胃腸腫瘤外科

乳腺癌是婦女常見的惡性腫瘤之一，其發(fā)病率在我國(guó)占各種惡性腫瘤的7～1O%，僅次于子宮頸癌。發(fā)病年齡以40～60歲居多數(shù)。男性乳腺房癌的發(fā)病率極低。乳腺癌如果能早期診斷，并且得到合適的治療，其預(yù)后相對(duì)較好，如目前I期乳癌的10年生存率可高達(dá)90％。治療乳腺癌的方法甚多，以手術(shù)為主，配合化療、放療、內(nèi)分泌療法、免疫療法及中醫(yī)藥療法的綜合治療措施，是目前治療乳腺癌高效低毒的優(yōu)化方案。外科治療：乳腺癌的主要治療手段是手術(shù)切除。早期、中期、中晚期的乳腺癌病人，只要身體狀態(tài)能耐受手術(shù)，均應(yīng)首選手術(shù)治療。手術(shù)治療的目的是使原發(fā)腫瘤及區(qū)域淋巴結(jié)能得到最大程度的局部控制，減少局部復(fù)發(fā)，提高患者的生存率。 化學(xué)治療：采用化學(xué)抗癌藥物治療癌癥，簡(jiǎn)稱“化療”，包括手術(shù)前、中和后的化療。尤以術(shù)后的輔助化療最為常用，并有最多經(jīng)驗(yàn)，其目的是消滅手術(shù)后殘留的微小癌病灶，從而延長(zhǎng)無復(fù)發(fā)生存期，降低死亡率，提高生存率。術(shù)后化療的基本原則是早期、足量、有效聯(lián)合化療方案。近10余 年來，乳腺癌的新輔助化療已被臨床廣泛應(yīng)用，其初期目的是減低手術(shù)臨床分期、增加手術(shù)機(jī)會(huì)、提高保乳手術(shù)率，而且效果顯而易見。但最主要的目的是否能提高乳腺癌患者的無瘤生存期和總生存期，目前仍然缺乏可信的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，對(duì)新輔助化療方案、化療周期等也還有很多不同的看法。當(dāng)然新輔助治療也有其不利因素，如增加治療費(fèi)用和治療副反應(yīng)；術(shù)后死亡率、并發(fā)癥的發(fā)生率也相對(duì)較高；對(duì)新輔助治療無效的患者可能會(huì)相對(duì)延誤局部治療的時(shí)間和增加治療的難度。臨床上應(yīng)根據(jù)其臨床分期、組織學(xué)分類、證候類型及患者的個(gè)體情況，合理地選擇相應(yīng)的治療方法，進(jìn)行綜合治療。目前,在乳腺癌的治療中,除了0期和部分Ⅰ期的患者以外，幾乎各期患者都需要進(jìn)行化療。手術(shù)后治療的目的為減少遠(yuǎn)處播散，小的手術(shù)與放射綜合?？扇〉昧己茂熜Ш洼^佳生活質(zhì)量,但更要以全身化療作為保駕。在實(shí)際腫瘤治療中，我一直都在尋找這樣的一種藥物——在控制腫瘤、控制病灶的同時(shí)，減少放化療，減少并發(fā)癥的發(fā)生。所以當(dāng)我找到這種藥物的時(shí)候，希望馬上介紹給大家，希望腫瘤患者早日戰(zhàn)勝病魔，重獲健康；希望醫(yī)生多個(gè)好幫手，將健康的福音帶給更多的腫瘤患者。紫杉醇是近年來廣泛應(yīng)用的抗腫瘤新藥，其作用機(jī)制是與細(xì)胞微管蛋白結(jié)合，促進(jìn)微管蛋白聚合，使之穩(wěn)定，以對(duì)抗解聚，阻斷有絲分裂，從而抑制腫瘤生長(zhǎng)，誘導(dǎo)腫瘤細(xì)胞凋亡。1992年美國(guó)FDA批準(zhǔn)紫杉醇用于當(dāng)一線藥物或序貫化療失敗后的轉(zhuǎn)移性卵巢癌。蘇衛(wèi)等報(bào)道含紫杉醇的方案治療晚期乳腺癌療效達(dá)60.7%，周萍等采用紫杉醇單藥治療乳腺癌轉(zhuǎn)移2個(gè)周期的有效率為56.3%。對(duì)于晚期乳腺癌的化療，一般情況較好者及單發(fā)轉(zhuǎn)移癌患者更易于從化療中獲益，療效遠(yuǎn)高于一般情況差者及多發(fā)轉(zhuǎn)移瘤者。由于紫杉醇難溶于水，必須在注射劑中加入表面活性劑聚氧乙烯蓖麻油以增加紫杉醇的水溶性。但該溶劑會(huì)引起多種毒副反應(yīng)，如變態(tài)反應(yīng)、中毒性腎損傷、神經(jīng)毒性、心臟血管毒性等。即使在紫杉醇注射給藥前預(yù)先注射皮質(zhì)醇類（如西塞米松）、苯海拉明和H受體拮抗劑（如西咪替丁、雷尼替丁等），仍不能有效徹底防止所有患者的毒副反應(yīng)，仍會(huì)導(dǎo)致部分患者注射紫杉醇后發(fā)生變態(tài)反應(yīng)。常引起中等程度以上的變態(tài)反應(yīng)，多數(shù)為Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)，包括支氣管痙攣引起的呼吸困難、蕁麻疹和低血壓以及面部潮紅和皮疹。變態(tài)反應(yīng)多發(fā)生于給藥后24h～1周，以皮疹、面部潮紅及四肢疼痛為主，發(fā)生率18.2%。臨床仍然有很多病人會(huì)出現(xiàn)危及生命的超過敏反應(yīng)的癥狀，另外高血壓、糖尿病、潰瘍病和過敏性體質(zhì)患者也因無法應(yīng)用普通紫杉醇藥物，只能眼看著最佳治療時(shí)機(jī)的喪失。注射用紫杉醇脂質(zhì)體（力撲素）的上市為眾多不適合應(yīng)用普通紫杉醇化療的癌癥患者帶來了福音。注射用紫杉醇脂質(zhì)體（力撲素）是江蘇省藥物研究所、南京思科藥業(yè)有限公司、江蘇省脂質(zhì)體藥物工程技術(shù)研究中心經(jīng)過七年的時(shí)間潛心研制成功的新型藥物，并于2004年上市推廣。該產(chǎn)品是我國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)的第一個(gè)脂質(zhì)體藥物，也是國(guó)際首次上市的注射用紫杉醇脂質(zhì)體藥物。力撲素（注射用紫杉醇脂質(zhì)體）是將難溶于水的紫杉醇包封在新型藥物載體—脂質(zhì)體磷脂雙分子層中，解決了紫杉醇的溶解性問題；與普通紫杉醇藥物相比，注射用紫杉醇脂質(zhì)體（力撲素）在許多方面具有很大的優(yōu)勢(shì)。1 解除了由溶媒引發(fā)的超過敏風(fēng)險(xiǎn)紫杉醇脂質(zhì)體從根本上革除了普通紫杉醇注射液必需使用的聚氧乙基代蓖麻油與無水乙醇混合溶媒，革除了超過敏反應(yīng)發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。并可不作預(yù)處理，這為臨床用藥提供了方便，使患者免除了大劑量使用激素產(chǎn)生的不良影響。2 紫杉醇脂質(zhì)體的毒副反應(yīng)較紫杉醇注射液明顯減輕由于脂質(zhì)體藥物獨(dú)特的藥代動(dòng)力學(xué)特性，在體內(nèi)半衰期延長(zhǎng)、血藥濃度波動(dòng)小等因素，與紫杉醇注射液相比，紫杉醇脂質(zhì)體對(duì)血液系統(tǒng)、血壓和肝功能的影響更小，藥物毒副反應(yīng)更低。2.1．對(duì)血壓的影響明顯低于紫杉醇注射液2.2.外周血液和肝臟毒性反應(yīng)明顯減弱3 明顯提高機(jī)體對(duì)紫杉醇的耐受性急性毒性試驗(yàn)顯示：紫杉醇脂質(zhì)體的LD50比紫杉醇注射液大一倍，表明其耐受性明顯提高，為臨床用藥加大劑量、提高療效提供了空間。4 半衰期延長(zhǎng)、突顯緩釋功效臨床前藥代動(dòng)力學(xué)試驗(yàn)表明：紫杉醇脂質(zhì)體的半衰期較紫杉醇注射液明顯延長(zhǎng)一倍以上。5 具有靶向給藥的特性紫杉醇脂質(zhì)體在肝臟、肺、淋巴組織等組織器官濃度明顯增高。跟蹤檢測(cè)不增加該器官毒性，有利于局部病變的治療。 6 總有效率更高與同劑量紫杉醇注射液比較，經(jīng)隨機(jī)、雙盲、陽(yáng)性藥物對(duì)照、多中心臨床驗(yàn)證，紫杉醇脂質(zhì)體的總有效率高于普通紫杉醇注射液。經(jīng)福建省腫瘤醫(yī)院、天津市腫瘤醫(yī)院、上海長(zhǎng)海醫(yī)院、華西醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院等醫(yī)院采取隨機(jī)、雙盲、陽(yáng)性藥物對(duì)照、多中心臨床驗(yàn)證：其療效與紫杉醇相當(dāng)，在聚氧乙基代蓖麻油與無水乙醇的復(fù)合溶媒所產(chǎn)生的相關(guān)毒性方面，發(fā)生率明顯低于普通紫杉醇藥物。通過實(shí)驗(yàn)室研究及臨床觀察發(fā)現(xiàn)，紫杉醇脂質(zhì)體解決了紫杉醇的溶解性問題；提高了紫杉醇在溶液中的穩(wěn)定性；避免過敏反應(yīng)而不影響抗腫瘤活性；減少病人對(duì)紫杉醇產(chǎn)生耐藥性；提高了機(jī)體對(duì)紫杉醇的耐受性，為加大劑量提供了空間，提高了療效，同時(shí)可縮短滴注時(shí)間，使用方便。另外，紫杉醇脂質(zhì)體還具有腹腔、胸腔給藥的可能性。目前已積累臨床總結(jié)文獻(xiàn)40多篇，臨床研究和應(yīng)用的結(jié)果表明，由于紫杉醇脂質(zhì)體技術(shù)改變了紫杉醇藥代動(dòng)力學(xué)方式，紫杉醇脂質(zhì)體在部分臟器中濃度增高，突顯出器官靶向性：與普通紫杉醇注射液相比，注射用紫杉醇脂質(zhì)體在肝、肺等臟器中血藥濃度明顯增高，延長(zhǎng)了紫杉醇在體內(nèi)的半衰期，使腫瘤細(xì)胞暴露在紫杉醇有效殺傷濃度的時(shí)間延長(zhǎng)，明顯提高了藥物的療效和病人的耐受能力。綜上所述，注射用紫杉醇脂質(zhì)體（力撲素）是國(guó)際上首創(chuàng)的紫杉醇脂質(zhì)體新劑型，是乳腺癌、非小細(xì)胞肺癌和卵巢癌化療的首選紫杉醇制劑，有效克服了普通劑型紫杉醇的缺陷，療效更高，耐受性更好。作為醫(yī)生，要讓患者以及家屬了解有關(guān)“癌癥”的基本知識(shí)和當(dāng)前的治療水平。只有這樣，才能共同戰(zhàn)勝“癌癥”。我認(rèn)為“癌癥”需要科學(xué)的治療，不能愚昧的放棄。以腫瘤患者利益至上，為抗癌事業(yè)奉獻(xiàn)一幾之力，做醫(yī)先做人，為患者真誠(chéng)服務(wù)。

胃腸道癌癥是世界上最常見的惡性腫瘤。據(jù)統(tǒng)計(jì)，在中國(guó)胃癌的發(fā)病率占第二位，死亡率居第一位；大腸癌發(fā)病率占第三位，死亡率居第四位；老百姓往往談“癌”色變。隨著社會(huì)工業(yè)化進(jìn)程的加快、生活節(jié)奏的加快，胃腸道腫瘤發(fā)病群體由中老年人向年輕化發(fā)展的趨勢(shì)。世界衛(wèi)生組織（WHO）提出的防治戰(zhàn)略是：1／3癌癥可以預(yù)防，1／3癌癥如能早期診斷可以治愈，1／3癌癥可通過減輕痛苦而延長(zhǎng)壽命，那么如何來做到針對(duì)胃腸道腫瘤的早診、早治，甚至預(yù)防呢？ 四十歲剛出頭的王先生有“慢性胃炎”的毛病，平時(shí)工作及應(yīng)酬實(shí)在忙，每當(dāng)胃部不適時(shí)都是吃上幾天藥店買的“制酸片”應(yīng)付，幾年來都未到醫(yī)院正規(guī)檢查過，一次與朋友聚餐飲酒后發(fā)現(xiàn)大便發(fā)黑，這才去大醫(yī)院檢查，結(jié)果胃鏡和CT檢查診斷為：胃癌晚期，妻子獲悉后猶如晴天霹靂，痛苦萬(wàn)分。與此類似，今年將要退休的李老伯很多年前就有便秘，一般都五到七天才會(huì)解一次大便，發(fā)病早期曾到醫(yī)院檢查過一次，平時(shí)將就著服用“果導(dǎo)片”或用“開塞露”解決大便，最近幾個(gè)月來，他開始便秘和腹瀉交替發(fā)生，且伴有大便帶血。去醫(yī)院就診，診斷結(jié)果一出來，讓在場(chǎng)所有人都目瞪口呆。結(jié)果顯示，李老伯直腸下端距肛門口約5cm有一個(gè)腫瘤，病理診斷為直腸腺癌。 臨床診療工作中，不乏遇到這樣的病例，失去了寶貴的“早診早治”機(jī)會(huì)，付出的代價(jià)則是不言而喻的，如5年生存率的降低，復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率的增加、晚期梗阻、疼痛、消耗、惡液質(zhì)的出現(xiàn)，死亡的臨近等等，因此胃腸道腫瘤的早期發(fā)現(xiàn)就顯得非常重要。對(duì)于患者來說，需要警惕身體出現(xiàn)的一些不良信號(hào)，才能做到早診、早治。平時(shí)要注意消化系統(tǒng)的一些不適癥狀，尤其是反復(fù)出現(xiàn)的，或者是本身患有的慢性疾病，癥狀出現(xiàn)改變的，醫(yī)學(xué)上稱作是癌前病變的，如胃癌的癌前病變有：①慢性萎縮性胃炎、②胃息肉、③殘胃炎、④惡性貧血胃體有顯著萎縮者、⑤少數(shù)胃潰瘍；結(jié)直腸癌的癌前病變有：①慢性潰瘍性結(jié)腸炎、②結(jié)直腸腺瘤。 胃癌的早期癥狀不是很明顯，所以很多人都容易將胃癌的癥狀和胃潰瘍的癥狀相混淆，那么如何來正確區(qū)分這兩種性質(zhì)完全不同的疾病，然而在臨床表現(xiàn)上往往有許多相似之處，尤其是"潰瘍型胃癌"呢？為了不致貽誤病情，不僅醫(yī)生應(yīng)該掌握區(qū)分兩者的本領(lǐng)，就是病人最好也要了解一些有關(guān)的知識(shí)，以便提高警惕，盡量做到癌癥的早期發(fā)現(xiàn)，早期治療。事實(shí)證明，只要細(xì)心觀察，胃潰瘍與胃癌還是可以區(qū)分的。年齡與病程胃潰瘍多見于青壯年，90％的病人均有上腹痛，而且呈周期性發(fā)作，每次疼痛可持續(xù)幾天、幾周甚至幾個(gè)月，然后有一定時(shí)期緩解，之后又再發(fā)作，常遷延多年。而胃癌多見于40歲以上的中老年人，早期胃癌一般無明顯不適，但一經(jīng)出現(xiàn)上腹痛等癥狀，便呈進(jìn)行性加重，病情發(fā)展較快，病程短。從疼痛的規(guī)律性來說，胃潰瘍的疼痛多與飲食關(guān)系密切，即餐后半小時(shí)開始，疼痛持續(xù)幾個(gè)小時(shí)，有燒灼感，其后逐漸消失，直到下次進(jìn)食后再次發(fā)現(xiàn)上述節(jié)律，服堿性藥物疼痛可以緩解。胃癌的疼痛無規(guī)律性，與進(jìn)食無關(guān)，進(jìn)食后疼痛可加重，也可減輕；疼痛性質(zhì)不定，可以是鈍痛或劇痛，常有飽脹感。 結(jié)直腸癌的早期癥狀可有腹脹、不適、消化不良癥狀,而后出現(xiàn)排便習(xí)慣的改變和大便帶血,多數(shù)表現(xiàn)為排便次數(shù)增多、糞便不成形、排便前可有輕度腹痛,稍后即可有黏液便或黏液膿性血便。值得注意的是，一些良性疾病如痔瘡、肛裂、腸息肉、痢疾、結(jié)腸炎、胃潰瘍等，也常會(huì)出現(xiàn)大便帶血而容易與結(jié)直腸癌相混，造成迷惑，據(jù)統(tǒng)計(jì)中，直腸癌病人早期被誤診為痔瘡的不在少數(shù)，其實(shí)雖同是大便帶血，但實(shí)際上有所區(qū)別。結(jié)直腸癌患者因腸道梗阻會(huì)腹脹、腹痛，癌腫破裂時(shí)，大便會(huì)帶膿血，且糞、血相混。但痔瘡、肛裂、腸息肉患者的糞便并不與血相混，而是附著在糞便的表面，而且血色鮮紅或相對(duì)新鮮。胃潰瘍病人的大便與腸炎病人有顯著差別，往往排黑色或柏油樣大便。除糞便不同外，相伴癥狀也不一樣。結(jié)直腸癌病人排黏液濃血便的同時(shí)，排便習(xí)慣會(huì)改變，時(shí)而腹瀉，時(shí)而便秘。這是因?yàn)榘┠[的生長(zhǎng)影響了腸管的正常生理功能，一會(huì)痙攣，一會(huì)收縮所致。而痔瘡患者排便時(shí)肛門可見突出物，醫(yī)學(xué)上稱為痔塊脫出。肛裂患者往往疼痛明顯，排便時(shí)肛門灼痛感。腸息肉患者腹部不痛。痢疾病人會(huì)發(fā)燒，腹痛里急后重，即有便意著急上廁所但又總覺拉不盡。潰瘍病人伴有上腹部長(zhǎng)期性、周期性疼痛和經(jīng)常噯氣、反酸及惡心嘔吐。 雖然，從“癥狀”上來要求非醫(yī)學(xué)專業(yè)的老百姓早期發(fā)現(xiàn)腫瘤，要求高了些，但現(xiàn)代醫(yī)學(xué)科技的發(fā)展，越來越方便的各種檢查手段的使用為提高了強(qiáng)有力的保證；社會(huì)物質(zhì)條件的發(fā)達(dá)，生活質(zhì)量的提高，要求健康來保證，只要廣大患者關(guān)注自己的身心健康，就可以向預(yù)防的目標(biāo)邁進(jìn)，如飲食注意、糾正不良習(xí)慣，少食腌熏煎炸食物、多吃新鮮蔬菜水果，戒煙戒酒，保持精神愉快，避免抑郁等等；一旦出現(xiàn)上述不適癥狀，及時(shí)至醫(yī)院就診，目前先進(jìn)的檢查手段幾乎無任何痛苦，如無痛電子胃鏡、電子腸鏡、超聲內(nèi)鏡，X線雙重對(duì)比造影、CT檢查，大便隱血試驗(yàn)、腫瘤指標(biāo)化驗(yàn)，以及最新的ＰＥＴ/ＣＴ顯像技術(shù)可多維立體地顯示全身異常代謝病灶及其解剖結(jié)構(gòu)，為早期發(fā)現(xiàn)腫瘤提供了現(xiàn)代化的最先進(jìn)手段。相信，只要醫(yī)患雙方共同努力，腫瘤早診、早治的目標(biāo)已不難實(shí)現(xiàn)。（胃腸腫瘤外科 顧紀(jì)明 ）

目前全世界每年約有120萬(wàn)婦女患乳腺癌，50萬(wàn)人死于乳腺癌中國(guó)是乳腺癌發(fā)病率增長(zhǎng)速度最快的國(guó)家之一,正以每年3%的速度遞增,已成為城市女性的第一殺手如果乳腺癌能夠早期發(fā)現(xiàn)并得到及時(shí)治療（癌癥尚無轉(zhuǎn)移），乳腺的生存率將高達(dá)95%，且可以少化錢、療效好、與治療相關(guān)副作用小及保乳率高如果婦女40歲開始定期作乳腺X線檢查可以：早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，90%的乳腺癌能夠治愈；新診斷的患者中有2/3的人可生存20年以上乳腺X 線檢查是提高乳腺癌早期診斷的主要手段無錫四院擁有全球最高分辨率的西門子全數(shù)字化高檔乳腺機(jī)Mammomat Novation DR，比普通乳腺X線機(jī)有以下優(yōu)點(diǎn)：1、 西門子專利的數(shù)字采集技術(shù)：可以獲得最原始的數(shù)據(jù)而沒有中間環(huán)節(jié)的信息丟失，后處理生成的影像更真實(shí)、更精確。2、專利的鉬/鎢雙靶球管，保證了最佳的穿透能力,提高了對(duì)質(zhì)密乳腺的圖像質(zhì)量,同時(shí)卻使照射劑量降低了60%3、最高的圖像分辨率：有效像素1350萬(wàn)像素，空間分辨率達(dá)71p/mm（71線對(duì)），而普通乳腺X線機(jī)空間分辨率僅41p/mm（41線對(duì)）4、全自動(dòng)曝光控制：以最低的采集射線劑量得到最清晰的圖像。小到0.1毫米超微病變都可清晰地顯示。對(duì)于乳腺的早期病變有極高的探查能力。5、Opcomp西門子壓力控制系統(tǒng)：壓迫攝影時(shí)壓迫板可以根據(jù)乳腺的密實(shí)程度，自動(dòng)找到最佳的壓力并且自動(dòng)停止，病人不再感到疼痛。6、放大攝影：可作局部放大攝影，以仔細(xì)觀察可疑區(qū)，以得到更多的影像信息。 三維立體定位活檢。