口腔頜面外科

顴位于眼眶外下方，菱形。顴骨連接額骨、眼眶、上頜骨。顴骨向后連接顳骨，構(gòu)成顴弓。顴骨、顴弓，是面中部的重要骨性支撐，更是個(gè)人識(shí)別點(diǎn)的重要分支。人臉美學(xué)上，輪廓和架構(gòu)的改善往往比線條和形狀的改善更加自然，可以說顴骨顴弓在面部美學(xué)上有著承上啟下的作用，不僅對(duì)面部有著支撐的作用，還可以提供表情肌附著點(diǎn)。而且，最重要的一點(diǎn)是：顴的高低起伏若能夠和鼻子、下巴、額頭等達(dá)到很好的呼應(yīng)與配合，就可以讓美感變得不單薄，顯得整張臉更有勢，存在感不言而喻。顴骨的重要性自不必說，好看的顴也非人人皆有。因來我處做顴骨顴弓手術(shù)的愛美人士頗多，微博上咨詢者絡(luò)繹不絕，許多問題也是一再重復(fù)，近日得空將一些常被問詢的問題做了整理，供大家查閱方便。1. 如何判斷顴骨是否肥大？判斷標(biāo)準(zhǔn)有三：一級(jí)顴骨體突出，從側(cè)面看鼻頰部被顴骨遮住。二級(jí)顴骨體發(fā)達(dá)，鼻頰間大部分可見。三級(jí)顴骨不突出，從前面逐漸轉(zhuǎn)向側(cè)面，鼻頰間界限清晰。顴骨復(fù)合體肥大的診斷標(biāo)準(zhǔn)的四項(xiàng)指標(biāo)：下面寬、下面寬與中面寬之比、顴突距及中面寬。下面寬與中面寬之比是臨床診斷顴骨復(fù)合體肥大的敏感指標(biāo)，下面寬與中面寬之比過小，下面寬正常，表明有顴骨復(fù)合體肥大。顴骨顴弓是一個(gè)復(fù)合體，一般的手術(shù)都會(huì)設(shè)計(jì)到這兩塊骨頭，而不是單一的顴骨或者顴弓，下圖的棕色線標(biāo)記的是截骨線。2.顴骨看著高就是真的高嗎？有時(shí)顴骨看著高并不是真的高，是否需要手術(shù)要視面部具體情況而定。假性顴骨高原因很簡單，顴骨周圍分布的是軟組織，如果面部過于消瘦，再加上太陽穴凹陷，視覺上都會(huì)顯得顴骨很高。這種情況只需把自己吃胖點(diǎn)，讓面部多長點(diǎn)肉就好，或者選快速通道，做面部脂肪填充也能解決。真性顴骨高的原因就比較多了，要么顴骨突出，要么顴弓突出，要么二者同時(shí)突出。這種情況就可以選擇做顴骨顴弓手術(shù)了，具體的手術(shù)方法醫(yī)生會(huì)根據(jù)患者情況合理制定。3. 顴骨顴弓磨削和內(nèi)推做出來的效果是一樣的嗎？只磨削不內(nèi)推方案可行嗎？磨骨作為顴骨顴弓內(nèi)推的輔助手段是可以的，但是我個(gè)人不推薦單獨(dú)打磨顴骨。第一：顴骨的內(nèi)側(cè)面是上頜竇，是個(gè)空腔，骨頭厚度很薄，打磨的空間是有限的，即使把骨頭磨通了，也只有3毫米的厚度，更要小心和上頜竇炎的交叉感染。第二：磨削方案不可行，單獨(dú)打磨顴骨，必然需要先廣泛剝離表面附著的軟組織，造成后期軟組織的再附著不良及下垂。每個(gè)人的情況不同，像顴骨過高或者過度發(fā)育者、嚴(yán)重顴骨外擴(kuò)或?qū)捘樥?，如果單?dú)只通過磨骨截骨不進(jìn)行內(nèi)推，改善效果不大，建議面診后根據(jù)自己的情況選擇適合自己的改善方案。4. 面部脂肪比較多，是先去除脂肪頰脂墊還是先做輪廓手術(shù)后期改善細(xì)節(jié)？去脂肪的話是面吸加去頰脂墊還是只去頰脂墊就行？取頰脂墊對(duì)于脂肪豐滿的人來說，早期效果立竿見影，但期待長期穩(wěn)定效果還是慎取。頰脂墊作為面?zhèn)壬畈恐荆糜谥螠\表的軟組織，去除會(huì)對(duì)衰老的面部肌肉造成影響。我個(gè)人看法是，任何情況下都不建議摘除，如果是去脂肪建議面部吸脂。5.為了把顴弓多推一點(diǎn)，是不是后方截骨的位置越向后越好？乍一聽，這種說法似乎有道理，事實(shí)恰恰相反。除去截骨線過后對(duì)顳頜關(guān)節(jié)的損傷問題，截骨線過于偏后，內(nèi)移的骨頭很難卡住，容易向外側(cè)滑出來。最后適得其反。所以，凡事都有度。6. 顴骨顴弓距離下頜較遠(yuǎn)，為什么骨折了會(huì)張不開口呢？下頜的后緣有兩個(gè)解剖結(jié)構(gòu)影響張口運(yùn)動(dòng)，即為“髁突”和“喙突”。在張口運(yùn)動(dòng)時(shí)，髁突是下頜骨的轉(zhuǎn)動(dòng)中心，而喙突由顴弓內(nèi)側(cè)向下方運(yùn)動(dòng)。當(dāng)發(fā)生顴骨顴弓骨折時(shí)，骨折片可能向顴弓內(nèi)側(cè)移位，限制了喙突的運(yùn)動(dòng)。此時(shí)患者會(huì)表現(xiàn)出張口受限的癥狀。需要注意一點(diǎn)的是，不要認(rèn)為骨折后面型改變可以“忍一忍算了”或者認(rèn)為“丑一點(diǎn)無所謂”。顴骨顴弓骨折如果不及時(shí)復(fù)位，可能發(fā)生骨折錯(cuò)位愈合或者喙突與周圍組織瘢痕性粘連導(dǎo)致嚴(yán)重的張口受限，治療難度也隨之增加?？偨Y(jié)一句：面部各結(jié)構(gòu)之間需要獲得組合平衡，不可獨(dú)論，各部分組合在一起相互調(diào)和后呈現(xiàn)平衡與協(xié)調(diào)，整體才具有視覺上和諧美感。

下頜角術(shù)后骨增生的問題，關(guān)注的人很多，我就我從醫(yī)多年的經(jīng)歷來大致總結(jié)一下：為什么有的人術(shù)后不會(huì)骨增生，有的人卻“生生不息”？個(gè)體的差異性不可忽視，術(shù)前骨骼強(qiáng)壯，咬肌發(fā)達(dá)，有咀嚼口香糖甚至蠶豆習(xí)慣的人具有潛在的術(shù)后骨增生可能。咬肌和下頜骨是相互依存的，“皮之不存毛將附焉”，可以形象的理解為下頜骨和咬肌的關(guān)系。由于下頜骨的寬大，給咬肌提供了足夠的附著面積，咬肌才得以茁壯成長。另一方面，附著在骨面的咬肌，由于不停的咀嚼運(yùn)動(dòng)，刺激骨組織的增生。這也是為什么隨著年齡漸長，臉的輪廓越來越方！下頜角的切除，縮小了咬肌可以附著在骨面的面積，外板的劈除造成骨面的改建，延緩了咬肌重新附著于骨面的時(shí)間。咬肌在真正意義上達(dá)到了廢用性萎縮。所以，我們認(rèn)為，手術(shù)時(shí)無需同時(shí)切除咬肌也能達(dá)到使咬肌萎縮的效果，且患者的外形會(huì)更為自然。了解了下頜的骨骼機(jī)理，再來談骨增生便能理解了：術(shù)前就具有不良咀嚼習(xí)慣的人，若術(shù)后不改正，仍然在不停的強(qiáng)化咬肌收縮的能力，長時(shí)間的肌肉收縮，又反過來促進(jìn)了骨骼的再生，骨骼會(huì)重新變厚變大（當(dāng)然，這也是非常緩慢的過程）。所以，必須重申一點(diǎn)：有不良咀嚼習(xí)慣的人，如果希望變得漂亮，必須下定決心改良自己的生活習(xí)慣，切記！手術(shù)方法有不妥也會(huì)助長骨增生，較多的打磨下頜角，打磨外板，產(chǎn)生的骨粉沒有及時(shí)吸出體外，而殘留在創(chuàng)面里，后來重新粘合到骨面上，也是造成骨增生的原因之一。據(jù)我的統(tǒng)計(jì)，同時(shí)劈外板的人，后期增生的幾率要小很多。術(shù)后的護(hù)理也很重要，術(shù)后創(chuàng)面深部的淤血較多的殘留，血腫機(jī)化，疤痕化。在此基礎(chǔ)上再鈣化，骨化的可能性還是存在的。所以說，術(shù)后的負(fù)壓引流必須重視。最后要再強(qiáng)調(diào)一下，骨增生的外形改變并沒有傳說中的那么嚴(yán)重，下頜角切除后的骨增生開始發(fā)生部位常常是原來角的位置的偏上部分，呈一個(gè)小骨球形狀，向內(nèi)側(cè)生長。會(huì)影響一點(diǎn)側(cè)面的線條，對(duì)正面的寬度幾乎影響甚微。有一些情況特殊的人，在角部骨增生的同時(shí)，也伴有外板的增厚，對(duì)正面的寬度會(huì)有一些影響。但是，無論怎么增生，都不可能使臉的寬度變得比術(shù)前更寬大，這是不可能實(shí)現(xiàn)的。

近期有不少患者問我磨外板與劈外板的問題，抽空整理了下，分享給大家。在此之前，先談一個(gè)題外話：在下頜角手術(shù)開展的早期，曾經(jīng)接過這樣一個(gè)術(shù)后患者的主訴：醫(yī)生，我做完下頜角臉比以前還寬！起初，醫(yī)生是很難接受的，切了骨頭，臉還大了，邪門了！于是仔細(xì)研究了患者的主訴，我們發(fā)現(xiàn)了一個(gè)問題：說術(shù)后臉比以前還寬的人，基本都是術(shù)前下頜角內(nèi)卷的人。所以原因很清楚了：切掉了本來內(nèi)卷的下頜角，而此人的下頜角并不是下頜骨最寬的位置。由于最寬的位置外板突點(diǎn)沒有處理，加上軟組織位置上提，堆積在上方，所以不但面下份的寬度沒有縮窄，反而在視覺上有所增寬。由此可見：外板決定了下面部的寬度，下頜緣下頜角決定了側(cè)面的線條。外板及下頜下緣位置示意圖接下來就和大家談一談磨外板與劈外板的區(qū)別。一、兩者操作的區(qū)別劈外板是在三明治結(jié)構(gòu)的下頜骨中央劈開，劈開后，骨髓腔完全暴露。劈外板磨外板可以行最大限度的磨除，但是，見到骨面出血后，必須停止，不可以再繼續(xù)。這就是兩者厚度的差別。二、術(shù)后恢復(fù)的區(qū)別磨外板由于保留了薄薄的一層外板，骨髓腔無滲血，軟組織很快貼合，術(shù)后腫脹較輕，恢復(fù)較快，咬肌基本無萎縮，需要咬肌縮小者必須同時(shí)切除部分咬肌或者注射肉毒素。咬肌劈外板由于骨髓腔暴露，一直會(huì)有少量滲血流出，術(shù)后腫脹較重，軟組織再次貼合時(shí)間延長，咬肌較長時(shí)間處于游離狀態(tài)，產(chǎn)生廢用性萎縮，因此無需同時(shí)切除咬肌或者注射肉毒素。另外，我們發(fā)現(xiàn)，在存在負(fù)壓引流的前提下，劈外板者可見少量的繼發(fā)性骨松質(zhì)流失。由此可見，如果從縮窄下面部寬度的角度看，劈外板優(yōu)于磨外板。但是劈外板腫脹較重，恢復(fù)較慢。劈外板的術(shù)式起初是由正頜手術(shù)的下頜升支矢狀劈開術(shù)演變而來，擅長矢狀劈開術(shù)的醫(yī)生，對(duì)劈外板游刃有余，反之，則較難把握。失狀劈開截骨術(shù)這里要強(qiáng)調(diào)的是劈外板的關(guān)鍵在于斷，而不是字面意義上的劈，在于劈外板之前的步驟---下頜角的切除情況，如果下頜緣下頜角切的整齊，劈的外板也會(huì)非常整齊，反之亦然。熟練的醫(yī)生，輕輕撬開，即可取出外板，而不是用力劈開，矢狀劈開術(shù)也是如此。當(dāng)然，無法劈外板的原因，也可能與某些手術(shù)程序有關(guān)，有的醫(yī)生習(xí)慣打磨外板后再切除下頜角（便于勾畫下頜角切除線），這樣，切除下頜角后，劈外板的機(jī)會(huì)也就喪失了。至于劈外板后骨頭的強(qiáng)度，完全可以適應(yīng)下頜骨的生物力學(xué)要求。查閱所有的文獻(xiàn)，只有偶發(fā)下頜角術(shù)中骨折的報(bào)道，沒有劈外板后繼發(fā)性骨折的報(bào)道。三、審美與手術(shù)指征1. 下頜下緣及下頜角極度外翻者，切除了下頜角就是切除了面下部最寬的位置，無論是打磨外板還是劈除外板，還是不處理外板，患者均會(huì)獲得滿意的效果。當(dāng)然，劈外板改變會(huì)更大，需要把握適度。2. 下頜下緣及下頜角內(nèi)卷，而下頜骨體部外板外翻，切除下頜下緣后，劈外板或者打磨外板需靈活掌握。也可根據(jù)患者的要求來定，希望正面改變較大的劈外板，希望保存優(yōu)美的下頜緣線條的磨外板。3. 下頜下緣及下頜角包括下頜骨體部外板均不外擴(kuò)，情況常常是，面部和頸部的寬度落差較小，最好以改善下頜緣的線條為主要方向，切除下頜緣后，選擇打磨外板。堅(jiān)持要劈外板的，一定和患者講清楚，術(shù)后可能帶來的下頜緣線條模糊，臉部和脖子連成一片的后果。