中醫(yī)科

不孕比較常見，這個問題大約影響到10%～15%的育齡夫婦。 有些不孕夫婦經(jīng)過醫(yī)院的檢查治療，如愿以償，喜得貴子。 也有些夫婦經(jīng)過不少醫(yī)院的檢查和治療始終不能懷孕，經(jīng)濟上和精神上都承受巨大壓力，到處奔波所受的磨難，沒有經(jīng)歷過的人難以理解。 到底是什么原因，使不孕久治不愈呢？可以分三大方面來講。不孕久治不愈的第一種原因是沒有查明不孕的原因。不孕久治不愈的第二種原因，是可以明確診斷的但屬于疑難類型的不孕。不孕久治不愈的第三種原因，是患者沒有認真遵循醫(yī)囑治療。 先講第一種沒有查明原因的不孕。 引發(fā)不孕的原因不但涉及女性，有時還涉及男性。我們在臨床上經(jīng)常會遇到不孕夫妻久治不愈，妻子的檢查做的比較仔細，發(fā)現(xiàn)的問題經(jīng)過治療也得到解決，但仍然不能懷孕。經(jīng)過詢問丈夫做過一些檢查，仔細查看后發(fā)現(xiàn)丈夫的檢查做得過于粗糙，隱藏的問題沒有及時發(fā)現(xiàn)，在發(fā)現(xiàn)和解決這些問題以后，妻子順利懷孕分娩了。 還有些夫妻不孕久治不愈，丈夫經(jīng)過細致的檢查也確實沒問題。問題還是出在妻子身上。妻子雖然經(jīng)過多家醫(yī)院做了檢查以及治療，但是沒能夠把導致不孕的原因徹底查清，這些沒有查明的原因?qū)е轮委煙o效，甚至是多次“試管嬰兒”也還是失敗。 所以說不孕久治不愈，首先要考慮男女雙方是否做了細致的檢查，查明了不孕的原因。 查明不孕的原因這個道理容易理解，實際做起來并不是那么簡單，特別是不孕久治不愈往往涉及到一些少見的甚至罕見的原因。有些夫妻不孕久治不愈，跑了十多家大小醫(yī)院，找了幾十個專家，仍然是原因不明。這一方面是因為現(xiàn)代醫(yī)學的認識水平以及技術(shù)和條件限制，確實不能夠發(fā)現(xiàn)不孕的全部原因，這是客觀存在的現(xiàn)實，這種情況屬于客觀的“不明原因的不孕”。 還有一種情況貌似不明原因的不孕，實際情況是按照現(xiàn)有的醫(yī)學認識水平和技術(shù)條件，是完全可以查明原因的，問題出在看診的醫(yī)生水平不夠或者不夠認真細致沒有想到做相關(guān)的檢查，從而漏查了這些原因，這種情況屬于人為的主觀的“不明原因不孕”。所以我們在臨床上接診首次來診的不孕夫妻，通常提醒他們帶全所有以往的檢查資料，認真地全面地篩查不孕原因，及時做些必要的補充檢查，及時檢查出隱藏的不孕原因，從而避免延誤不孕治療時間，避免浪費不孕治療費用。 第二種是可以明確診斷的疑難性不孕。例如某些內(nèi)分泌性不孕、子宮性不孕、輸卵管性不孕、多囊卵巢綜合癥等。不孕原因在于男性方面的，往往稱為男性不育，例如男性少精、弱精、畸精、精液不液化等，這種類型的疑難性不孕往往是現(xiàn)代醫(yī)學沒有找到合適的治療方法，缺少有效的對策，所以不孕久治不愈。對這種情況需要采取不同的對策?？偟膩碚f這時求助于中醫(yī)中藥有時能夠取得神奇的效果，不過是要在正規(guī)醫(yī)院采取正規(guī)的治療方法，在能夠明確知道療程的情況下，需要耐心地堅持，認真遵循醫(yī)囑治療，不能三心二意，甚至聽信江湖郎中傳言，盲目試用單方偏方。 第三種不孕久治不愈的原因是因為患者不能認真的遵循醫(yī)囑。我們在臨床上看到不少患者不認真聽取醫(yī)囑或者不按照醫(yī)囑執(zhí)行，例如飲食注意事項、同房時間安排以及在指定的時間復(fù)診等。還有一些患者對于不孕不育的知識有一定的了解，然后自行作出一些判斷，結(jié)果不把醫(yī)囑當回事，自己貽誤了時機，延長了治療時間。 本文系祁天壽醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。

類風濕關(guān)節(jié)炎診斷標準（美國風濕病學會1987年修正） 1、早晨起來關(guān)節(jié)僵硬，持續(xù)至少1小時。 2、有3個或3個以上的關(guān)節(jié)部位的軟組織腫脹（關(guān)節(jié)炎）。 3、掌指關(guān)節(jié)、近端指間關(guān)節(jié)或腕關(guān)節(jié)腫脹超過6周或12周。 4、對稱性腫脹（關(guān)節(jié)炎），即身體兩側(cè)相同關(guān)節(jié)同時或先后發(fā)病。 5、皮下類風濕結(jié)節(jié)。 6、X線片顯示手和（或）腕關(guān)節(jié)軟骨面呈糜爛樣和（或）關(guān)節(jié)周圍骨質(zhì)稀疏改變。 7、類風濕因子陽性。 備注：以上1—4條必須持續(xù)出現(xiàn)至少6周或12周。具備4條或4條以上者，可診斷為類風濕性關(guān)節(jié)炎。類風濕因子陽性并不能一定確診為類風濕。

正常婦女卵巢功能45～50歲時才開始衰退，如果在40歲以前出現(xiàn)衰退跡象，醫(yī)學上稱之為卵巢早衰（POF）。這種女性常伴有閉經(jīng)或少經(jīng)、促性腺激素水平的上升和雌激素水平的下降，臨床表現(xiàn)為不同程度的潮熱多汗、陰道干澀、性欲下降等絕經(jīng)前后癥狀。卵巢早衰的病因復(fù)雜，多為綜合因素致病，在絕大多數(shù)患者中尚不清楚。通常認為與遺傳因素、感染因素、自身免疫因素、物理化學因素、代謝因素、醫(yī)源性因素、環(huán)境和心理因素、特發(fā)性等有關(guān)。一．遺傳因素遺傳方面的異常亦是異質(zhì)性的和多因素的，包括FSH受體異常、X和Y染色體同源序列的易位、FSH結(jié)構(gòu)異常（不能與受體結(jié)合）等。 研究發(fā)現(xiàn)，正常卵巢功能的維持，必須有2條結(jié)構(gòu)正常的X染色體存在，每條X染色體上都有一個維持卵巢功能的特殊位點 。X染色體數(shù)量和結(jié)構(gòu)的異常均可引起先天性卵巢發(fā)育不全和POF。 POF是一組X連鎖的遺傳性疾病，它常伴有染色體重組、易位或單體性變化。X染色體異常，如45X Turner綜合征及其變異體是最常見的遺傳性POF病因。莫中福等認為，10% 的POF患者有家族史，可垂直傳播。二．感染因素 感染因素包括腮腺炎、病毒感染、細菌感染等。 幼女流行性腮腺炎可合并病毒性卵巢炎，而2%～8%的卵巢炎患者往往會繼發(fā)卵巢早衰，既往患腮腺炎患者的女性患卵巢早衰的危險上升了近10倍，很多病例報道POF是發(fā)生這類患者完全恢復(fù)到正常的卵巢功能時。治愈的腮腺炎性卵巢炎病人的組織學檢查示卵巢萎縮和纖維化，且喪失其卵泡正常結(jié)構(gòu)。卵巢有明顯抵抗感染的能力，可以引起POF的感染包括結(jié)核、瘧疾、水痘和志賀菌屬等。致病菌侵入卵巢，導致卵巢炎癥而發(fā)生纖維化，引起卵泡數(shù)量的減少，最終可發(fā)展為卵巢早衰。有些盆腔感染如：嚴重的結(jié)核性、淋菌性或化膿性盆腔炎也可以引起POF。三．自身免疫因素 大約20%患者會伴有自身免疫性疾病，這些疾病可能是發(fā)生在卵巢功能不全癥狀明顯之前，包括自身免疫性甲狀腺炎、甲狀旁腺功能減低、SLE、類風濕關(guān)節(jié)炎、Ⅰ型糖尿病等。卵巢早衰常被認為是全身多腺體綜合征的一部分。有報道免疫性卵巢炎約占POF病因的4%。 有學者發(fā)現(xiàn)，在發(fā)育卵泡、閉鎖卵泡和黃體囊腫中，有淋巴細胞和漿細胞浸潤；成熟卵泡中，有漿細胞、T細胞、B細胞和NK細胞浸潤，免疫細胞釋放細胞因子損害卵泡，加速卵泡閉鎖。 POF患者外周血中，T輔助細胞(TH或CD4+)增加，而T抑制細胞(TI或CD8+)少，TH/TI比例增加，促進B細胞產(chǎn)生自身免疫抗體，引起卵巢損傷。免疫細胞的異常引起卵巢損傷或排卵時卵巢組成細胞入血，引發(fā)自身免疫反應(yīng)，產(chǎn)生抗卵巢組織的自身抗體。10%～69%POF患者血中可測出抗卵巢抗體。有關(guān)卵巢早衰與自身免疫的研究已發(fā)現(xiàn)的異常包括FSH的抗體、FSH受體的抗體、甲狀旁腺、甲狀腺和腎上腺的抗體等，一些患者經(jīng)免疫抑制治療后有卵巢功能的恢復(fù)。自身免疫性疾病的檢測包括血鈣、磷、空腹血糖、清晨皮質(zhì)醇、游離T4、TSH、甲狀腺抗體（如甲狀腺功能異常）、全血計數(shù)、血沉、總蛋白、白蛋白/球蛋白比例、風濕因子、抗核抗體等。POF最常見的病因是自身免疫功能異常。關(guān)于自身免疫功能異常的依據(jù)為①約20%－22%的POF患者伴有其它器官的自身免疫性疾病，從而構(gòu)成多發(fā)性內(nèi)分泌器官功能衰竭，最常見者為甲狀腺疾病。②抗卵巢抗體（AOA）的檢測，AOA的發(fā)生率因不同的檢測方法而不同，用直接免疫瑩光法檢測人卵巢。③卵巢活檢可見原始或初級卵泡周圍有淋巴細胞浸潤，Grasso等認為卵泡閉鎖的正常過程是由干擾素-γ（Interferon-gamma，IFN-γ）觸發(fā)的，IFN-γ系一激活的T淋巴細胞的產(chǎn)物，由卵巢剩余的巨噬細胞和顆粒細胞分泌。IFN刺激顆粒細胞主要組織相容性復(fù)合體Ⅱ（MHCⅡ）類抗原的表達，而MHCⅡ類抗原與自身免疫發(fā)生有關(guān)，當顆粒細胞表達MHCⅡ類抗原時，則可能刺激自身免疫應(yīng)答，導致卵泡破壞，當卵巢內(nèi)所有卵泡都破壞后，則發(fā)生卵巢衰竭。Charles認為由于自身免疫性卵巢炎所致的卵巢變化很可能是囊性增大而不是縮小和萎縮，他認為該卵巢的病理變化為，在發(fā)育卵泡與閉鎖卵泡中以及黃體囊腫中有淋巴細胞和漿細胞浸潤。單核細胞在卵泡成熟過程中浸潤，浸潤細胞由多細胞系漿細胞、B細胞、T細胞、巨噬細胞及NK細胞組成。四．物理化學因素卵巢早衰發(fā)病的物理化學因素包括：放射線照射、化學藥物和可能的感染因素。放射線照射可破壞卵巢，導致暫時的或永久的閉經(jīng)。但Madsen認為化療婦女發(fā)生POF的危險很低。POF發(fā)生的可能性與可逆性和照射劑量、患者年齡、敏感性有明顯相關(guān)關(guān)系，一般年齡較輕者抵抗射線損害的能力較強。由于放射線而致嚴重損傷的卵巢，顯示喪失原始卵泡和發(fā)育卵泡，間質(zhì)纖維化和玻璃樣變，血管硬化以及門細胞儲留等。 化療藥物不論是單獨用藥抑或聯(lián)合用藥，常常能導致卵巢功能衰竭。不能肯定化療引起的卵巢衰竭是否與劑量有關(guān)，但與年齡有關(guān)已被確認。年輕患者有保留正常月經(jīng)的可能性，但數(shù)年后仍有發(fā)生POF的危險。一些學者認為化學物質(zhì)引起的POF65%－70%是可以恢復(fù)的。Blumenfeld研究表明在鼠和猴中使用促性腺激素釋放激素（GnRH-α）可抑制化療導致的卵泡破壞，從而阻止POF的發(fā)生。組織學表現(xiàn)卵巢內(nèi)卵泡丟失，有大量停止發(fā)育的原始卵泡，包膜增厚，間質(zhì)纖維化。五．代謝因素 半乳糖血癥與POF發(fā)病有關(guān)，患半乳糖血癥的婦女POF的發(fā)病率很高，主要由于①半乳糖在體內(nèi)堆積，直接損害了卵母細胞；②它的代謝產(chǎn)物對卵巢實質(zhì)的損害；③由于含有半乳糖的促性腺激素分子生物活性的改變而導致卵母細胞的過早耗竭。患者同時伴有智力障礙、白內(nèi)障、肝脾大及腎功能異常。Fraser等報道兩個患半乳糖血癥和POF的姊妹，卵巢活檢發(fā)現(xiàn)妹妹為卵巢對抗性綜合征，姐姐為缺少卵泡，這一報道表明卵泡抵抗階段先于卵泡缺失。在這些病人的卵巢病理研究中發(fā)現(xiàn)皮質(zhì)內(nèi)充滿纖維組織，卵泡極為罕見或缺失。六．醫(yī)源性因素 卵巢周圍組織的任何手術(shù)均可能損傷卵巢的血液供應(yīng)，或在該區(qū)域引起炎癥，導致POF的發(fā)生。可能引起POF的手術(shù)有子宮切除、輸卵管結(jié)扎或切除、子宮內(nèi)膜異位癥的保守或半根治術(shù)、卵巢楔切或打孔術(shù)、卵巢囊腫剝除術(shù)或一側(cè)卵巢切除術(shù)等。研究認為術(shù)后殘留正常卵巢組織過少或術(shù)中損傷較大血管均可能破壞卵巢的皮質(zhì)結(jié)構(gòu)或血液供應(yīng)，造成卵巢功能的不可逆性損傷導致POF的發(fā)生。 放療及化療對卵巢有嚴重損害，導致急性卵巢功能衰竭。烷化劑較易引起POF 。對化療藥物引起的卵巢損害的組織學研究，發(fā)現(xiàn)卵巢包膜增厚，間質(zhì)纖維化，但存在大量停止發(fā)育的卵泡，因此化療藥物停用后，65% ～70% 的患者是可以恢復(fù)卵巢的正常功能的。七．環(huán)境和心理因素 吸煙、飲酒、失眠是卵巢早衰發(fā)生的危險因素，大量流行病學調(diào)查顯示不同人群中吸煙均影響自然絕經(jīng)年齡，吸煙女性絕經(jīng)年齡較非吸煙人群提前1～2年。環(huán)境污染如使用大量的殺蟲劑以及鎘、砷、汞等均可損傷卵巢組織，引起POF。 因工作、疾病或意外事故接受大劑量或長時期的放射線，可破壞卵巢引起POF。研究發(fā)現(xiàn)，當卵巢受到的直接照射劑量超過8 Gy時，幾乎所有年齡段婦女的卵巢將發(fā)生不可逆的損害。強烈的精神刺激，如長期焦慮、憂郁、悲傷、憤怒、恐懼等負性情緒，不但引起下丘腦—垂體—卵巢軸功能失調(diào)，還可以直接影響卵巢功能，從而可致POF。八．特發(fā)性POF無任何明顯原因的POF稱為特發(fā)性POF。這是一種染色體正常、無腮腺炎病史、缺少抗卵巢抗體、無物理化學損害病史及其它代謝病過程的高促性腺激素，無卵泡型的POF。特發(fā)性POF可能是由于原始生殖細胞缺乏或由于正常卵巢生殖細胞的耗損加速而致。特發(fā)性POF的卵巢通常較小，組織學檢查發(fā)現(xiàn)卵巢皮質(zhì)的間質(zhì)細胞過多且缺乏卵泡結(jié)構(gòu)，閉鎖卵泡和白體可能存在。有學者對52例特發(fā)性POF行腹腔鏡觀察，82.6%為雙側(cè)卵巢萎縮或條索狀改變，17.4%為單側(cè)或雙側(cè)的小卵巢或正常卵巢，萎縮或條索狀卵巢可能無卵泡存在。