腦梗塞或腦供血不足預(yù)防用藥、治療的相關(guān)知識

特別說明：

1.頭暈、手麻、頸肩部不適等癥狀可以是腦供血不足的表現(xiàn)，也可以是顱內(nèi)或椎管內(nèi)腫瘤引起，經(jīng)常被誤診為頸椎?。?.真正的頸椎病壓迫血管引起頭暈、頭痛的罕見，頸椎病必須做磁共振檢查，單純頸椎ct或X線無意義！

慢性頭痛頭暈的原因與檢查（極易誤診漏診）

臨床工作中發(fā)現(xiàn)不少患者及其家屬經(jīng)常存在一些常見問題與誤區(qū)，予以簡要總結(jié)整理以供參考。

高危人群：40歲以上，高血壓、高血脂、糖尿病，嗜好煙酒、心臟病、有腦中風(fēng)家族史。

喜歡腌制、燒烤食物；嗜好油膩食物，喜歡經(jīng)常吃肥肉，喝雞湯、排骨湯等葷湯的不良飲食習(xí)慣者！

年輕患者：出現(xiàn)腦梗塞先兆或腦出血，一定要檢查有無 煙霧病或其他腦血管疾病，可以做頭頸部CTA(CT血管成像)或MRA（磁共振血管成像）。

腦梗塞先兆：

偶爾或經(jīng)常短暫的肢體麻木或乏力，短暫的視物模糊，頭暈、頭昏，不明原因暈倒，口齒不清等。有些腦缺血患者表現(xiàn)為慢性頭痛，記憶力下降明顯。門診經(jīng)常有患者表現(xiàn)為慢性的頭昏、頭痛、耳鳴等癥狀，偶爾的晨起時手腳短暫麻木，偶爾的莫名其妙的腿打軟，手中物體掉落，容易被忽視。只在醫(yī)生詢問時才能回憶起來。有些曾做過ct，因為ct診斷腦缺血不敏感而被漏診。

因頭暈，枕頸部不適，經(jīng)常被誤診為 頸椎病，門診見到很多。

如何預(yù)防腦梗塞（概括起來就是：戒煙酒，少吃油，控三高，適量運動）

一、戒煙，包括被動吸煙（呆在別人吸煙的屋子里）；

二、限酒，最好戒酒。

三、控制“三高”

（1）控制高血壓

控制在120/80mmHg左右。（已有明顯缺血者，血壓不能過低，否則會誘發(fā)腦梗，具體血壓控制目標(biāo)需咨詢醫(yī)師）

選用長效藥物，一天一次的降壓藥，如氨氯地平等。短效藥物在2次服藥之間血壓會有波動，控制不夠理想。

高血壓一般都需終生服藥，不要測量血壓正常了就停用，高了再吃。容易誘發(fā)腦出血或心臟病。（因為不正規(guī)服藥，高血壓導(dǎo)致腦溢血致死致殘的在腦外科急診比比皆是，尤其是留下嚴(yán)重殘疾的、有的生不如死，既害了自己，也害了家人，也是家庭和社會沉重的負(fù)擔(dān)！）

血壓需要經(jīng)常測量，不能只服藥不測量，血壓過高或過低（誘發(fā)腦梗?。?/span>都不好。

沒有降不下來的血壓，請醫(yī)生幫助自己選用藥物。不是藥物越貴越好，別人服用效果好的藥物不一定對你最好，一定要在醫(yī)生指導(dǎo)下選藥與服用。

低鹽飲食；

控制體重。男性體重（公斤）宜控制在身高（厘米）-100，女性體重（公斤）宜控制在身高（厘米）-105.

（特別強(qiáng)調(diào)一下控制體重的意義：體重超重可以導(dǎo)致血糖增高、血脂、血壓增高，肥胖也是病，可以導(dǎo)致一系列并發(fā)癥。由于超重，全身各個臟器負(fù)擔(dān)加重，尤其是心臟。打個比方，一個設(shè)計載重1噸的汽車發(fā)動機(jī)，長期載重1，5噸或2噸，時間久了會發(fā)生什么結(jié)果？一個設(shè)計容納1000人生活的海上郵輪，住上1500人，會發(fā)生什么情況？食物供應(yīng)，廁所，污水及生活垃圾處理等等都會發(fā)生問題）

門診經(jīng)常有肥胖的患者和我說，“減肥減不下來，我吃的并不多，喝開水都長胖！”，請記住：“天上不會掉肉的，長胖的根本原因是你攝入熱量大于消耗!”，其實仔細(xì)觀察，經(jīng)常發(fā)現(xiàn)這樣一個現(xiàn)象，就診的患者和陪同的家人也胖，這說明家庭生活飲食習(xí)慣不好。其實肥胖患者仔細(xì)把自己每天吃的食物與體重正常、消耗相當(dāng)?shù)恼Ｈ吮容^一下就知道自己吃的多不多了？!

減肥以后不少人血壓控制了，甚至不需要服藥了，血脂正常了，血糖也會好轉(zhuǎn)。

(2) 控制血糖

糖尿病患者如何用藥，必須了解下列內(nèi)容：

1.血糖是指血液內(nèi)葡萄糖的濃度水平，正常人進(jìn)食后，食物在消化道內(nèi)消化吸收進(jìn)入血液，血糖會短暫升高，體內(nèi)胰島素也會相應(yīng)的增加釋放，維持血糖在正常的水平。糖尿病患者進(jìn)食后其體內(nèi)胰島素不能根據(jù)血糖的升高的同時釋放足夠的胰島素，從而導(dǎo)致血糖水平長時間升高，從而造成危害。

2.葡萄糖是人體細(xì)胞的直接能源物質(zhì)，如同汽車的汽油，是人體必須的。合理的血糖水平有利于細(xì)胞發(fā)揮作用，過高或過低均不好。

3.食物的營養(yǎng)成分包括糖類，脂肪，蛋白質(zhì)、無機(jī)鹽、微量元素、纖維素、維生素。

只有糖類，脂肪，蛋白質(zhì)可在體內(nèi)直接或間接轉(zhuǎn)化為葡萄糖，可導(dǎo)致血糖升高。

含糖的食物主要有:米飯，面食，含糖飲料，含糖量高的水果（香蕉、哈密瓜等）含蛋白質(zhì)的食物主要是：肉、蛋、奶

含脂肪的食物主要是：植物油（菜籽油、芝麻油等）、豬油、奶油、黃油等。

糖尿病患者如何用藥：

第一步：定食物總熱量， 根據(jù)每個人的體重、日?；顒恿看_定每天所需的總熱量（由食物中的糖類，脂肪，蛋白質(zhì)提供）。為維持正常生活，每日飲食總熱量相對固定，既不多吃，也不少吃?？筛鶕?jù)個人飲食習(xí)慣不同，合理分配每餐的糖類、脂肪、蛋白質(zhì)的比例。

第二步：定藥物用量，根據(jù)飲食習(xí)慣合理分配與調(diào)整用藥量，同時測量三餐前、餐后血糖水平，使其在合理水平，既不高也不低。藥物用量是根據(jù)飲食習(xí)慣的三餐確定的。不是血糖高了就不吃或少吃，也不是血糖低了就多吃。而是合理確定三餐后，血糖高了增加藥量，血糖低了，減少藥量。

由于含糖飲料，含糖量高的水果（哈密瓜、香蕉等）食用后會立即導(dǎo)致血糖過高，糖尿病人一次要少吃。而其他食品都可以正常食用，只是吃的總量問題。食用含糖類，脂肪，蛋白質(zhì)的任意一食品，只要過多都會導(dǎo)致血糖升高，不是吃饅頭就比吃米飯或肉類好的問題。糖類，脂肪，蛋白質(zhì)都是人體必需的營養(yǎng)物質(zhì)，每天都應(yīng)該攝入合理的量，以保證身體健康必需。

由于糖尿病人飲食控制，飲食量一般都會較以前較少，會感到饑餓，可適當(dāng)增加含纖維素類食物的食用量，如蔬菜和含糖量少的水果，像黃瓜、白菜，但不能在食用這些同時吃了更多的炒菜的油類。

不要只測空腹血糖水平，不測量餐后血糖水平，有很多患者用藥后空腹血糖水平正常，而餐后血糖很不理想，一直不知道，血糖控制實際不理想。

不要只測量早餐前后血糖，要定期測量三餐前后血糖，因為有的患者早餐前后血糖正常，但其他時間血糖控制極不理想。（不需要天天測，可以測量幾天，穩(wěn)定后歇一段時間再測量）

胰島素或口服藥物都可以控制血糖，具體請聽從內(nèi)分泌科醫(yī)生的建議。

目前尚沒有任何一個藥物、食物、秘方或偏方等可以根治糖尿病，因此不要聽信任何此類廣告。

(3)監(jiān)測與控制血脂

少吃油膩食物，如煎炸食品、高湯等。（可以吃雞肉，鴨肉，魚肉，瘦肉，牛肉等，但不要喝骨頭湯，雞湯等）。少吃紅燒的肉類，因為含油量高。

血管如同水管一樣，其內(nèi)流動更多的油類必然增加其堵塞的速度。但油類又是人體必需的營養(yǎng)，因此必須合理攝入油類。建議盡量使用植物油，減少動物油攝入。由于晚餐后活動少或不活動，因此晚餐盡可能清淡，最好不要晚餐進(jìn)食雞湯、骨頭湯等湯類食物。

定期檢查血脂。尤其注意血脂檢查中低密度脂蛋白水平（LDL），對于有腦?；蚋呶ｏL(fēng)險人群，其低密度脂蛋白水平宜在1.8mmol/L水平以下，不能只看到血脂檢查結(jié)果提示正常。因為普通正常人低密度脂蛋白正常水平是1-4.0mmol/L.

（很多頭暈患者門診問他血脂是否正常，很肯定的說不高，等讓他把化驗單拿出來看看，經(jīng)常發(fā)現(xiàn)都是高的或處于正常高限！）

降脂藥物首選他汀類，如阿托伐他汀、瑞舒伐他汀等。

單純甘油三脂高，首選貝特類藥物，如非諾貝特。（盡可能不要與他汀類藥物如 阿托伐他汀鈣等同時服用?。?/strong>

補(bǔ)充說明：根據(jù)國內(nèi)外最新指南意見：血脂異常危險分層以及低密度脂蛋白（LDL-C）目標(biāo)值

極高危【ASCVD^a；嚴(yán)重慢性腎臟病】:<1.4mmol/L，已經(jīng)接受最大耐受劑量他汀治療的患者，若2年內(nèi)再發(fā)心血管事件，<1.0mmol/L；

高危【LDL-C≥4.9mmol/L或TC≥7.2mmol/L<2.6 mmol/L；糖尿病患者1.8 mmol/L≤LDL-C<4.9 mmol/L或3.1 mmol/L≤TC<7.2 mmol/L且年齡≥40歲；?高血壓+2項及以上危險因素^b?；慢性腎臟病等】：<1.8mmol/L

中危【無高血壓，2項及以上危險因素^b；高血壓+1項危險因素^b】<2.6mmol/L

低危【無高血壓，0~1項危險因素^b；高血壓，無危險因素^b】<3.1mmol/L

注；a.ASCVD（動脈粥樣硬化性心血管疾病），包括急性冠脈綜合征、穩(wěn)定性冠心病、血運重建術(shù)后、缺血性心肌病、缺血性腦卒中、短暫性腦缺血發(fā)作、外周動脈粥樣硬化病等；b.危險因素有吸煙，年齡（男性>45歲、女性>55歲），HDL-C<1.0 mmol/L；肥胖；ASCVD家族史。其他危險因素：大量飲酒、冠狀動脈鈣化，頸動脈斑塊

四、抗血小板藥物治療（有增加出血的風(fēng)險！合理應(yīng)用，利大于弊！）

血小板為血液中重要的防止出血的成分，但它在有“三高”的人體內(nèi)也可以引起腦血管狹窄堵塞，可以服用藥物適當(dāng)控制它的功能，如果沒有胃潰瘍等禁忌，對于明顯血管狹窄伴腦缺血患者，應(yīng)終身口服腸溶阿司匹林 0.1 每天1次，降低腦梗塞、心肌梗塞的機(jī)會。

經(jīng)常短暫性腦缺血發(fā)作的高危病人可同時服用 氯吡格雷（商品名 泰嘉或波立維，另一種抗血小板藥物） 75mg每天1次。

有過腦出血者謹(jǐn)慎使用此類藥物，請聽從醫(yī)生建議。

注意事項：氯吡格雷75mg（一般3-6月或更長時間）+拜阿司匹林 100mg 每天（終身）同時服用，大多數(shù)人無出血傾向，但少數(shù)患者可出現(xiàn)異常牙齦出血，月經(jīng)量過多，或黑便頭暈等出血表現(xiàn)，需及時停用藥物并立即就醫(yī)?。?！

五、平時注意適量飲水，特別是睡前適量飲水，降低血粘度，減少腦梗塞機(jī)會。夏天特別注意不要流汗過多，注意及時補(bǔ)充水分！

相關(guān)檢查意義【注意ct有一定的輻射（合理檢查，無明顯危害），磁共振沒有輻射】

頭顱CT ： 主要用于了解有無腦出血，不能發(fā)現(xiàn)急性腦梗塞。顯像較模糊，因此診斷有無缺血，不作為首選，容易漏診病變。

頭顱磁共振平掃，特別是Flair成像（水抑制成像）：? 了解有無缺血灶最好（但不能鑒別是否為新發(fā)梗塞灶）

頭顱磁共振的彌散（DWI）檢查 ： 可以發(fā)現(xiàn)急性腦梗塞，發(fā)病后半小時即可顯示。

頭頸部CT血管成像 （CTA）可以發(fā)現(xiàn)頸部大血管及顱內(nèi)血管有無狹窄、閉塞、動脈瘤等（請注意有的患者做頭顱CTA血管成像未發(fā)現(xiàn)問題，但如果高度懷疑腦缺血，一定要做頭頸部血管成像）

頭顱磁共振血管成像(MRA) 也可以發(fā)現(xiàn)頸部大血管及顱內(nèi)血管有無狹窄、閉塞、動脈瘤等，但顯示不如頭頸部CT血管成像 （CTA）清楚。

頸動脈超聲：無創(chuàng)的了解頸部大血管有無狹窄、閉塞、斑塊等信息，缺點是臨床醫(yī)生不能看到確切的血管情況圖像,受超聲檢查醫(yī)生水平影響報告準(zhǔn)確性。

心臟超聲：主要了解心臟結(jié)構(gòu)有無異常！如心臟內(nèi)有無血栓，瓣膜狹窄等。

心電圖：主要了解心臟電活動！如有無早搏等心律失常、心肌梗塞等。

TCD：通過血流速度了解有無血管狹窄閉塞等。僅作為一般篩查。

腦電圖：主要幫助診斷癲癇，對腦缺血判斷意義不大

頸椎正側(cè)位片：對診斷腦血管狹窄基本無意義?。ㄩT診經(jīng)常有患者帶頸椎片子來）

六、1.頸動脈血管狹窄大于50%的，一定要咨詢專業(yè)醫(yī)生評估是否需要行頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)或支架植入術(shù)。

2. 頸動脈血管狹窄小于50%的，一般不需要行頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)或支架植入術(shù)，只需藥物治療即可。主要是控制高血壓或者糖尿病，同時服用疏通血管藥物? ?阿司匹林腸溶片 0.1 每天晚餐前一次，同時每晚睡前服用降血脂藥比如他汀類的 阿托伐他汀鈣，辛伐他汀，瑞舒伐他汀等,飲食上注意少吃油（不管是葷油還是素油都要少吃）。

3.顱內(nèi)血管狹窄，首選藥物治療。僅少數(shù)適用支架植入術(shù)。

4.煙霧病的血管狹窄，不能采用支架植入開通血管，需要顱內(nèi)外血管搭橋術(shù)。

七、腦供血不足的基本治療：

完全戒煙酒，少吃油，控制體重到理想體重，適當(dāng)鍛煉?？刂迫?/strong>

八：腦供血不足的基礎(chǔ)檢查：

有無三高（血糖、血脂、血壓，現(xiàn)在不少人還有尿酸高）+頭顱磁共振+頸動脈超聲【或頭頸部磁共振血管成像（MRA）或者頭頸部CT血管成像(CTA,這個最清楚)】

有無不良嗜好（喜煙酒、油膩食物，喜歡喝排骨湯、老母雞湯等）、肥胖或超重

九：飲食及藥物總結(jié)：

按上述注意。做到完全戒煙+戒酒。嚴(yán)格控制葷油和素油的食用量，不要喝老母雞湯，排骨湯等葷湯，盡量少吃紅燒菜等含油多的食物，當(dāng)然瘦肉魚肉，雞蛋、牛奶等都可以吃。

服藥:?

1.腸溶阿司匹林 100mg 每天一次，晚飯前服用?；蚵冗粮窭?75mg 每天一次。部分患者需2藥聯(lián)用，但增加出血概率。

2.降脂藥物：瑞舒伐他汀鈣，10mg，每天一次，阿托伐他汀鈣 10mg/20mg 每晚一次。服1個月后復(fù)查血脂，并觀察癥狀有無好轉(zhuǎn)。一般服藥至少六個月以上。

3.降血糖藥物（有糖尿病患者）

4.高血壓藥物（有高血壓患者，終身服用并經(jīng)常監(jiān)測）