脊髓型頸椎病怎樣診斷和治療

最近，因患脊髓型頸椎病而接受手術(shù)治療的病人明顯增多。10年前，我本人一年做這類手術(shù)幾十例，而現(xiàn)在每年達(dá)到200~300例，本人頸椎各種類型手術(shù)總例數(shù)已積累到1300例（2015.8）。請(qǐng)參考點(diǎn)擊我的文章：3月份本人主持36例脊柱手術(shù)統(tǒng)計(jì)（2011） 。這種變化主要有三方面原因：1）人口老齡化；2）品牌效應(yīng)，手術(shù)技術(shù)的進(jìn)步；3）檢查設(shè)備的進(jìn)步和廣大患者理解并接受了手術(shù)的效果。以往人們對(duì)頸椎手術(shù)非常恐懼，認(rèn)為頸椎手術(shù)后就得在輪椅上生活；由于手術(shù)技術(shù)的巨大進(jìn)步，今天這種情況幾乎不會(huì)發(fā)生。

什么是脊髓型頸椎病？

所謂脊髓型頸椎病，就是由于頸椎處于椎管狹窄狀態(tài)，并且頸椎隨年齡增加發(fā)生退行性變（間盤突出、骨刺、先天發(fā)育不良），伸屈運(yùn)動(dòng)出現(xiàn)不穩(wěn)定，在日常活動(dòng)中或輕微外傷即造成脊髓損傷、麻痹、癱瘓的一類疾病的總稱。通俗地講，頸椎隨年齡增加會(huì)老化，椎骨就長(zhǎng)出骨刺，而且椎間盤變薄、斷裂突出，再加上韌帶增厚，脊髓就受到壓迫。如果原來(lái)通過(guò)脊髓的椎管存在狹窄，就更容易得這種病。

這種病一般常見于40歲以后，50歲以后更加多見。男性發(fā)病率是女性的兩倍，其原因不明，可能與男性體力勞動(dòng)多有關(guān)。另外，高危因素還有頭頸外傷、劇烈體育運(yùn)動(dòng)、吸煙等。癥狀主要是感覺“手足麻木無(wú)力，不聽使喚”“手指感覺遲鈍”，運(yùn)動(dòng)神經(jīng)方面的癥狀主要是“手指不好使，腿腳支持不住、系扣子困難”，“行走不穩(wěn)、有踩棉感，手不扶東西走不了路”等等運(yùn)動(dòng)障礙。實(shí)際上兩方面癥狀同時(shí)出現(xiàn)的情況居多。一旦出現(xiàn)這些癥狀，就應(yīng)該到骨科里更細(xì)化的專科——脊柱外科找專家診治。

怎樣確診這個(gè)病？

醫(yī)生看病，首先是問(wèn)診，需要詳細(xì)詢問(wèn)患者的癥狀。脊髓型頸椎病可以不只是手足麻痹、行走困難，也會(huì)有排便排尿障礙等直腸膀胱功能損害。

問(wèn)診結(jié)束以后就是神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查。?？漆t(yī)生通常使用一個(gè)小錘子——叩診錘，用來(lái)檢查“腱反射”。叩擊膝蓋下面，膝關(guān)節(jié)一下子會(huì)伸直，脊髓一受到壓迫，膝腱反射表現(xiàn)為亢進(jìn)。同時(shí)還要檢查手指的病理反射、足底的病理反射以及腳踝部位的腱反射。

在神經(jīng)學(xué)檢查中，還有一個(gè)“10秒試驗(yàn)”，檢查患者手指在10秒鐘時(shí)間內(nèi)能夠快速伸屈的次數(shù)。20次以上屬于正常，一般健康人可以達(dá)到25—26次左右。20次以下就懷疑脊髓損害，存在脊髓損害的人手指的伸屈會(huì)變慢。

下一步是進(jìn)行影像學(xué)診斷。單純X線片觀察頸椎椎間隙狹窄、有無(wú)骨刺和椎管狹窄等；CT用來(lái)觀察椎管橫斷面，一般正常的是橢圓形，頸椎病時(shí)就變成三角形了；MRI用來(lái)觀察脊髓的受壓狀態(tài)，是診斷頸椎病信息量最大的一種檢查。需要強(qiáng)調(diào)的是，這三種檢查各有側(cè)重，不能替代。

雖然有各種各樣的影像學(xué)檢查和診斷，但是最重要的還是問(wèn)診和神經(jīng)學(xué)檢查。有些人即使MRI上顯示脊髓存在壓迫，但是沒有任何癥狀，所以，醫(yī)生一定要親自診查病人以后，才能下診斷。

脊髓型頸椎病引起四肢麻痹、手指運(yùn)動(dòng)不靈、行走困難等癥狀，如果不引起重視或誤診誤治，后半生只能在輪椅上生活，或者只能癱瘓?jiān)诖病?/p>

治療選擇

脊髓型頸椎病治療以手術(shù)治療為主，因?yàn)樵摬〉淖匀话l(fā)展是60—80%的病人，癥狀會(huì)進(jìn)行性加重，最終是癱瘓、殘疾，而手術(shù)對(duì)多數(shù)病人是唯一可能有效的方法。但是在臨床實(shí)踐中，確診脊髓型頸椎病以后，輕型的或者在手術(shù)之前，一般還是首先采取保守治療，包括藥物療法、支具療法、牽引療法、物理療法和生活指導(dǎo)。本著為病人高度負(fù)責(zé)的態(tài)度，典型的、嚴(yán)重的病人，應(yīng)該直接手術(shù)。輕的脊髓型頸椎病保守治療的療效，根據(jù)日本學(xué)者森田雅和1994年發(fā)表的調(diào)查，改善的21%、不變的23%、惡化的49%，77.5%的患者最終必須手術(shù)治療。

保守治療

* 藥物療法：常使用維生素B12、維生素E、消炎鎮(zhèn)痛藥物、肌肉松弛劑、鎮(zhèn)靜劑、前裂腺素制劑及類固醇激素等等。維生素B12和維生素E能夠改善血液循環(huán)，幫助提高神經(jīng)功能，在手指麻痹時(shí)使用。消炎鎮(zhèn)痛藥物主要在疼痛劇烈時(shí)使用；由于肌肉痙攣產(chǎn)生肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限或手活動(dòng)不靈活時(shí)使用肌肉松弛劑。為了抑制急性炎癥有時(shí)需要使用一周左右類固醇激素；另外，為了改善血液循環(huán)也可使用有血管擴(kuò)張作用的前裂腺素制劑，患者睡眠不良可以使用鎮(zhèn)靜劑。需要注意的是，高齡病人服用肌松劑和鎮(zhèn)靜劑容易跌倒，所以不常使用。

* 支具療法：使用支具是減輕頸椎負(fù)擔(dān)的方法，經(jīng)常使用的是頸托和軟圍領(lǐng)。

* 牽引療法：一般人希望頸椎牽引能夠減輕神經(jīng)壓迫，但有時(shí)也沒有效果，甚至癥狀會(huì)加重。所以牽引后癥狀無(wú)緩解或加重時(shí)，就應(yīng)該立即終止。

* 物理療法：主要是溫?zé)岑煼?，神燈、超聲波、超短波等物理治療，可以加熱患處，期望增加受壓脊髓的血液循環(huán)，希望緩解癥狀。

* 生活指導(dǎo)：“不要跌跤”、“少低頭，也不能過(guò)多仰頭”、“戒煙”“避免著涼，冷天盡量不要外出”、“睡覺枕頭要舒服，一般選擇低枕頭、軟枕頭”、“頭頸不要?jiǎng)×疫\(yùn)動(dòng)”等等，這些生活指導(dǎo)的目的都是不給頸椎增加負(fù)擔(dān)。

手術(shù)治療

關(guān)于脊髓型頸椎病的手術(shù)治療，最重要的是手術(shù)時(shí)機(jī)。只要出現(xiàn)行走不穩(wěn)、困難，手指活動(dòng)不靈等癥狀，就應(yīng)該手術(shù)；癥狀逐漸加重的也應(yīng)該手術(shù)。相對(duì)來(lái)講，高齡患者自己選擇保守治療較多，但如果嚴(yán)重到不能走路了，即使手術(shù)恢復(fù)的希望也不大。所以我們強(qiáng)調(diào)：一定在還能走路的時(shí)候手術(shù)。

手術(shù)分頸前路手術(shù)（頸前路減壓固定術(shù)）和頸后路手術(shù)（頸椎管擴(kuò)大成形術(shù)）兩種方式。對(duì)于短節(jié)段的、以間盤突出為主的、骨質(zhì)增生較輕的頸椎病，可以選擇微創(chuàng)手術(shù)，請(qǐng)參考我的另一篇文章： 頸椎病系列微創(chuàng)手術(shù) 。

頸前路手術(shù)是從患者頸部前面進(jìn)入，切除骨刺、椎間盤等壓迫神經(jīng)引起癥狀的部分，并且做植骨和固定。以往多從骨盆取骨，現(xiàn)在多使用人工骨和鈦合金材料。頸后路手術(shù)是從頸部后面進(jìn)入，擴(kuò)大狹窄的椎管，解除脊髓的壓迫。其方法是切斷構(gòu)成椎管的椎弓一側(cè)，另一側(cè)用微型磨鉆制成鉸鏈，將椎弓象開門一樣打開固定。它們有不同的手術(shù)適應(yīng)癥。

頸前路手術(shù)的適應(yīng)癥是：椎管直徑在14mm以上；壓迫節(jié)段在2-3個(gè)椎間以內(nèi)。頸后路手術(shù)的適應(yīng)癥是：椎管直徑在13mm以下——存在椎管狹窄；壓迫節(jié)段在3個(gè)以上。那么，哪種手術(shù)方式效果更好呢？根據(jù)10年以上的術(shù)后隨訪，只要嚴(yán)格掌握以上手術(shù)適應(yīng)癥，兩種方式都會(huì)取得優(yōu)良效果。

頸椎病的分型

發(fā)表時(shí)間：2010-05-23發(fā)表者：陳剛 (訪問(wèn)人次：269)

頸椎病定義：頸椎椎間盤組織退行性改變及其繼發(fā)病理改變累及其周圍組織結(jié)構(gòu)(神經(jīng)根、脊髓、椎動(dòng)脈、交感神經(jīng)等)，并出現(xiàn)相應(yīng)臨床表現(xiàn)者為頸椎病。在我國(guó)，頸椎病分為頸型、脊髓型、神經(jīng)根型、交感型、椎動(dòng)脈型、其他型等（或再加混合型），它是主要基于癥狀的頸椎病臨床分型，產(chǎn)生于1984年、1992年青島頸椎病專題研討會(huì)。

這個(gè)定義包涵了三個(gè)基本內(nèi)容：(1)頸椎間盤退變或椎間關(guān)節(jié)退變；(2)累及其周圍組織結(jié)構(gòu)；(3)出現(xiàn)相應(yīng)的臨床表現(xiàn)。這3個(gè)內(nèi)容相互聯(lián)系，缺一不可。所以，確立頸椎病的診斷必須符合以下診斷原則：(1)具有頸椎病的臨床表現(xiàn)(即臨床癥狀和體征)；(2)影像學(xué)顯示了頸椎間盤或椎間關(guān)節(jié)有退行性改變；(3)影像學(xué)征象能夠解釋臨床表現(xiàn)。根據(jù)這個(gè)診斷原則，應(yīng)避免在頸椎病診斷中的兩個(gè)偏向：第一，不能僅僅依據(jù)影像學(xué)征象上有頸椎退行性變這一條就作出頸椎病的診斷。因?yàn)?5歲以上的人群中80%有頸椎退行性改變，但其中大部分并無(wú)臨床表現(xiàn)，所以僅憑影像學(xué)所見就診斷為頸椎病是不妥的。第二，也不能只根據(jù)臨床表現(xiàn)，在沒有必要的影像學(xué)檢查證實(shí)相應(yīng)的頸椎有退行性改變的情況下作出診斷，因?yàn)闆]有頸椎的退行性改變就沒有頸椎病的發(fā)病基礎(chǔ)。另外，頸椎病的很多臨床表現(xiàn)也可在頸椎病以外的疾病中存在，例如，上肢麻木無(wú)力可由胸廓出口綜合征引起；頭暈也可由腦血管病、高血壓病、耳科疾病引起；四肢痙攣性不全癱也可由椎管內(nèi)占位性疾病、脊髓空洞癥、肌萎縮側(cè)索硬化癥等引起。所以，診斷原則中強(qiáng)調(diào)影像學(xué)征象能解釋臨床表現(xiàn)。

根據(jù)我國(guó)1992年頸椎病專題研討會(huì)討論，從頸椎病的定義所包含的3個(gè)基本內(nèi)容進(jìn)行分類。各型的依據(jù)如下。1、頸型：有頸部癥狀和壓痛點(diǎn)；X線片頸椎有曲度改變、不穩(wěn)定等表現(xiàn)；應(yīng)除外頸部其他疾患(如落枕、肩周炎、肌筋膜炎等)。?2、神經(jīng)根型：有與病變節(jié)段相一致的根性癥狀與體征；壓頸試驗(yàn)或臂叢牽拉試驗(yàn)陽(yáng)性；影像學(xué)所見與臨床表現(xiàn)一致；痛點(diǎn)封閉無(wú)顯著療效；能除外胸廓出口綜合征、網(wǎng)球肘、腕管綜合征、肘管綜合征、肩周炎等。?3、脊髓型：有頸脊髓損害的癥狀與體征；影像學(xué)有頸椎管狹窄、頸椎退行性改變；應(yīng)除外肌萎縮側(cè)索硬化癥、椎管內(nèi)腫瘤、脊髓損傷、多發(fā)性末稍神經(jīng)炎等。?4、椎動(dòng)脈型：有頸性眩暈、可有猝倒史，旋頸試驗(yàn)陽(yáng)性，X線片有頸椎節(jié)段性不穩(wěn)或鉤椎關(guān)節(jié)增生，多伴有交感神經(jīng)癥狀，應(yīng)除外眼源性、耳源性眩暈，除外椎動(dòng)脈Ⅰ、Ⅲ段供血不全、顱內(nèi)病變、神經(jīng)官能癥等。確診應(yīng)行椎動(dòng)脈造影等。此型爭(zhēng)議大，待進(jìn)一步研究。?5、交感型：表現(xiàn)為頭暈、眼花、耳鳴、手麻、心動(dòng)過(guò)速、心前區(qū)痛等一系列植物神經(jīng)紊亂的癥狀，X線有頸椎節(jié)段間不穩(wěn)或退行性改變，椎動(dòng)脈造影無(wú)異常，需排除心、腦血管疾病等。本型的依據(jù)也有較多爭(zhēng)議。?6、其他型：指頸椎椎體前方鳥嘴樣骨質(zhì)增生壓迫食道引起吞咽困難，并經(jīng)食道鋇劑透視檢查證實(shí)等。?這種分型雖然對(duì)診治頸椎病有很大的指導(dǎo)意義，但在國(guó)際上不通用，應(yīng)用中也有不盡人意之處。

關(guān)于頸椎病的分型，國(guó)內(nèi)外并不一致。 國(guó)外——?dú)W美、日本分型，以病理分型為主，頸椎病——頸椎間盤退變性疾病——頸椎強(qiáng)直性（退變性、增生性）脊柱炎，主要分為三型：①單純頸痛；②頸神經(jīng)根病；③頸脊髓病。另外還有頸椎間盤突出癥（急性）和頸椎后縱韌帶骨化（opll），二者又都可以引起神經(jīng)根或/和脊髓病癥狀，主要是因?yàn)椴∽兝奂埃▔浩取⒋碳?、血運(yùn)改變等）的部位不同。以頸性眩暈等頸源性交感神經(jīng)癥狀為主的被稱為：Barre-Lieou綜合征。頸椎管狹窄癥（發(fā)育性）、頸椎不穩(wěn)（外傷性）、Klippel-Feil綜合癥（先天性頸椎融合畸形）也是很常見的診斷。

所以，頸椎病有廣義和狹義兩種概念和理解。越是專業(yè)的醫(yī)生，越接近狹義的概念，“頸椎病”就是符合定義的頸椎病。而一般臨床醫(yī)生，或?qū)I(yè)醫(yī)生由于沒有足夠資料，特別是影像學(xué)資料幫助，所診斷的頸椎病，既包括頸椎?。i椎增生性脊柱炎），也包括頸椎間盤突出癥（急性）和頸椎后縱韌帶骨化（opll），頸椎管狹窄癥、頸椎不穩(wěn)、Klippel-Feil綜合癥等并不符合頸椎病定義的頸椎疾患。譬如，“脊髓型頸椎病”實(shí)際上變成了壓迫性頸脊髓病——排除髓內(nèi)腫瘤等神經(jīng)本身病變的頸髓壓迫癥的廣義概念。