普外科

膽囊結(jié)石的處理現(xiàn)狀及治療新策略 膽囊結(jié)石是普通外科常見的疾病之一，歐美發(fā)達國家膽囊結(jié)石發(fā)病率為10％一15％，美國約有630萬男性和1420萬女性膽囊結(jié)石患者，醫(yī)療花費逐年遞增，每年耗資40億一62億美元。亞洲發(fā)展中國家發(fā)病率也逐年增高。我國20世紀90年代膽囊結(jié)石發(fā)病率約為3．5％，而2009年我國女性與男性患病率分別為11．6％和9．9％，平均患病率為10．7％～。中華人民共和國國家衛(wèi)生和計劃生育委員會公布的(2009中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒》資料顯示，省部級醫(yī)院每例膽囊切除患者所耗費的醫(yī)療費用約為1．2萬元，我國人口基數(shù)大，膽囊結(jié)石患者長期體檢、并發(fā)癥處理等相關(guān)衛(wèi)生經(jīng)濟耗資巨大。 近年來，我們發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石已不是獨立存在的疾病，其形成及進展常伴隨其他多種代謝性疾病，如肥胖癥、高血壓病、高脂血癥、2型糖尿病、高胰島素血癥及代謝綜合征等。膽囊結(jié)石的病理生理機制和病程發(fā)展的預防、控制、治療需要多學科協(xié)作和轉(zhuǎn)化醫(yī)學的貢獻和實施。我們就當前對這一外科基本問題的認識和治療面臨的新挑戰(zhàn)闡述如下。 1 膽囊結(jié)石的分類及病因 膽囊結(jié)石分為膽固醇結(jié)石和膽色素結(jié)石。膽固醇結(jié)石指以膽固醇為主(95％以上)的結(jié)石，占75％。膽色素結(jié)石指富含膽紅素鈣的結(jié)石，可再分為黑色膽色素結(jié)石(20％)和棕色膽色素結(jié)石(4．5％)。一般認為，膽囊結(jié)石的發(fā)生受遺傳及環(huán)境因素的雙重影響。女性、高齡、種族／家族史是膽囊結(jié)石的高發(fā)因素。在膽囊結(jié)石的病理形成過程中主要有5種復合因素參與：(1)已在小鼠和人類中證實，多種膽囊結(jié)石相關(guān)基因(LITH genes)缺失與膽囊結(jié)石形成密切相關(guān)；(2)肝細胞過度分泌膽固醇；(3)膽囊收縮功能下降；(4)多種黏蛋白過分泌使得膽囊腔內(nèi)黏蛋白膠聚集；(5)腸道因素改變，包括NPCILl信號通路改變使腸道膽固醇吸收增加、腸肝循環(huán)時間縮短、小腸神經(jīng)內(nèi)分泌激素和菌群改變等。 近年來，人們對膽囊膽汁成分及膽囊內(nèi)結(jié)石形成的機制有了更多了解。膽汁由超過90％的水及水溶性的膽酸鹽和非水溶性的膽固醇和磷脂組成。膽酸鹽在超過臨界膠粒濃度(1—3 mm)后形成簡單膠粒并與膽固醇結(jié)合，增加了膽固醇的水溶性。磷脂在水中可自身形成雙鏈載體，容納簡單膠粒及膽固醇并形成復合膠粒。共同存在于膽汁的簡單膠粒、復合膠粒及磷脂雙鏈載體數(shù)量決定了膽固醇的溶解性。當膽固醇溶解度下降時，膽固醇首先形成固體板樣晶體，然后在膽汁黏蛋白的參與下形成肉眼可見的結(jié)石舊J。肥胖、代謝綜合征、短期內(nèi)體重下降、高膽固醇飲食、雌激素和口服避孕藥、妊娠及胰島素抵抗均可加速上述改變HJ。其中胰島素抵抗可同時改變膽汁環(huán)境并損害膽囊收縮，是膽囊結(jié)石形成的重要因素。 2 膽囊結(jié)石的自然病程及主要并發(fā)癥處理 大多數(shù)意外發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石的患者不會出現(xiàn)癥狀(癥狀的年發(fā)病率僅1％～4％)，在隨訪lo～15年期間，15％～25％的患者會出現(xiàn)癥狀。主要表現(xiàn)為膽絞痛，典型者位于右上腹、中上腹，少數(shù)位于胸骨下的強烈鈍痛，常放射至右側(cè)肩胛區(qū)域，常伴有出汗、惡心嘔吐，通常持續(xù)30—60 min后開始消退¨1。大多數(shù)患者癥狀輕微或不典型。但一旦出現(xiàn)癥狀，就可能反復發(fā)作。有膽絞痛病史的患者70％在2年內(nèi)癥狀復發(fā)，出現(xiàn)并發(fā)癥的風險也相應(yīng)增加。但總體而言，膽囊結(jié)石并發(fā)癥年發(fā)病率為1％～2％E71。常見的并發(fā)癥包括急、慢性膽囊炎，膽總管結(jié)石，膽源性胰腺炎和膽囊癌等。 2．1急性膽囊炎 膽囊結(jié)石常因嵌頓并阻塞膽囊管而引起急性膽囊炎，如不及時處理，可進一步進展至化膿性膽囊炎、壞疽性膽囊炎。如果繼發(fā)膽囊穿孔，可隨之形成膽囊周圍膿腫、急性腹膜炎、膽腸內(nèi)瘺或膽石性腸梗阻，總體致死風險

結(jié)、直腸癌統(tǒng)稱大腸癌，是高危害的消化道惡性腫瘤，僅次于肺、胃、肝癌，發(fā)病率已占到常見腫瘤的第四位。據(jù)統(tǒng)計，我國發(fā)病的上升速度遠遠超過2%的國際水平，直逼5%，每年新發(fā)病例高達40萬。更值得注意的是，這一過去專屬于中老年人的疾病，正逐漸年輕化20多歲的病例已不罕見。 在世界范圍內(nèi)，大腸癌占男性全部惡性腫瘤發(fā)病的9.4%，女性10.1%。全球每年大約有102萬新發(fā)病例，53萬死亡病例，其中我國每年新發(fā)病人數(shù)約40萬人，死亡為7.35/10萬。大腸癌在經(jīng)濟發(fā)達地區(qū)和國家十分常見，而在我國大腸癌的高發(fā)區(qū)主要集中在長江三角洲地區(qū)、珠江三角洲地區(qū)等，其中以蘇浙滬三地為最高發(fā)區(qū)，這一發(fā)病率已接近西方發(fā)達國家。由于大腸癌早期癥狀容易與其他疾病相混淆，往往會延誤治療，等到發(fā)現(xiàn)時已是晚期了，預后很差。如何早期診斷、早期治療是提高大腸癌病人生存率的關(guān)鍵。大腸癌常見癥狀有： 1、便血。這是所有大腸癌的早期癥狀之一，但不同部位大腸癌其出現(xiàn)的時間和性質(zhì)有所不同。直腸癌患者早期可出現(xiàn)便血，可以為鮮血，常與痔瘡相混淆。其余部位腫瘤出血有時由于血量少，或在體內(nèi)停留時間長，肉眼不能覺察，但做大便隱血試驗呈陽性，時間長甚至可以出現(xiàn)嚴重貧血。 2、大便習慣改變。包括大便時間、次數(shù)的改變，以及便秘或不明原因的腹瀉。直腸癌的患者大便次數(shù)可增多，但每次排便不多，可以排出一些粘凍樣液體，且有排便不盡的感覺。部分患者可以出現(xiàn)反復交替的便秘與腹瀉。 3、大便形狀異常。正常的糞便呈圓柱形，如果癌腫突出在直腸腔內(nèi)，壓迫糞便，則排出時往往變細，也可呈扁形，有時還附著有血痕。 4、反復的痔瘡不愈，不明原因的貧血、體重減輕。腫瘤生長不斷出血、營養(yǎng)消耗所致。 5、反復出現(xiàn)不明原因的肚子脹痛。大腸腸腔內(nèi)的腫瘤生長阻塞管腔時，可以出現(xiàn)腹痛、腹脹、惡心嘔吐，完全堵塞腸腔時甚至出現(xiàn)停止排便排氣等腸梗阻表現(xiàn)。所以出現(xiàn)上述可疑癥狀應(yīng)及時?？凭驮\，早期診斷、早期治療，切不可麻痹大意錯過治療的時機。