尿路梗阻

靜脈腎盂造影（IntravenousPyelography，IVP）：又叫靜脈尿路造影（intravenousurogram，IVU）或排泄性尿路造影，是利用對比劑經(jīng)注入靜脈后，幾乎全部經(jīng)腎排泄進入尿路而使之顯影，不但能觀察整個泌尿系統(tǒng)（腎盂、腎盞、輸尿管、膀胱）的解剖結(jié)構(gòu)形態(tài)，而且可以通過腎對造影劑分泌排出的時間和造影劑在腎盂內(nèi)濃淡程度，粗略地了解腎功能以及各種尿路病變。靜脈腎盂造影簡單易行，痛苦小，危險性小，是小兒泌尿系X線檢查的主要方法。目前常用的造影劑是76%復(fù)方泛影葡胺或24%～30%的碘海醇。除有嚴重肝、腎損害，全身情況極度不良及碘過敏者外，靜脈尿路造影是安全易行的檢查方法。近年來最常使用的造影劑是非離子型的碘海醇。一般無需碘過敏試驗，但須注意有無過敏反應(yīng)。適應(yīng)癥1.腎、輸尿管疾患，如結(jié)核、腫瘤、結(jié)石、先天性畸形和積水。2.不明原因的血尿或膿尿。3.尿道狹窄不能插入導管或做膀胱鏡檢查者。4.了解腹膜后包塊與泌尿系統(tǒng)的關(guān)系。5.用于腎血管性高血壓的篩選檢查。IVP示腔靜脈后輸尿管致右側(cè)腎積水禁忌證1.碘過敏。2.肝、腎功能嚴重受損。3.全身情況嚴重衰竭，急性傳染病或高熱。4.甲狀腺功能亢進。5.急性泌尿系統(tǒng)炎癥、嚴重血尿和腎絞痛。檢查前準備1.造影前2～3天不吃易產(chǎn)氣和多渣食物，禁服鋇劑、碘劑、含鈣或重金屬藥物。2.幼兒和兒童造影前禁食3～6小時，但不必禁水。不必清潔灌腸，幼兒和兒童使用肛門栓劑刺激排便即可。3.小嬰兒不必禁食及刺激排便。4.造影前排尿使膀胱空虛。5.不合作的小兒應(yīng)給予鎮(zhèn)靜劑，如口服水合氯醛。檢查流程常規(guī)拍腹部仰臥位平片（KUB），靜脈注射造影劑，注藥后7～10分鐘、15～20分鐘和30～40分鐘各攝1片，即可顯示全泌尿系統(tǒng)情況。腎功能不良或腎積水病人，采用延遲攝片，除在注藥后拍攝10、20和40分鐘的照片外，必要時加照60、90、120分鐘片，有時需拍攝4小時甚至24小時片，以觀察腎積水的程度和梗阻的部位。

近幾年，國內(nèi)各大醫(yī)院極力推薦國外進口的膀胱起搏器（骶神經(jīng)刺激器）治療尿頻尿急。這種治療方法費用高昂，一般需要10萬以上，但是效果并不是非常理想。實際上，據(jù)文獻報道，膀胱起搏器對于單純尿頻尿急治療的有效率僅僅50～70%，而且梗阻是膀胱起搏器按照的禁忌癥。我們接觸了許多膀胱起搏器治療失敗的膀胱出口梗阻患者，今天我就給大家介紹一個病例。李先生是河北省張家口人（圖一），排尿困難、尿頻9年。2019年，在上海某軍醫(yī)大學附屬醫(yī)院診斷為“良性前列腺增生、膀胱無力”，安裝了膀胱起搏器，從張家口至上海來回8次，花費11萬元，但是毫無效果。2024年在北京某著名三甲醫(yī)院診斷為“良性前列腺增生、膀胱無力”，3月22日彩超檢查：前列腺增大31克（輕度增大），尿流率極低，殘余尿301毫升。于3月27日做了“經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)（TURP）”，術(shù)后癥狀稍好轉(zhuǎn)，一個月后排尿困難加重，排尿非常困難，夜尿4～5次（圖二）。2024年7月8日，患者慕名前來我的工作室診治，尿動力檢查發(fā)現(xiàn)平均尿流率僅僅1毫升/秒，殘余尿50毫升，最大尿道壓顯著增高。診斷為：1、膀胱頸攣縮；2、男性膀胱出口梗阻；3、膀胱無力。于7月9日行“張氏膀胱頸成形術(shù)+2型膀胱出口梗阻解除術(shù)”，術(shù)中發(fā)現(xiàn)膀胱頸口狹小，電切鏡不能進入膀胱，用直角針狀電極切開后才能進入。術(shù)畢留置F22導尿管1個月。拔管后排尿較通暢，擴張尿道4次，最終最大尿流率14毫升/秒，F(xiàn)24探子擴張順利（圖三）。按照歐洲泌尿外科指南描述的通暢率標準，最大尿流率大于10毫升/秒，F(xiàn)16尿道鏡可以通過，判定為治愈。回顧此例患者診治全過程，有幾點經(jīng)驗教訓：1、最初就是誤診?；颊吲拍蚶щy、尿頻9年，前列腺僅僅輕度增大（31克），診斷為良性前列腺增生是錯誤的。行前列腺電切術(shù)術(shù)后發(fā)生了“膀胱頸攣縮”。根據(jù)我們40年的經(jīng)驗，前列腺增生越小，手術(shù)后發(fā)生膀胱頸攣縮的機率越大，從7.5～30%不等。因此我們提出尿控新理論，提出輕中度前列腺增大，尿動力檢查發(fā)現(xiàn)膜部尿道阻力增高，不能診斷為“良性前列腺增生”，應(yīng)該診斷為“男性膀胱出口梗阻”，由此設(shè)計了原創(chuàng)性新手術(shù)“膀胱出口梗阻解除術(shù)”，效果好，梗阻解除率98%，不發(fā)生膀胱頸攣縮。2、盲目相信膀胱起搏器的效果。國內(nèi)外公認，梗阻是安裝膀胱起搏器的禁忌癥，徒增高昂的費用，沒有效果。因此，再次忠告排尿困難患者，有排尿困難，一定不要再去安裝膀胱起搏器！圖一、門診病歷封面，患者來自張家口圖二、門診病歷首頁，病史描述圖三、術(shù)后非常尿流率接近正常人，達到歐洲通暢標準

尿道狹窄是一種常見且會對患者生活質(zhì)量產(chǎn)生嚴重影響的泌尿系統(tǒng)疾病。當傳統(tǒng)治療方法面臨挑戰(zhàn)時，醫(yī)學領(lǐng)域的不斷探索帶來了新的希望，其中頰黏膜用于治療尿道狹窄就是一項重要的技術(shù)。那么，為什么選擇頰黏膜呢？頰黏膜具有獨特的優(yōu)勢。它相對較薄且柔軟，有良好的彈性和伸展性，能夠適應(yīng)尿道的形態(tài)和功能需求。同時，頰黏膜的血供豐富，這有助于移植后的存活和愈合。此外，口腔黏膜的抗感染能力較強，降低了術(shù)后感染的風險。這種治療方法的優(yōu)點顯而易見。它可以提供較為長期和穩(wěn)定的效果，有效改善患者的排尿狀況。與其他一些治療方法相比，復(fù)發(fā)率相對較低。具體來說，頰黏膜治療尿道狹窄的手術(shù)過程如下：先從患者的口腔內(nèi)獲取適量的頰黏膜。在口腔兩側(cè)，口角之后，頰部避開腮腺導管開口，根據(jù)缺損的尿道長度，切取所需頰粘膜。修去粘膜下的脂肪和肌肉組織，就得到了一塊良好的組織。取材后的創(chuàng)面用人工真皮覆蓋，2~3周就能達到很好的愈合。將獲取的頰黏膜精心修剪和處理后，移植到尿道狹窄的部位，替代受損或缺失的尿道組織。手術(shù)需要精細的操作和高超的技術(shù)，以確保移植的成功和良好的效果。1.對舌體影響較小，不影響發(fā)音。更適用于對短小舌體和發(fā)音異?；蛱厥庹Z言類職業(yè)患者進行取材。2.對于舌粘膜取材后無法再次取材的患者更加合適。然而，頰黏膜治療尿道狹窄也并非沒有挑戰(zhàn)和注意事項。手術(shù)本身存在一定的風險，如出血、感染等?；颊咴谛g(shù)后可能會出現(xiàn)口腔不適，如疼痛、腫脹等，但這些通常是暫時的，可以通過適當?shù)奶幚砭徑?。另外，患者在術(shù)前需要進行全面的評估，包括口腔健康狀況等，以確保能夠安全地獲取頰黏膜。

先天性巨輸尿管，又稱原發(fā)性巨輸尿管癥，是輸尿管功能性梗阻，輸尿管、腎盂擴張，病變部位(輸尿管遠端)沒有發(fā)現(xiàn)任何器質(zhì)性梗阻，無膀胱輸尿管反流，也無神經(jīng)源性膀胱所致的輸尿管病理改變。典型者表現(xiàn)為輸尿管下段、中下段或全程梭形擴張。本病以男孩發(fā)病為主，多為單側(cè)，最常見于左側(cè)。本病產(chǎn)前超聲無特征性表現(xiàn)，主要為腎盂積水和輸尿管明顯擴張，輸尿管常呈彎曲狀，切面圖像上表現(xiàn)為多個囊樣圖像，側(cè)動探頭相互連通，追蹤觀察無明確器質(zhì)性病變，也無膀胱輸尿管反流的證據(jù)。膀胱正常。預(yù)后本病預(yù)后較好。部分病例可自行緩解?？刹l(fā)感染及膿腫。手術(shù)治療效果較佳。根據(jù)《胎兒畸形產(chǎn)前超聲診斷學》內(nèi)容編輯

一、概述先天性腎盂輸尿管連接處梗阻是胎兒和新生兒腎積水最常見原因，其發(fā)生率約為1/2000。本病男性多于女性，左側(cè)多于右側(cè)，雙側(cè)者占10%左右。二、畸形特征本病主要特征是尿液從腎盂流入輸尿管處出現(xiàn)先天性梗阻。這種梗阻的病理機制尚不清楚。最常見原因是腎盂輸尿管連接處狹窄，占85%~90%。狹窄段多為0.5~2mm，少數(shù)可達5~10mm，個別病例有多段間斷狹窄。狹窄處平滑肌增厚、肌纖維排列紊亂、纖維組織增生。電鏡研究認為狹窄段平滑肌細胞屬于非收縮型平滑肌細胞，因而提出了腎積水的發(fā)生是輸尿管狹窄段失去蠕動功能所致的功能性狹窄理論。少見原因有迷走血管或束帶壓迫(約占3%)、腎盂輸尿管連接處瓣膜梗阻(<1%)、輸尿管高位、輸尿管起始部扭曲、折疊等。本病的梗阻是不完全性梗阻，發(fā)生在妊娠較晚時期者，引起腎盂腎盞不同程度的擴張，無腎發(fā)育不良的組織學證據(jù)。不完全梗阻發(fā)生在妊娠較早期者，除腎盂腎盞擴張外，還可出現(xiàn)腎發(fā)育不良，可伴有或不伴有囊性病變的形成。如果在妊娠8~10周腎盂輸尿管連接處完全梗阻，則是MCDK的原因。三、超聲診斷超聲診斷本病主要根據(jù)腎盂腎盞擴張，但輸尿管、膀胱不擴張；超聲不能直接顯示輸尿管狹窄。1.腎積水:主要表現(xiàn)為腎盂、腎盞均擴張，擴張程度多為輕至中度，在宮內(nèi)積水程度相對穩(wěn)定，多數(shù)不呈進行性加重，即使有進行性加重，也沒有加重到要提前分娩的程度。少數(shù)梗阻嚴重者，腎盂腎盞重度擴張，腎皮質(zhì)變薄，甚至表現(xiàn)為腎床區(qū)的巨大單房囊腫。本病腎盂擴張的形態(tài)與其他原因所致的腎盂擴張不同。如果在冠狀切面上腎盂尾端表現(xiàn)圓鈍或呈“子彈頭”狀改變，則以腎盂輸尿管連接處梗阻可能性大；如果腎盂尾端呈“尖嘴狀”指向輸尿管，則腎盂輸尿管連接處梗阻的可能性小。此種形態(tài)的腎盂更應(yīng)考慮其他原因所致的梗阻，如膀胱輸尿管反流或腎盂輸尿管連接處以遠梗阻。2.同側(cè)輸尿管不擴張，膀胱不擴張。3.羊水量多正常,但部分病例表現(xiàn)為羊水過多：即使為雙側(cè)梗阻，也可有羊水正?；蜻^多。導致羊水過多的原因尚不清楚，一種假說認為，梗阻損害了腎的濃縮功能，導致尿液形成明顯增加。4.嚴重梗阻可導致腎盞破裂：在腎周圍形成尿性囊腫，腎表現(xiàn)為回聲增強。此種腎已多無腎功能。隨訪中應(yīng)更注意對側(cè)腎情況。5.腎實質(zhì)回聲增強或腎實質(zhì)內(nèi)囊腫：如果發(fā)現(xiàn)這種現(xiàn)象，是某種程度腎發(fā)育不良的表現(xiàn)。6.約25%病例可合并有其他腎畸形：包括多囊性發(fā)育不良腎、腎發(fā)育不良或腎缺如、膀胱輸尿管反流。約12%可伴有腎外畸形。四、臨床處理及預(yù)后腎盂輸尿管連接處狹窄，若腎大小基本正常，腎實質(zhì)回聲正常，預(yù)后較好。極少數(shù)病例腎盂腎盞極度擴張，導致腎皮質(zhì)變薄，若對側(cè)腎正常，仍能正常生存。對于雙側(cè)腎盂輸尿管連接處梗阻，建議每隔2~3周超聲復(fù)查1次，同時特別注意羊水量的變化。本病手術(shù)治療效果較好。有腎功能受損者，手術(shù)后腎功能及腎實質(zhì)厚度可有一定程度的恢復(fù)，術(shù)后6個月內(nèi)恢復(fù)較快。本病預(yù)后取決于梗阻發(fā)生的時間，梗阻的嚴重程度，是單側(cè)梗阻還是雙側(cè)梗阻，是否合并其他畸形。根據(jù)《胎兒畸形產(chǎn)前超聲診斷學》內(nèi)容編輯

治療前楊阿姨，77歲，因突發(fā)尿潴留6月來我院就診。當?shù)蒯t(yī)院建議長期留置尿管，但阿姨阿姨擔心長期留置尿管會出現(xiàn)尿路感染，同時生活質(zhì)量也比較差。經(jīng)網(wǎng)絡(luò)咨詢治療方案后，從深圳來我科就診治療。入院后尿動力提示為膀胱逼尿肌收縮無力，膀胱感覺尚可。完善術(shù)前準備后，予行經(jīng)尿道膀胱頸電切術(shù)，術(shù)后3天拔除尿管，恢復(fù)排尿。治療后治療后1月術(shù)后三月返院復(fù)查尿流率，患者可自主排尿，殘余尿量少，無需留置尿管及導尿。

女性的尿道相對較寬并且短，排尿流率較男性要高，而且位置較隱蔽，不容易發(fā)生狹窄，所以女性尿道狹窄比較少見，但一旦發(fā)生損傷狹窄，會對生活質(zhì)量造成嚴重影響。傳統(tǒng)的擴張、保守治療方法可能存在一定局限性，而舌黏膜替代尿道修復(fù)術(shù)為這一難題帶來了良好的解決方案。一、女性尿道狹窄的原因女性尿道狹窄可能由多種原因引起，如反復(fù)尿道炎、外傷（包括分娩損傷、騎跨傷等）、醫(yī)源性損傷（如尿道手術(shù)操作不當）、長期留置尿管等。這些因素可導致尿道黏膜受損、纖維化，進而引起尿道狹窄，出現(xiàn)排尿困難、尿流變細、尿不盡等癥狀。主要表現(xiàn)為排尿纖細或滴瀝，甚至會出現(xiàn)完全的尿潴留。二、傳統(tǒng)治療方法的不足以往常用的治療方法包括口服擴張尿道平滑肌的藥物、尿道擴張、尿道內(nèi)切開等，但這些方法往往效果不持久，容易復(fù)發(fā)，對于一些嚴重的、復(fù)雜性的尿道狹窄可能并不適用。三、舌黏膜替代尿道修復(fù)術(shù)的優(yōu)勢舌黏膜替代尿道修復(fù)術(shù)是一種創(chuàng)新且有效的治療手段，具有以下顯著優(yōu)勢：1.豐富的組織來源：舌黏膜具有良好的彈性和伸展性，能夠提供足夠的組織量用于修復(fù)尿道。2.良好的生物學特性：舌黏膜上皮較厚，抗感染能力較強，且與尿道黏膜的組織結(jié)構(gòu)相似，有利于術(shù)后愈合和功能恢復(fù)。3.成功率較高：大量臨床實踐表明，該手術(shù)方法能顯著改善患者的排尿情況，提高治療成功率。四、手術(shù)過程手術(shù)通常在全身麻醉下進行，大致過程如下：1.切取舌黏膜：醫(yī)生會在患者的舌側(cè)緣切取合適大小和形狀的舌黏膜瓣。2.修復(fù)尿道：將切取的舌黏膜瓣精心縫合到尿道狹窄部位，替代受損的尿道組織。3.術(shù)后處理：術(shù)后需要密切觀察患者的恢復(fù)情況，包括傷口愈合、排尿功能等，并給予相應(yīng)的護理和治療。一般手術(shù)后三周可拔出導尿管。手術(shù)效果及展望近期全國各地有數(shù)位女性尿道狹窄患者，當?shù)囟紵o法進行治療，飽受病痛的長期折磨。到處打聽找到傅強教授，我們團隊用舌黏膜替代尿道修復(fù)術(shù)，替代后尿道寬敞，帶來了曙光，經(jīng)過精心的手術(shù)操作和術(shù)后護理，多數(shù)患者能夠恢復(fù)較為正常的排尿功能，生活質(zhì)量得到顯著提高?？傊?，舌黏膜替代尿道修復(fù)治療女性尿道狹窄是一種具有創(chuàng)新性和有效性的治療方法?；颊咴诿鎸@一疾病時，應(yīng)及時就醫(yī)，與醫(yī)生充分溝通，了解各種治療方案的利弊，以便選擇最適合自己的治療方式。同時，患者也應(yīng)保持積極的心態(tài)，配合醫(yī)生的治療和護理，共同努力戰(zhàn)勝疾病，重歸正常生活。

詳細病史：患者女，60歲，2024年6月3日首次就診。主訴：尿頻尿急尿不盡30年。現(xiàn)病史：白天10余次，夜尿20余次，基本半小時至1小時1次，每次量少，伴下腹脹痛，排尿不暢。無尿痛，無會陰部不適，無腰酸腰痛，無咳嗽漏尿。5年前曾于外院行經(jīng)尿道膀胱黏膜電灼術(shù)，具體不詳，術(shù)后癥狀無好轉(zhuǎn)并加重。查尿常規(guī)正常，彩超：腎、輸尿管、膀胱未見明顯異常，殘余尿143ml。尿流率：8/90/143。首診考慮：膀胱出口梗阻、膀胱過度活動癥、間質(zhì)性膀胱炎？予尿道狹窄擴張，擴至女性宮頸擴張器12號（6月10日、17日逐步擴至14號）。特拉唑嗪2mgqnpo，米拉貝隆50mgqdpo。6月17日復(fù)診，殘余尿83ml，較前略減少。6月23日復(fù)診，排尿不暢較前稍好轉(zhuǎn)，但排尿次數(shù)無任何好轉(zhuǎn)。遂收住入院，擬行膀胱鏡檢查、膀胱水擴張治療。入院后查尿動力，膀胱順應(yīng)性可，容量可，未見逼尿肌過度活動，膀胱出口梗阻。入院后，6月26日全麻下行膀胱鏡檢查，見膀胱頸口抬高、攣縮，膀胱三角區(qū)電切術(shù)后改變，膀胱黏膜血管增多紊亂，水擴張后，于膀胱后壁、兩側(cè)壁，近膀胱頸口周圍黏膜大量出血點，出血點嚴重處，予等離子電切，并留送病理，膀胱頸口予5-7點鐘切開。術(shù)后診斷：膀胱頸梗阻、間質(zhì)性膀胱炎、膀胱過度活動癥。手術(shù)視頻如下：后續(xù)治療及效果，請持續(xù)關(guān)注本文章。