神經(jīng)外科

唐勇 樊友武 王漢東 《醫(yī)學(xué)研究生學(xué)報(bào)》2019年5月第32卷第5期[摘要] 目的 目前國內(nèi)外關(guān)于垂體細(xì)胞瘤的臨床報(bào)道較少。文中旨在探討垂體細(xì)胞瘤的治療方式、病理結(jié)果及術(shù)后并發(fā)癥等情況。 方法 回顧性分析 2008 年 7 月至 2018 年 7 月東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院神經(jīng)外科收治的 10 例垂體細(xì)胞瘤患者臨床資料。患者均行顯微外科手術(shù)治療，腫瘤全切除 6 例，次全切除 4 例。統(tǒng)計(jì)分析患者病理結(jié)果、術(shù)后并發(fā)癥及隨訪結(jié)果。結(jié)果 術(shù)后病理見腫瘤組織結(jié)構(gòu)緊密，由伸長的雙極梭形細(xì)胞構(gòu)成，呈纖維束狀交叉或席紋狀排列;細(xì)胞梭形、卵圓形，細(xì)胞質(zhì)紅染嗜酸性，細(xì)胞核中等大小，圓形、卵圓形、梭形，異型性小，細(xì)胞核分裂，可見微囊形成，間質(zhì)血管豐富。術(shù)后無患者死亡。術(shù)后主要并發(fā)癥為尿崩 8 例、低鈉血癥 4 例，術(shù)后視力較術(shù)前下降、垂體功能低下、顱內(nèi)感染分別為 3、2、1 例。隨訪 9 例患者均存活，其中 1 例患者術(shù)后 2 年復(fù)發(fā)，再次手術(shù)，截止 2018 年 7 月腫瘤未復(fù)發(fā)。 結(jié)論 垂體細(xì)胞瘤明確診斷需要結(jié)合病理學(xué)檢查。手術(shù)切除是其主要治療方式，術(shù)后應(yīng)注意尿崩和低鈉血癥的防治。[關(guān)鍵詞] 垂體細(xì)胞瘤;手術(shù)切除;低鈉血癥;垂體后葉0引言 垂體細(xì)胞瘤是一種位于鞍區(qū)較為罕見的良性腫瘤，起源于垂體柄或垂體后葉神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞成分中的主細(xì)胞和暗細(xì)胞或兩者的前體細(xì)胞。垂體細(xì)胞瘤的臨床表現(xiàn)主要為視交叉受壓所引起的視力或視野障礙，以及垂體受壓引起的激素分泌紊亂癥狀，容易和無功能性垂體瘤相混淆。垂體細(xì)胞瘤一般是實(shí)性的，囊變非常少見，有出血傾向，可能與腫瘤內(nèi)含有較豐富的毛細(xì)血管網(wǎng)有關(guān)。目前國內(nèi)外關(guān)于垂體細(xì)胞瘤臨床報(bào)道較少，本研究旨在分析垂體細(xì)胞瘤的臨床病理診斷、外科治療方式及術(shù)后并發(fā)癥等情況。1資料與方法1.1 研究對(duì)象 回顧性分析2008年7 月至2018年7月東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院神經(jīng)外科收治的 10 例垂體細(xì)胞瘤患者的臨床資料。其中男 4 例、女 6 例，年齡 4~59 歲，平均(33.3±11.6)歲。臨床癥狀主要表現(xiàn)為腫瘤占位效應(yīng)引起的視力障礙及垂體激素分泌異常，其中視力下降 4 例、頭痛 2 例、月經(jīng)不規(guī)則 2 例、多飲多尿1例。1.2 影像學(xué)及實(shí)驗(yàn)室檢查 所有患者入院均接受頭顱 CT 及頭顱 MRI 平掃+增強(qiáng)檢查。頭顱 CT 掃描可見腫瘤主體位于鞍內(nèi)和鞍上區(qū)，呈等密度影。MRI 平掃可見腫瘤呈等 Tl、等 T2 或長 T2 信號(hào)影，并向第三腦室方向生長，向前方擠壓垂體柄，腫瘤一般邊界清楚，未見向鄰近組織的侵襲。MRI 增強(qiáng)掃描顯示早期即呈明顯均勻性強(qiáng)化改變。腫瘤局限于鞍內(nèi) 5 例，侵及鞍上下丘腦或垂體柄 5 例。腫瘤最長徑 0.6~6cm，其中 1.5cm 以下占 7 例，1.5cm 以上占 3 例。所有患者入院時(shí)均行垂體激素水平檢查，其中單純泌乳素升高占 2 例，腎上腺皮質(zhì)激素升高占 1 例，泌乳素升高合并皮質(zhì)醇及甲狀腺激素低下 1 例，其余患者均未見明顯內(nèi)分泌異常。術(shù)后病理標(biāo)本均經(jīng) 10% 中性甲醛固定，常規(guī)脫水，石蠟包埋，切片后 HE 染色，光學(xué)顯微鏡觀察。免疫組化染色采用 En Vision 法。1.3 手術(shù)方法 所有患者接受顯微外科手術(shù)治療麻醉方式為氣管插管靜吸復(fù)合。經(jīng)右側(cè)額顳入路行開顱手術(shù)者 4 例，經(jīng)鼻蝶入路腫瘤切除者 6 例。6例患者術(shù)中顯露垂體后葉后，先行腫瘤瘤內(nèi)分塊切除，再仔細(xì)分離腫瘤邊界，最終完全切除腫瘤。4 例患者起源于垂體柄者，與垂體柄上段黏連，垂體柄上仔細(xì)剝離，僅殘留薄層腫瘤，完成次全切除。隨訪方式為電話和門診隨訪，隨訪開始于 2008 年 10月，結(jié)束于 2018 年 7 月，平均隨訪時(shí)間 21 個(gè)月。2結(jié)果2.1 病理結(jié)果肉眼見腫瘤破碎 ，質(zhì)地軟 ，呈灰白色。顯微鏡下腫瘤組織結(jié)構(gòu)緊密，由伸長的雙極梭形細(xì)胞構(gòu)成，呈纖維束狀交叉或席紋狀排列;細(xì)胞梭形、卵圓形，細(xì)胞質(zhì)紅染嗜酸性，細(xì)胞核中等大小 ，圓形 、卵圓形 、梭形 ，異型性小 ，細(xì)胞核分裂 ，可見微囊形成，間質(zhì)血管豐富。所有患者免疫組化結(jié)果均呈現(xiàn) S-100 蛋白和中間絲波形蛋白廣泛強(qiáng)陽性，7 例患者膠質(zhì)纖維酸性蛋白表現(xiàn)為輕中度陽性甚至陰性，4 例患者 EMA 陽性較弱或呈灶性，5 例患者 Syn 弱陽性，CKpan 陰性，Ki-67 增殖指數(shù)1% ~5%。2.2 并發(fā)癥結(jié)果 術(shù)后無患者死亡。術(shù)后主要并發(fā)癥為尿崩 8 例，伴低鈉血癥 4 例，術(shù)后視力較術(shù)前下降 3 例，術(shù)后垂體功能低下 2 例，術(shù)后出現(xiàn)顱內(nèi)感染 1 例，治愈后出現(xiàn)硬膜下積液，給予行積液-腹腔分流術(shù)后治愈。2.3 隨訪結(jié)果 10 例患者失訪 1 例，9 例完成隨訪。獲得隨訪的所有患者隨訪期間均存活，1 例出現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)，再次手術(shù)，截止 2018 年 7 月腫瘤未再復(fù)發(fā)，但雙眼視力僅有光感，且合并輕度腦積水癥狀。3討論1893 年，Boyce 與 Beadles 首次在垂體后葉內(nèi)偶然發(fā)現(xiàn)有粒細(xì)胞存在。2000 年 Brat 等通過分析報(bào)告 9 例垂體細(xì)胞瘤，提出垂體細(xì)胞瘤的概念，在 2007年 WHO 中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤分類法中得到認(rèn)可，將其列為一個(gè)單獨(dú)的類型，屬 WHO I 級(jí)。2017 年WHO 垂體腫瘤分類中，垂體細(xì)胞瘤被歸類為垂體后葉腫瘤。 垂體細(xì)胞瘤的診斷主要依賴于病理。研究顯示垂體細(xì)胞瘤免疫組化對(duì)于 S-100 蛋白和中間絲波 形 蛋 白 ( V i m e n t i n ) 呈 廣 泛 強(qiáng) 陽 性 ，膠 質(zhì) 纖 維 酸性蛋白表現(xiàn)為輕中度陽性甚至陰性，與本研究結(jié)果一致。垂體細(xì)胞瘤的病理學(xué)表現(xiàn)與其他 3 種腫瘤也不盡相同。 手術(shù)切除是垂體細(xì)胞瘤的主要治療方式。當(dāng)影像學(xué)檢查明確有鞍區(qū)占位，且表現(xiàn)出臨床癥狀的情況下，有明確手術(shù)指證。垂體細(xì)胞瘤的主要手術(shù)方式包括經(jīng)額顳翼點(diǎn)入路開顱手術(shù)，術(shù)中應(yīng)注意減少視交叉的牽拉，減少對(duì)下丘腦、垂體柄及垂體正常結(jié)構(gòu)的騷擾。對(duì)于鞍區(qū)腫瘤，根據(jù)大小和位置不同，可以選擇使用經(jīng)額下入路或經(jīng)縱裂入路等。而經(jīng)鼻蝶入路主要通過磨除鞍底骨質(zhì)，切開鞍底硬膜后顯露腫瘤，但往往腫瘤位于垂體后葉或垂體柄后方，切除腫瘤需先行切開正常垂體，且視野受限，如合并出血很難分辨腫瘤與正常結(jié)構(gòu)，術(shù)后有可能造成垂體功能低下以及頑固的尿崩和低鈉血癥。熊 先 等 和 本 研 究 觀 點(diǎn) 一 致 ，認(rèn) 為 經(jīng) 額 外 側(cè) 或 翼 點(diǎn)入路手術(shù)容易控制術(shù)中出血，亦能避免對(duì)腺垂體的損傷，為治療垂體細(xì)胞瘤的主要方法。 腫瘤的切除程度與腫瘤大小、血供情況以及腫瘤自身與下丘腦或垂體柄的粘連程度有關(guān)。Salge-Arrieta 等研究顯示 116 例垂體細(xì)胞瘤患者，手術(shù)全切除率僅達(dá)到 46.8%，這與本研究一致。因?yàn)椴糠帜[瘤與下丘腦、垂體柄粘連緊密，且腫瘤自身血供較豐富，影響術(shù)中觀察，因此很難完成全切。本研究影像學(xué)上全切除率 60% 左右，這遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于顱咽管瘤或垂體腺瘤的全切除率。本研究顯示患者術(shù)后主要并發(fā)癥為尿崩、低鈉血癥，與熊先等研究一致。針對(duì)術(shù)后并發(fā)癥的防治也是垂體細(xì)胞瘤治療過程當(dāng)中的重要環(huán)節(jié)。術(shù)后需監(jiān)測(cè)患者每小時(shí)尿量和定期復(fù)查電解質(zhì)水平。綜上所述，本研究顯示垂體細(xì)胞瘤無特異癥狀，明確診斷需要結(jié)合病理學(xué)檢查。手術(shù)切除是垂體細(xì)胞瘤主要治療方式，術(shù)后應(yīng)注意尿崩和低鈉血癥的防治。

現(xiàn)代社會(huì)隨著影像學(xué)的發(fā)展，神經(jīng)外科很多疾病也能早期診斷，對(duì)于一些腦部腫瘤、腦血管病等，往往需要開顱手術(shù)治療。對(duì)于普通老百姓來說，腦袋開刀可不是小事。要做開顱手術(shù)很多情況下都是四處打聽，尋找神經(jīng)外科比較強(qiáng)的大醫(yī)院。想當(dāng)年華佗說曹操頭痛欲裂是因?yàn)槟X袋里面長了瘤子，需要開顱取出來，結(jié)果曹操不敢，還猜疑華佗想害他，華佗一代名醫(yī)就此遇害。即使有奸雄曹操的魄力也如此畏懼開顱手術(shù)，足見其巨大的風(fēng)險(xiǎn)性和復(fù)雜性。目前各大醫(yī)院神經(jīng)外科也是人滿為患，醫(yī)生往往在門診、病房和手術(shù)室之間來回切換，疲于應(yīng)付。有限的醫(yī)療資源下，如何根據(jù)病人情況的輕重緩急來分級(jí)處理，哪些病人術(shù)后醫(yī)生會(huì)特別關(guān)注，我們簡單做一個(gè)總結(jié)。1、首先，意識(shí)、瞳孔變化的病人醫(yī)生會(huì)特別關(guān)注。開顱手術(shù)動(dòng)的是腦袋，所以有可能導(dǎo)致腦袋受損罷工，那病人就會(huì)陷入昏迷，所以，意識(shí)狀態(tài)是醫(yī)生和護(hù)士最為關(guān)注的。怎樣能反應(yīng)一個(gè)人的意識(shí)狀態(tài)呢，臨床上最常用的是格拉斯哥評(píng)分系統(tǒng)，通過患者的睜眼反應(yīng)，言語反應(yīng)和肢體刺激反應(yīng)來評(píng)分。最低分3分，最高分15分，如果病人格拉斯哥評(píng)分下降，往往提示意識(shí)障礙的加重。所以神經(jīng)外科的患者，醫(yī)生不怕你鬧騰，就怕你太安靜，因?yàn)樘察o就有可能是意識(shí)障礙的表現(xiàn)。另外，就是瞳孔的變化，因?yàn)閯?dòng)眼神經(jīng)位于腦干附近，如果顱內(nèi)有病情變化，比如出血、水腫等，患者隨之可能出現(xiàn)顱高壓，腦組織就會(huì)下疝擠壓腦干，而動(dòng)眼神經(jīng)就是我們的前哨兵，動(dòng)眼神經(jīng)受壓會(huì)導(dǎo)致瞳孔散大，此時(shí)提醒我們病人出現(xiàn)了腦疝，隨時(shí)有生命危險(xiǎn)。但這種瞳孔散大是建立在患者昏迷的基礎(chǔ)之上，如果意識(shí)清楚的患者出現(xiàn)瞳孔散大，則稱之為動(dòng)眼神經(jīng)麻痹，往往是手術(shù)直接或間接損傷動(dòng)眼神經(jīng)所致，跟顱高壓和腦疝是兩碼事。2、其次，癲癇發(fā)作的病人醫(yī)生會(huì)特別關(guān)注。癲癇發(fā)作的原理是大腦皮層的腦電波因?yàn)椴∽兓蛘呤中g(shù)破壞發(fā)生變化，這些異常的腦電波一旦同步放電就會(huì)誘發(fā)癲癇，患者輕則失神發(fā)作，口角或單一肢體抽搐，重則意識(shí)喪失，雙眼上翻，口吐白沫，四肢抽搐。尤其是開顱手術(shù)后的患者，有可能是顱內(nèi)有病情變化導(dǎo)致了腦皮層受影響，出現(xiàn)癲癇發(fā)作。長時(shí)間的癲癇發(fā)作，會(huì)導(dǎo)致大腦皮層廣泛缺氧，患者抽搐狀態(tài)下血管收縮，血壓升高，誘發(fā)和加重再次出血。但小發(fā)作或短時(shí)間的發(fā)作可能提示低風(fēng)險(xiǎn)。3、再次，發(fā)熱、脖子硬的患者醫(yī)生會(huì)特別關(guān)注。任何手術(shù)都有感染的風(fēng)險(xiǎn)，所以開顱手術(shù)的患者術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱，脖子僵硬，往往提示顱內(nèi)感染的可能，會(huì)引起醫(yī)生的警惕。顱內(nèi)感染的治療困難性很大，耗費(fèi)時(shí)間長，病人額外花費(fèi)高。這是因?yàn)橛醒X屏障的保護(hù)，對(duì)于抗生素來說，想通過靜脈入血然后再進(jìn)入腦子里面發(fā)揮作用并不容易，這就給治療效果大打折扣，好在我們還有一個(gè)很重要的手段，那就是腰穿持續(xù)引流。對(duì)于外科感染，永遠(yuǎn)是抗生素+引流的雙管齊下。腰穿持續(xù)引流會(huì)不停置換顱內(nèi)被細(xì)菌污染的腦脊液，而大腦重新不斷生成干凈的腦脊液來替代，這就起到了至關(guān)重要的作用。用中醫(yī)的理論，就是“通則不痛”，腦脊液流通起來了，病痛和感染的問題就有可能解決了。甚至有些感染極度嚴(yán)重的患者，醫(yī)生要采用腦室穿刺外引流+抗生素對(duì)沖來進(jìn)行終極治療，但患者到了那個(gè)階段，就很難說感染能不能治得好了。4、最后，乏力、嘔吐的病人醫(yī)生會(huì)特別關(guān)注。對(duì)于開顱手術(shù)以后的飲食，很多病人早期不能下床，可能覺得術(shù)后沒有胃口，每天喝點(diǎn)稀飯煲湯之類的就夠了，家屬也認(rèn)為剛動(dòng)完大手術(shù)，盡量清淡少油，這個(gè)也是不對(duì)的。開顱手術(shù)對(duì)機(jī)體有很大的消耗，急需能量補(bǔ)充，患者飲食少，所以早期會(huì)靜脈輸液，有些藥物起到預(yù)防并發(fā)癥的作用，有些藥物就是為了補(bǔ)液、加強(qiáng)營養(yǎng)和提供能量。但幾天下來，補(bǔ)液量變少了，患者能下床活動(dòng)了，可飯量并沒有增加，還是清湯寡水，這就會(huì)導(dǎo)致體內(nèi)鹽分消耗了以后得不到及時(shí)的補(bǔ)充，引起低鈉血癥。低鈉血癥的主要表現(xiàn)就是意識(shí)淡漠、頭痛、乏力甚至嘔吐。尤其是一些鞍區(qū)腫瘤的病人，像顱咽管瘤、垂體腺瘤等，直接影響下丘腦-垂體，產(chǎn)生尿崩，導(dǎo)致體內(nèi)水分和鹽分丟失過多，電解質(zhì)紊亂，更要特別注意低鈉血癥。還有些嘔吐的病人，會(huì)不會(huì)是顱高壓產(chǎn)生的？會(huì)不會(huì)有胃腸道的應(yīng)激性反應(yīng)？都很難說，需要仔細(xì)甄別，分別排查。當(dāng)然，我羅列的都是開顱手術(shù)后比較常見的一些情況，病人都存在個(gè)體差異性，神經(jīng)外科的疾病也是復(fù)雜多變的。很多家屬反復(fù)找醫(yī)生，說病人頭有點(diǎn)隱隱的疼，頭皮有點(diǎn)麻，頭有點(diǎn)腫，肚子有點(diǎn)脹，大便不好解，這些都是術(shù)后要經(jīng)歷的過程，醫(yī)生心里都有數(shù)，但不會(huì)特別在意。還是一句老話，傷筋動(dòng)骨一百天，如果開完刀了醫(yī)生除了查房不怎么去看你，那說明你很好，暫時(shí)沒啥要擔(dān)心的。但如果醫(yī)生老是圍著你轉(zhuǎn)，一天看你七八回，又是檢查又是抽血又是談話，可能你就要小心了！

腦膜瘤是起源于腦膜及腦膜間隙的衍生物，大部分來自蛛網(wǎng)膜細(xì)胞，發(fā)病率占顱內(nèi)腫瘤的19.2%，居第2位，僅次于膠質(zhì)瘤。近年來，隨著影像學(xué)技術(shù)發(fā)展與普及，腦膜瘤發(fā)病率明顯增高，尤其在老年人，女性：男性為2：1，發(fā)病高峰年齡在45歲，兒童少見。 腦膜瘤的治療以外科手術(shù)為主，并結(jié)合下列因素考慮： ①腫瘤不在顱底，如凸面、鐮旁、竇旁、腦室內(nèi)腦膜瘤等，應(yīng)爭(zhēng)取早期手術(shù)和全切除腫瘤; ②腫瘤在顱底，位于鞍結(jié)節(jié)、嗅溝、蝶骨平臺(tái)、蝶骨嵴、橋小腦角腦膜瘤等應(yīng)早期手術(shù)，對(duì)于蝶骨嵴扁平腦膜瘤、斜坡腦膜瘤扁平型，如無高顱壓癥，可暫緩手術(shù)。 腦膜瘤手術(shù)分級(jí)有哪些?腦膜瘤手術(shù)切除的分級(jí)： 為便于判斷手術(shù)的療效和預(yù)后，有學(xué)者提出下列的手術(shù)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，現(xiàn)為大家采用：Ⅰ級(jí)：腫瘤肉眼全切除，包括切除與腫瘤粘著的硬腦膜和顱骨以及受累的靜脈竇;Ⅱ級(jí)：腫瘤肉眼全切除，與瘤粘著的硬腦膜僅電凝燒灼;Ⅲ級(jí)：腫瘤肉眼全切除，與瘤粘著的硬腦膜未切除或電凝，受累的靜脈竇和顱骨也未處理;Ⅳ級(jí)：腫瘤部分切除;Ⅴ級(jí)：僅開顱減壓，對(duì)腫瘤或活檢或未做活檢。 腦膜瘤手術(shù)分級(jí)有哪些?腦膜瘤術(shù)后復(fù)發(fā)： 大多數(shù)腦膜瘤能夠手術(shù)全切除而獲得根治，即使不能全切除者也可獲得較長時(shí)期的緩解。但是， 有一些腦膜瘤很容易復(fù)發(fā)，即使達(dá)到Ⅰ或Ⅱ級(jí)手術(shù)切除者，其復(fù)發(fā)率亦可達(dá)9%~32%。放射治療對(duì)未能全切腦膜瘤、無法手術(shù)復(fù)發(fā)腦膜瘤是有效的。