創(chuàng)面修復(fù)與整形外科

如果有人說(shuō)一個(gè)小小的皮膚感染不會(huì)有什么大問(wèn)題，沒(méi)有什么危險(xiǎn)，要不了命，我想，下這個(gè)結(jié)論的人肯定還不了解壞死性筋膜炎。大部分文獻(xiàn)報(bào)道這是一種非常罕見(jiàn)的感染性疾病，屬于急癥！重癥！危癥！它到底有多危險(xiǎn)，下面我結(jié)合上周五1天搶救的3例壞死性筋膜炎患者的驚心動(dòng)魄的經(jīng)歷來(lái)介紹一下可怕的壞死性筋膜炎。早晨9:20入院患者A：男73歲，腹部術(shù)后刀口遷延不愈2月，3天前傷口周圍起水泡及滲液增多伴發(fā)燒，家人驅(qū)車從外地來(lái)診。查體：患者意識(shí)淡漠，體溫38.9°C，心率94次/分，血壓85/50mmHg.上腹部有一31cm傷口，周邊皮膚發(fā)白，有水飽，探查見(jiàn)皮下有一直徑月20cm腔隙，有大量混濁滲液，伴膿臭味。血白細(xì)胞34.0×10^9/L。急癥性清創(chuàng)引流，術(shù)中見(jiàn)約60%區(qū)域皮下組織已經(jīng)壞死。下午3點(diǎn)入院患者B：70歲老年女性，糖尿病史13年，1周前因一杯熱水燙傷會(huì)陰部，羞于就診，3天前出現(xiàn)會(huì)陰及左股部腫脹流膿，被家人送到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行手術(shù)治療，效果不佳轉(zhuǎn)入我院，入院時(shí)患者已出現(xiàn)昏迷、呼吸衰竭。急癥手術(shù)探查見(jiàn)左側(cè)股部、會(huì)陰部、左側(cè)腹部、左側(cè)胸部皮膚、皮下組織及肌肉廣泛壞死，大網(wǎng)膜外露。晚上11點(diǎn)入院患者C：男性48歲，因蚊蟲(chóng)叮咬致右大腿皮膚感染在濟(jì)南某區(qū)醫(yī)院住院治療，因突發(fā)高燒、患者呼吸急促、意識(shí)淡漠轉(zhuǎn)入我院。查體：右大腿中段外側(cè)有一直徑月10cm傷口，邊界不清，有膿性分泌物，右下肢及腹部廣泛腫脹，有張力性水泡，考慮急性壞死筋膜炎急癥切開(kāi)減張，見(jiàn)損傷范圍達(dá)整個(gè)下肢，皮下脂肪和筋膜水腫、滲液發(fā)黏、混濁、發(fā)黑，有奇臭。幸運(yùn)的是3位患者由于家屬的重視及時(shí)轉(zhuǎn)院才得到了及時(shí)有效的處理，經(jīng)過(guò)4天的綜合治療，目前3位患者病情穩(wěn)定，暫時(shí)脫離生命危險(xiǎn)。為什么一個(gè)小小的皮膚感染會(huì)出現(xiàn)怎么嚴(yán)重的后果呢？下面我就談?wù)勈裁词菈乃佬越钅ぱ?。壞死性筋膜炎（Necrotizingfasciitis）又稱食肉菌感染或噬肉菌感染，是細(xì)菌入侵皮下組織引起的急性壞死性軟組織感染。如果不加控制，細(xì)菌會(huì)從內(nèi)部將感染者“吃掉”。這種疾病在臨床上較為少見(jiàn)，但發(fā)病急，進(jìn)展較快，破壞力強(qiáng)，死亡率極高，并會(huì)造成嚴(yán)重的殘疾。這種感染通常沿著筋膜平面?zhèn)鞑?，該平面的血液供?yīng)不足，早期局部體征常較隱匿而不引起患者注意，可能會(huì)延誤診斷和手術(shù)干預(yù)，24小時(shí)內(nèi)可波及整個(gè)肢體或全身多處。如果的不到及時(shí)有效的治療，可以引起上下皮膚、軟組織和肌肉的廣泛壞死，并會(huì)出現(xiàn)中毒性休克、彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）、多器官功能衰竭、急性腎衰竭、酸中毒等并發(fā)癥，死亡率極高。【危險(xiǎn)因素】??嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病如腫瘤、營(yíng)養(yǎng)不良、自身免疫缺陷、糖尿病、慢性心臟病、肥胖等均可成為壞死性筋膜炎的危險(xiǎn)因素?！靖甙l(fā)人群】本病多見(jiàn)于有腫瘤病、糖尿病、心血管及腎臟疾病者。壞死性筋膜炎主要發(fā)生于皮膚外傷或手術(shù)之后，如皮膚擦傷、外科切口、壓瘡、肛周瘺管或糖尿病性足部潰瘍等。本病可發(fā)生在身體的任何部位，尤以下肢多見(jiàn)，其臨床表現(xiàn)有皮膚腫脹、疼痛、水皰、筋膜壞死等，可伴有發(fā)熱、寒戰(zhàn)等全身中毒癥狀?！九R床表現(xiàn)】（1）局部感染癥狀：感染部位皮膚變紅或者其他顏色，表現(xiàn)為快速擴(kuò)散的紅色小腫塊。感染組織出現(xiàn)腫脹，并形成非常疼痛的瘀傷狀區(qū)域，該區(qū)域迅速生長(zhǎng)，從出現(xiàn)到嚴(yán)重的擴(kuò)散有時(shí)不到一個(gè)小時(shí)。然后局部出現(xiàn)水泡、腫塊、黑點(diǎn)或其他皮膚病變。需要警惕的是，與這些病變的外觀相比，患者的疼痛感往往是不成比例地嚴(yán)重。感染區(qū)域的供血出現(xiàn)問(wèn)題，可導(dǎo)致局部組織壞死。因?yàn)槿毖透腥?，其中心?huì)變得黑暗、暗淡，最終隨著組織壞死而變黑，這個(gè)過(guò)程中皮膚會(huì)破裂并滲出液體，并且會(huì)伴有臭味，而且皮下會(huì)有氣體產(chǎn)生。（2）全身癥狀包括：發(fā)燒、嘔吐、如惡心、腹瀉、頭暈和全身不適，這些可能在疾病過(guò)程的早期就會(huì)出現(xiàn)。出現(xiàn)這些癥狀的原因主要是細(xì)菌產(chǎn)生的毒素通過(guò)血液循環(huán)影響到了其他器官。如果還不能及時(shí)治療，細(xì)菌會(huì)擴(kuò)散至全身各處，則會(huì)引起嚴(yán)重的低血壓和敗血癥，從而進(jìn)入感染性休克階段，有生命危險(xiǎn)?！驹\斷與治療】壞死性筋膜炎死亡率也可能很高，高達(dá)20%到30%，在診斷和治療延誤的情況下死亡率更高，所以患者及醫(yī)護(hù)人員都應(yīng)高度重視。結(jié)合患者外傷、手術(shù)后病史及局部和全身癥狀，再結(jié)合實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查專業(yè)醫(yī)生一般診斷并不困難。治療的關(guān)鍵在于早期手術(shù)清創(chuàng)，清除所有感染、壞死的組織，清創(chuàng)范圍應(yīng)以皮下筋膜、肌肉損傷的范圍為準(zhǔn)，而不應(yīng)被表面皮膚完整的假象所迷惑?？寡字委煈?yīng)選用有針對(duì)性的抗菌素，同時(shí)關(guān)注感染性休克、多臟器功能、疼痛、營(yíng)養(yǎng)支持、創(chuàng)面修復(fù)、功能重建。

瘢痕疙瘩（keloid）是由創(chuàng)傷、燒傷、手術(shù)等異常傷口愈合引起的成纖維細(xì)胞過(guò)度增生和細(xì)胞外基質(zhì)異常積聚為特征的良性皮膚腫瘤。雖然有廣泛的治療選擇，包括病灶內(nèi)類固醇注射、手術(shù)切除、冷凍治療、激光治療、放射治療，但每種治療都有很大的局限性，不能令人完全滿意。藥物注射治療為患者容易接受的傳統(tǒng)治療方案，如病灶內(nèi)注射曲安奈德（TAC）、5-氟尿嘧啶、博來(lái)霉素和干擾素等。但藥物注射存在治療周期長(zhǎng)、不良反應(yīng)多、復(fù)發(fā)率高等問(wèn)題。因此，我們需要設(shè)計(jì)全新藥物遞送平臺(tái)，為瘢痕疙瘩的治療提供更有效便利的藥物釋放方式。1.藥物遞送方式新型藥物遞送系統(tǒng)能改善藥物利用度、減輕藥物副作用，提供持續(xù)藥物釋放，有著增強(qiáng)治療效果和減輕副作用的獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，在瘢痕疙瘩的治療中有巨大潛力。研究者們相繼開(kāi)發(fā)了不同的藥物遞送系統(tǒng)，包括單一給藥系統(tǒng)如聚合物納米顆粒、納米纖維結(jié)構(gòu)、納米水凝膠、脂質(zhì)體和脂質(zhì)納米顆粒等，及由2種及以上系統(tǒng)組成且能充分發(fā)揮各系統(tǒng)優(yōu)勢(shì)而進(jìn)一步提高療效的復(fù)合給藥系統(tǒng)如納米粒-凝膠、脂質(zhì)體-水凝膠等。另外微針作為新型透皮給藥方式有著方便、經(jīng)濟(jì)、無(wú)痛、自己給藥的優(yōu)勢(shì)，在瘢痕疙瘩的治療前景也十分開(kāi)闊。1.1聚合物轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子（TGF）-β1拮抗劑吡非尼酮（PF）治療器官特異性纖維化已引起學(xué)者們的關(guān)注，然而廣泛應(yīng)用仍存在嚴(yán)重障礙，它不僅影響體內(nèi)TGF-β1正常生理作用，藥物劑量增大后還會(huì)有胃腸道并發(fā)癥和皮膚光刺激。Fayzullin等研究證實(shí)PF可以通過(guò)可生物降解的聚合物植入物局部遞送（例如PLA@PFIDDS原型），顯著改變異物反應(yīng)并減輕或預(yù)防種植體周圍纖維化（PIF），這種形式的給藥方式用于延長(zhǎng)局部藥物釋放，可能有助于顯著提高PF的效率和安全性。這一成果或許對(duì)瘢痕疙瘩的治療提供新思路。1.2納米纖維結(jié)構(gòu)生物活性藥物的摻入和聚酯纖維支架的生物功能化是提高其生物功能和組織相容性的重要手段。Cheng等[7]的研究展示了一種通過(guò)聚多巴胺（PDA）涂層用各種分子對(duì)聚丙交酯-羥基乙酸酯（PLGA）纖維支架進(jìn)行生物功能化的簡(jiǎn)單方法。該研究表明支架脫落后持續(xù)釋放的人參皂苷Rg3在2個(gè)月后極大地抑制了增生性瘢痕的形成。最重要的是，堿性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子（bFGF）生物修飾和Rg3負(fù)載能有效地增強(qiáng)這種抑制作用。靜電紡絲是近年來(lái)發(fā)展起來(lái)的一種很有前途的多用途加工技術(shù)，它利用電力使用利用聚合物溶液生產(chǎn)聚合物纖維。所得的電紡纖維網(wǎng)具有高表面積與體積比和纖維之間高度互連的孔隙，顯示出用于皮膚治療（包括瘢痕疙瘩）的傷口敷料所擁有的巨大潛力。藥物包埋的電紡聚合物纖維作為控制藥物釋放的敷料配方引起了許多學(xué)者關(guān)注，例如電紡聚合物超細(xì)纖維網(wǎng)共同遞送地塞米松（DEX）和綠茶多酚（GTP）。DEX通過(guò)病灶內(nèi)注射治療瘢痕疙瘩被廣為應(yīng)用。然而，DEX的病灶內(nèi)注射由于其強(qiáng)疏水性，經(jīng)常給患者帶來(lái)許多副作用，例如引起疼痛，利用度低等。因此，將DEX封裝到具有可控藥物遞送能力的聚合物基質(zhì)中為治療帶來(lái)了更好的思路。GTP是茶葉中的天然生物活性物質(zhì)，具有高親水性和許多功能，包括抗氧化性能、抗菌和抗病毒作用。Li等開(kāi)發(fā)了DEX/GTP負(fù)載的電紡可生物降解聚乳酸-乙醇酸（PLGA）超細(xì)纖維網(wǎng)作為治療瘢痕疙瘩的敷料配方，用人瘢痕疙瘩組織在無(wú)胸腺裸鼠背部建立瘢痕疙瘩模型，并將配制的電紡聚合物超細(xì)纖維網(wǎng)應(yīng)用于瘢痕疙瘩上，對(duì)其治療效果進(jìn)行體內(nèi)評(píng)價(jià)。結(jié)果顯示載藥纖維網(wǎng)在治療3個(gè)月后，裸鼠瘢痕疙瘩的特征消失，相比于傳統(tǒng)治療不僅具有更好的治療效果，也更具有安全性。1.3納米水凝膠熱敏水凝膠在室溫下保持液態(tài)，提高了其可注射性和擴(kuò)散性。它們可根據(jù)溫度變化提供更有效和可控的治療，十分適用于瘢痕疙瘩的治療。Ba等研究開(kāi)發(fā)了一種熱敏羥基丁基殼聚糖（HBC）水凝膠作為5-氟尿嘧啶（5-FU）和地塞米松磷酸鈉（DEXSP）的共給藥基質(zhì)，將羥基丁基連接到殼聚糖的羥基和氨基上合成，使具有可逆的溫度敏感性能，同時(shí)保持了殼聚糖的生物相容性。由于HBC水凝膠具有長(zhǎng)期體外藥物釋放能力，使用雙藥物負(fù)載的HBC水凝膠將延長(zhǎng)給藥間隔。結(jié)果證明HBC水凝膠對(duì)瘢痕疙瘩有明顯的抑制作用，可能是一種有效且潛在的藥物共遞送基質(zhì)。有學(xué)者使用透明質(zhì)酸（HA）水凝膠治療新西蘭大白兔全層皮膚缺損模型，結(jié)果證實(shí)其可促進(jìn)α-SMA的分泌來(lái)減輕炎癥，并通過(guò)降低TGF-β1水平來(lái)抑制瘢痕形成。5%咪喹莫特乳膏是臨床實(shí)踐廣泛使用的乳膏，因?yàn)樗哂惺褂煤?jiǎn)單、快速和低成本等優(yōu)點(diǎn)。咪喹莫特是一種免疫反應(yīng)調(diào)節(jié)劑，可以刺激干擾素，這是一種使膠原蛋白崩潰的促炎細(xì)胞因子。它可以有效減少瘢痕疙瘩的復(fù)發(fā)。在瘢痕疙瘩的治療中，咪喹莫特使用量和濃度起著關(guān)鍵作用。臨床上需要一種穩(wěn)定、可靠和可控的治療方法，在瘢痕疙瘩治療中長(zhǎng)期精確地向瘢痕釋放所需量的咪喹莫特。Lin等開(kāi)發(fā)了咪喹莫特-聚（2-甲氧基乙氧基）甲基丙烯酸乙酯水凝膠（聚（MEO2MA）水凝膠）敷料，他們測(cè)定了在咪喹莫特-聚（MEO2MA）水凝膠樣品上培養(yǎng)的瘢痕疙瘩成纖維細(xì)胞的細(xì)胞活力，該水凝膠用0.2mol%和0.8mol%的DEGDMA交聯(lián)。與純聚（MEO2MA）水凝膠樣品相比，2d后細(xì)胞活力降低了約34%。結(jié)果證實(shí)，咪喹莫特-聚（MEO2MA）水凝膠敷料可以有效抑制瘢痕疙瘩成纖維細(xì)胞的增殖，可應(yīng)用于瘢痕疙瘩的治療?？勺⑸渌z在生物材料和聚合物科學(xué)領(lǐng)域備受關(guān)注。這些材料在給藥前是可流動(dòng)的水溶液，并在生理?xiàng)l件下迅速轉(zhuǎn)化為凝膠。骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞（BMSC）可以通過(guò)旁分泌信號(hào)抑制瘢痕疙瘩增殖，同時(shí)抑制細(xì)胞外基質(zhì)（ECM）合成，然而，移植的干細(xì)胞很不容易存活。為了攻克這個(gè)難題，Qu等[14]學(xué)者開(kāi)發(fā)了一種Arg-Gly-Asp（RGD）修飾的羥基丁基殼聚糖（HBC）水凝膠（HBC-RGD），結(jié)果證明摻入HBC-RGD（BMSCs/HBC-RGD）水凝膠的BMSCs可以抑制瘢痕疙瘩成纖維細(xì)胞的增殖，并抑制瘢痕疙瘩組織的結(jié)節(jié)性膠原纖維。BMSCs/HBCRGD水凝膠有望未來(lái)應(yīng)用于皮下原位注射來(lái)治療瘢痕疙瘩。1.4納米乳液喜樹(shù)堿（CPT）是一種抗腫瘤藥物，但由于其溶解性差以及細(xì)胞毒性，基于CPT的治療劑仍然有局限性，不僅影響成纖維細(xì)胞，還影響其他快速分裂的細(xì)胞，包括胃腸道細(xì)胞、骨髓細(xì)胞和毛囊。Gao等研究設(shè)計(jì)了一種10，11亞甲二氧基甲硫氨酸（MD-CPT）抑制瘢痕疙瘩的替代性透皮給藥系統(tǒng)。制備了具有納米尺寸、負(fù)電荷和良好穩(wěn)定性的透明質(zhì)酸納米乳液（HANs）作為透皮載體。MD-CPT負(fù)載的HANs在人類瘢痕疙瘩皮膚上表現(xiàn)出理想的皮膚滲透能力，并且將藥物直接轉(zhuǎn)移到瘢痕疙瘩病變區(qū)域。抑制瘢痕疙瘩成纖維細(xì)胞的增殖，有助于細(xì)胞周期停滯，阻止其進(jìn)入有絲分裂，并抑制相關(guān)細(xì)胞因子的過(guò)表達(dá)。對(duì)正常皮膚成纖維細(xì)胞沒(méi)有抑制作用。納米載體引導(dǎo)MD-CPT進(jìn)入系統(tǒng)循環(huán)，進(jìn)入新陳代謝，大大減輕了藥物副作用。1.5脂質(zhì)體脂質(zhì)體（LNP）是指由脂質(zhì)雙層形成的微小膠囊，可以將藥物包裹在磷脂雙層內(nèi)，形成攜帶藥物的LNP，達(dá)到增加溶解度、延長(zhǎng)半衰期、降低毒性的效果。脂質(zhì)體廣泛應(yīng)用于臨床，作為近乎完美的藥物遞送系統(tǒng)，仍是如今研究的熱點(diǎn)。木瓜蛋白酶是一種從番木瓜果實(shí)膠乳中分離出來(lái)的半胱氨酸蛋白酶，這種蛋白水解酶具有抗炎、抗菌、抗氧化以及降解蛋白質(zhì)和膠原蛋白的生物活性。它已在皮膚科用于傷口治療。然而，木瓜蛋白酶的大分子結(jié)構(gòu)和角質(zhì)層屏障(SC)對(duì)局部治療造成了困難。Chen等開(kāi)發(fā)出木瓜蛋白酶彈性脂質(zhì)體（PEL）用于增生性瘢痕的治療。結(jié)果顯示，局部給藥PEL后，兔耳增生性瘢痕受到抑制，表現(xiàn)為瘢痕真皮層增厚，微血管減少，膠原纖維排列規(guī)則減少，此方式為瘢痕疙瘩的治療提供新思路。1.6脂質(zhì)體-水凝膠雷公藤甲素可以抑制成纖維細(xì)胞的增殖，降低結(jié)締組織生長(zhǎng)因子和血小板衍生生長(zhǎng)因子的表達(dá)，對(duì)纖維化具有治療作用。然而，已知雷公藤內(nèi)酯醇會(huì)產(chǎn)生肝臟和腎臟損傷的毒副作用[21]。LA67是雷公藤內(nèi)酯衍生物，通過(guò)將呋氧嘧啶部分引入雷公藤內(nèi)酯核心的14位而獲得的。它雷公藤內(nèi)酯醇的活性，可釋放一氧化氮，提高抗腫瘤效果。同時(shí)毒性顯著降低。然而，LA67具有在水中溶解度低、滲透性低和生物利用度差的缺點(diǎn)，Wan等開(kāi)發(fā)了一種負(fù)載LA67脂質(zhì)體熱敏水凝膠（LA67RL凝膠），通過(guò)瘤周注射治療瘢痕疙瘩。水凝膠局部遞送治療劑可以直接在腫瘤組織部位提供更持久的釋放和高劑量的藥物，降低給藥頻率，防止血液循環(huán)延長(zhǎng)，減少對(duì)正常組織的副作用，改善患者的治療效果。這種簡(jiǎn)單、低成本、高效的抗瘢痕疙瘩脂質(zhì)體水凝膠為治療瘢痕疙瘩提供了一種新的治療策略，值得進(jìn)一步開(kāi)發(fā)。2.微針微針（MNs）是一種具有微型長(zhǎng)度的微型針。具有無(wú)痛、經(jīng)濟(jì)、安全、自我管理的特點(diǎn)，對(duì)瘢痕疙瘩的治療十分可觀。其針頭通常有幾百微米的高度，可以產(chǎn)生非消融和非融合的穿刺傷口，誘導(dǎo)無(wú)瘢痕愈合過(guò)程的同時(shí)誘導(dǎo)膠原蛋白合成，可以安全、可持續(xù)地將大型治療劑輸送到皮膚，不會(huì)帶來(lái)疼痛和不必要的感染。一項(xiàng)關(guān)于潛在感染風(fēng)險(xiǎn)的研究證明，應(yīng)用MN時(shí)感染的幾率遠(yuǎn)低于傳統(tǒng)皮下注射針。溶解微針是將治療劑緩慢地溶解到皮膚中，同時(shí)通過(guò)脫水或溶脹過(guò)程降解溶解的MN。它可以一次性遞送試劑，而不會(huì)發(fā)生阻礙微通道愈合的閉塞。但單用MNs并不能使藥物進(jìn)組織的深層。想達(dá)到穿透瘢痕疙瘩組織的整個(gè)表皮厚度并到達(dá)真皮淺層，需要我們借助別的輔助方法，已經(jīng)有許多學(xué)者證實(shí)將超聲電泳與MNs相結(jié)合可以顯著促進(jìn)牛血清白蛋白（6.6kDa），和異硫氰酸熒光素-葡聚糖（4.4kDa）的滲透，同時(shí)也不會(huì)對(duì)皮膚造成明顯損傷。Yang等通過(guò)超聲電泳改善了藥物經(jīng)MN通道進(jìn)入瘢痕疙瘩組織的滲透。不僅提高了給藥效率，提高瘢痕疙瘩的治療效果，還改善了患者的就醫(yī)體驗(yàn)，值得更多的研究來(lái)探索此方法對(duì)瘢痕疙瘩的治療。近年來(lái)，天然化合物已被用于預(yù)防瘢痕疙瘩的形成。沒(méi)食子酸GA是一種很有前途的瘢痕疙瘩預(yù)防候選藥物，是自然中廣泛存在的一種酚酸，因其強(qiáng)大的自由基清除能力，可有效預(yù)防傷口纖維化。此外，GA可以調(diào)節(jié)膠原分泌改善慢性傷口的再上皮化。除了酚酸化合物外，黃酮類化合物，如槲皮素（Qu），可以選擇性地與TGF-β的I型受體結(jié)合，以減少膠原蛋白的高分泌，同時(shí)它具有抗氧化、抗炎和抗癌特性，可抑制瘢痕疙瘩的形成[32-33]。GA的缺點(diǎn)是結(jié)構(gòu)簡(jiǎn)單，只含有一個(gè)苯環(huán)，穩(wěn)定性差，分解快，而Qu溶解性差，限制了其在生物醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的應(yīng)用。為了克服GA和Qu的體內(nèi)穩(wěn)定性差和生物利用度低的問(wèn)題，Chen等開(kāi)發(fā)了一種具有可控透皮雙藥釋放的MN貼片，以非均相明膠結(jié)構(gòu)的復(fù)合MN實(shí)現(xiàn)對(duì)瘢痕疙瘩的聯(lián)合治療。該系統(tǒng)調(diào)節(jié)GA和Qu的雙重藥物釋放特性，通過(guò)在插入后由于MN的快速溶解而快速釋放沒(méi)食子酸來(lái)實(shí)現(xiàn)組合效應(yīng)，從而有效抑制成纖維細(xì)胞增殖和膠原的產(chǎn)生。研究證明MNs中的納米載體可以實(shí)現(xiàn)槲皮素的緩慢和持續(xù)釋放，從而減少活性氧的產(chǎn)生。GA在早期釋放以延緩成纖維細(xì)胞的增殖，Qu在后期釋放為強(qiáng)抗氧化劑以消除活性氧的產(chǎn)生。實(shí)時(shí)定量聚合酶鏈反應(yīng)數(shù)據(jù)表明，在雙藥物系統(tǒng)中，成纖維細(xì)胞（如ColI和III）的基因表達(dá)下調(diào)，說(shuō)明使用異質(zhì)性復(fù)合MNs與雙重藥物藥理學(xué)相結(jié)合有利于預(yù)防瘢痕疙瘩的形成。Tan等進(jìn)行為期8周的單盲個(gè)體內(nèi)對(duì)照試驗(yàn)。每個(gè)患者的2個(gè)瘢痕疙瘩，分為微針治療組（無(wú)藥物），和非干預(yù)性對(duì)照組。治療4周后，與對(duì)照組對(duì)比，應(yīng)用微針的瘢痕疙瘩體積明顯減小。證實(shí)連續(xù)應(yīng)用無(wú)藥物微針可以顯著減少瘢痕疙瘩的體積。在沒(méi)有藥物的情況下，固體微針對(duì)培養(yǎng)的瘢痕疙瘩成纖維細(xì)胞表現(xiàn)出接觸依賴性抑制作用。Yeo等使用無(wú)藥物物理接觸的自給藥微針裝置，用于抑制異常瘢痕。在兔耳增生性瘢痕模型中，在兔耳上沒(méi)有貼片的對(duì)照傷口中，100%的傷口產(chǎn)生了源自傷口部位的真皮隆起區(qū)域（3/3），而微針治療防止了83.33%的傷口的真皮組織增厚（15/18）。在他們的臨床試驗(yàn)中，患者對(duì)微針貼片的耐受性良好。與未治療區(qū)域相比，微針治療減少了浸潤(rùn)的炎癥細(xì)胞數(shù)量，真皮組織結(jié)構(gòu)破壞較少，外觀更扁平。無(wú)藥物微針對(duì)瘢痕疙瘩和正常成纖維細(xì)胞增殖表現(xiàn)出接觸依賴性抑制，這意味著微針接觸可能抑制異常瘢痕的形成/生長(zhǎng)。使用無(wú)藥物的物理治療方法消除了對(duì)潛在毒性物質(zhì)（如5-氟尿嘧啶和放療）的依賴，使其成為一種更安全的治療方法。已經(jīng)開(kāi)發(fā)出用于控制生長(zhǎng)因子和5-氟尿嘧啶釋放的微針裝置。溶解微針是一種新型的皮膚給藥方法，相對(duì)于傳統(tǒng)注射，可以實(shí)現(xiàn)無(wú)疼痛自行給藥。它可以將治療劑（曲安奈德等）緩慢地溶解到皮膚中，同時(shí)降解溶解的MN。曲安奈德是一種經(jīng)常用于瘢痕疙瘩病灶內(nèi)注射的皮質(zhì)類固醇，有時(shí)會(huì)造成毛細(xì)血管擴(kuò)張、色沉、皮膚萎縮、感染等副作用[3]。Tan等進(jìn)行了一項(xiàng)臨床試驗(yàn)，將受試者分為微針治療組及對(duì)照組，微針治療組的受試者每天使用載有曲安奈德的微針2min，4周后通過(guò)高分辨率3D掃描儀評(píng)估瘢痕疙瘩體積。結(jié)果顯示：與對(duì)照組相比，微針治療4周后瘢痕疙瘩體積顯著減少。并且使用曲安奈德劑量的越高，這種減少更大。受試者對(duì)微針的耐受性良好，未發(fā)生感染或接觸性皮炎，偶爾會(huì)出現(xiàn)輕微瘙癢或疼痛。由此可見(jiàn)，這種治療是安全的，可以作為不適合常規(guī)治療的患者的替代方案。盡管結(jié)果表明微針應(yīng)用是有效的，但它需要在更大的臨床隊(duì)列中進(jìn)行驗(yàn)證，并且微針抑制瘢痕的機(jī)制尚不明確，需要進(jìn)一步的研究?？傊?，微針抑制瘢痕疙瘩是一種非常有前途的治療方法。3.小結(jié)目前瘢痕疙瘩的治療在臨床上仍然是挑戰(zhàn)，急需安全、創(chuàng)傷小、減少?gòu)?fù)發(fā)的治療方法，新興的藥物遞送系統(tǒng)，能夠使藥物保留在應(yīng)用部位并提供延長(zhǎng)的治療效果，減輕副作用的同時(shí)還可以增強(qiáng)藥物作用，甚至可以實(shí)現(xiàn)無(wú)疼痛自我給藥，在瘢痕疙瘩的防治中都具有巨大的潛力。新型藥物遞送概念的技術(shù)，臨床上的應(yīng)用會(huì)更加廣闊，需要我們投入更多研究探索。

瘢痕性禿發(fā)是各種疾病或損傷導(dǎo)致的頭皮瘢痕，毛發(fā)脫落，新發(fā)不能再生。臨床最常見(jiàn)是燒燙傷、頭皮撕脫、感染等原因造成的瘢痕性禿發(fā)，給很多患者精神、心理上帶來(lái)巨大的創(chuàng)傷和壓力。因此，無(wú)論從功能上或是外觀上來(lái)考慮，瘢痕性禿發(fā)都應(yīng)及時(shí)做整形修復(fù)。專業(yè)醫(yī)生會(huì)根據(jù)不同患者的具體情況制定不同的治療方案。較小面積的禿發(fā)，可以通過(guò)瘢痕直接切除縫合、局部皮瓣轉(zhuǎn)移，或毛發(fā)移植等方法獲得修復(fù)。而較大大面積的瘢痕性禿發(fā)，則通常要借助軟組織擴(kuò)張器和擴(kuò)張皮瓣轉(zhuǎn)移的方式相結(jié)合以獲得良好的修復(fù)效果。頭皮擴(kuò)張器治療瘢痕性禿發(fā)的原理是利用正常的頭皮組織，“制造出額外”的頭皮，填補(bǔ)瘢痕性脫發(fā)區(qū)頭皮。軟組織擴(kuò)張器是一種包含擴(kuò)張囊、注射壺和導(dǎo)管三部分制成的一種硅膠擴(kuò)張囊。通過(guò)手術(shù)方法將擴(kuò)張器植入瘢痕附近的正常頭皮下，讓后每間隔3~5天向注射壺內(nèi)注入無(wú)菌生理鹽水，鹽水順導(dǎo)管流入擴(kuò)張囊從而使擴(kuò)張器逐漸擴(kuò)張，逐漸“長(zhǎng)出額外”的頭皮組織。然后通過(guò)二期手術(shù)取出擴(kuò)張器，利用擴(kuò)張器表面“額外長(zhǎng)出”的頭皮轉(zhuǎn)移、覆蓋瘢痕組織，從而達(dá)到整形修復(fù)的目的。這種經(jīng)過(guò)組織擴(kuò)張技術(shù)轉(zhuǎn)移的頭皮，其毛發(fā)稀疏程度和毛發(fā)生長(zhǎng)方向均和正常頭皮沒(méi)有差異，因此在臨床上應(yīng)用相當(dāng)廣泛，治療效果非常理想。頭皮擴(kuò)張術(shù)后要注意沐浴時(shí)勿燙傷或用力搓揉及擠壓手術(shù)部位。同時(shí)注意防止碰撞和壓迫擴(kuò)張器，避免銳器接觸擴(kuò)張器，以免損傷擴(kuò)張器，造成手術(shù)失敗。另外，還應(yīng)避免感冒、皮膚局部癤腫等皮膚并發(fā)癥，并觀察擴(kuò)張的皮膚血運(yùn)情況，出現(xiàn)蒼白或發(fā)紺應(yīng)通知醫(yī)生。