冠狀動脈造影正常的心絞痛

隨著冠狀動脈造影的廣泛使用，臨床經(jīng)常遇到心絞痛發(fā)作癥狀典型而冠狀動脈造影正常，給患者及醫(yī)生帶來諸多疑惑和挑戰(zhàn)。晚近，一項針對400000例因疑診冠心病而行冠脈造影的研究報告提示，雖然約70%患者有典型心絞痛癥狀發(fā)作，僅有37.6%的患者發(fā)現(xiàn)阻塞性冠狀動脈疾病，即將近50%有心絞痛發(fā)作癥狀而并無冠狀動脈狹窄。也有研究顯示，在冠狀動脈造影正常的心絞痛患者中，即便除外冠狀動脈畸形，相當(dāng)部分患者心絞痛反復(fù)發(fā)作、遷延不愈，甚至并發(fā)心肌梗死、猝死等嚴(yán)重心血管事件。冠脈造影正常的心絞痛發(fā)作主要涉及七類疾?。何⒀苄孕慕g痛、冠狀動脈痙攣、心肌橋、心肌心包疾病、瓣膜疾病、心外疾病等。

1、微血管性心絞痛

又稱心臟X綜合征，是指具有典型勞力性心絞痛癥狀同時伴有心肌缺血客觀證據(jù)，但冠狀動脈造影無明顯狹窄的一組臨床征候群，主要見于4類人群：冠狀動脈狹窄合并微血管病變、冠狀動脈無狹窄合并微血管病變、心肌病合并微血管病變、醫(yī)源性冠狀動脈慢血流或無復(fù)流。

大冠狀動脈（直徑＞500μm）被稱作管道血管，因為他們對冠脈阻力的影響＜5%，而前小動脈（直徑100～500μm）和小動脈（＜100μm）是產(chǎn)生血流阻力的主要因素。在冠脈造影中無法顯示的阻力血管功能障礙正是微血管性心絞痛的主要病理生理基礎(chǔ)：①微血管內(nèi)皮功能紊亂導(dǎo)致痙攣；②微血管動脈硬化；③炎癥；④神經(jīng)功能紊亂：包括植物神經(jīng)功能紊亂和軀體神經(jīng)異常反射性疼痛機制；⑤疼痛閾值降低。

微血管性心絞痛診斷標(biāo)準(zhǔn)：①具有典型勞力性心絞痛癥狀；②心絞痛發(fā)作時心電圖或心臟負(fù)荷試驗呈缺血性改變；③激發(fā)試驗陰性即排除冠狀動脈痙攣；④冠脈造影顯示心外膜血管無明顯狹窄；⑤影像學(xué)證實心肌灌注或（和）微血管功能異常，微血管阻力指數(shù)增高。

微血管性心絞痛的主要治療策略包括以下幾個方面：①緩解癥狀：首選非二氫吡啶類鈣拮抗劑、尼可地爾及雷諾嗪等新型抗心肌缺血藥物，傳統(tǒng)硝酸酯類藥物無效或收效甚微；②改善內(nèi)皮細(xì)胞功能的藥物如他汀類；③抗血小板藥物；④體外反搏治療：通過增加微血管的血流灌注和改善內(nèi)皮細(xì)胞功能而緩解心絞痛癥狀；⑤中成藥：麝香通心滴丸、通心絡(luò)等。

2 、冠狀動脈痙攣

又稱血管痙攣性心絞痛、變異型心絞痛，典型表現(xiàn)為靜息時心絞痛伴心電圖短暫性ST段抬高。是否伴ST抬高可能主要取決于冠狀動脈痙攣程度，非完全閉塞型痙攣往往表現(xiàn)為ST段壓低或T波改變，只有嚴(yán)重痙攣使血管接近完全閉塞或完全閉塞時才表現(xiàn)為ST段抬高。此外，長期反復(fù)痙攣所建立的側(cè)枝循環(huán)、閉塞性痙攣時間過短等亦可能是ST段不抬高或未發(fā)現(xiàn)ST段抬高的原因。冠狀動脈痙攣主要涉及三大病理生理機制：①核心機制：血管平滑肌細(xì)胞的反應(yīng)性、ROCK活性增高有關(guān)；②發(fā)病基礎(chǔ)：血管內(nèi)皮細(xì)胞結(jié)構(gòu)和功能紊亂；③誘發(fā)因素：內(nèi)源性和外源性因素。

冠狀動脈痙攣的有創(chuàng)診斷標(biāo)準(zhǔn)：①符合靜息性胸痛的臨床特點；②冠狀動脈造影無缺血意義的顯著狹窄；③冠狀動脈內(nèi)注射乙酰膽堿后冠狀動脈狹窄程度達(dá)到90％以上，同時出現(xiàn)類似平時胸痛或胸悶發(fā)作，伴或不伴有心電圖缺血性改變，在冠狀動脈痙攣解除后胸痛或胸悶隨之緩解。

冠狀動脈痙攣的無創(chuàng)性診斷標(biāo)準(zhǔn)（缺一不可）：①有靜息性胸痛的臨床特點；②心電圖運動試驗陰性或運動后恢復(fù)期出現(xiàn)缺血性改變，包括ST段抬高或壓低達(dá)到缺血性診斷標(biāo)準(zhǔn)；③核素灌注心肌顯像負(fù)荷試驗呈現(xiàn)反向再分布，即負(fù)荷狀態(tài)下心肌血流灌注良好但靜息狀態(tài)下出現(xiàn)灌注缺損。

血管痙攣性心絞痛的主要治療策略：①緩解癥狀：主要是鈣拮抗劑、硝酸酯類、尼可地爾等；除非合并勞力性心絞痛，禁用β-受體阻滯劑；②改善預(yù)后：調(diào)脂、抗栓和改善內(nèi)皮細(xì)胞功能如他汀類、ADP受體拮抗劑等藥物治療；③嚴(yán)格戒煙，解除誘發(fā)因素；④嚴(yán)重者可考慮介入治療或ICD植入。

3、心肌橋

冠狀動脈及其分支通常行走于心臟表面的心外膜下脂肪中或心外膜深面，當(dāng)一段冠脈被心肌所包繞，該段心肌稱為心肌橋，該段冠脈稱為壁冠狀動脈。心肌橋指本應(yīng)行走于心外膜的冠狀動脈穿行于心肌層。臨床診斷主要通過冠狀動脈CTA或血管造影中看到“收縮期狹窄或擠奶效應(yīng)”可以確診，其臨床意義存在爭議。心肌橋幾乎僅見于左前降支。心肌纖維的方向在前降支和后降支處與該血管長軸成近直角的角度而在右室前支及左室前支則呈較小的角度。當(dāng)心臟收縮時，心肌橋壓迫壁冠狀動脈使其管腔進(jìn)一步狹窄心肌橋越長越厚心肌纖維與血管成角越大，壁冠狀動脈狹窄越重其遠(yuǎn)端心肌缺血越重，甚至心肌梗死。因冠狀動脈是舒張期供血，而心肌橋造成“收縮期壓迫”，既往認(rèn)為其對心肌供血影響有限。隨著冠脈內(nèi)功能性和影像學(xué)的進(jìn)展，特別是冠脈內(nèi)多普勒技術(shù)，心肌橋的臨床意義的認(rèn)識得到不斷深化。最新研究表明，心肌橋造成的收縮期擠壓可能會導(dǎo)致患者冠脈舒張期貯備功能嚴(yán)重下降，引發(fā)心肌缺血、心肌梗死或猝死等嚴(yán)重心血管事件。有些肥厚型心肌病和Tako-Tsubo心肌病可伴心肌橋。治療策略的確定需要根據(jù)患者臨床癥狀、肌橋指數(shù)（肌橋深度和長度乘積）等綜合評價。此類患者不宜用血管擴張劑，宜選用β阻滯劑，必要時手術(shù)治療。

4、心肌心包疾病

包括心肌炎、高血壓性心臟病、肥厚性心肌病、擴張型心肌病、心肌淀粉樣變性、運動員心臟、Tako-Tsubo心肌病、心包炎等多種心肌心包疾病均可因心肌心包和微血管的結(jié)構(gòu)及功能異常會引起心絞痛發(fā)作。微血管結(jié)構(gòu)和功能異常涉及內(nèi)皮功能障礙、心肌間質(zhì)及血管周圍纖維化、毛細(xì)血管稀疏，以及動脈僵硬度增加。其中，小動脈閉塞和毛細(xì)血管稀疏是影響微循環(huán)血流動力學(xué)的獨立因素。主要涉及的機制：①微血管功能受損。②心肌肥厚增生與血供增加不匹配；③合并心肌橋；④左心室流出道梗阻，心肌耗氧量增加；⑤冠脈舒張期儲備功能下降。心臟磁共振和核素灌注顯像負(fù)荷試驗的診斷和鑒別診斷價值最為突出。

5、瓣膜疾病

主動脈瓣狹窄或關(guān)閉不全引起心絞痛與冠脈灌注不足和心肌肥厚耗氧增加有關(guān)，尤以老年退行性心臟病患者最為常見。主動脈夾層撕裂累積冠狀動脈開口，導(dǎo)致開口血流受阻，也可引發(fā)明顯的心肌缺血，甚至心肌梗死或猝死發(fā)生。此外，二尖瓣脫垂、主動脈瓣畸形、主動脈竇瘤破裂等均可合并心絞痛發(fā)作。主動脈及其瓣膜疾病猝死風(fēng)險較大，多需積極臨床干預(yù)。

6、心律失常

快速或緩慢性心律失常可誘發(fā)或加重心絞痛發(fā)作。治療策略需根據(jù)臨床危險分層確定。

7、心外疾病

包括頸椎病、肩周炎、胸腰椎退行性疾病、反流性食管炎、肝膽疾病、肋軟骨炎、肺部疾患、嚴(yán)重貧血、心臟神經(jīng)癥等多種骨骼肌肉疾病、消化呼吸道和全身性疾病等均可導(dǎo)致胸痛發(fā)作。

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