鼻咽纖維血管瘤

什么是鼻內(nèi)鏡手術(shù) 鼻內(nèi)鏡手術(shù)在鼻內(nèi)鏡顯示系統(tǒng)的監(jiān)視下，用一套特殊的手術(shù)器械從鼻孔深入鼻腔，進(jìn)行手術(shù)操作,鼻內(nèi)鏡技術(shù)是利用光學(xué)內(nèi)窺鏡行鼻或鼻竇的外科處理。該術(shù)式有視野清楚，能徹底清除病變，手術(shù)創(chuàng)傷小（微創(chuàng)）及術(shù)后鼻功能保持正常。 一、什么是鼻內(nèi)窺鏡？鼻內(nèi)窺鏡實(shí)際上就是一種帶有微型攝像頭的器械。通過它進(jìn)行手術(shù)的基本原理是：使用強(qiáng)力冷光源提供照明，將鼻內(nèi)窺鏡頭置入鼻腔，運(yùn)用數(shù)字?jǐn)z像技術(shù)使鼻內(nèi)窺鏡頭拍攝到的圖像經(jīng)光導(dǎo)纖維傳導(dǎo)至監(jiān)視系統(tǒng)上（經(jīng)數(shù)字信號(hào)轉(zhuǎn)換處理）。監(jiān)視器上的圖像放大至少10倍，可以較清晰地顯示鼻內(nèi)病變，有利于醫(yī)生進(jìn)行細(xì)微操作。二、鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)的簡(jiǎn)要發(fā)展歷程它是在鼻內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)的基礎(chǔ)上發(fā)展起來的，首先有奧地利鼻科醫(yī)生Messerklinger在20世紀(jì)70年代初建立，逐漸發(fā)展，80年代美國鼻科醫(yī)生Kennedy提出了功能性鼻內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)（即FESS）的概念，強(qiáng)調(diào)其“功能性”，并漸漸成熟，80年代末90年代初引入我國，經(jīng)過一大批鼻科醫(yī)生的研究、應(yīng)用推廣，取得了顯著的進(jìn)展，建立了我國鼻內(nèi)窺鏡外科學(xué)的系統(tǒng)理論。三、鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)的優(yōu)勢(shì)通過良好的照明及放大作用，可以清晰地顯示鼻腔及鼻竇內(nèi)部的細(xì)微結(jié)構(gòu)，有利于精細(xì)操作，減少創(chuàng)傷及出血，減輕手術(shù)痛苦，免除顱面部切口瘢痕，同時(shí)明顯減少病情復(fù)發(fā)率。目前鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)已廣泛被醫(yī)生和病人所選擇。四、鼻內(nèi)窺鏡的應(yīng)用1、慢性鼻竇炎：患者長(zhǎng)期鼻塞、流膿鼻涕，嚴(yán)重者有頭昏頭痛、記憶力下降，影響工作和學(xué)習(xí)。經(jīng)過用藥及穿刺等治療無效，行鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)是最佳選擇，通過擴(kuò)大已阻塞的鼻涕引流通道及切除病變組織，達(dá)到療效。2、鼻息肉：患者除了有“慢性鼻竇炎”的癥狀外，常有嗅覺減退或無嗅覺，說話鼻音重，有的患者可有聽力下降，此病必須手術(shù)才能解決。3、肥大性鼻炎：持續(xù)性鼻塞、鼻涕，可有閉塞性鼻音、嗅覺減退，嚴(yán)重者有耳鳴聽力下降、溢淚，張口呼吸引起咽炎喉炎、頭痛頭昏等。內(nèi)窺鏡下予鼻甲部分切除既快又不會(huì)局限殘留。4、鼻中隔偏曲：患者多為持續(xù)性鼻塞，或頭痛，或鼻出血，可同時(shí)存在。此病亦可引起鼻竇炎中耳炎，長(zhǎng)期用口呼吸易感冒，內(nèi)窺鏡下矯正可減少并發(fā)癥，并可同時(shí)行鼻竇炎等手術(shù)，可為病人節(jié)省不少費(fèi)用。5、鼻腔鼻竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤：多發(fā)生于40歲以上男性，多為一側(cè)發(fā)病，有鼻塞、流涕，常有涕血，可有頭面部疼痛和嗅覺異常等，本病易復(fù)發(fā)，可癌變，所以需引起重視。通過放大，內(nèi)窺鏡下能較干凈切除腫瘤，減少復(fù)發(fā)，減輕常規(guī)手術(shù)的痛苦。6、鼻出血：對(duì)于多次鼻腔填塞無效仍出血者在內(nèi)窺鏡下尋找并燒灼出血點(diǎn)效果明顯。7、鼻竇囊腫：此病增長(zhǎng)緩慢，早期可無任何癥狀，后期則可破裂從鼻腔流出液體，它可壓迫周圍組織引起眼球移位、溢淚、復(fù)視、頭痛、面部隆起等。8、鼻腔鼻竇異物：尤其是鼻竇異物，內(nèi)窺鏡下有利于尋找異物，可減少并發(fā)癥和面部瘢痕。9、腦脊液鼻漏：常見于外傷后，宜先行保守治療，無效者可行鼻內(nèi)窺鏡下修補(bǔ)。10、鼻咽血管纖維瘤：對(duì)于腫瘤局限者可考慮用此術(shù)，也可作為輔助手術(shù)治療，可起重要作用。11、先天性后鼻孔閉鎖：新生兒即出現(xiàn)呼吸困難，有鼻塞、膿涕，張口呼吸，影響發(fā)育，出現(xiàn)所謂“腺樣體面容”。12、腺樣體肥大：腺樣體是人體鼻咽頂部的淋巴組織，正常生理情況下，6~7歲最大，青春期后逐漸萎縮。肥大者可引起中耳炎、鼻炎、鼻竇炎、扁桃體炎、氣管炎，夜間鼾聲，長(zhǎng)期張口呼吸，影響面骨發(fā)育，致上頜骨變長(zhǎng)，牙列不齊，唇厚，缺乏表情，出現(xiàn)所謂“腺樣體面容”。13、經(jīng)鼻視神經(jīng)管減壓術(shù)：隨著交通和體育運(yùn)動(dòng)的不斷發(fā)展，外傷引起視神經(jīng)管骨折而引起視力障礙甚至失明者漸多，此術(shù)可盡顯“四兩拔千斤”之美。14、經(jīng)蝶垂體瘤切除術(shù)：符合其適應(yīng)癥則可明顯優(yōu)于傳統(tǒng)的開顱手術(shù)和常規(guī)的經(jīng)口—鼻—蝶手術(shù)。15、經(jīng)鼻眶減壓術(shù)、眶爆裂骨折的治療、經(jīng)鼻淚囊鼻腔造孔術(shù)等。本文系許小權(quán)醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。

鼻咽纖維血管瘤是發(fā)生于男性青少年的一種良性腫瘤，過去被認(rèn)為是復(fù)發(fā)性鼻咽纖維血管瘤，因?yàn)橐郧扒谐[瘤是需要切開硬腭或面部切口，不但創(chuàng)傷大，腫瘤根部不易切除干凈，而且腫瘤極易出血，一旦腫瘤破裂出血可達(dá)大幾千ml。切除腫瘤需要在腫瘤周圍沿著骨膜下分離，完整切除。隨著鼻科的發(fā)展，在鼻內(nèi)鏡下切除鼻咽纖維血管瘤幾經(jīng)成為可能，讓過去我們認(rèn)為“吹牛”的事變?yōu)楝F(xiàn)實(shí)。我們科里鼻內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展尤其鼻咽纖維血管瘤的手術(shù)得益于同仁醫(yī)院著名鼻科專家周兵教授。青出于藍(lán)勝于藍(lán)，我們一直在努力超越我們的老師。鼻咽纖維血管瘤手術(shù)最重要的是術(shù)中控制出血，即使采用鼻內(nèi)鏡手術(shù)，開始也要采用術(shù)前先行血管造影、血管栓塞的技術(shù)，以便將供應(yīng)腫瘤的血管閉塞，減少術(shù)中出血。但是血管造影和栓塞造價(jià)高（接近1萬元），患者栓塞后出現(xiàn)發(fā)熱、一側(cè)面部疼痛等問題，嚴(yán)重的出現(xiàn)腦血管問題（很少）。可喜的是低溫等離子技術(shù)可以避免了血管栓塞的應(yīng)用，有效的控制術(shù)中出血。利用低溫等離子刀頭在腫瘤周圍骨膜下分離腫瘤，分離到腫瘤根部（翼突內(nèi)板附近或翼腭窩附近）切斷腫瘤血供，將腫瘤主體切除，最后在利用電鉆結(jié)合等離子將腫物根部切除干凈，甚至磨除翼管等結(jié)構(gòu)，消滅腫瘤根部。最近我們成功利用等離子技術(shù)對(duì)一位12歲小孩2期鼻咽纖維血管瘤進(jìn)行了腫瘤切除，出血最多50ml，切除干凈。術(shù)后患者無痛苦。唯一遺憾的是我們河北省屬于落后地區(qū)，不像北京等離子已經(jīng)進(jìn)入醫(yī)保報(bào)銷范圍，我們河北沒有進(jìn)醫(yī)保，我們醫(yī)院更沒有進(jìn)醫(yī)院及進(jìn)醫(yī)保，但是我們有最新一款的低溫等離子設(shè)備，只能患者自己到廠家買等離子刀頭用。但是雖然自己花錢買了刀頭，但是總的還是省錢了，因?yàn)樽鲅茉煊凹八ㄈ枰?萬元，所以買一個(gè)等離子刀頭很值得（約3500元）。目前已經(jīng)完成等離子輔助鼻炎纖維血管瘤手術(shù)20多例。

這兩天又連續(xù)處理二個(gè)較難的鼻出血患者，其中一個(gè)50多歲的中年女性患者在外院住院五天，前后鼻孔填塞及電凝都用了多次都沒止住血。到我們這里時(shí)患者很虛弱，出血導(dǎo)致患者嚴(yán)重恐懼并且已經(jīng)有明顯的貧血，當(dāng)我們和患者商量能否配合在門診局部麻醉再止血試試，以便少花點(diǎn)錢，因?yàn)檫M(jìn)手術(shù)室全麻止血花錢多?；颊弋?dāng)場(chǎng)否定，堅(jiān)決要求全麻進(jìn)手術(shù)室止血，家屬也一樣，說再也不能忍受局部麻醉了，也不能忍受鼻腔填塞了?？吹交颊叩耐纯啵覀兗痹谛纳?，當(dāng)天讓患者住院，下午急診行鼻內(nèi)鏡下手術(shù)止血，結(jié)果發(fā)現(xiàn)出血點(diǎn)很明顯，在中鼻甲的外側(cè)，為蝶腭動(dòng)脈的中鼻甲支，這是一般醫(yī)院最難發(fā)現(xiàn)的一個(gè)出血點(diǎn)，另外在局部麻醉下因?yàn)榛颊卟荒芘浜弦膊缓冒l(fā)現(xiàn)的一個(gè)出血點(diǎn)，出血會(huì)很兇，患者形容多達(dá)一、兩碗不等。術(shù)中我們發(fā)現(xiàn)當(dāng)?shù)蒯t(yī)院把出血周圍的組織電凝了一些，他們發(fā)現(xiàn)是中鼻甲周圍出血，但他們可能不知道具體的出血位置。還是那句話，我們一定要清楚鼻腔鼻竇的解剖，鼻腔的血管分布，才知道如何去找出血點(diǎn)，在什么部位找，我們不能盲目的去找。每年我們收治多例這樣的鼻出血，在外院填塞的鼻腔粘膜糜爛，但是真正出血的部位不會(huì)糜爛，因?yàn)樗麄兏揪蜎]有填塞到出血的部位。所以我們不能因?yàn)榛颊咴谕庠悍磸?fù)止血，就以為沒辦法找出血點(diǎn)。冬天、室內(nèi)暖氣、感冒、高血壓等因素均可以引起鼻出血，發(fā)病人數(shù)很多，多發(fā)生在中老年，小孩鼻出血的也很多，但出血量不會(huì)太多，如果小孩出血量很多，就要小心是否有鼻咽纖維血管瘤了。因此我們?cè)诓粩嗟钠占氨浅鲅寡椒?，以便讓更多的患者少受痛苦。在此新春佳?jié)到來這際，我祝愿醫(yī)生進(jìn)步，患者平安！