鼻出血

經(jīng)常鼻出血是怎么回事？是凝血功能異常還是血液??？大家好，我是江南大學(xué)附屬醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科的杜曉東博士，這個視頻杜曉東博士和你慢慢地聊聊，為什么會出現(xiàn)鼻出血？今天就和大家聊一聊鼻出血這個事。

每逢秋冬季節(jié)，氣候干冷，鼻出血的病人就會多起來。鼻出血是耳鼻咽喉科常見的急癥之一，患者發(fā)病時大多精神緊張，從而使出血加劇，出血嚴重者可出現(xiàn)休克。那怎樣可以做到臨危不亂呢，這就要對鼻腔有一定的認識，同時也要對自身的健康情況有所了解。鼻出血的出血部位在鼻腔任何部位均可發(fā)生。一般認為，兒童及青少年鼻出血大多在鼻腔前部，具體為鼻中隔前下方易出血區(qū)即利特爾區(qū)；對于中年人或者老年人則多發(fā)生在鼻腔后部。發(fā)生在鼻腔后段的出血，來勢兇猛，不易止住，且有血液阻塞氣道造成窒息的風(fēng)險。引起鼻出血的原因有很多，包括局部原因和全身原因。局部原因有外傷、鼻中隔偏曲、鼻腔鼻竇的腫瘤、鼻炎等；全身原因有高血壓、各型白血病、血小板減少性紫癜、肝硬化等。應(yīng)視病情采取相應(yīng)的治療，由其他?？萍膊∫鹫邞?yīng)請相應(yīng)?？圃\治或轉(zhuǎn)診治療。立即進行指壓止血，此法適用于鼻腔前部的出血，尤其是對于兒童和青少年，具體方法是頭部略前傾，用手按壓患側(cè)鼻翼或者捏緊雙側(cè)鼻翼5-10分鐘，口內(nèi)有血液及時吐出，避免誤吸。若按壓無效繼續(xù)按壓雙側(cè)鼻翼，同時用冷水毛巾或者用毛巾包裹冰袋放置前額部。若按壓及冷敷沒有效果請及時就近醫(yī)院就診，進行鼻內(nèi)鏡檢查，在鼻內(nèi)鏡下找尋出血點，尋找出血點的同時必須盡量找出鼻出血原因，因此在做好止血處理后還要進一步詢問既往病史及家族史，進行必要的檢查如測血壓、血常規(guī)、凝血功能等；如若尋找到明確的出血點的情況下可以行鼻內(nèi)鏡下電凝止血術(shù)，其優(yōu)點是可以立即控制出血，術(shù)后不需要鼻腔填塞，減少鼻腔填塞的痛苦。1.注意飲食及生活習(xí)慣，戒煙酒，不吃辛辣刺激性食物，多吃蔬菜水果，保持大便通暢。2.日常保持鼻腔黏膜濕潤，冬季干燥可用加濕器、生理海鹽水清洗鼻腔等。3.避免外傷，不要用手指或紙巾摩擦鼻腔前部黏膜，不要用力擤鼻涕，不要把異物塞入鼻腔。4.積極治療過敏性鼻炎、高血壓病等原發(fā)疾病。

這可能是鼻腔毛細血管破裂出血，家中首先要做的肯定是快速止血，第一步坐起來，頭千萬不要后仰，避免血液流入氣管嗆咳嗽，也避免血液流入消化道導(dǎo)致胃部不舒服?？梢暂p輕低頭位，有利于觀察鼻出血?？焖僦寡钣行У氖菈浩戎寡?，倆手指捏住鼻子壓迫止血5分鐘，觀察有無活動性出血，壓迫止血成功后趕緊前往醫(yī)院就醫(yī)明確出血原因和部位，為下一步治療做準(zhǔn)備。錯誤止血方法包括頭后仰，偏方等。鼻出血其他原因包括鼻腔良惡性腫瘤，鼻腔異物，感染以及血液疾病等。

家長應(yīng)該做的，1、保持鎮(zhèn)定2、讓孩子保持坐或者站姿，頭微微前傾3、用拇指和食指捏住孩子鼻翼(就是鼻子下半部分，軟的部分)，保持至少10分鐘，不要在過程中松開手檢查是否止血。10分鐘后再松開手檢查，如果還有出血繼續(xù)捏住孩子的鼻翼10分鐘，如果還是出血，建議?？崎T診就診家長不能做的，1、恐慌，會嚇到孩子2、讓孩子躺下或者后仰3、將紗布、紙巾塞到鼻腔里面止血預(yù)防：經(jīng)常流鼻血，可以用生理鹽水局部噴鼻，每天晚上鼻孔涂少量凡士林?？諝飧稍?，可以使用加濕器。不要讓孩子摳鼻子。如果經(jīng)處理后孩子還是反復(fù)大量流鼻血，需要去?？崎T診就診，進行檢查評估是否有血液性疾病或者出血性疾病。

1.術(shù)后預(yù)防感冒、避免用力擤鼻涕，打噴嚏及進食海鮮、滋補品、過熱及辛辣刺激食物，保持鼻腔的濕潤，避免用力挖鼻子，禁煙酒。2.鼻腔少許滲血屬正?，F(xiàn)象不必擔(dān)心（如出血呈點滴狀或持續(xù)大量流血需立即來院處理）上述兩種情況一般見于術(shù)腔未愈合或繼發(fā)于新的出血點。3.兩個月內(nèi)禁止游泳，一周后復(fù)查，再次復(fù)查時間根據(jù)恢復(fù)情況決定。注:鼻腔粘膜愈合需要一定的時間，愈合因年齡及身體素質(zhì)而異，一定要定期復(fù)查，出現(xiàn)問題及時處理，直至康復(fù)。

指南·標(biāo)準(zhǔn)·共識│兒童鼻出血診斷與治療——臨床實踐指南（2021年）鼻出血（epistaxis）是耳鼻咽喉科最常見的急癥之一，輕者僅表現(xiàn)為涕中帶血，重者可導(dǎo)致失血性休克。兒童鼻出血病因復(fù)雜，且與季節(jié)、氣候變化及各種鼻炎有明顯相關(guān)性。雖然大多數(shù)兒童鼻出血呈現(xiàn)自限性且病情較輕，但常引起父母焦慮，約10%的鼻出血患兒家庭生活質(zhì)量受到顯著影響。近年來，國內(nèi)外相繼發(fā)表了鼻出血相關(guān)的臨床指南，但國內(nèi)尚缺乏兒童鼻出血臨床實踐指南，臨床實踐中對兒童鼻出血的管理和治療仍不規(guī)范。因此，中國人體健康科技促進會兒童變態(tài)反應(yīng)專業(yè)委員會在參考國內(nèi)外最新研究進展的基礎(chǔ)上，結(jié)合國內(nèi)兒科臨床實踐，撰寫了《兒童鼻出血診斷與治療——臨床實踐指南》。本指南適用人群：用以指導(dǎo)全科醫(yī)師、兒科醫(yī)師及耳鼻咽喉科醫(yī)師規(guī)范治療、管理和預(yù)防兒童鼻出血。本指南目標(biāo)人群：本指南適用于0~18周歲的兒童，內(nèi)容包括兒童鼻出血的誘因、治療管理、預(yù)防和患者家庭教育。本指南強調(diào)患者和家長健康教育的重要意義：臨床醫(yī)師應(yīng)教育鼻出血的患兒及其監(jiān)護人有關(guān)預(yù)防鼻出血的措施、鼻出血的家庭自我評估及治療，減少患兒及家長的焦慮，減少鼻出血的反復(fù)發(fā)作和不必要的急診就醫(yī)，提高生活質(zhì)量。本指南并非治療兒童鼻出血的詳盡指南，遵守這些指導(dǎo)原則并不能確?；颊咴谌魏吻闆r下都可見效，也不應(yīng)排除為獲得相同結(jié)果而采取的其他治療方案或護理方法。1　流行病學(xué)目前國內(nèi)外關(guān)于鼻出血的流行病學(xué)研究較少。1979年國外一項流行病學(xué)調(diào)查顯示，30%的5歲以下兒童、56%的6~10歲兒童和64%的11~15歲兒童至少發(fā)生過1次鼻出血。我國目前尚無兒童鼻出血流行病學(xué)資料。2　病因兒童鼻出血原因與成人相似，可分為原發(fā)性鼻出血和繼發(fā)性鼻出血，包括局部因素和（或）全身因素。但兒童鼻出血有自身特點，約90%的兒童鼻出血發(fā)生在鼻中隔前下區(qū)，即Little氏區(qū)。此外，鼻部炎癥性疾病是引起兒童鼻出血的常見原因；并且可呈現(xiàn)明顯季節(jié)性。2.1　局部病因2.1.1　炎癥　各種鼻腔、鼻竇特異性或非特異性炎癥均可致鼻黏膜毛細血管受損出血。如：鼻變態(tài)反應(yīng)引起鼻黏膜水腫，毛細血管擴張和通透性增加；急性鼻炎患兒鼻腔黏膜高度充血引起鼻腔黏膜血管破裂出血等。2.1.2　鼻損傷　分為鼻內(nèi)損傷和鼻外損傷。兒童以鼻內(nèi)損傷為主，包括各種鼻部炎癥發(fā)作時的頻繁擤鼻、劇烈噴嚏、揉鼻、挖鼻等物理損傷（這是鼻部炎癥尤其過敏性鼻炎導(dǎo)致鼻出血的重要原因之一）和鼻內(nèi)用藥致鼻黏膜糜爛（主要為操作不當(dāng)所致）引起鼻出血。鼻外損傷主要是指鼻部外傷，包括鼻骨、鼻中隔或鼻竇骨折及鼻竇氣壓驟變等損傷局部血管或黏膜，嚴重的鼻和鼻竇外傷可合并前顱底或中顱窩底骨折，若損傷篩前動脈，一般出血量較多，若損傷頸內(nèi)動脈，則危及生命。2.1.3　鼻腔異物　多為單側(cè)出血或血涕，伴感染時可有鼻腔臭味。2.1.4　腫瘤　纖維血管瘤，一般鼻出血量較多。鼻腔、鼻竇及鼻咽惡性腫瘤潰爛早期出血量較少，為涕中帶血或血性涕，晚期破壞大血管可致大出血。2.2　全身疾病　凡可引起動脈壓或靜脈壓增高、凝血功能障礙或血管張力改變的全身性疾病均可致鼻出血。2.2.1　急性發(fā)熱性疾病　如各種病原菌引起的上呼吸道、下呼吸道、皮膚、消化道或全身性感染，多因鼻黏膜充血、腫脹或干燥，致毛細血管破裂出血。出血部位多位于鼻腔前部，量較少。其中上呼吸道感染最多見，出血量多少和感染嚴重程度可不成正比。2.2.2　血小板量或質(zhì)異常性疾病　如白血病、再生障礙性貧血等血液系統(tǒng)疾病；嚴重感染繼發(fā)嗜血細胞綜合征等全身性疾病，導(dǎo)致血小板下降至50×109/L以下都可以引起全身性出血，其中鼻腔為最常見的出血部位。2.2.3　凝血機制異常　如先天性凝血功能障礙、風(fēng)濕性疾病引起抗磷脂綜合征、嚴重肝功能損害常致凝血障礙引起鼻出血。2.2.4　抗血栓藥物的使用　如阿司匹林、氯吡格雷、法華林、肝素等亦可引起反復(fù)鼻出血。2.2.5　營養(yǎng)障礙或維生素缺乏　維生素C、K、P或鈣缺乏。維生素C、P缺乏會降低毛細血管脆性和通透性；維生素K與凝血酶原形成有關(guān)；鈣為凝血過程中必不可少的物質(zhì)。2.2.6　內(nèi)分泌失調(diào)　主要見于女性，青春發(fā)育期的月經(jīng)期可發(fā)生鼻出血或先兆性鼻出血，可能與毛細血管脆性增加有關(guān)。2.2.7　遺傳性出血性毛細血管擴張癥　常有家族史。3　診查對有鼻出血癥狀的兒童在進行止血處理的同時，應(yīng)詳細詢問病史、評估出血量及進一步診查，以明確診斷。3.1　病史3.1.1　現(xiàn)病史　包括鼻出血持續(xù)時間、出血頻率、出血鼻側(cè)別、評估出血量、有無休克癥狀。3.1.2　既往史　包括既往鼻出血史、藥物治療史、潛在的慢性疾病等。3.1.3　家族史　出血性疾病、親屬有異常的出血傾向等病史。3.2　鼻出血分級　臨床上兒童鼻出血精準(zhǔn)分級比較困難，根據(jù)就診時鼻出血情況可分為三級：Ⅰ級（輕度出血）：即輕微/緩慢滲出。Ⅱ級（中度出血）：出血量介于Ⅰ級和Ⅲ級之間。含1%麻黃堿生理鹽水或0.1%腎上腺素的棉球即可止血，并足以保持鼻腔清潔。Ⅲ級（嚴重出血）：即沒有吸引就無法進行內(nèi)鏡檢查。3.3　鼻出血檢查　前鼻鏡檢查：可見鼻中隔前端黏膜糜爛或血痂附著。鼻內(nèi)鏡檢查：用于明確鼻腔后部或隱匿部位的出血。應(yīng)特別注意檢查下鼻道穹窿頂部、中鼻道后上部、嗅裂鼻中隔部和蝶篩隱窩等區(qū)域。疑診鼻腔、鼻竇及鼻咽部腫瘤等病變，可行鼻部CT和（或）MR等影像學(xué)檢查。對頭顱外傷所致的鼻腔大出血，應(yīng)高度警惕頸內(nèi)動脈破裂、頸內(nèi)動脈假性動脈瘤、頸內(nèi)動脈海綿竇瘺等病變，行數(shù)字減影血管造影術(shù)（digitalsubtractionangiography，DSA）有助于明確診斷。輔助檢查：主要包括血常規(guī)、出血和凝血功能、肝腎功能、凝血因子；心電圖、血壓監(jiān)測等。4　治療治療原則：針對兒童鼻出血的特點，采用病因防治、局部和全身治療及患者家庭健康教育并重的原則。兒童鼻出血常與過敏、感染及環(huán)境因素相關(guān)，易反復(fù)發(fā)作，了解發(fā)病誘因、掌握發(fā)病規(guī)律，進行預(yù)防，可有效減少鼻出血的發(fā)生。4.1　積極治療鼻炎　早期積極治療各種鼻炎，尤其過敏性鼻炎，是減少兒童鼻出血的重要病因治療。根據(jù)鼻炎癥狀選用不同的藥物，抗組胺藥物可用于控制鼻炎引起的流清涕、打噴嚏等癥狀；鼻用糖皮質(zhì)激素可用于控制過敏和非過敏性鼻炎的各種癥狀，是治療兒童過敏性鼻炎的一線治療藥物，但應(yīng)避免因操作不當(dāng)?shù)纫蛩匾鸨浅鲅又?；對已?jīng)出現(xiàn)鼻出血或者好發(fā)鼻出血的過敏性鼻炎患者，可霧化吸入糖皮質(zhì)激素，既能達到鼻用激素治療效果，又能減少鼻出血的發(fā)生。4.2　鼻黏膜的防護　臨床上對于鼻出血患兒常使用等滲海鹽水、生理鹽水、凝膠類鼻腔潤滑劑、薄荷油滴劑等濕潤鼻腔黏膜，避免鼻腔結(jié)痂，改善黏液纖毛清除功能、促進黏膜修復(fù)。此外，一些植物混合提取液，亦有減輕鼻部炎性反應(yīng)和促進黏膜修復(fù)的功效，可酌情選用。上述鼻黏膜保護劑，可作為鼻出血原發(fā)疾病的輔助治療，可防止復(fù)發(fā)性鼻出血。4.3　鼻局部處理　包括明確出血部位和止血。4.3.1　壓迫法　需掌握正確的壓迫止血部位及方法（圖1）：（1）頭部稍前傾（防止血液倒流入咽部，防止窒息）；（2）按壓鼻翼而非鼻梁；（3）中等力度壓迫（既能將鼻翼壓迫到鼻中隔，又不使患兒疼痛）；（4）持續(xù)至少5min。壓迫止血時可用冷水袋或濕毛巾敷前額和后頸，促使血管收縮減少出血。4.3.2　填塞法　鼻腔壓迫止血不能控制出血者，或鼻出血量較多、滲血面較大或鼻出血部位不明者，可行鼻腔填塞止血。4.3.2.1　鼻腔可吸收材料填塞　適用于滲血面較大（如血液病）的鼻出血患兒。此法優(yōu)點是填塞物可吸收，能避免因取出填塞物時造成鼻黏膜損傷而再出血。如出血較劇，可先用浸以1%麻黃堿生理鹽水或0.1%腎上腺素棉片置入鼻腔止血。4.3.2.2　鼻腔紗條填塞　適用于出血較多、且出血部位尚不明確、或外傷引起鼻黏膜較大撕裂的鼻出血患兒。凡士林紗條填塞時間一般1~2d，抗生素油膏紗條和碘仿紗條填塞可適當(dāng)增加留置時間。4.3.2.3　鼻腔紗條填塞未能奏效者可行后鼻孔填塞，兒童較少采用。4.3.3　鼻內(nèi)鏡下止血　對于鼻出血較多，經(jīng)鼻腔壓迫或鼻腔填塞止血無效者，可在局部或全身麻醉下，行鼻內(nèi)鏡下止血。目前常采用電灼法，應(yīng)用單極或雙極電凝、低溫等離子、微波或激光等。鼻內(nèi)鏡下止血可以邊吸引邊尋找出血部位，具有視野清晰、止血確切，止血后不必鼻腔填塞等優(yōu)勢。但應(yīng)避免同時燒灼鼻中隔兩側(cè)對稱部位，注意燒灼深度，避免引起鼻中隔穿孔?；瘜W(xué)藥物燒灼因止血不徹底，在兒童鼻出血較少應(yīng)用。4.3.4　其他　血管結(jié)扎或血管栓塞，對于嚴重鼻出血采用此法，兒童不多見。4.4　全身治療　由于鼻出血原因很多，對因鼻腔、鼻竇有復(fù)雜病變或全身疾病引起的鼻出血以及鼻出血量較大患兒，應(yīng)視病情采取必要的全身治療，由其他?？萍膊∫鹫邞?yīng)請相應(yīng)?？圃\治或轉(zhuǎn)診治療。5　健康教育健康教育旨在向患兒、家屬和護理人員提供預(yù)防鼻出血、居家治療鼻出血以及必要時尋求醫(yī)療的指導(dǎo)和教育。5.1　兒童鼻出血應(yīng)對措施?。?）鼻出血是兒童期常見癥狀，且多數(shù)為自限性，家長應(yīng)避免自身過度緊張而導(dǎo)致兒童緊張加劇、甚至哭鬧，加重鼻出血。（2）如果是涕中帶血，輕輕擦拭即可；擦拭后仍有活動性出血，可讓患兒微低頭，用大拇指輕輕按壓出血側(cè)鼻翼5~10min（圖1），并安慰患兒避免緊張，減少出血；如按壓10min后仍有活動性出血，應(yīng)及時到醫(yī)院就診。（3）如患兒有多次較大量鼻出血，同時伴牙齦出血、皮膚出血點、瘀斑等情況，應(yīng)及時就診。5.2　兒童鼻出血預(yù)防5.2.1　重視原發(fā)疾病的治療　見圖2、3。多數(shù)兒童鼻出血與鼻炎有關(guān)，因此，預(yù)防鼻出血的根本在于積極治療鼻炎，鼻噴藥物是最常用的治療，但在使用鼻噴藥物時應(yīng)避免損傷鼻中隔。5.2.2　糾正不良習(xí)慣　避免及糾正兒童挖鼻、揉鼻、把異物塞入鼻腔等不良習(xí)慣。避免偏食，保障均衡飲食。5.2.3　其他　避免鼻腔黏膜干燥，如平時宜多飲水，保持室內(nèi)適宜濕度，適量應(yīng)用海鹽水、凝膠、軟膏等鼻腔潤滑劑。在過敏高發(fā)季節(jié)或空氣污染嚴重時，注意佩戴口罩，減少戶外活動，戶外活動后注意清潔鼻腔等。

來自廣東佛山20歲的潘先生，1月前無明顯誘因出現(xiàn)右側(cè)鼻腔出血，量不多，訴無明顯鼻塞流涕，無鼻癢、打噴嚏，無頭痛頭暈，無惡心嘔吐。對癥治療后好轉(zhuǎn)，但較反復(fù)。剛開始沒有太重視，覺得是天氣熱，吹空調(diào)多，干燥導(dǎo)致的。但是老是反復(fù)發(fā)作，就有點擔(dān)心，怕有問題。最后還是決定找耳鼻喉鄭立崗醫(yī)生看看，做了鼻內(nèi)鏡檢查后發(fā)現(xiàn)潘先生的鼻腔中有一個紅色的腫物，出血的原因非常有可能就是這個腫物導(dǎo)致的。耳鼻喉鄭立崗醫(yī)生建議患者手術(shù)切除腫物，所以就入院了。安排了全麻鼻內(nèi)鏡下鼻腔腫物切除手術(shù)和鼻咽部活檢手術(shù)。插管全麻后就開始了手術(shù)，在鼻內(nèi)鏡下順利切除了鼻腔的腫物。術(shù)中出血不算多，由于鼻咽部腫脹，這次順便也做了鼻咽部的活檢，來排查鼻咽癌的可能。整個手術(shù)用時約30分鐘，非常的順利。術(shù)后查房患者無明顯的不適，無手術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥。最后組織學(xué)檢查出來了，鼻腔的腫物是血管瘤，切除就沒有問題了。鼻咽部是炎癥，沒有多大問題，多點鍛煉身體，睡早點就可以了。