoplasmic sperm injection）：即將一個(gè)精子通過透明帶及卵細(xì)胞膜注入到形態(tài)正常并成熟的卵母細(xì)胞胞漿內(nèi)。 擬行ICSI的男方必須排除遺傳性疾病，必要時(shí)進(jìn)行遺傳咨詢。 2、PGD 植入前遺傳學(xué)診斷（PGD，Preim-plantation genetic diagnosis）指從體外受精的胚胎取部分細(xì)胞進(jìn)行基因監(jiān)測(cè)，排除致病基因的胚胎后才進(jìn)行移植，可以防止遺傳病基因的胚胎后才進(jìn)行移植，可以防止遺傳病的發(fā)生。其過程包括激素誘導(dǎo)超排卵，獲得卵母細(xì)胞，用常規(guī)IVF-ET或ICSI受精，體外培養(yǎng)至6-10細(xì)胞期，取1-2個(gè)細(xì)胞或者胚胎發(fā)育到囊胚期取部分細(xì)胞，根據(jù)指征通過PCR或FISH進(jìn)行相應(yīng)的監(jiān)測(cè)，再將2-3個(gè)經(jīng)分析正常的胚胎移植入子宮。男性不育癥診療策略流程圖IVFICSI存在精子不存在精子睪丸活檢正常糖苷酶異常正常FSH睪丸體積遺傳學(xué)評(píng)估和遺傳咨詢輕度或中度少精子癥（5~10~20）×106/ml或弱精子癥嚴(yán)重少精子癥（1~5×106/ml）隱匿精子癥極嚴(yán)重少精子癥（＜1×106/ml）無精子癥第五節(jié) 男性不育患者教育要點(diǎn)不育癥是諸多病因作用的結(jié)果，它在病因、診斷、治療方面都存在自己獨(dú)特特點(diǎn)，不育癥的發(fā)生與生活、工作、環(huán)境、社會(huì)、心理等許多因素有關(guān)，而且會(huì)影響到患者心理、婚姻、家族等，因此，將正確的生殖健康知識(shí)交給患者尤其重要。一、 影響生育力的夫妻因素50%以上的不育夫婦中，男性存在生殖功能缺陷。幾乎1/4不育夫婦發(fā)現(xiàn)有雙方因素，因此，在男性不育中，有50%可能也存在女性的因素。不育夫婦應(yīng)該同時(shí)咨詢就診。近85%的夫妻在12個(gè)月內(nèi)可自然受孕。應(yīng)該在12個(gè)月經(jīng)周期或者一年沒有避孕的性生活之后或者35歲以上年齡的婦女在6個(gè)月經(jīng)周期或者6個(gè)月的沒有避孕的性生活之后仍沒有懷孕的，才能開始考慮進(jìn)行不育癥的評(píng)估。有家族原因或配偶任何一方懷疑有不育時(shí)，對(duì)不育癥的檢查不必推遲到12個(gè)月以后進(jìn)行。夫婦之間，生育力強(qiáng)的一方還可以彌補(bǔ)生育力弱的一方。自然不育的時(shí)間對(duì)于預(yù)測(cè)其未來生育能力是重要的。那些不育病史接近3年或不到3年的不育夫婦，有較好的自然受孕機(jī)會(huì)。如果自然不育時(shí)間越長(zhǎng)，存在的問題越嚴(yán)懲在有些病例中，自然受孕率會(huì)錯(cuò)誤被理解為治療效果。所有治療方法成功率的評(píng)估均應(yīng)考慮自然受孕率。性生活的時(shí)機(jī)、頻率、是否存在性功能障礙都將影響受孕，性交時(shí)間應(yīng)該選擇在排卵期間。二、 影響生育力的生活環(huán)境和藥物因素1影響生育力的生活環(huán)境因素環(huán)境因素對(duì)不育危害的嚴(yán)重性，并且比遺傳或醫(yī)療過程中的危險(xiǎn)因素更明顯。人們接觸環(huán)境中化學(xué)物的主要途徑為飲食、空氣和水的污染，及家庭和工作環(huán)境的污染。生活工作環(huán)境中存在一些影響生育的因素，如：長(zhǎng)時(shí)間接觸重金屬（如鉛、鎘、汞、鋁、銅、錳等）、化學(xué)物質(zhì)（如殺蟲劑、除草劑、二硫化碳、二溴氯丙烷、甲基乙基酮、甲醛、汽車廢氣、含苯油漆、香煙煙霧、有毒的裝飾材料和涂料、家用煤氣等）、其他（如石墨、放射線、高溫環(huán)境工作）可降低生育能力。一些學(xué)者認(rèn)為接觸一些影響激素分泌的物質(zhì)如類雌激素、多氯聯(lián)（二）苯、雙酚A、烷基苯酚、鄰苯二甲酸鹽或者雄激素拮抗劑可以導(dǎo)致生殖道畸形，減少精子數(shù)量和影響精子生成。作用于生殖系統(tǒng)的生殖毒性物質(zhì)通過遺傳或遺傳外的方式，能夠損害到下幾代，烯菌酮和甲氧氯殺蟲劑引起男性生殖細(xì)胞遺傳外的改變，導(dǎo)致下一代高顯性的精子發(fā)生缺陷，生殖系統(tǒng)的遺傳改變?cè)诋a(chǎn)生突變病理表型中可以不很明顯，但不過是重要的。生活習(xí)慣對(duì)和生育也會(huì)存在影響，如：吸煙、酒精、洗桑拿浴等；長(zhǎng)期食用精制棉籽油可以導(dǎo)致不育；對(duì)久坐的男性來說，精子產(chǎn)生也會(huì)受到影響；生活中的微波對(duì)男性生育力影響尚未確定。2、影響生育力的藥物因素常用藥物影響：如果曾經(jīng)使用過這些藥物，則應(yīng)考慮是否可以停藥，或者尋找不影響性功能和精液質(zhì)量的替代藥物（例如用美沙拉嗪替代柳氦磺吡啶來治療Crohn氏病和潰瘍性結(jié)腸炎等腸道疾?。?，需長(zhǎng)期用藥并且沒有替代品的以及放療患者可以考慮在治療前冷凍保存精液。腫瘤化療藥，安體舒通，柳氮磺胺吡啶，秋水仙堿，別嘌呤醇，四環(huán)素，紅霉素，西米替丁，鈣離子拮抗劑，敏樂定，激素治療，呋喃妥英，尼立達(dá)唑。三、 精液檢查的教育要點(diǎn)精液分析的真正價(jià)值只是方便把前來就診的患者分為低生育力、不確定的生育力和良好的生育力三類，它只能說明生育可能性的大小。禁欲時(shí)間的長(zhǎng)短會(huì)影響精液分析的參數(shù)。因此要在禁欲48小時(shí)~7天期間取精，取精過程要不得使用安全套、潤(rùn)滑油或者唾液，精液標(biāo)本不要被尿液、水、肥皂等污染。精液樣本最好是在化驗(yàn)室附近的單獨(dú)房間內(nèi)取得，否則應(yīng)該盡快（在取精后1小時(shí)之內(nèi)）送到實(shí)驗(yàn)室。如果射出的精液有部分遺失，該標(biāo)本不能反映患者精液的真實(shí)情況。運(yùn)送途中，精液樣本做好保溫（20~400C）。如果要做精液微生物檢查，要事先排尿并洗凈陰莖和雙手，包皮過長(zhǎng)者尤其要翻轉(zhuǎn)包皮進(jìn)行清洗。包皮粘連或包莖者一定要先處理好這些問題然后才進(jìn)行手淫采精。四、 不育癥治療情況教育要點(diǎn)一般來說，提高精液質(zhì)量的療程要三個(gè)月。輔助生殖技術(shù)對(duì)新生兒健康可能有影響，預(yù)防多胎妊娠是減少新生兒疾病發(fā)生的最有效的預(yù)防措施。在輔助生殖技術(shù)治療中，ICSI治療是不育癥的最終治療，是最費(fèi)力、最有創(chuàng)和最貴的方式。ICSI治療可能將染色體、基因和其他的遺傳學(xué)缺陷風(fēng)險(xiǎn)傳遞給子代，因此，行ICSI治療的夫婦雙方應(yīng)該進(jìn)行染色分析。在選擇治療策略時(shí)，應(yīng)遵循“降級(jí)原則”，即首先應(yīng)選擇損傷小的技術(shù)（藥物治療、IUI或IVF-ET），其次選擇較復(fù)雜、昂貴、損傷性方法（ICSI）。

1、前言與發(fā)達(dá)國(guó)家一樣，發(fā)展中置之腦后的人口老齡化亦在迅速推進(jìn)。亞洲65歲以上老齡人口在2000年為2.3億，預(yù)計(jì)2050年為8.5億。中國(guó)老齡人口已超過人口總數(shù)年的10%，步入了老齡社會(huì)。老齡人口、特別是老齡男子的健康和生活質(zhì)量問題已引起社會(huì)和醫(yī)學(xué)界的關(guān)注，遲發(fā)性睪丸功能減退是熱點(diǎn)問題之一。在19世紀(jì)40年代，werner通過敏銳而深入的臨床觀察，發(fā)現(xiàn)男子在50歲以后出現(xiàn)本能下降、容易疲勞、記憶力減退、注意力不集中、煩躁不安、郁抑、潮熱、陣汗和性功能減退等癥狀。命名為男子更年期綜合癥（male climacteric）[1.2]。bauer[3]認(rèn)為男子更年期綜合癥的命名是用詞不當(dāng)，上述癥狀是睪丸功能減退的表現(xiàn)。以后又有人稱為絕雄（andropause）.與絕經(jīng)（menopause）對(duì)應(yīng)，仍被認(rèn)為是用詞不當(dāng)[4]。90年代歐洲和美洲先后提出中老年男子部分雄激素缺乏（partial androgen deficiency in the aging male,ADAM）和中老年男子雄激素缺乏（androgen deficiency in the aging male，ADAM）綜合癥的命名，兩者含意相似，其基礎(chǔ)是90年代以來一些大樣本的橫向和縱向研究證明，男子在中年以后，隨著年齡的增長(zhǎng)，血清雄激素水平逐漸下降，促性激素和性激素結(jié)合球蛋白（SHBG）水平逐漸升高。馬薩諸塞男子老齡化研究（MMAS）橫向調(diào)查39~70歲男子1709例。發(fā)現(xiàn)血清雄激素水平每年的下降率為游離睪酮（FT）1.2%，白蛋白結(jié)合睪酮（ALB－T）1.0％［5］。該研究縱向隨訪7～10年的結(jié)果是每年總睪酮（TT）下降1.6%,生物可利用睪酮（Bio－T）下降2—3％［6］。國(guó)內(nèi)調(diào)查北京、上海、西安和重慶四城市20歲以上健康男子1080例，血清計(jì)算游離睪酮（cFT）的下降率在40歲以后為4％，50歲以后為20％，70歲以后為33％［7］。2002年國(guó)際老年男子研究學(xué)會(huì)（ISSAM）將這一綜合癥重新命名為遲發(fā)性睪丸功能減退（late onset hypogonadism in males，loh）[8],把這種疾病界定為發(fā)生在中老年男子的一種與年齡相關(guān)的睪丸功能減退，并得到了國(guó)際男科學(xué)學(xué)會(huì)（IS）和歐洲泌尿科學(xué)會(huì)（EAU）的認(rèn)同[9]?，F(xiàn)在PADAM、ADAM和LOH三種名詞在文獻(xiàn)中都有使用，但是，逐漸傾向于使用LOH一詞。CHISAM曾在2003年提出了一份中國(guó)診斷、治療和監(jiān)測(cè)PADAM的基本原則[10]，當(dāng)時(shí)國(guó)內(nèi)尚缺乏大樣本研究的資料，主要是參考國(guó)外文獻(xiàn)進(jìn)行制訂，目的是為臨床實(shí)踐和研究提供一個(gè)參照物。隨著國(guó)內(nèi)外一些大型研究資料的發(fā)表，特別是ISSAM、ISA和EAU關(guān)于該指南的共識(shí)，為我們撰寫一份更切合國(guó)人實(shí)際的準(zhǔn)則奠定了基礎(chǔ)。2．LOH的定義根據(jù)ISSAM的定義．LOH是血清雄激素水平隨年齡老化而降低引起的一種生化綜合征．不管機(jī)體基因組是否存在對(duì)雄激素的敏感性降低。臨床表現(xiàn)為多器官或系統(tǒng)功能異常癥狀和生活質(zhì)量顯著下降．睪酮補(bǔ)充治療有良好療效。年齡老化引起的雄激素水平下降．其下降速度和幅度有明顯的個(gè)體差異．而且也不是每一個(gè)睪酮水平下降的老年男子都出現(xiàn)臨床癥狀，以cFT的切點(diǎn)為標(biāo)準(zhǔn)．中國(guó)男子L OH的患病率隨年齡的增長(zhǎng)而增高．4 0～4 9歲約為1 3％．5 0~6 9歲約為30％．7 0歲以上約為4 7％[7]。3．LOH的病理生理學(xué)除了性分化和生殖器官的生長(zhǎng)和發(fā)育外，睪酮對(duì)骨骼、肌肉、脂肪、情緒和認(rèn)知功能、性功能、血液和心血管等器官和系統(tǒng)都有重要的生理作用，睪酮缺乏將會(huì)導(dǎo)致這些器官和系統(tǒng)功能失常．出現(xiàn)一系列病理生理學(xué)改變。3．1骨骼系統(tǒng)骨骼是睪酮的靶器官之一．成骨細(xì)胞內(nèi)存在雄激素受體．雄激素具有獨(dú)立（非依賴轉(zhuǎn)化為雌激素）刺激成骨細(xì)胞分化和增殖的作用。白介素—6（IL-6）是破骨細(xì)胞的激活因子．雄激素抑制IL—6的表達(dá)。男子的一生中．松質(zhì)骨丟失約30％。每年的丟失率為1．2—2％．皮質(zhì)骨丟失約20％．每年的丟失率為0．2—1％。雄激素缺乏的青年男子骨礦密度(B M D)比正常青年人低。在骨質(zhì)疏松引起骨折的患者中，7～3 0％存在雄激素缺乏[11]。老年男子股骨頸骨折的死亡率可達(dá)3 0％，是絕經(jīng)后婦女的2倍[12]。3．2肌肉和脂肪組織老年男子通常有進(jìn)行性肌量減少和脂肪量增加，特別是腹部脂肪。并可因此出現(xiàn)肌力下降、容易疲勞、日常活動(dòng)的能力下降、容易跌倒和發(fā)生跌倒性損傷[13]。許多研究證明．肌量和肌力下降與血清F T水平減低有關(guān)．骨骼肌容量屬于最低4分位(<6．3 2 k g/m 2)的老年男子．F T和游離睪酮指數(shù)(F T I)均顯著減低[14]。3．3情緒和認(rèn)知功能睪酮對(duì)情緒和認(rèn)知功能有重要調(diào)節(jié)作用．老年男子出現(xiàn)的焦慮、驚恐不安、失眠、記憶力減退以及思維反應(yīng)和智力減退與內(nèi)源性睪酮水平減低有關(guān)[15]。美國(guó)巴爾的摩地區(qū)的縱向研究發(fā)現(xiàn)，F(xiàn) T I(TT／S H B G比值)越高的老年男子．視覺記憶、語言記憶、視覺空間判斷力、視覺運(yùn)動(dòng)感知力的表現(xiàn)越好[16]。根據(jù)7 4 8例5 0歲以上男子的分析．睪酮水平減低者發(fā)生郁抑癥的風(fēng)險(xiǎn)高2.1倍(9 5％C l為1．3~3．2．P=0．002)[17]。3．4性功能睪酮通過中樞神經(jīng)系統(tǒng)和陰莖海綿體局部的作用調(diào)節(jié)性欲和勃起功能．外傷、手術(shù)或藥物去勢(shì)可導(dǎo)致性欲喪失和勃起功能障礙I E D)．但是．影響性功能的血清睪酮閾值尚不清楚。在排除年齡、SHBG和雌二醇(E2)的影響后．F T有獨(dú)立的調(diào)節(jié)陰莖海綿體平滑肌松弛的作用[18]。雄激素缺乏可引起海綿體平滑肌數(shù)量減少、纖維組織增生、脂肪沉積和一氧化氮(NO)的合成減少．這些改變是E D的重要致病原因[19]。3．5紅細(xì)胞生成睪酮直接刺激骨髓干細(xì)胞和通過腎臟合成紅細(xì)胞生成素使紅細(xì)胞數(shù)量和血色素水平增高。老年男子罹息輕度貧血較為常見．原因之一是血清睪酮水平降低．睪酮補(bǔ)充治療(T S T)有利于糾正貧血[20]。3．6心血管系統(tǒng)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究證明．睪酮可以誘導(dǎo)家兔冠狀動(dòng)脈和主動(dòng)脈舒張．機(jī)制與睪酮對(duì)鉀通道和鉀轉(zhuǎn)運(yùn)的作用有關(guān)[21]。冠心病男子在冠狀動(dòng)脈內(nèi)注射生理劑量睪酮時(shí)．同樣可以引起冠狀動(dòng)脈動(dòng)舒張和血流增加[22]。因心絞痛進(jìn)行冠狀動(dòng)脈動(dòng)造影的研究發(fā)現(xiàn)，冠狀動(dòng)脈病患者的血漿睪酮水平顯著降低，而且與冠狀動(dòng)脈狹窄的程度呈負(fù)相關(guān)[23]。66例中年男子縱向觀察13年，分析血漿總睪酮水平與心血管疾病危險(xiǎn)因素的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)血漿睪酮水平與心血管疾病危險(xiǎn)因素的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)血漿睪酮水平降低可引起甘油三脂（TG）和高密度脂蛋白膽固醇（HDLC）水平降低，這種改變與年齡、體重或體重變化、運(yùn)動(dòng)和酒精攝入無關(guān)[24]。橫斷面的流行病學(xué)調(diào)查顯示，男折的內(nèi)源性睪酮與HDLC正相關(guān)，提示血漿睪酮水平升高有抗動(dòng)脈粥樣硬化作用[25]。4．目前缺乏更為準(zhǔn)確的篩查手段，通常是使用以自我報(bào)告為基礎(chǔ)的癥狀量表，對(duì)可疑的患者進(jìn)行篩查。目前公開發(fā)表的癥狀量表有歐洲制訂的Aging Males’ Symptoms(AMS, 附錄)[26]和美國(guó)的ADAM問卷（附錄2）[27]，最近日本對(duì)這兩個(gè)量表進(jìn)行比較，認(rèn)為AMS篩查的效果優(yōu)于AKAM[28]。北京、上海、西安和重慶四城市調(diào)查40歲以上健康男子637人，分析問卷中18項(xiàng)癥狀與4項(xiàng)雄激指標(biāo)，即TT、CFT、睪酮分泌指數(shù)（TS0，即TT/LH比值）和FTI的相關(guān)性，與2項(xiàng)或以上雄激素指標(biāo)顯著相關(guān)的癥狀入選，最后形成一份含有12個(gè)問題的調(diào)查表[29]，具體內(nèi)容如下：遲發(fā)性睪丸功能減退癥狀調(diào)查表(SILOH)（以最近6個(gè)月的癥狀為依據(jù)）1、是否感到容易疲勞？2、是否有肌肉和（或）骨關(guān)節(jié)疼痛？3、是否有潮熱陣汗？4、是否有煩躁晚怒？5、是否有原因不明的驚恐不安？6、是否有記憶力減退？7、是否失去生活的樂趣？8、是否對(duì)女人失去興趣？9、是否對(duì)性生活感到厭倦？10、是否有晨間勃起消失？11、是否有勃起功能障礙？12、是否有胡須和陰毛脫落？結(jié)果判斷：（1）每項(xiàng)癥狀半數(shù)以上時(shí)間有者記1分；半數(shù)時(shí)間有者記2分；少數(shù)時(shí)間有者記3分；沒有記4分。（2）總分≤18分為重度癥狀；>18~24分為度癥狀；>24~36分為輕度癥狀；>36分為正常。（3）具有輕度癥狀至重度癥狀的患者應(yīng)懷疑存在LOH，需要進(jìn)一步采血作睪酮測(cè)定。5、診斷LOH的診斷包括三個(gè)方面內(nèi)容：（1）癥狀評(píng)價(jià)：（2）血清睪酮水平測(cè)定；（3）試驗(yàn)性睪酮補(bǔ)充治療的反應(yīng)。三者是統(tǒng)一和相輔相成的，單純有癥狀或血清睪酮水平降低，對(duì)睪酮補(bǔ)充治療無反應(yīng)的患者不能診斷LOH，應(yīng)該進(jìn)一步檢查可能引起癥狀的其它原因。5．1癥狀評(píng)價(jià)根據(jù)患者自填或回答SILO H調(diào)查表12個(gè)問題的評(píng)分判斷存在L O H的可能性．同時(shí)通過全面采集病史和體格檢查初步評(píng)價(jià)引起癥狀的原因。5．2血清睪酮水平測(cè)定5．2．1總睪酮和活性睪酮：TT是SHBG結(jié)合睪酮、AIb-T、和FT的總稱．只有FT和AIb-T是組織可以利用的活性部分．統(tǒng)稱為生物可利用睪酮(Bio-T)，后者是體內(nèi)真實(shí)睪酮水平的反映。許多大樣本的研究表明．TT沒有隨年齡老化而下降的趨勢(shì)．但是．SHBG、FT或Bio-T不是臨床常規(guī)檢測(cè)項(xiàng)目。在這種情況下．TSI是一項(xiàng)有用的參考指標(biāo)．TSI隨年齡增長(zhǎng)而下降的幅度、與年齡的相關(guān)性和以TSI切點(diǎn)值計(jì)算的LOH患病率都與c F T的變化非常接近[7]。5．2．2測(cè)定的方法學(xué)問題：目前臨床常用的測(cè)定方法有放免法和化學(xué)發(fā)光法．方法不同與抗體的純度不同．測(cè)定結(jié)果沒有可比性。不管采用那一種方法．都應(yīng)該做倒雙管測(cè)定和有質(zhì)量控制。此外．采血時(shí)間應(yīng)該在上午7：00---9：00．盡量減少晝夜節(jié)律的誤差。5．2．3判斷睪酮缺乏的切點(diǎn)：由于年齡相關(guān)的血清睪酮水平下降是一個(gè)緩慢而逐漸變化的過程，任何切點(diǎn)(cut point)的確定都帶有一定的武斷性，但是．切點(diǎn)值又是臨床實(shí)踐不可或缺的指標(biāo)。根據(jù)國(guó)內(nèi)調(diào)查資料計(jì)算的切點(diǎn)值為：cFT為0.3 nmol/L。TT為11．5％n mo I/L．TS I為2．8nmo l/I U和FTI為0．4 2nmoI/nmol[7]。5．3試驗(yàn)性睪酮補(bǔ)充治療患者出現(xiàn)癥狀并伴有血清睪酮水平降低，在排除其它疾病或藥物的影響后．提示癥狀可能與睪酮水平降低有關(guān)．試驗(yàn)性睪酮補(bǔ)充治療可以進(jìn)一步確定癥狀與睪酮水平的關(guān)系．只有通過試驗(yàn)治療證明有效時(shí)．才能最后確定LOH的診斷。6．睪酮補(bǔ)充治療6．1適應(yīng)證中老年男子．年齡通常在50歲以上．出現(xiàn)上述臨床癥狀．并有血清雄激素(FT、TT、Bio-T、TSI和／或FTI)水平降低的患者。6．2禁忌證6．2．1前列腺癌或乳腺癌患者6．2．2紅細(xì)胞增多癥患者6．2．3嚴(yán)重睡眠呼吸暫停綜合征患者6．2．4良性前列腺增生伴有嚴(yán)重下尿路梗阻患者6．2．5嚴(yán)重心臟或肝功能衰竭患者6．3知情同意LOH的診斷、擬采取的治療方案、治療的獲益和風(fēng)險(xiǎn)以及監(jiān)測(cè)措施等問題患者有知情權(quán)．接受治療的患者原則上應(yīng)該簽署知情同意書。6．4睪酮制劑6．4．1十一酸睪酮軟膠囊(TU capsules)：口服后通過腸道淋巴系統(tǒng)吸收．經(jīng)胸導(dǎo)管進(jìn)入體循環(huán)．避免了烷基化睪酮吸收后的肝臟首過效應(yīng)和肝毒性。單劑口服后的tma x=1---8 h．10 h后恢復(fù)到服藥前水平。劑量為每天80~160mg．分1~2次餐后服用．食物中含有19g脂肪即可以保證睪酮充分吸收[30]。6．4．2睪酮皮膚貼劑(Testosterronepatches)：陰囊貼劑(Testoderm)面睪酮積60cm 2．每天釋放睪酮6mg．使用時(shí)局部剃毛．于早晨貼于陰囊皮膚上．每天1次。非陰囊皮膚貼劑(Androderm)面積37cm．每天釋放睪酮5mg．tmax=8h。夜間睡前貼于四肢或軀干皮膚上．每天1次[31]。6．4．3睪酮皮膚凝膠(AndroGe1)：1％水乙醇凝膠．玻璃瓶劑量刻度泵包裝．每瓶含凝膠250g．5g凝膠含睪酮50mg．可釋放睪酮5mg．每次將5--10g凝膠涂抹于一處或多處皮膚上．凝膠在5min內(nèi)變干．不遺留痕跡．不污染衣物[32]。6．4．4睪酮注射劑：常用制劑包括十一酸睪酮注射液(T U)、庚酸睪酮注射液(T E)和環(huán)戊丙酸睪酮注射液(T C)．單劑注射200~250rag．tmax=10h．Cmax=39nmoI／L．t1／2=4．5d。用法為100～250mg．深部肌肉注射，每2-3周1次[33]。6．5睪酮制劑的選擇6．5．1口服制劑中烷基化睪酮(如甲基睪酮)由于有嚴(yán)重的肝毒性．不適宜用于長(zhǎng)期補(bǔ)充治療．十一酸睪酮軟膠囊在目前是口服制劑的唯一選擇。口服劑攜帶方便．劑量可以隨時(shí)調(diào)整．停藥后作用迅速消失．不產(chǎn)生長(zhǎng)期不良后果。不足之處是目前國(guó)內(nèi)市售品種在室溫下的穩(wěn)定性較差，吸收量可能含因人而異．由于口服后1Oh血清睪酮濃度即下降至服藥前水平．上午7：O0--9：O0采血可能觀察不到睪酮水平有明顯升高。6．5．2睪酮皮膚貼劑相對(duì)而言可以較好地模擬睪酮分泌的生理性晝夜節(jié)律。缺點(diǎn)是皮膚刺激或過敏反應(yīng)發(fā)生率較高，有報(bào)告脫落率可高達(dá)2／3[34]。6．5．3睪酮皮膚凝膠使用方便，可以隨時(shí)調(diào)整劑量．停藥后不造成長(zhǎng)期不良后果．皮膚反應(yīng)較少見．價(jià)格較貴。6．5．4睪酮注射液價(jià)格便宜，沒有嚴(yán)重不良反應(yīng)。缺點(diǎn)是需要深部肌肉注射．不是十分便利；注射后2--3天內(nèi)血清睪酮水平達(dá)峰．峰濃度可能超過生理濃度上限．以后逐漸下降．第3周可下降至生理濃度下限以下。這種血清睪酮濃度的大幅度波動(dòng)，可能會(huì)引起患者情緒和癥狀的明顯起伏。7．睪酮補(bǔ)充治療的獲益7．1增加骨密度一項(xiàng)隨機(jī)雙盲安慰劑對(duì)照研究顯示，108例65歲以上、血清睪酮水平低于475ng／dL和腰椎B M D減低的患者，用陰囊睪酮貼劑治療3年．治療組腰椎BMD平均增高4．2~0．8％．而安慰劑組為2．5±O．6％(P<0．001)。相關(guān)分析顯示．治療前睪酮水平越低．治療后BMD增高越顯著[35]。另一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)，血清睪酮水平低于12．1nmoI／L的老年男子，每2周肌肉注射庚酸睪酮200m g．與基線比較，BMD腰椎增高10．2士1．4％．股骨頸增高2．7+0．7％．而安慰劑組分別為1．3+1．4％和-0．2 4-0.7％(P分別為<0．001和<0．02)[36]。7．2增加肌量、減少脂肪76例65歲以上FTI降低的男子．口服TU80mg．1天2次．歷時(shí)1年，肌量顯著增加(P<O.0001)[37]。另一項(xiàng)安慰劑對(duì)照研究的結(jié)果表明．70例65歲以上、血清睪酮水平低于350 ng／dL的男子．每2周注射TE200mg．歷時(shí)3年．體能測(cè)定有顯著改善(P<O．002)．手握力顯著增加(P<O．0 5)．肌量增加3．77士O．55kg．而安慰劑組為-0．2 1+0．5 5kg【P<O．000 1)[38]。7．3改善情緒和認(rèn)知功能一項(xiàng)隨機(jī)雙盲安慰劑對(duì)照研究的結(jié)果顯示．2 5例5 0--8 0歲男子每周肌肉注射T E100mg可以顯著改善定向記憶和語言記憶能力[39]引。227例19--68歲血清睪酮水平≤1O．4nmoI／L的患者應(yīng)用皮膚睪酮凝膠治療6個(gè)月．機(jī)警、友善、精力充沛和自我感覺良好等正性情緒評(píng)分顯著增高(P．<0．0001)，憤怒、驚恐、悲傷、疲憊和神經(jīng)質(zhì)等負(fù)性情緒評(píng)分降低(P<O．0001)[34]。7．4改善性功能一組406例T T<3 0 0 m g／dL的患者隨機(jī)應(yīng)用睪酮凝膠50mg／d、l OOmg／d、貼劑或安慰劑治療9O天，與基線比較．100mg／d組性欲提高3倍．夜間勃起提高51％．性交次數(shù)提高39％．表明睪酮補(bǔ)充治療使血清睪酮濃度恢復(fù)正常，可以顯著改善性功能[40]。一項(xiàng)隨機(jī)雙盲安慰劑對(duì)照研究人選75例18~80歲同時(shí)罹患睪丸功能減退和勃起功能障礙并對(duì)磷酸二酯酶5(PDE5)抑制劑無反應(yīng)的患者．分別應(yīng)用1％睪酮凝膠或安慰劑治療12周．結(jié)果睪酮凝膠治療組勃起功能IIIEF評(píng)分)、情欲高潮和總滿足感顯著提高．說明補(bǔ)充外源性睪酮可以顯著改善勃起功能[41]。8．睪酮補(bǔ)充治療的風(fēng)險(xiǎn)8．1前列腺癌曾有報(bào)道睪酮可使?jié)摲郧傲邢侔┺D(zhuǎn)化臨床前列腺癌[42]。但是．前瞻性研究顯示．4 6 1例接受睪酮替代治療的患者前列腺癌的發(fā)生率為1．1％，與普通人群的發(fā)病率沒有顯著差異[4 3]。前列腺癌患者在根治性前列腺切除術(shù)治愈后．只要血清P SA水平始終保持在不能測(cè)出的水平，睪酮替代治療不是禁忌[44]。8．2良性前列腺增生(B P H)B P H的致病原因未明，男子在青春期前去勢(shì)．以后不會(huì)發(fā)生B P H。但是．在已經(jīng)發(fā)生B P H后再去勢(shì)，增生的前列腺不會(huì)退化。提示雄激素有啟動(dòng)B P H的作用．而沒有維持B P H的作用。前列腺組織中的睪酮濃度、特別是二氫睪酮(D H T)濃度顯著高于外周血中的濃度．睪酮補(bǔ)充治療適當(dāng)提高血清睪酮水平．對(duì)前列腺內(nèi)的睪酮濃度不會(huì)產(chǎn)生很大的影響，無論對(duì)象是睪丸功能減退患者還是正常人，都不會(huì)增加B P H的發(fā)病率[46.47]。8．3肝損害以前曾報(bào)告烷基化睪酮有明顯的肝毒性．可引起肝功能異常、膽汁淤積性黃疸和肝腫瘤?，F(xiàn)在臨床應(yīng)用的睪酮酯類．無論是口服劑還是注射劑，均沒有明顯的肝毒性。T U口服劑治療3 3例睪丸功能減退老年患者．歷時(shí)1 0年．沒有1例出現(xiàn)肝功能異常[48]。8．4紅細(xì)胞增多癥有輕度貧血的老年男子．睪酮補(bǔ)充治療有利于糾正貧血。而沒有貧血的患者，紅細(xì)胞和血色素會(huì)增高．特別是使用超生理劑量睪酮時(shí)。經(jīng)皮膚吸收的睪酮制劑引起紅細(xì)胞增多癥的發(fā)生率為3"-1 5％，注射劑的發(fā)生率為、44％[49]。一旦發(fā)生紅細(xì)胞增多癥，應(yīng)該減少睪酮?jiǎng)┝炕蛲Ｋ帯?．5心血管系統(tǒng)與女性比較．男性冠心病的發(fā)病率較高、起病年齡較早．這一現(xiàn)象曾認(rèn)為是雄激素有促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化作用所致，但是．近年來許多研究得出了相反的結(jié)論。在練健美的人群中．使用雄激素性同化類固醇(A A S)者的頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度．雖然比不練健美．人群增加．然而與不使用A A S的健美鍛練人群比較．卻沒有顯著差異[50]。雄激素可以降低T G和脂蛋白L p(a)和低密度脂蛋白膽固醇(LDLC)水平．高密度脂蛋白膽固醇(HDLC)水平降低和升高的報(bào)告都有[51.52]果雄激素具有促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化的作用．冠心病患者的血清睪酮水平必然是增高的，而實(shí)際檢測(cè)結(jié)果卻是減低的[53]。老年男子內(nèi)源性雄激素水平降低將增加發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化的危險(xiǎn)[54]。隨機(jī)雙盲安慰劑對(duì)照研究表明．外源性睪酮補(bǔ)充治療可以顯著改善慢性穩(wěn)定性心絞痛男性患者的心絞痛發(fā)作[55]。近年來的資料提示．睪酮補(bǔ)充治療對(duì)心血管系統(tǒng)是有益的。9．隨訪和監(jiān)測(cè)9．1試驗(yàn)治療期睪酮補(bǔ)充治療的初始3個(gè)月為試驗(yàn)治療期．如果補(bǔ)充外源性睪酮后．癥狀明顯改善．提示癥狀與睪酮水平降低有關(guān)．可以長(zhǎng)期治療下去。如果癥狀沒有明顯改善．應(yīng)停止治療．重新查找病因。9．2隨訪和監(jiān)測(cè)9．2．1治療的第1年每3個(gè)月隨訪1次．以后6～1 2個(gè)月隨訪1次。9．2．2開始治療前應(yīng)進(jìn)行1次全面實(shí)驗(yàn)室檢查．包括血壓、直腸前列腺指檢(DRE)、血清前列腺特異抗原(PSA)、肝功能、血象和血清睪酮測(cè)定．以后每6~12月復(fù)查1次。9．2．3監(jiān)測(cè)的重點(diǎn)是前列腺癌，DRE加上P S A可以早期預(yù)測(cè)約50％的前列腺癌[56]。當(dāng)血清PSA>4ng/mL或DRE有結(jié)節(jié)時(shí)，應(yīng)施行超聲指導(dǎo)下的前列腺活檢，以進(jìn)一步明確診斷。當(dāng)血清PSA為2.5~4.0ng/mL，游離PSA（fPSA）/總PSA（tPSA）比值>0.16和（或）PSA每年上升0.75ng/mL以上時(shí)，提示有存在前列腺癌的可能[57]。9.2.4在睪酮補(bǔ)充治療過程中，當(dāng)出現(xiàn)排錄梗阻癥狀加重，DRE發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)或上述PSA指標(biāo)超標(biāo)時(shí)，應(yīng)該終止治療，進(jìn)行進(jìn)一步的檢查。 附錄：老年男子癥狀（AMS）問卷Aging Male Symptoms (AMS)-Questionnaire1、感到總體健康狀況下降（總體健康狀況、主觀感覺）2、關(guān)節(jié)痛和肌肉痛（腰痛、關(guān)節(jié)痛征、四肢痛、全背痛）。3、多汗（非預(yù)期的/突然的陣汗、非勞力性潮熱）4、睡眠障礙（入睡困難、睡眠過程障礙、早醒和感覺疲勞、睡眠不好、失眠）5、需要增加睡眠時(shí)間，常常感到疲勞6、煩躁易怒（愛發(fā)脾氣、為小事生氣、情緒化）7、神經(jīng)質(zhì)（內(nèi)心壓力、焦慮、煩躁不安）。8、焦慮不安（感到驚恐）9、體力極差/缺乏活力（表現(xiàn)總體下降、活動(dòng)減少、對(duì)休閑活動(dòng)缺乏興趣，感到做事少或收獲少，感到必須強(qiáng)迫自己參加一些活動(dòng)）。10、肌肉力量下降（感到無力）11、情緒抑郁（情緒低落、憂傷、幾乎落淚、缺乏動(dòng)力、情緒波動(dòng)、感到做什么事都沒有意思）12、感到個(gè)人已走了下坡路13、感到精疲力竭，人生已到了最低點(diǎn)。14、胡須生長(zhǎng)減少。15、性活動(dòng)的頻率和能力下降16、晨間勃起次數(shù)減少17、性欲減退（性活動(dòng)失去愉悅感，缺乏性交欲望）如有其他癥狀，請(qǐng)描述。AMS評(píng)分癥狀序號(hào)評(píng)分心理癥狀體能癥狀性功能癥狀1√2√3√4√5√6√7√8√9√10√11√12√13√14√15√16√17√以上每項(xiàng)癥狀的評(píng)分：沒有＝1分，輕度＝2分，中度＝3分，重度＝4分，極重＝5分，所有癥狀評(píng)分累加為總分?？偡值脑u(píng)價(jià)如下?？偡?7~26分27~36分37~49分≥50分癥狀嚴(yán)重程度無輕度中度重度附錄2、中老年男子雄激素缺乏（ADAM）調(diào)查表Questionnaire for Androgen Deficiency in Aging male (ADAM)1、是否有性欲減退。2、是否有體能下降？3、是否有體力和（或）耐力下降？4、是否有身高降低？5、是否有生活樂趣降低？6、是否有憂傷和（或）脾氣不好？7、是否有勃起不堅(jiān)？8、體育運(yùn)動(dòng)能力最近是否有下降？9、餐后是否愛打瞌睡？10、最近的工作表現(xiàn)是否不佳？評(píng)價(jià)：對(duì)每個(gè)問題“是”或“否”，問題1或問題7或任何3個(gè)其他問題回答“是”即定為陽性答卷有效性檢驗(yàn)：ADAM調(diào)查表的敏感度為88%，特異度為60%