神經外科

唐勇 樊友武 王漢東 《醫(yī)學研究生學報》2019年5月第32卷第5期[摘要] 目的 目前國內外關于垂體細胞瘤的臨床報道較少。文中旨在探討垂體細胞瘤的治療方式、病理結果及術后并發(fā)癥等情況。 方法 回顧性分析 2008 年 7 月至 2018 年 7 月東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院神經外科收治的 10 例垂體細胞瘤患者臨床資料?；颊呔酗@微外科手術治療，腫瘤全切除 6 例，次全切除 4 例。統(tǒng)計分析患者病理結果、術后并發(fā)癥及隨訪結果。結果 術后病理見腫瘤組織結構緊密，由伸長的雙極梭形細胞構成，呈纖維束狀交叉或席紋狀排列;細胞梭形、卵圓形，細胞質紅染嗜酸性，細胞核中等大小，圓形、卵圓形、梭形，異型性小，細胞核分裂，可見微囊形成，間質血管豐富。術后無患者死亡。術后主要并發(fā)癥為尿崩 8 例、低鈉血癥 4 例，術后視力較術前下降、垂體功能低下、顱內感染分別為 3、2、1 例。隨訪 9 例患者均存活，其中 1 例患者術后 2 年復發(fā)，再次手術，截止 2018 年 7 月腫瘤未復發(fā)。 結論 垂體細胞瘤明確診斷需要結合病理學檢查。手術切除是其主要治療方式，術后應注意尿崩和低鈉血癥的防治。[關鍵詞] 垂體細胞瘤;手術切除;低鈉血癥;垂體后葉0引言 垂體細胞瘤是一種位于鞍區(qū)較為罕見的良性腫瘤，起源于垂體柄或垂體后葉神經膠質細胞成分中的主細胞和暗細胞或兩者的前體細胞。垂體細胞瘤的臨床表現(xiàn)主要為視交叉受壓所引起的視力或視野障礙，以及垂體受壓引起的激素分泌紊亂癥狀，容易和無功能性垂體瘤相混淆。垂體細胞瘤一般是實性的，囊變非常少見，有出血傾向，可能與腫瘤內含有較豐富的毛細血管網有關。目前國內外關于垂體細胞瘤臨床報道較少，本研究旨在分析垂體細胞瘤的臨床病理診斷、外科治療方式及術后并發(fā)癥等情況。1資料與方法1.1 研究對象 回顧性分析2008年7 月至2018年7月東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院神經外科收治的 10 例垂體細胞瘤患者的臨床資料。其中男 4 例、女 6 例，年齡 4~59 歲，平均(33.3±11.6)歲。臨床癥狀主要表現(xiàn)為腫瘤占位效應引起的視力障礙及垂體激素分泌異常，其中視力下降 4 例、頭痛 2 例、月經不規(guī)則 2 例、多飲多尿1例。1.2 影像學及實驗室檢查 所有患者入院均接受頭顱 CT 及頭顱 MRI 平掃+增強檢查。頭顱 CT 掃描可見腫瘤主體位于鞍內和鞍上區(qū)，呈等密度影。MRI 平掃可見腫瘤呈等 Tl、等 T2 或長 T2 信號影，并向第三腦室方向生長，向前方擠壓垂體柄，腫瘤一般邊界清楚，未見向鄰近組織的侵襲。MRI 增強掃描顯示早期即呈明顯均勻性強化改變。腫瘤局限于鞍內 5 例，侵及鞍上下丘腦或垂體柄 5 例。腫瘤最長徑 0.6~6cm，其中 1.5cm 以下占 7 例，1.5cm 以上占 3 例。所有患者入院時均行垂體激素水平檢查，其中單純泌乳素升高占 2 例，腎上腺皮質激素升高占 1 例，泌乳素升高合并皮質醇及甲狀腺激素低下 1 例，其余患者均未見明顯內分泌異常。術后病理標本均經 10% 中性甲醛固定，常規(guī)脫水，石蠟包埋，切片后 HE 染色，光學顯微鏡觀察。免疫組化染色采用 En Vision 法。1.3 手術方法 所有患者接受顯微外科手術治療麻醉方式為氣管插管靜吸復合。經右側額顳入路行開顱手術者 4 例，經鼻蝶入路腫瘤切除者 6 例。6例患者術中顯露垂體后葉后，先行腫瘤瘤內分塊切除，再仔細分離腫瘤邊界，最終完全切除腫瘤。4 例患者起源于垂體柄者，與垂體柄上段黏連，垂體柄上仔細剝離，僅殘留薄層腫瘤，完成次全切除。隨訪方式為電話和門診隨訪，隨訪開始于 2008 年 10月，結束于 2018 年 7 月，平均隨訪時間 21 個月。2結果2.1 病理結果肉眼見腫瘤破碎 ，質地軟 ，呈灰白色。顯微鏡下腫瘤組織結構緊密，由伸長的雙極梭形細胞構成，呈纖維束狀交叉或席紋狀排列;細胞梭形、卵圓形，細胞質紅染嗜酸性，細胞核中等大小 ，圓形 、卵圓形 、梭形 ，異型性小 ，細胞核分裂 ，可見微囊形成，間質血管豐富。所有患者免疫組化結果均呈現(xiàn) S-100 蛋白和中間絲波形蛋白廣泛強陽性，7 例患者膠質纖維酸性蛋白表現(xiàn)為輕中度陽性甚至陰性，4 例患者 EMA 陽性較弱或呈灶性，5 例患者 Syn 弱陽性，CKpan 陰性，Ki-67 增殖指數(shù)1% ~5%。2.2 并發(fā)癥結果 術后無患者死亡。術后主要并發(fā)癥為尿崩 8 例，伴低鈉血癥 4 例，術后視力較術前下降 3 例，術后垂體功能低下 2 例，術后出現(xiàn)顱內感染 1 例，治愈后出現(xiàn)硬膜下積液，給予行積液-腹腔分流術后治愈。2.3 隨訪結果 10 例患者失訪 1 例，9 例完成隨訪。獲得隨訪的所有患者隨訪期間均存活，1 例出現(xiàn)腫瘤復發(fā)，再次手術，截止 2018 年 7 月腫瘤未再復發(fā)，但雙眼視力僅有光感，且合并輕度腦積水癥狀。3討論1893 年，Boyce 與 Beadles 首次在垂體后葉內偶然發(fā)現(xiàn)有粒細胞存在。2000 年 Brat 等通過分析報告 9 例垂體細胞瘤，提出垂體細胞瘤的概念，在 2007年 WHO 中樞神經系統(tǒng)腫瘤分類法中得到認可，將其列為一個單獨的類型，屬 WHO I 級。2017 年WHO 垂體腫瘤分類中，垂體細胞瘤被歸類為垂體后葉腫瘤。 垂體細胞瘤的診斷主要依賴于病理。研究顯示垂體細胞瘤免疫組化對于 S-100 蛋白和中間絲波 形 蛋 白 ( V i m e n t i n ) 呈 廣 泛 強 陽 性 ，膠 質 纖 維 酸性蛋白表現(xiàn)為輕中度陽性甚至陰性，與本研究結果一致。垂體細胞瘤的病理學表現(xiàn)與其他 3 種腫瘤也不盡相同。 手術切除是垂體細胞瘤的主要治療方式。當影像學檢查明確有鞍區(qū)占位，且表現(xiàn)出臨床癥狀的情況下，有明確手術指證。垂體細胞瘤的主要手術方式包括經額顳翼點入路開顱手術，術中應注意減少視交叉的牽拉，減少對下丘腦、垂體柄及垂體正常結構的騷擾。對于鞍區(qū)腫瘤，根據(jù)大小和位置不同，可以選擇使用經額下入路或經縱裂入路等。而經鼻蝶入路主要通過磨除鞍底骨質，切開鞍底硬膜后顯露腫瘤，但往往腫瘤位于垂體后葉或垂體柄后方，切除腫瘤需先行切開正常垂體，且視野受限，如合并出血很難分辨腫瘤與正常結構，術后有可能造成垂體功能低下以及頑固的尿崩和低鈉血癥。熊 先 等 和 本 研 究 觀 點 一 致 ，認 為 經 額 外 側 或 翼 點入路手術容易控制術中出血，亦能避免對腺垂體的損傷，為治療垂體細胞瘤的主要方法。 腫瘤的切除程度與腫瘤大小、血供情況以及腫瘤自身與下丘腦或垂體柄的粘連程度有關。Salge-Arrieta 等研究顯示 116 例垂體細胞瘤患者，手術全切除率僅達到 46.8%，這與本研究一致。因為部分腫瘤與下丘腦、垂體柄粘連緊密，且腫瘤自身血供較豐富，影響術中觀察，因此很難完成全切。本研究影像學上全切除率 60% 左右，這遠遠低于顱咽管瘤或垂體腺瘤的全切除率。本研究顯示患者術后主要并發(fā)癥為尿崩、低鈉血癥，與熊先等研究一致。針對術后并發(fā)癥的防治也是垂體細胞瘤治療過程當中的重要環(huán)節(jié)。術后需監(jiān)測患者每小時尿量和定期復查電解質水平。綜上所述，本研究顯示垂體細胞瘤無特異癥狀，明確診斷需要結合病理學檢查。手術切除是垂體細胞瘤主要治療方式，術后應注意尿崩和低鈉血癥的防治。

現(xiàn)代社會隨著影像學的發(fā)展，神經外科很多疾病也能早期診斷，對于一些腦部腫瘤、腦血管病等，往往需要開顱手術治療。對于普通老百姓來說，腦袋開刀可不是小事。要做開顱手術很多情況下都是四處打聽，尋找神經外科比較強的大醫(yī)院。想當年華佗說曹操頭痛欲裂是因為腦袋里面長了瘤子，需要開顱取出來，結果曹操不敢，還猜疑華佗想害他，華佗一代名醫(yī)就此遇害。即使有奸雄曹操的魄力也如此畏懼開顱手術，足見其巨大的風險性和復雜性。目前各大醫(yī)院神經外科也是人滿為患，醫(yī)生往往在門診、病房和手術室之間來回切換，疲于應付。有限的醫(yī)療資源下，如何根據(jù)病人情況的輕重緩急來分級處理，哪些病人術后醫(yī)生會特別關注，我們簡單做一個總結。1、首先，意識、瞳孔變化的病人醫(yī)生會特別關注。開顱手術動的是腦袋，所以有可能導致腦袋受損罷工，那病人就會陷入昏迷，所以，意識狀態(tài)是醫(yī)生和護士最為關注的。怎樣能反應一個人的意識狀態(tài)呢，臨床上最常用的是格拉斯哥評分系統(tǒng)，通過患者的睜眼反應，言語反應和肢體刺激反應來評分。最低分3分，最高分15分，如果病人格拉斯哥評分下降，往往提示意識障礙的加重。所以神經外科的患者，醫(yī)生不怕你鬧騰，就怕你太安靜，因為太安靜就有可能是意識障礙的表現(xiàn)。另外，就是瞳孔的變化，因為動眼神經位于腦干附近，如果顱內有病情變化，比如出血、水腫等，患者隨之可能出現(xiàn)顱高壓，腦組織就會下疝擠壓腦干，而動眼神經就是我們的前哨兵，動眼神經受壓會導致瞳孔散大，此時提醒我們病人出現(xiàn)了腦疝，隨時有生命危險。但這種瞳孔散大是建立在患者昏迷的基礎之上，如果意識清楚的患者出現(xiàn)瞳孔散大，則稱之為動眼神經麻痹，往往是手術直接或間接損傷動眼神經所致，跟顱高壓和腦疝是兩碼事。2、其次，癲癇發(fā)作的病人醫(yī)生會特別關注。癲癇發(fā)作的原理是大腦皮層的腦電波因為病變或者手術破壞發(fā)生變化，這些異常的腦電波一旦同步放電就會誘發(fā)癲癇，患者輕則失神發(fā)作，口角或單一肢體抽搐，重則意識喪失，雙眼上翻，口吐白沫，四肢抽搐。尤其是開顱手術后的患者，有可能是顱內有病情變化導致了腦皮層受影響，出現(xiàn)癲癇發(fā)作。長時間的癲癇發(fā)作，會導致大腦皮層廣泛缺氧，患者抽搐狀態(tài)下血管收縮，血壓升高，誘發(fā)和加重再次出血。但小發(fā)作或短時間的發(fā)作可能提示低風險。3、再次，發(fā)熱、脖子硬的患者醫(yī)生會特別關注。任何手術都有感染的風險，所以開顱手術的患者術后出現(xiàn)發(fā)熱，脖子僵硬，往往提示顱內感染的可能，會引起醫(yī)生的警惕。顱內感染的治療困難性很大，耗費時間長，病人額外花費高。這是因為有血腦屏障的保護，對于抗生素來說，想通過靜脈入血然后再進入腦子里面發(fā)揮作用并不容易，這就給治療效果大打折扣，好在我們還有一個很重要的手段，那就是腰穿持續(xù)引流。對于外科感染，永遠是抗生素+引流的雙管齊下。腰穿持續(xù)引流會不停置換顱內被細菌污染的腦脊液，而大腦重新不斷生成干凈的腦脊液來替代，這就起到了至關重要的作用。用中醫(yī)的理論，就是“通則不痛”，腦脊液流通起來了，病痛和感染的問題就有可能解決了。甚至有些感染極度嚴重的患者，醫(yī)生要采用腦室穿刺外引流+抗生素對沖來進行終極治療，但患者到了那個階段，就很難說感染能不能治得好了。4、最后，乏力、嘔吐的病人醫(yī)生會特別關注。對于開顱手術以后的飲食，很多病人早期不能下床，可能覺得術后沒有胃口，每天喝點稀飯煲湯之類的就夠了，家屬也認為剛動完大手術，盡量清淡少油，這個也是不對的。開顱手術對機體有很大的消耗，急需能量補充，患者飲食少，所以早期會靜脈輸液，有些藥物起到預防并發(fā)癥的作用，有些藥物就是為了補液、加強營養(yǎng)和提供能量。但幾天下來，補液量變少了，患者能下床活動了，可飯量并沒有增加，還是清湯寡水，這就會導致體內鹽分消耗了以后得不到及時的補充，引起低鈉血癥。低鈉血癥的主要表現(xiàn)就是意識淡漠、頭痛、乏力甚至嘔吐。尤其是一些鞍區(qū)腫瘤的病人，像顱咽管瘤、垂體腺瘤等，直接影響下丘腦-垂體，產生尿崩，導致體內水分和鹽分丟失過多，電解質紊亂，更要特別注意低鈉血癥。還有些嘔吐的病人，會不會是顱高壓產生的？會不會有胃腸道的應激性反應？都很難說，需要仔細甄別，分別排查。當然，我羅列的都是開顱手術后比較常見的一些情況，病人都存在個體差異性，神經外科的疾病也是復雜多變的。很多家屬反復找醫(yī)生，說病人頭有點隱隱的疼，頭皮有點麻，頭有點腫，肚子有點脹，大便不好解，這些都是術后要經歷的過程，醫(yī)生心里都有數(shù)，但不會特別在意。還是一句老話，傷筋動骨一百天，如果開完刀了醫(yī)生除了查房不怎么去看你，那說明你很好，暫時沒啥要擔心的。但如果醫(yī)生老是圍著你轉，一天看你七八回，又是檢查又是抽血又是談話，可能你就要小心了！

腦膜瘤是起源于腦膜及腦膜間隙的衍生物，大部分來自蛛網膜細胞，發(fā)病率占顱內腫瘤的19.2%，居第2位，僅次于膠質瘤。近年來，隨著影像學技術發(fā)展與普及，腦膜瘤發(fā)病率明顯增高，尤其在老年人，女性：男性為2：1，發(fā)病高峰年齡在45歲，兒童少見。 腦膜瘤的治療以外科手術為主，并結合下列因素考慮： ①腫瘤不在顱底，如凸面、鐮旁、竇旁、腦室內腦膜瘤等，應爭取早期手術和全切除腫瘤; ②腫瘤在顱底，位于鞍結節(jié)、嗅溝、蝶骨平臺、蝶骨嵴、橋小腦角腦膜瘤等應早期手術，對于蝶骨嵴扁平腦膜瘤、斜坡腦膜瘤扁平型，如無高顱壓癥，可暫緩手術。 腦膜瘤手術分級有哪些?腦膜瘤手術切除的分級： 為便于判斷手術的療效和預后，有學者提出下列的手術分級標準，現(xiàn)為大家采用：Ⅰ級：腫瘤肉眼全切除，包括切除與腫瘤粘著的硬腦膜和顱骨以及受累的靜脈竇;Ⅱ級：腫瘤肉眼全切除，與瘤粘著的硬腦膜僅電凝燒灼;Ⅲ級：腫瘤肉眼全切除，與瘤粘著的硬腦膜未切除或電凝，受累的靜脈竇和顱骨也未處理;Ⅳ級：腫瘤部分切除;Ⅴ級：僅開顱減壓，對腫瘤或活檢或未做活檢。 腦膜瘤手術分級有哪些?腦膜瘤術后復發(fā)： 大多數(shù)腦膜瘤能夠手術全切除而獲得根治，即使不能全切除者也可獲得較長時期的緩解。但是， 有一些腦膜瘤很容易復發(fā)，即使達到Ⅰ或Ⅱ級手術切除者，其復發(fā)率亦可達9%~32%。放射治療對未能全切腦膜瘤、無法手術復發(fā)腦膜瘤是有效的。