江蘇省中醫(yī)院

下肢靜脈曲張主要治療目標(biāo)其一是改善癥狀如改善下肢酸脹沉重，色素沉著，瘙癢等癥狀，促進(jìn)潰瘍愈合；其二是為了改善外科美容處理。在藥物治療，壓力治療等基礎(chǔ)上，手術(shù)治療是復(fù)發(fā)率最小的治療方式，選擇合適外科手術(shù)治療可以達(dá)到根治目的，那么下肢靜脈曲張手術(shù)治療方式多樣，讓我們一一到來；1、首先讓我們來了解下下肢靜脈曲張最經(jīng)典手術(shù)方式——高位結(jié)扎剝脫術(shù)：大隱靜脈曲張者于腹股溝處，小隱靜脈于腘窩處取小切口（3-5cm），將大/小隱靜脈匯入深靜脈處分離，分離結(jié)扎各屬支，高位結(jié)扎隱靜脈，后通過剝脫器將隱靜脈主干從體內(nèi)完整剝脫；此種方法術(shù)后治療徹底，完整剝脫主干，解決主干返流問題，既往手術(shù)切口較大，經(jīng)過多年改善，目前創(chuàng)傷較幾十年前已明顯減少，但因存剝離靜脈主干過程，周圍組織牽拉損傷較大，術(shù)后存在局部走行方向不適，恢復(fù)時(shí)間較長情況；2、點(diǎn)式剝脫術(shù)：一般均配合其他主干處理方式進(jìn)行，既往隱靜脈分支曲張多需較大切口進(jìn)行切除，經(jīng)不斷改進(jìn)，現(xiàn)多采取點(diǎn)式靜脈剝脫術(shù)處理，術(shù)前標(biāo)記曲張靜脈走行，術(shù)中在隱靜脈主干處理后，配合點(diǎn)式剝脫完成分支曲張靜脈處理。術(shù)中尖刀取2mm左右小切口，蚊式血管鉗配合靜脈剝離鉤將局部曲張靜脈抓取出，進(jìn)行抽剝處理，局部小切口微小，不需縫合，術(shù)后經(jīng)1年左右恢復(fù)一般不留明顯疤痕。點(diǎn)式抽剝一般不單純進(jìn)行，需在主干處理情況下以處理隱靜脈分支為主，避免靜脈曲張復(fù)發(fā)殘留；3、Trivex淺表靜脈旋切術(shù)這是一種治療遠(yuǎn)端隱靜脈分支曲張的手術(shù)方式：局部曲張靜脈周圍與腫脹液麻醉，遠(yuǎn)近的小切口置入光源及刨吸刀頭，可以清晰看到曲張靜脈走形，并與刨吸處理局部曲張靜脈，此種方式切口少，但無法處理主干，局部皮下?lián)p傷相對較大。但對于局部血栓性靜脈炎情況處理可以完整切除血栓組織，效果較好。4、靜脈腔內(nèi)激光消融術(shù)（EVLA）通過激光產(chǎn)生熱效應(yīng)腔內(nèi)閉合曲張靜脈靜脈的微創(chuàng)手術(shù)方式，此種方式無需切口，彩超引導(dǎo)穿刺目標(biāo)靜脈，將激光導(dǎo)管導(dǎo)入，并明確激光導(dǎo)管至深靜脈位置，定位后周圍腫脹麻醉，后啟動(dòng)機(jī)器導(dǎo)管頭端腔內(nèi)釋放熱能閉合靜脈管腔，激光消融可用于隱靜脈主干及分支，但操作要求較高，同時(shí)激光導(dǎo)管僅僅頭端產(chǎn)生熱量釋放能量，操作不當(dāng)可能導(dǎo)致靜脈端燒灼不連續(xù)，不均勻，導(dǎo)致治療不徹底，遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)或血栓性淺靜脈炎發(fā)作。5、靜脈腔內(nèi)射頻消融閉合術(shù)（RFA）與激光消融一樣，此種術(shù)式也是熱效應(yīng)閉合靜脈管腔，最常用的是美敦力公司FASTClosure射頻消融閉合系統(tǒng)；該系統(tǒng)射頻導(dǎo)管頭端有7cm長金屬端可以一次性均勻啟動(dòng)發(fā)射穩(wěn)定能量，并可通過機(jī)器實(shí)時(shí)觀測能量情況，較激光消融更加穩(wěn)定，一次性可處理一段長度靜脈而不是點(diǎn)狀處理。此治療通常術(shù)前評估制定方案，術(shù)中彩超定位穿刺遠(yuǎn)端隱靜脈主干，彩超引導(dǎo)下置入射頻導(dǎo)管定位至隱靜脈至深靜脈約2.5cm處，導(dǎo)管周圍彩超引導(dǎo)充分予腫脹液包裹使靜脈管腔與導(dǎo)管充分接觸，并可麻醉隔熱處理，啟動(dòng)機(jī)器可產(chǎn)生120度高溫逐段處理隱靜脈主干；該手術(shù)方式局麻即可處理，創(chuàng)傷小，復(fù)發(fā)率低，術(shù)后患者即刻可下床活動(dòng)，恢復(fù)快，目前是隱靜脈曲張主干處理主流的微創(chuàng)手術(shù)方式。6、CHIVA手術(shù)：術(shù)前彩超評估曲張靜脈血流動(dòng)力學(xué)情況，確認(rèn)下肢淺靜脈、深靜脈、交通支靜脈之間返流情況，標(biāo)記返流點(diǎn)。術(shù)中根據(jù)標(biāo)記，彩超探查引導(dǎo)取小切口分離，單純結(jié)扎返流靜脈從而達(dá)到阻斷返流情況，術(shù)中最常見結(jié)扎大腿段粗大病理交通支，小腿后方病理交通支等常見返流點(diǎn)；該方法不做結(jié)扎外的靜脈剝脫，保留靜脈，損傷較小，但對返流點(diǎn)的評估要求極高；7、非熱效應(yīng)腔內(nèi)閉合：主要通過靜脈腔內(nèi)注射粘合劑徹底填充功能不全靜脈管腔消除返流，目前主要有Venaseal系統(tǒng)，但國內(nèi)目前開展此類手術(shù)較少；8、硬化劑注射術(shù)：通過靜脈管腔內(nèi)注射特殊硬化劑藥物驅(qū)趕血液并通過其化學(xué)刺激閉合曲張靜脈，可應(yīng)用于隱靜脈主干、曲張靜脈分支和交通支靜脈。既往高糖、平陽霉素等液體硬化劑曾應(yīng)用于臨床，但現(xiàn)在已被泡沫硬化劑所淘汰，目前臨床硬化劑主要有聚桂醇和聚多卡醇泡沫硬化劑，泡沫硬化劑與靜脈管壁接觸面積更大，血管閉合更均勻，并且藥物用量更少。目前臨床上我們硬化劑注射多配合其他手術(shù)方式一起處理，在主干處理后，局部管腔較小曲張靜脈或局部交通支返流靜脈可在彩超引導(dǎo)下予硬化劑注射閉合處理，療效確切，減少切口，更加微創(chuàng)。9、內(nèi)鏡下交通支靜脈結(jié)扎：對于小腿局部交通支靜脈病變，局部濕疹靜脈炎表現(xiàn)，局部可以通過內(nèi)鏡下分離暴露交通支并結(jié)扎處理；可以看到靜脈曲張手術(shù)方法多樣，我們臨床處理上，往往先行靜脈彩超評估，根據(jù)結(jié)果選擇合適的手術(shù)方式，臨床上常常多種方式配合處理，達(dá)到安全有效、微創(chuàng)快速康復(fù)。臨床上最常用方式是隱靜脈高位結(jié)扎剝脫+硬化劑注射；隱靜脈射頻消融閉合+硬化劑注射術(shù)。