血小板減少

原發(fā)性免疫性血小板減少癥（ITP）是一種由自身免疫機制導(dǎo)致的血小板減少癥，主要是由于機體的免疫系統(tǒng)錯誤地識別血小板為外來物質(zhì)，從而形成抗體并進行攻擊。血小板反復(fù)波動的原因主要包括以下幾個方面：1.免疫系統(tǒng)的異常反應(yīng)患者體內(nèi)的免疫系統(tǒng)可能對血小板產(chǎn)生持續(xù)或間歇性的免疫攻擊，導(dǎo)致血小板的破壞和生成的不平衡，從而造成血小板數(shù)量的波動。2.血小板生成與損失的動態(tài)平衡骨髓中的血小板生成受多種因素影響，包括生長因子和微環(huán)境的變化。當(dāng)損失大于生成時，血小板數(shù)量會下降；反之，血小板生成增加時，數(shù)量會回升。3.感染與其他外部因素感染、應(yīng)激、手術(shù)或其他疾病可能會刺激免疫系統(tǒng)，導(dǎo)致血小板數(shù)量的波動。這些外部因素可以激活抗體產(chǎn)生，進而影響血小板的穩(wěn)定性。4.治療方法的干預(yù)一些治療方法可能會在一段時間內(nèi)有效，隨后效果減退，造成血小板數(shù)量的反復(fù)波動。例如，激素治療可以短期內(nèi)提高血小板計數(shù)，但長期使用可能導(dǎo)致耐藥。5.個體差異每位患者的免疫系統(tǒng)反應(yīng)、血小板生物學(xué)特性及合并癥等都可能造成病情進展的差異。6.血小板的壽命和功能血小板通常具有有限的生命周期，ITP患者可能面臨血小板功能不全，導(dǎo)致即便生成數(shù)量正常，功能不佳的血小板仍可能減少有效供給。結(jié)論原發(fā)性免疫性血小板減少癥患者血小板的反復(fù)波動源于復(fù)雜的免疫機制和多種內(nèi)外部影響因素。對患者的管理需要個體化，往往涉及對癥治療和長期監(jiān)測。為了更好地控制病情，患者應(yīng)與醫(yī)生密切合作，根據(jù)自身情況制定合適的治療方案。必要時要考慮聯(lián)合用藥，借助于每一種藥的不同機制，起到協(xié)同增效作用。一般是血小板受體激動劑（如海曲，艾曲波帕等）聯(lián)合CD20單抗治療。

肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥（Heparin-inducedthrombocytopenia,HIT）是一種在使用肝素抗凝治療后可能出現(xiàn)的嚴重不良反應(yīng)。它可以分為兩種類型：I型和II型。I型通常是一種良性過程，血小板計數(shù)可能會輕度下降，但通常不會導(dǎo)致血栓或出血事件，且在不停用肝素的情況下可以自行恢復(fù)。II型則是免疫相關(guān)的，特征是血小板計數(shù)顯著降低，伴有嚴重血栓栓塞風(fēng)險，這是導(dǎo)致HIT患者死亡和殘疾的主要原因。HIT的發(fā)病機制可能與免疫機制有關(guān)，部分患者體內(nèi)可以出現(xiàn)一種特異性抗體IgG，該抗體可以與肝素-PF4（血小板4因子）復(fù)合物結(jié)合，激活血小板，產(chǎn)生促凝物質(zhì)，這是HIT伴發(fā)血栓并發(fā)癥的可能機制。PF4是血小板α顆粒分泌的一種蛋白質(zhì)，當(dāng)血小板受到刺激時，PF4釋放入血，與肝素結(jié)合，形成PF4/肝素復(fù)合物，可刺激機體產(chǎn)生PF4/肝素抗體，進而導(dǎo)致血小板減少和機體高凝狀態(tài)。臨床表現(xiàn)主要是血小板減少，通常出現(xiàn)在使用肝素治療后的5至14天內(nèi)，多數(shù)血小板計數(shù)降至基線值的50%以下。值得注意的是，一部分患者血小板計數(shù)下降了50%，但絕對值仍在正常范圍內(nèi)，這就容易導(dǎo)致對HIT的漏診。對于HIT的診斷，除了藥物史和實驗室檢查血小板減少外，還需排除其他能引起血小板減少的因素。如果血小板數(shù)目不低于50×10^9^/L，且無明顯臨床癥狀，可以繼續(xù)應(yīng)用肝素治療，一般血小板數(shù)目可以自行恢復(fù)。當(dāng)血小板數(shù)目小于50×10^9^/L或者有血栓形成的表現(xiàn)時，應(yīng)停用肝素治療。治療方面，若發(fā)生嚴重的血小板減少伴隨血栓形成，可進行血漿置換，血小板輸注無效，甚至可能加重血栓形成。此外，抗凝治療是HIT管理的重要組成部分，包括使用非肝素類抗凝藥物，如比伐盧定、阿加曲班等。國內(nèi)對HIT的認知和診療存在嚴重不足，因此，提高臨床醫(yī)生對HIT的早期診斷、鑒別和治療的認識至關(guān)重要。

一、能自己恢復(fù)的情況繼發(fā)性血小板低：這類情況通常是由外部因素引起的，如感染、創(chuàng)傷或妊娠等。當(dāng)這些外部因素被去除或控制后，血小板水平有可能自行恢復(fù)。例如，控制感染后、創(chuàng)傷恢復(fù)后或妊娠結(jié)束后，血小板水平可能會逐漸回升至正常范圍。二、不能自己恢復(fù)的情況原發(fā)性血小板低：這類情況多與骨髓系統(tǒng)疾病有關(guān)，如原發(fā)性的血小板減少癥、再生障礙性貧血、急性白血病、慢性白血病等。這些疾病導(dǎo)致的血小板低通常難以自行恢復(fù)，需要進行專業(yè)的醫(yī)療干預(yù)和治療。例如，可能需要進行骨髓穿刺檢查以確診病因，然后根據(jù)病情制定合適的治療方案，如輸血小板、刺激造血、免疫治療等。注意事項血小板低可能導(dǎo)致出血風(fēng)險增加，如皮膚黏膜出血、消化道出血等，嚴重時甚至可能危及生命。因此，一旦發(fā)現(xiàn)血小板低，應(yīng)及時就醫(yī)并遵醫(yī)囑進行治療。在日常生活中，血小板低的患者應(yīng)注意避免劇烈運動和外傷，以免引發(fā)出血。同時，保持飲食均衡和充足的休息也有助于身體的恢復(fù)。

血小板低可以吃糖皮質(zhì)激素藥、免疫調(diào)節(jié)藥、升高血小板藥物、止血藥等藥物治療。但引起血小板低的原因不同、患者體質(zhì)狀況不同，治療時采用的藥物也存在差異性。建議謹遵醫(yī)囑，采用合適的藥物治療。1.糖皮質(zhì)激素藥：血小板降低的患者也可以在醫(yī)生指導(dǎo)下使用糖皮質(zhì)激素類藥物治療，比如：醋酸潑尼松片、醋酸氫化可得松片、倍他米松片等，使用這類藥物可以抑制血小板的相關(guān)抗體產(chǎn)生，減少對血小板的破壞，從而提升血小板。2.免疫調(diào)節(jié)藥：對于血小板低的患者也可以在醫(yī)生指導(dǎo)下是具有免疫調(diào)節(jié)作用的藥物治療，比如：復(fù)方氨肽素片、復(fù)方環(huán)磷酰胺片、轉(zhuǎn)移因子膠囊等，這些藥物對于增強機體的代謝和抗病能力有一定好處，進而對于提升血小板也有一定的效果。3.升高血小板藥物：血小板低也可以在醫(yī)生指導(dǎo)下使用增高血小板的藥物，比如：咖啡酸片、重組人白介素-11.升血小板囊等。4.止血藥物：對于血小板低的患者，如果存在出血現(xiàn)象時，需要在醫(yī)生指導(dǎo)下使用止血藥物，比如：卡絡(luò)黃鈉注射液、酚磺乙胺注射液、腎上腺色腙片等。血小板低的患者除了吃藥治療外，情況嚴重者也可通過輸注血小板、脾臟切除等方法治療。

臨床上常常遇到血小板減少的病人，有些人非常緊張，惶恐得感覺大禍臨頭有滅頂之災(zāi)；但也有遇到血小板很低的患者，自己完全不當(dāng)回事，還要去干這干那，倒是把醫(yī)生急得不輕。如果發(fā)現(xiàn)血小板減少，我們到底應(yīng)該怎么辦呢？發(fā)現(xiàn)血小板減少時，首先不要驚慌，因為血常規(guī)顯示血小板減少并不意味著一定就是那些可怕的血液?。簧踔劣袝r候您手里的化驗結(jié)果可能并不準(zhǔn)確——臨床上還存在假性血小板減少的可能；假性血小板減少癥是指血液樣本中血小板計數(shù)錯誤地顯示低于實際水平，但實際上患者體內(nèi)的血小板數(shù)量是正常的，包括采血技術(shù)不當(dāng)、EDTA導(dǎo)致的假性血小板減少等，可以通過改善采血技術(shù)、改用其他抗凝劑如枸櫞酸鈉或肝素進行重新化驗。在咱們長征醫(yī)院檢驗科或者血液科檢查室遇到血小板明顯減少的患者，都會常規(guī)做一個血涂片驗證核實；但偶而也遇到少數(shù)單位直接報了血小板減少的結(jié)果甚至請血液專科醫(yī)生急會診、最后發(fā)現(xiàn)是個假性血小板減少的情況。很多患者的血小板減少是藥物引起的。最容易理解的是抗腫瘤藥物：化療藥物是導(dǎo)致血小板減少的最常見原因之一，這些藥物可能通過直接抑制骨髓中的巨核細胞，影響血小板的生成；其他除了傳統(tǒng)的化療藥物（細胞毒藥物），抗腫瘤靶向藥、免疫藥如PD-1單抗也可能出現(xiàn)誘發(fā)血小板減少的可能。某些抗生素，如利福平、利奈唑胺等也與血小板減少有較強的相關(guān)性。這些藥物可能通過抑制造血干細胞向血小板分化的過程，或者通過免疫介導(dǎo)的機制導(dǎo)致血小板減少。肝素是一種常見的抗凝藥物，它可以通過與血小板因子4結(jié)合形成新的抗原，引發(fā)免疫反應(yīng)，導(dǎo)致血小板減少，肝素誘發(fā)的血小板減少有時還會合并血栓形成。抗癲癇藥物如卡馬西平、抗血小板藥物如替羅非班、抗甲亢藥物（甲巰咪唑、丙硫氧嘧啶等）、解熱鎮(zhèn)痛藥對乙酰氨基酚、一些磺胺類藥劑等，它們也可能與血小板減少有關(guān)。還有一些病毒甚至疫苗引起的；這個時候要想一想自己近期是否打過疫苗，或者近期有沒有感冒發(fā)熱等因素。這個咱們在武漢抗疫期間就遇到不少，后面也遇到過與打疫苗相關(guān)的血小板減少的患者。也有一些患者原來是存在風(fēng)濕免疫病的，風(fēng)濕免疫病活動也會繼發(fā)血細胞包括血小板減少。很多年前剛剛到臨床的時候，接診過一位30多歲的女性，血小板只有1萬多(10×109/L)，被科主任提問考慮都有哪些可能因素引起，當(dāng)時居然對患者全部脫落的牙齒視而不見，還是經(jīng)過主任的提醒才想起來，原來是一個干燥綜合征（都出現(xiàn)“猖獗性齲齒”了還沒有注意到）繼發(fā)了EVANS綜合征（免疫性溶血性貧血+血小板減少），用了激素丙球果然恢復(fù)了正常的指標(biāo)。另外，以前咱們還是一個肝炎大國，很多人存在肝硬化脾大脾臟功能亢進，這部分患者往往也存在血小板減少的情況。好在經(jīng)過這些年從小嬰兒就開始的乙肝疫苗的注射，肝炎肝硬化的患者顯著減少了。也遇到過血小板減少合并大細胞貧血的，這些患者不但血小板減少，往往合并血紅蛋白和白細胞減少，紅細胞的平均體積（MCV）一般＞110fl，讓患者伸出舌頭看看，很多患者舌頭光滑無苔（“鏡面舌”）、肥厚絳紅（“醬牛肉舌”）；問問病史和飲食習(xí)慣，要么有全胃切除史、慢性胃炎史（胃壁細胞分泌的內(nèi)因子缺乏、影響B(tài)12吸收），要么就是長期不吃肉（B12攝入少）、酗酒（B12吸收少），或者不吃新鮮蔬菜（（葉酸攝入少））；有的人還皮膚鞏膜發(fā)黃，查血有膽紅素升高、乳酸脫氫酶（LDH）升高；有的人還存在神經(jīng)麻木的情況。多數(shù)人看上去都是一副得了大病的樣子，甚至遇到好幾個患者曾經(jīng)給我說：已經(jīng)做好命運最后宣判的準(zhǔn)備啦，其實這些患者很快明確了診斷，并且經(jīng)過有效治療都恢復(fù)得很好！對了，還有生理性的血小板減少癥。最典型的莫過于妊娠期由于血容量增加所致的相對性血液稀釋、血小板破壞加速等原因造成的妊娠相關(guān)血小板減少癥，這個時候血小板計數(shù)會輕度下降（降低約10%），如果經(jīng)過醫(yī)生檢查沒有其他病理因素、臨床沒有特殊不適表現(xiàn)的話，也完全不需要太過緊張。所以，雖然確實很多血小板減少可能由各類血液病、甚至是惡性血液病引起，譬如原發(fā)性免疫性血小板減少癥（ITP）、再生障礙性貧血（AA）、白血病、骨髓增生異常綜合征（MDS）、淋巴瘤、骨髓瘤等等引起，但也不總是如此。對于醫(yī)生來說，仔細詢問病史查體有助于做出正確的診斷；而對于咱們患者而言，一方面要及時就醫(yī)，另一方面也不要過度焦慮緊張。保持鎮(zhèn)靜、及時就醫(yī)、對癥處理（譬如合并鼻腔出血，予以壓迫止血）、避免風(fēng)險（在明確病因開始治療之前，應(yīng)盡量避免可能導(dǎo)致出血的行為，如劇烈運動、使用可能導(dǎo)致出血的藥物阿司匹林等、避免采用酒精擦身退熱等）是在這一時刻的四個基本原則。敲黑板！敲黑板！敲黑板！突降血小板，個人建議有五點：1、發(fā)現(xiàn)血小板減少要保持鎮(zhèn)靜，但也一定要找醫(yī)生看；要遵照醫(yī)囑執(zhí)行。2、如果是首次發(fā)現(xiàn)血小板減少，數(shù)值低于70-60×109/L以下；建議當(dāng)天就要看醫(yī)生，最好是血液?？漆t(yī)生，注意是要面診，不是電話咨詢；不要因為任何因素（包括：懶人凡事喜歡拖、諱疾忌醫(yī)心理、怕花時間怕花錢、怕拖累家人）拖到第二天；（當(dāng)天和面診是關(guān)鍵詞?。?、如果是血小板低于30-20×109/L；必須當(dāng)天看醫(yī)生，完全遵照醫(yī)生建議執(zhí)行，除外上述建議外，特別提醒要注意安全。4、如果是血小板低于15-10×109/L；建議立即和家人電話聯(lián)系，特別注意安全，到就近醫(yī)院住院或留觀。5、不論何種程度的血小板減少，如果合并有皮膚瘀斑、紫癜或者齒齦反復(fù)出血等情況，還是建議趕緊去醫(yī)院看下比較放心。

肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥（HIT）是一種嚴重的、由抗體介導(dǎo)的肝素不良反應(yīng)，典型表現(xiàn)為在開始使用肝素后5-14天血小板計數(shù)減少約50%。如合并血栓形成，即為肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥伴血栓形成（heparin-inducedthrombocytopeniawiththrombosis，HITT）。HIT的診斷首先基于病史及臨床表現(xiàn)，如既往或正在使用肝素、血小板計數(shù)明顯下降，伴或不伴血栓栓塞并發(fā)癥。臨床評分輔助診斷4T′s評分(4T′sHITScore)是由血小板減少的數(shù)量特征、血小板減少的時間特征、血栓形成類型，以及是否存在其他導(dǎo)致血小板減少的原因四個要素構(gòu)成，四項評分相加，根據(jù)得分多少確定HIT的臨床可能性：≤3分為低度、4～5分為中度和6～8分為高度臨床可能性。循證證據(jù)表明，4T‘s評分診斷HIT的敏感性較高，具有較高的陰性預(yù)測值，低度臨床可能性患者可以排除HIT，不需進一步行HIT抗體檢測和連續(xù)監(jiān)測血小板計數(shù)；對于4T‘s評分為中、高度臨床可能性患者，推薦檢測HIT抗體，并持續(xù)監(jiān)測血小板計數(shù)。檢測肝素/血小板因子4（plateletfactor4，PF4）復(fù)合物抗體，即肝素PF4抗體是否陽性HIT危害HIT患者雖然血小板減少，自發(fā)性出血并不常見，反而有35%-75%的患者會出現(xiàn)血栓栓塞癥，嚴重者甚至導(dǎo)致死亡。因此，HIT的主要風(fēng)險是并發(fā)血栓栓塞癥，預(yù)后取決于血栓栓塞癥的有無及嚴重程度。對使用肝素抗凝者應(yīng)常規(guī)監(jiān)測血小板計數(shù)變化，做到早發(fā)現(xiàn)，早停藥，早治療。HIT處理HITT是肝素類藥物罕見的不良反應(yīng)，病情兇險，診治延誤可能造成嚴重后果。臨床應(yīng)用低分子量肝素防治血栓栓塞時，一旦患者出現(xiàn)血小板急劇減少、血栓或血栓擴展，應(yīng)警惕HIT或HITT的可能。對高度懷疑或確診HIT的患者，應(yīng)密切監(jiān)測凝血功能、纖維蛋白原等，無論有無血栓形成，均應(yīng)改用非肝素類藥物（如阿加曲班、磺達肝癸鈉等）抗凝治療，如磺達肝癸鈉注射液7.5mg皮下注射，PLT一般會恢復(fù)正常，血栓癥狀逐漸好轉(zhuǎn)。文章僅供參考,具體診療方案應(yīng)根據(jù)患者情況進行調(diào)整

下肢深靜脈血栓后的標(biāo)準(zhǔn)治療是抗凝；但是，血小板低的患者抗凝治療又怕發(fā)生大出血。治療自相矛盾，那么當(dāng)血小板減少遇到下肢深靜脈血栓，應(yīng)該如何處理呢？處理當(dāng)血小板≥50×109/L，全劑量抗凝；當(dāng)血小板25-50×109/L，半劑量或預(yù)防劑量抗凝：血小板＜25×109/L時不進行抗凝，可預(yù)防性輸注血小板，當(dāng)血小板恢復(fù)到安全范圍（≥25×109/L）后，再半劑量或預(yù)防劑量抗凝。對于急性下肢近端VTE和高危出血風(fēng)險，無法接受血小板輸注或血小板輸注無效，考慮放置下腔靜脈濾器。臨床上也存在其他需要抗板、抗凝而合并血小板低的情況。像冠脈缺血合并血小板極低，治療以提升血小板，降低出血風(fēng)險為主，應(yīng)盡快提升血小板計數(shù)至相對安全水平，減少內(nèi)臟出血和顱內(nèi)出血風(fēng)險，給予積極的糾正原發(fā)病，輸注單采血小板（原發(fā)免疫性血小板減少癥ITP可以靜脈應(yīng)用免疫球蛋白、大劑量甲潑尼龍等治療）。冠脈缺血的抗血小板聯(lián)合抗凝治療要求血小板計數(shù)≥50×109/L，單一抗血小板或抗凝治療要求血小板計數(shù)≥30×109/L。如患者≤30×109/L，為重度血小板減少，應(yīng)停用所有抗血小板和抗凝藥物，此時應(yīng)避免PCI治療，暫不考慮心內(nèi)科處理病變血管。積極的糾正原發(fā)病，監(jiān)測血小板計數(shù)，再次評估抗血小板治療的安全性。待血小板計數(shù)提升至中度減少50-100×109/L且無活動性出血的情況下，可行PCI治療，PCI后給予雙聯(lián)抗血小板治療1個月，后改為氯吡格雷單抗治療，并避免使用替格瑞洛。文章僅供參考,具體診療方案應(yīng)根據(jù)患者情況進行調(diào)整

???乳腺癌已超過肺癌，成為全球新發(fā)病例數(shù)最多的惡性腫瘤，全球年新發(fā)乳腺癌超過200萬例，期中中國年新發(fā)乳腺超過40萬，占全球18.4%。化療是惡性腫瘤全身治療的重要手段，通過化療藥物殺傷癌細胞，可以減少腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移甚至治愈腫瘤。大多數(shù)化療藥物非選擇性地殺傷腫瘤細胞,是把雙刃劍，“殺敵一千自損八百”，殺傷腫瘤細胞同事殺傷骨髓造血干細胞,導(dǎo)致外周血白細胞、紅細胞和血小板減少。???血小板是從骨髓成熟的巨核細胞胞漿裂解脫落下來的小塊胞質(zhì)。巨核細胞雖然在骨髓的造血細胞中為數(shù)最少，僅占骨髓有核細胞總數(shù)的0.05%，但其產(chǎn)生的血小板卻對機體的止血功能極為重要。血小板通常從化療第7天開始逐漸降低，10天左右可降到最低，2-3周后才可逐漸回升當(dāng)骨髓抑制引起的外周血血小板(PLT）數(shù)量＜100×109/L時，臨床診斷為腫瘤化療所致血小板減少癥（CIT），一項關(guān)于成年人實體腫瘤發(fā)生CIT的回顧性研究結(jié)果顯示，約五分之一的病人會發(fā)生CIT，其中含順鉑、卡鉑、吉西他濱的化療方案最容易引起發(fā)生CIT。CIT導(dǎo)致8.2％的化療患者發(fā)生化療延遲，平均延遲時間達17天，化療造成被動減少藥物劑量，影響了化療療效。CIT本身會導(dǎo)致凝血功能障礙，甚至內(nèi)臟自發(fā)性出血，且出血不易控制，是導(dǎo)致惡性腫瘤患者死亡的重要原因之一。CIT分級1級????????????????75×109/L≤PLT＜100×109/L2級????????????????50×109/L≤PLT＜75×109/L3級????????????????25×109/L≤PLT＜50×109/L4級????????????????PLT＜25×109/L5級????????????????死亡CIT出血的高風(fēng)險因素：1.?既往有出血史；2.?化療前PLT＜75×109/L；3.?接受含鉑類、吉西他濱、阿糖胞苷以及蒽環(huán)類等藥物的化療；4.?腫瘤細胞骨髓浸潤所造成的血小板減少；5.?ECOG體能狀態(tài)評分≥2分；6.?既往接受過放療，特別是長骨、扁骨（如骨盆、胸骨等）接受過放療。CIT處理流程CIT治療CIT的治療包括輸注血小板和給予促血小板生長因子。????輸注血小板為治療重度血小板減少癥最快、最有效的治療方法,能夠有效降低大出血的發(fā)生風(fēng)險和死亡率。輸注的血小板消耗迅速,維持期短。輸注血制品還可能增加血液傳播感染性疾病的風(fēng)險,如艾滋病、乙型肝炎及丙型肝炎等。輸注血小板還可能發(fā)生一些并發(fā)癥,如產(chǎn)生血小板抗體造成無效輸注或輸注后免疫反應(yīng)。???促血小板生長因子包括rhIL-11、重組人血小板生成素（rhTPO）、TPO受體激動劑（TPO-RA）：艾曲泊帕、阿伐曲泊帕和海曲泊帕等。目前，只有rhIL-11和rhTPO獲得了中國國家藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)上市，可用于治療CIT，且rhIL-11也獲得美國FDA的批準(zhǔn)用于治療CIT。???rhIL-11和rhTPO治療腫瘤患者CIT時，兩藥的臨床療效相近，包括起效時間、血小板的恢復(fù)時間和恢復(fù)程度、血小板輸注量以及不良反應(yīng)發(fā)生率等。IL-11和TPO均作用于血小板生成的全過程，但是兩者在巨核細胞表面的結(jié)合位點不同，IL-11為IL-11Rα,TPO為Mpl受體。???rhIL-11推薦劑量為50μg/kg，皮下注射，每天1次，連用7～14天，直至PLT≥100×109/L，或至血小板絕對值較基線提高50×109/L時停藥。在下一個周期化療開始前2天和化療中，不宜應(yīng)用rhIL-11。???盡管rhIL-11升高血小板計數(shù)的效果顯著，但是由于rhIL-11屬于炎癥因子范疇，易引起全身不良反應(yīng)，包括乏力、發(fā)熱、水腫、短暫貧血和結(jié)膜充血等。同時，rhIL-11對心臟和腎臟也有一定的損害，可造成心動過速、血管擴張、房顫、房撲和體液潴留等，還可累及消化系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)和呼吸系統(tǒng)，造成過敏反應(yīng)。上述不良反應(yīng)均使rhIL-11在臨床上的應(yīng)用受到了一定程度的限制。????rhTPO推薦300U/kg每日1次，皮下注射，有效者行個體化維持。治療14d仍未起效的患者，應(yīng)停藥。相較于rhIL-11,rhTPO的不良反應(yīng)發(fā)生率較低且嚴重程度較輕，患者均可耐受。????rhTPO-RA：目前已在中國上市的TPO-RA包括艾曲泊帕、阿伐曲泊帕和海曲泊帕。艾曲泊帕：25~50mg每日1次，空腹頓服。1~2周無效者加量至50mg每日1次。最大劑量75mg每日1次。如出血癥狀較重，可以50mg/d起始，進行個體化藥物調(diào)整，維持PLT≥50×109/L。最大劑量應(yīng)用2~4周無效者停藥。海曲泊帕：2.5~5mg每日1次，空腹頓服。最大劑量7.5mg每日1次。應(yīng)用2~4周無效者停藥。阿伐曲泊帕：目前正在我國開展治療慢性ITP的多中心Ⅲ期隨機對照臨床研究。起始劑量20mg每日1次，與餐同服，2周無效者加量至40mg/d，服用2~4周無效停藥。

免疫性血小板減少癥(ITP)是一種自身免疫性疾病，其特征是血小板破壞增加和血小板生成抑制，導(dǎo)致單純性血小板減少癥，ITP的診斷標(biāo)準(zhǔn)是無法解釋的血小板計數(shù)＜100×10^9/L。原發(fā)性ITP約占80%，而繼發(fā)性ITP占20%。與繼發(fā)性ITP相關(guān)的某些條件包括全身性自身免疫性疾病、妊娠、惡性腫瘤、藥物誘導(dǎo)和慢性感染，如幽門螺桿菌、人類免疫缺陷病毒和丙型肝炎病毒。繼發(fā)性ITP的管理通常包括治療基礎(chǔ)疾病，或在藥物誘發(fā)的ITP的情況下，停止用藥。1、國內(nèi)外的血液病專家建議：初診ITP血小板計數(shù)小于30X10^9/L開始治療。臨床上多結(jié)合有無出血癥狀，決策治療時機，這要比僅僅依賴于血小板計數(shù)這個粗略的指標(biāo)靠譜！對于輕度癥狀或無出血傾向的血小板計數(shù)高于30X10^9/L患者，可以選擇觀察，定期檢查血小板計數(shù)和出血情況。2、如何初始治療效果不好咋辦？①需要足夠的耐心！在宣布使用糖皮質(zhì)激素和IVIG失敗之前，治療開始后至少要過7-10天②確認無反應(yīng)患者應(yīng)重新評估診斷的正確性以及既往治療的充分性和進一步治療的必要性，③進一步治療優(yōu)先考慮既往沒用過的措施，如果一種治療無效，與其停止治療并開始另一種治療，不如在繼續(xù)現(xiàn)有治療的同時增加新的治療。更長的TPO-RA暴露可能更好發(fā)揮免疫調(diào)節(jié)，誘導(dǎo)免疫耐受的作用。不同治療措施起效時間不一，療效持續(xù)時間有差異，聯(lián)合使用常常具有協(xié)同效果?、軓?fù)發(fā)難治患者還可以考慮臨床試驗3、為什么初始治療有反應(yīng)還要后續(xù)治療？（1）因為使用激素持續(xù)應(yīng)答率僅僅為20-30%左右，如果不接受后續(xù)治療大多患者還會反反復(fù)復(fù)！（2）后續(xù)治療目的：達到血小板計數(shù)持續(xù)性上升，在藥物的不良反應(yīng)最小化的同時維持機體止血平衡，并獲得疾病緩解：在無藥物治療情況下,血小板計數(shù)始終30x10^9/L。4、為什么會存在難治性ITP？因為ITP的發(fā)病機制是異質(zhì)性的。目前還無法識別患者之間的關(guān)鍵病理生物學(xué)差異，從而限制最優(yōu)化的診斷和治療方法的確立。患者的免疫狀態(tài)可能會隨著時間和/或治療而改變。

Kasabach-Merritt現(xiàn)象（卡－梅現(xiàn)象）是主要由卡波西樣血管內(nèi)皮細胞瘤或叢狀血管瘤所引起的嚴重血小板減少和消耗性凝血功能障礙為特征的一類疾病。診斷：血小板計數(shù)＜100×109/L，可合并凝血功能障礙或貧血；嚴重纖維蛋白原減少癥為纖維蛋白原＜1.0g/L；嚴重貧血為外周血紅蛋白＜80g/L；關(guān)節(jié)活動度降低為關(guān)節(jié)活動度減少≥10°和（或）屈曲＜120°；慢性疼痛為病灶部位持續(xù)1個月以上的疼痛。一、病因①病變異常增殖的血管內(nèi)皮細胞對血小板的“捕獲”作用；②病變內(nèi)皮細胞基底膜暴露及病變局部湍流形成等因素綜合作用，引起血小板、纖維蛋白原等凝血因子活化、聚集、釋放，形成凝血“瀑布”效應(yīng)；③病變血管內(nèi)皮細胞產(chǎn)生VEGF，通過VEGFR3-PI3K-AKT-mTOR通路參與了KMP的發(fā)?。虎芄撬杈藓讼到y(tǒng)成熟障礙，表現(xiàn)為產(chǎn)板巨核細胞及血小板少見甚至缺失。二、治療1.全身藥物治療主要有糖皮質(zhì)激素、雷帕霉素（rapamycin）、長春新堿、普萘洛爾、干擾素、抗血小板藥物、成份輸血治療等。2.局部治療壓迫療法、手術(shù)切除術(shù)、網(wǎng)狀縫扎術(shù)、介入栓塞、消融治療。