普外科

甲狀腺癌是內(nèi)分泌系統(tǒng)的常見惡性腫瘤之一，占全部惡性腫瘤的0.4%；國外文獻(xiàn)報道的平均發(fā)病率為4/10 萬～6/10 萬。近年來發(fā)病率有增高的趨勢，近10年來每年約增加5%。甲狀腺癌治療目前以手術(shù)為主，手術(shù)后的患者仍需要進(jìn)一步治療，即服用左旋甲狀腺素片（優(yōu)甲樂）治療。目前有明確的證據(jù)表明甲狀腺癌術(shù)后服用優(yōu)甲樂有防止癌復(fù)發(fā)的良好作用。筆者在門診常常碰到一些做完切除手術(shù)的甲狀腺癌患者，術(shù)后不知道優(yōu)甲樂應(yīng)該吃多少？怎樣吃？這一直困擾著患者。應(yīng)該吃多少量才合適？一般建議甲狀腺癌患者術(shù)后應(yīng)及時服用優(yōu)甲樂。初始劑量為每天一片(50微克)；如患者為年齡大于65歲、或患有冠心病、或?yàn)榻^經(jīng)后婦女，以及患有其它嚴(yán)重疾病時，初始劑量應(yīng)為每天1/4～1/2片，甚至更少，增量要更緩，調(diào)整時間需要更長。最終服用優(yōu)甲樂劑量的確定有賴于血清促甲狀腺激素（TSH）的監(jiān)測。由于每位患者所患疾病的嚴(yán)重程度不同，以及服用優(yōu)甲樂后出現(xiàn)副作用的危險程度不同，醫(yī)生會結(jié)合患者實(shí)際情況制定出不同的治療目標(biāo)，即就是TSH值要達(dá)到的范圍。根據(jù)此目標(biāo)，患者需要不斷的調(diào)整服用優(yōu)甲樂的劑量，直至達(dá)標(biāo)，建議患者每4周左右去醫(yī)院測定TSH，用來決定優(yōu)甲樂是否增量或減量；達(dá)標(biāo)后1年內(nèi)每2～3個月、2年內(nèi)每3～6個月、5年內(nèi)每6～12個月復(fù)查甲狀腺功能測定TSH，以保證TSH維持于目標(biāo)范圍。應(yīng)該怎樣吃效果才最好？要求在早餐前空腹頓服，這樣最利于維持穩(wěn)定的TSH水平。如有漏服，應(yīng)服用雙倍劑量，直至補(bǔ)足全部漏服劑量。例如：若昨日漏服，今日服用雙倍劑量補(bǔ)足，明日起正常服用；若前日、昨日漏服，則今日、明日服用雙倍劑量，后日起正常服用。以此類推。另外，應(yīng)在間隔足夠時間后服用某些特殊藥物或食物：與維生素、滋補(bǔ)品應(yīng)間隔1小時；與含鐵、鈣食物或藥物應(yīng)間隔2小時；與奶、豆類食品應(yīng)間隔4 小時；與降脂類藥物應(yīng)間隔12小時。這樣，才能保證服用優(yōu)甲樂后既能達(dá)到穩(wěn)定的治療水平，又能使其副作用降到最低程度。對于甲狀腺癌手術(shù)后的患者，不但要有堅持服藥的信心，更要有正確服藥的方法，只有這樣才能達(dá)到滿意的臨床效果，減少癌復(fù)發(fā)的可能。

雖然大多數(shù)痔患者經(jīng)過非手術(shù)治療后可緩解，但仍有小部分由于痔病變嚴(yán)重，亦稱為重度痔，經(jīng)過非手術(shù)治療無效，癥狀明顯，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量，這時應(yīng)盡早接受手術(shù)治療。痔的手術(shù)方式大致如下：（1）傳統(tǒng)開放式痔切除術(shù)，即外剝內(nèi)扎術(shù)（Milligan-Morgan術(shù)）。是最經(jīng)典的傳統(tǒng)術(shù)式，其優(yōu)點(diǎn)是手術(shù)簡單，對于單發(fā)或相對孤立的內(nèi)痔根治效果好；缺點(diǎn)是一次最多只能切除3個痔塊，且需要保留一定的粘膜橋，術(shù)后復(fù)發(fā)率高，常伴有肛門部水腫, 疼痛明顯并且時間長，創(chuàng)面愈合緩慢，一般需要3-4周的時間，如果切除的組織過多, 術(shù)后可伴有肛門失禁或肛管狹窄。（2）痔環(huán)切術(shù)（Whitehead術(shù)）。優(yōu)點(diǎn)是痔塊完全被切除, 術(shù)后復(fù)發(fā)率低, 缺點(diǎn)是手術(shù)時間長，術(shù)中出血多，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高，目前臨床很少應(yīng)用。（3）膠圈套扎治療。目前多為自動痔瘡套扎術(shù)（Ruiyun Procedure for Hemorrhoids，RPH），主要使用于內(nèi)痔，是通過特制的自動痔瘡套扎器將膠圈套于痔根部，使之產(chǎn)生缺血、萎縮、壞死、脫落，創(chuàng)面組織修復(fù)而愈。優(yōu)點(diǎn)是操作簡單、痛苦小，但缺點(diǎn)是不能用于單純外痔、混和痔的治療。（4）吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)（Procedure for Prolapse and Hemorrhoids，PPH）。主要適用于脫垂型III-IV度混合痔、環(huán)形痔。根據(jù)痔的現(xiàn)代概念，即肛墊的病理性肥大伴有下移。手術(shù)原則為通過手術(shù)使下移的肛墊復(fù)位、恢復(fù)其功能。手術(shù)的本質(zhì)是保留肛墊的完整性，通過圓形吻合器經(jīng)肛門環(huán)形切除痔上黏膜組織，使肛墊上移恢復(fù)其解剖位置，同時切斷了直腸動、靜脈的末端分支，使痔的血供減少而逐漸萎縮，達(dá)到“提拉、斷流”的效果。PPH手術(shù)與傳統(tǒng)痔切除術(shù)相比，手術(shù)時間短、效果明顯、術(shù)后疼痛輕、恢復(fù)快、并發(fā)癥少。（5）選擇性痔上黏膜切除術(shù)（Tissue selecting therapystapler，TST）。主要適用于非環(huán)形脫垂為主的III-IV度痔。其優(yōu)點(diǎn)是合理的保留了皮橋、黏膜橋，最大限度維護(hù)肛門的精細(xì)感覺和收縮功能，縮短治療時間，使痔手術(shù)更加微創(chuàng)化。雖同為痔病，但人皆不同。每位患者的“痔”處在不同的階段、有著不同的臨床癥狀，為了達(dá)到最好的治療效果，醫(yī)生會根據(jù)每位患者病情程度的不同，權(quán)衡利弊，制定出個體化治療方案，體現(xiàn)出微創(chuàng)理念。

當(dāng)?？漆t(yī)師告知你是有“痔”之士后，請切莫驚慌失措，應(yīng)該去正規(guī)醫(yī)院、在專業(yè)醫(yī)師指導(dǎo)下積極治療。痔治療的主要原則為：無癥狀的痔無需治療；有癥狀的痔無需根治；以保守治療為主。那么，有哪些保守治療方法呢？（1）一般治療 注意調(diào)節(jié)飲食，增加富含纖維性食物，多攝入果蔬、多飲水，忌酒和辛辣刺激食物；改變不良的排便習(xí)慣，保持大便通暢，防止便秘，必要時服用緩瀉劑，便后清洗肛門，每日溫水坐??；內(nèi)痔脫出者，將痔用手輕輕托回肛內(nèi)，阻止再脫出。避免久坐久立，進(jìn)行適當(dāng)運(yùn)動等。（2）藥物治療 包括外用藥物和口服藥物，外用藥物有各種痔瘡栓劑、膏劑和洗劑；口服藥物治療一般為血管張力保護(hù)劑、止血等藥物。（3）注射療法 使用于Ⅰ、Ⅱ度內(nèi)痔出血治療，將硬化劑注射于黏膜下層靜脈叢周圍，使引起炎癥反應(yīng)導(dǎo)致組織纖維化，痔核萎縮、粘連、固定，達(dá)到制止出血。可重復(fù)治療，但應(yīng)避免將硬化劑注入黏膜層造成壞死。（4）其他療法 銅離子電化學(xué)療法、微波療法，激光療法、冷凍療法、紅外線凝固療法等。其中銅離子電化學(xué)療法，是將細(xì)銅針刺入患者的痔區(qū)內(nèi)，利用電化學(xué)反應(yīng)引發(fā)痔體內(nèi)微血管炎性反應(yīng)及組織纖維化，導(dǎo)致痔血管團(tuán)閉塞，達(dá)到痔體萎縮、制止出血的治療效果。由于銅針直徑細(xì)小，所以沒有大范圍損傷，不致引起出血和感染。特別適用于心、肺、腎功能不良，器官移植術(shù)后，年老體弱等不能耐受手術(shù)或其它療法失敗的患者，亦適用于對手術(shù)有巨大恐懼心理的患者。通過上述積極治療，如痔的癥狀得到明顯改善，則可繼續(xù)保守治療；如癥狀仍不緩解，反復(fù)發(fā)作，影響生活質(zhì)量，則應(yīng)考慮手術(shù)治療。本文系安宏超醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。