自身免疫性溶血性貧血

疫苗接種后，可以出現(xiàn)血液學(xué)相關(guān)不良反應(yīng)。意大利的一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，新冠疫苗接種后，約10%的自身免疫性溶血性貧血和20%的免疫性血小板減少癥患者觀察到相應(yīng)血常規(guī)指標(biāo)下降，經(jīng)使用糖皮質(zhì)激素或調(diào)整原治療方案后逐漸改善。因此，免疫功能紊亂類血液疾病，特別是血細(xì)胞減少者，有潛在的免疫相關(guān)疾病發(fā)生，原發(fā)疾病反復(fù)的風(fēng)險(xiǎn)。應(yīng)在原發(fā)病控制及合并癥穩(wěn)定狀態(tài)下，綜合獲益/風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，謹(jǐn)慎考慮疫苗接種。

【概述】（1）???????冷凝集素疾病是冷抗體型自身免疫性溶血性貧血（cAIHA）中的重要類型，臨床表現(xiàn)為冷凝集素（CA）介導(dǎo)的溶血性貧血及周圍循環(huán)癥狀，包括原發(fā)性冷凝集素病（CAD）和繼發(fā)性冷凝集素綜合征（CAS）。（2）???????冷凝集素多為IgM抗體，可直接在血循環(huán)中發(fā)生凝集反應(yīng)，是完全抗體。可結(jié)合補(bǔ)體，在28~31℃即可與紅細(xì)胞反應(yīng)，0~5℃表現(xiàn)為最大反應(yīng)活性。（3）???????繼發(fā)者尚有原發(fā)病的相應(yīng)表現(xiàn)，病毒感染所致者病程為自限性【分類】1?????????原發(fā)性冷凝集素?。?）???????主要見(jiàn)于中老年（2）???????冷凝集素是分子量為10000的19S巨球蛋白，在低溫下可與紅細(xì)胞結(jié)合，通常為IgM，屬單克隆抗體。（3）???????應(yīng)密切隨訪，有可能為原發(fā)病的首發(fā)表現(xiàn)2?????????繼發(fā)性冷凝集素綜合癥（1）???????B淋巴細(xì)胞增殖性疾?。喝A氏巨球蛋白血癥/LPL、淋巴瘤、多發(fā)性骨髓瘤，表現(xiàn)為單克隆（2）???????感染：支原體肺炎、傳單，病毒感染主要見(jiàn)于青少年（3）???????腫瘤（4）???????風(fēng)濕病?【溶血】（1）???????溶血主要在血管內(nèi)和肝內(nèi)（吞噬）（2）???????抗原抗體反應(yīng)：l?抗體與成人紅細(xì)胞上“I”抗原，新生兒和嬰兒紅細(xì)胞上的“i”抗原以及成人、嬰幼兒都具有的“Pr‘’抗原發(fā)生抗原抗體反應(yīng)l?IgM抗體能使紅細(xì)胞發(fā)生凝集，并使補(bǔ)體與紅細(xì)胞結(jié)合。當(dāng)紅細(xì)胞在血循環(huán)中回到身體溫度較高之處，抗體與紅細(xì)胞脫離，補(bǔ)體仍留在紅細(xì)胞表面。這些補(bǔ)體的活力可以停止在C3b(未激活)階段而不發(fā)生溶血，在較少的情況下，補(bǔ)體可依次全部被激活，結(jié)果發(fā)生溶血。激活補(bǔ)體的最適宜溫度為20℃～25℃。表面附有C3b的紅細(xì)胞被肝臟中巨噬細(xì)胞吞噬而被消滅l?抗原抗體反應(yīng)需溫度低于37℃，在0～4℃時(shí)明顯增強(qiáng)，可直接使紅細(xì)胞凝集l?當(dāng)抗體滴度高、暴露于冷環(huán)境過(guò)久，可能由于補(bǔ)體參與而造成紅細(xì)胞膜破裂而溶血。【臨床】1?????????三大臨床表現(xiàn)（1）?????????高粘滯（2）?????????溶血（急/慢）（3）?????????原發(fā)病2?????????多呈慢性溶血經(jīng)過(guò)（部分可急性血管內(nèi)溶血），在寒冷季節(jié)病情加重，指端發(fā)紺、僵硬、疼痛常見(jiàn)3?????????冷敏感：手指、鼻尖、耳廓等在寒冷環(huán)境中發(fā)紺、麻木、疼痛、雷諾現(xiàn)象或遇冷發(fā)病4?????????多為血管內(nèi)溶血，常有血紅蛋白尿5?????????常有紅細(xì)胞自凝集現(xiàn)象6?????????呼吸道感染誘發(fā)者：多起病急、重，自限性，一般3-4周即可恢復(fù)正常7?????????AIDS繼發(fā)者常呈持續(xù)性8?????????腫瘤繼發(fā)性多慢性【檢查】1?????????冷凝集素試驗(yàn)：（1）???????在病人血清或血漿中加入血型相同或Ｏ型的正常人紅細(xì)胞，在31℃以下可見(jiàn)到紅細(xì)胞凝集，在4℃～0℃最顯著，將溫度回升至37℃或31℃以上時(shí)，凝集又消失?？赡嫘缘睦淠F(xiàn)象可多次反復(fù)觀察到。（2）???????冷凝集素效價(jià)>1∶40為CAS（3）???????最具診斷意義。2?????????DAT抗體（1）?????幾乎均為C3型3?????????Coombs試驗(yàn)1.?????治療（1）???????注意保溫、避免受寒（2）???????治療與溫抗體AIHA同，單用皮質(zhì)激素療效不佳，與免疫抑制劑聯(lián)用【治療】1.?????保溫：首要治療措施2.?????輸血：（1）?盡量避免（帶入補(bǔ)體，加重溶血）（2）?配型l?常導(dǎo)致血型正反定型不一致，給血型鑒定和交叉配血鑒定帶來(lái)干擾（3）?洗滌紅細(xì)胞（4）?不宜冷凍狀態(tài)下輸注，預(yù)溫至37℃（保溫輸注），室溫下放置時(shí)間宜長(zhǎng)，保溫輸血器材（5）?緩慢輸注（緩慢升溫至室溫）（6）?采用大靜脈輸注3.?????激素4.?????烷化劑5.?????聯(lián)合方案（1）???????Pred+CTX（2）???????COP方案6.?????美羅華7.?????切脾無(wú)效?

糖皮質(zhì)激素是治療溫抗體AIHA的一線藥物，常用劑量為潑尼松1.0~1.5 mg/kg/d，中位起效時(shí)間是1~3周，治療目標(biāo)是紅細(xì)胞壓積>30%或者Hb>100 g/L。溶血嚴(yán)重、極重度貧血和Evans綜合征等患者需要應(yīng)用甲潑尼龍100~200 mg/d，10~14 d；或者250~1 000 mg/d，1~3 d。起效多在第2周，如果3周無(wú)效，后期起效的可能性很小，需要考慮二線治療。糖皮質(zhì)激素治療的有效率為70%~85%，但治愈率只有20%~30%。治療達(dá)標(biāo)后，潑尼松劑量應(yīng)在幾周內(nèi)減至20~30 mg/d。之后緩慢減量，每月減量2.5~5.0 mg。總治療時(shí)間應(yīng)大于6個(gè)月，治療時(shí)間少于6個(gè)月的復(fù)發(fā)率高和療效持續(xù)時(shí)間短。治療期間注意監(jiān)測(cè)血糖等，如果出現(xiàn)并發(fā)癥，應(yīng)該積極治療，而不是過(guò)早停藥。應(yīng)用二磷酸鹽、鈣片、維生素D和質(zhì)子泵抑制劑等。本文系王化泉醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。

脾切除術(shù)是原發(fā)性溫抗體AIHA和原發(fā)脾淋巴瘤繼發(fā)AIHA二線治療的一種選擇，既往曾被作為唯一的二線方案進(jìn)行推薦。但近年來(lái)隨著利妥昔單抗的出現(xiàn)，脾切除術(shù)的地位受到挑戰(zhàn)。脾切除術(shù)早期的研究顯示，有效率為70%左右，治愈率20%左右。約15%的AIHA患者選擇脾切除術(shù)治療。雖然隨著腹腔鏡技術(shù)和感染疫苗接種的應(yīng)用，脾切除術(shù)患者的病死率有所降低，但是脾切除術(shù)仍然存在很多問(wèn)題。首先，手術(shù)療效無(wú)法預(yù)測(cè)；其次，手術(shù)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)雖有所減低，但仍存在；第三，術(shù)后感染的風(fēng)險(xiǎn)仍較大，一旦感染，相關(guān)病死率高達(dá)50%。研究顯示，脾切除組感染發(fā)生率高達(dá)27%，而利妥昔單抗組僅為9%；第四，術(shù)后發(fā)生血栓事件的幾率增加，研究顯示，11%發(fā)生血栓事件, 其中11例肺栓塞，13 深靜脈血栓。脾切除組血栓事件發(fā)生率為24%，而利妥昔單抗組僅為8.75%。貧血程度、腎功能狀態(tài)、合并血小板減少和切脾是死亡的危險(xiǎn)因素。我們的研究也顯示，脾切除術(shù)治療難治性AIHA有一定療效，復(fù)發(fā)率高。目前我們中心不推薦脾切除術(shù)作為糖皮質(zhì)激素治療無(wú)效AIHA的首選二線方案。（詳見(jiàn)中華醫(yī)學(xué)雜志 2016年第七期）本文系王化泉醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。

1. 簡(jiǎn)介自身免疫性溶血性貧血（Autoimmune hemolytic anemia，AIHA）系體內(nèi)免疫功能調(diào)節(jié)紊亂，產(chǎn)生自身抗體和（或）補(bǔ)體吸附于紅細(xì)胞表面，加速紅細(xì)胞破壞而引起的一種溶血性貧血。2. 分類根據(jù)抗體作用于紅細(xì)胞膜所需的最適溫度，可分為溫抗體型（37℃時(shí)作用最活躍，不凝集紅細(xì)胞，為不完全抗體）和冷抗體型（20℃以下作用活躍，低溫下可直接凝集紅細(xì)胞，為完全抗體，絕大多數(shù)為IgM）。還有一種特殊的IgG型冷抗體即D-L抗體（Donath-Landsteiner antibody），在20℃以下時(shí)可結(jié)合于紅細(xì)胞表面，固定補(bǔ)體，當(dāng)溫度升高至37℃時(shí)，已結(jié)合在紅細(xì)胞上的補(bǔ)體被依次激活，導(dǎo)致紅細(xì)胞破壞而引發(fā)“陣發(fā)性寒冷性血紅蛋白尿”（paroxysmal cold hemoglobinuria, PCH）。溫抗體型AIHA的靶抗原以Rh抗原最多見(jiàn)，冷抗體型的抗原多為Ii，PCH時(shí)以P抗原為主。根據(jù)是否存在基礎(chǔ)疾病，溫、冷抗體型溶血均可分為原發(fā)和繼發(fā)兩大類。3. 病因AIHA的病因類型 類別 病因溫抗體型 原發(fā)性繼發(fā)性 ①系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE），類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎；②淋巴增殖?。毫馨土觥⒙粤馨图?xì)胞白血?。–LL）等；③感染：麻疹病毒、EB病毒、巨細(xì)胞病毒等；④腫瘤：白血病、胸腺瘤、結(jié)腸癌等；⑤其他：MDS、炎癥性腸病、甲狀腺疾病等冷抗體型 原發(fā)性（冷凝集素綜合征） 繼發(fā)性 B細(xì)胞淋巴瘤、華氏巨球蛋白血癥、慢性淋巴細(xì)胞白血病（CLL）、感染（如支原體肺炎、傳染性單核細(xì)胞增多癥）陣發(fā)性寒冷性 原發(fā)性血紅蛋白尿 繼發(fā)性 梅毒、病毒感染等4. 發(fā)病機(jī)制及病理生理尚未闡明，病毒、惡性血液病、自身免疫病等并發(fā)AIHA或原發(fā)性AIHA可能通過(guò)遺傳基因突變和（或）免疫功能紊亂、紅細(xì)胞膜抗原改變，刺激機(jī)體產(chǎn)生相應(yīng)抗紅細(xì)胞自身抗體，導(dǎo)致紅細(xì)胞壽命縮短，發(fā)生溶血。1）遺傳素質(zhì)：新西蘭黑鼠是AIHA的動(dòng)物模型，較易產(chǎn)生抗紅細(xì)胞抗體，出現(xiàn)溶血性貧血的表現(xiàn)，酷似人類的AIHA，抗體產(chǎn)生與體內(nèi)CD5+B細(xì)胞增多有關(guān)。其他小鼠較少出現(xiàn)類似表現(xiàn)，提示本病的發(fā)生可能與遺傳素質(zhì)有關(guān)。2）免疫功能紊亂：患者有抑制性T細(xì)胞減少和（或）功能障礙，輔助性T細(xì)胞功能正?；蚩哼M(jìn)，相應(yīng)B細(xì)胞產(chǎn)生自身抗體增多。3）紅細(xì)胞膜蛋白成分異常：電泳發(fā)現(xiàn)AIHA患者紅細(xì)胞膜帶-3-蛋白（band-3-protein）減少，提示紅細(xì)胞蛋白修飾導(dǎo)致膜成分丟失。4）溶血的機(jī)制：溫抗體IgG致敏的紅細(xì)胞主要由巨噬細(xì)胞上的Fc受體（FcR）識(shí)別、結(jié)合，進(jìn)一步被吞噬；一部分致敏紅細(xì)胞被吞噬時(shí)發(fā)生膜損傷，部分細(xì)胞膜丟失，紅細(xì)胞變?yōu)榍蛐?，變形能力降低，滲透性增加，最終在脾或肝中被破壞；此外，抗體依賴的細(xì)胞毒作用（ADCC）也可引起紅細(xì)胞破壞；紅細(xì)胞上還吸附有補(bǔ)體C3，而肝臟Kupffer細(xì)胞上有C3b的受體，因此當(dāng)紅細(xì)胞上存在IgG和（或）C3時(shí)，脾將攝取吸附有IgG的紅細(xì)胞，肝將扣押帶有C3的紅細(xì)胞，故此型溶血最重，單純吸附IgG者次之，單純C3型溶血最輕。若包被有C3b的紅細(xì)胞在肝內(nèi)未被吞噬，C3b可逐漸降解為C3d，吸附有C3d的紅細(xì)胞壽命正常。AIHA患者體內(nèi)IgG型紅細(xì)胞抗體分為四個(gè)亞型：IgG1、IgG2、IgG3、IgG4。脾單核巨噬細(xì)胞上的FcR也可分為FcRI、FcRII、RcRIII，這些受體可與IgG1和IgG3結(jié)合而對(duì)其余兩種亞型的IgG無(wú)反應(yīng)。此外還有少量的IgM和IgA型抗體，脾臟巨噬細(xì)胞無(wú)IgM型而有IgA型FcR，故吸附有IgA型抗體的紅細(xì)胞可在脾臟破壞，而吸附有IgM型抗體的紅細(xì)胞均在肝臟破壞。冷抗體所致溶血中的所有冷凝集素都是IgM，多數(shù)情況下IgM活化補(bǔ)體停留在C3b階段，通過(guò)肝臟時(shí)被其中Kupffer細(xì)胞上的C3b受體識(shí)別并清除，發(fā)生的溶血仍屬于血管外溶血；通常紅細(xì)胞上有高濃度的C3b時(shí)才能使紅細(xì)胞被破壞，而許多C3b被降解為C3d而失活，因此冷凝集素綜合征患者的溶血通常不嚴(yán)重，只有IgM抗體滴度很高時(shí)才可能出現(xiàn)嚴(yán)重的溶血，但這種情況較罕見(jiàn)。5. 臨床表現(xiàn) 1）溫抗體型多數(shù)起病緩慢，臨床表現(xiàn)有頭暈、乏力，貧血程度不一，半數(shù)有脾大，1/3有黃疸及肝大。急性起病者，可有寒戰(zhàn)、高熱、腰背痛、嘔吐、腹瀉，嚴(yán)重者可出現(xiàn)休克和神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)。原發(fā)性溫抗體型多見(jiàn)于女性。繼發(fā)性常伴有原發(fā)疾病的臨床表現(xiàn)。少數(shù)患者可伴有免疫性血小板減少性紫癜，稱為Evans綜合征。2）冷抗體型冷凝集素綜合征：毛細(xì)血管遇冷后發(fā)生紅細(xì)胞凝集，導(dǎo)致循環(huán)障礙和慢性溶血，表現(xiàn)為手足發(fā)紺，肢體遠(yuǎn)端、鼻尖、耳垂等處癥狀明顯，常伴肢體麻木、疼痛，遇暖后逐漸恢復(fù)正常，成為雷諾現(xiàn)象（Raynaud’s phenomenon）。因皮膚溫度低，冷抗體凝集紅細(xì)胞導(dǎo)致毛細(xì)血管循環(huán)受阻，紅細(xì)胞吸附冷抗體后活化補(bǔ)體，可發(fā)生血管內(nèi)溶血。然而在多數(shù)情況下，紅細(xì)胞循環(huán)至機(jī)體深部時(shí)，溫度可恢復(fù)至37℃左右，IgM抗體從紅細(xì)胞上脫落，只剩下C3b,部分C3b紅細(xì)胞被肝臟Kupffer細(xì)胞吞噬發(fā)生血管外溶血。陣發(fā)性寒冷性血紅蛋白尿：患者暴露于寒冷環(huán)境后出現(xiàn)血紅蛋白尿，伴寒戰(zhàn)、高熱、腰背痛，發(fā)作后虛弱、蒼白、黃疸，輕度肝脾腫大，恢復(fù)后可完全無(wú)癥狀。6. 實(shí)驗(yàn)室檢查1）血象：血紅蛋白和紅細(xì)胞計(jì)數(shù)與溶血程度相關(guān)，周圍血片可見(jiàn)球形紅細(xì)胞、幼紅細(xì)胞，偶見(jiàn)紅細(xì)胞被吞噬現(xiàn)象，網(wǎng)織紅細(xì)胞增多。2）骨髓象：呈幼紅細(xì)胞增生，偶見(jiàn)紅細(xì)胞系統(tǒng)輕度巨幼樣變，這與溶血時(shí)維生素B12和葉酸相對(duì)缺乏有關(guān)。3）有關(guān)溶血的檢查：血清膽紅素升高，以間接膽紅素為主；新鮮尿檢查可見(jiàn)尿膽原增高；血清結(jié)合珠蛋白減少或消失；可有血紅蛋白尿和Rous試驗(yàn)陽(yáng)性。4）抗人球蛋白（Coombs）試驗(yàn)：分為直接抗人球蛋白試驗(yàn)（DAT，檢測(cè)紅細(xì)胞上的不完全抗體）和間接抗人球蛋白試驗(yàn)（IAT，檢測(cè)血清中的游離抗體），溫抗體型DAT陽(yáng)性，部分患者IAT也陽(yáng)性。當(dāng)抗體數(shù)低于試驗(yàn)閾值時(shí)，DAT可呈陰性。DAT的強(qiáng)度與溶血的嚴(yán)重程度無(wú)關(guān)，有時(shí)本試驗(yàn)雖呈弱陽(yáng)性，但發(fā)生了嚴(yán)重溶血；反之，有時(shí)本試驗(yàn)呈強(qiáng)陽(yáng)性，而無(wú)明顯溶血的表現(xiàn)。5）冷凝集素試驗(yàn)：冷凝集素綜合征時(shí)效價(jià)增高。6）冷溶血試驗(yàn)：又稱Donath-Landsteiner（D-L）試驗(yàn)。D-L 型自身抗體屬于IgG型免疫球蛋白，在補(bǔ)體的參與下，可通過(guò)4℃與37℃兩期溶血試驗(yàn)加以檢測(cè)。陣發(fā)性寒冷性血紅蛋白尿患者該試驗(yàn)陽(yáng)性。7. 診斷與鑒別診斷1）診斷①有溶血性貧血的臨床表現(xiàn)，DAT陽(yáng)性，除外其他類型的溶血，可診斷為溫抗體型AIHA；②如DAT陰性，但是臨床表現(xiàn)較符合，腎上腺皮質(zhì)激素或切脾治療有效，除外其他溶血性貧血，可診斷為DAT陰性的AIHA。③有雷諾現(xiàn)象，冷凝集素效價(jià)顯著增高，或DAT C3 型陽(yáng)性、抗IgG陰性，可診斷為冷凝集素綜合征。④有血紅蛋白尿或Rous試驗(yàn)陽(yáng)性，D-L抗體陽(yáng)性可診斷為陣發(fā)性寒冷性血紅蛋白尿。2）鑒別診斷病名遺傳或獲得溶血部位缺陷所在實(shí)驗(yàn)室特點(diǎn)治療遺傳性球形細(xì)胞增多癥遺傳性血管外紅細(xì)胞膜球型紅細(xì)胞、滲透脆性顯著增高脾切除海洋性貧血遺傳性血管外珠蛋白肽鏈合成減少小細(xì)胞低色素紅細(xì)胞，鐵增多對(duì)癥、骨髓移植陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿獲得性血管內(nèi)紅細(xì)胞膜缺陷，對(duì)補(bǔ)體敏感蔗糖溶血試驗(yàn)(+)、酸溶血試驗(yàn)(+)、Rous試驗(yàn)(+)、CD59-細(xì)胞＞10%對(duì)癥、雄激素、骨髓移植自身免疫性溶血性貧血獲得性血管外（主要）產(chǎn)生自身抗體Coombs試驗(yàn)(+)皮質(zhì)激素、脾切除、免疫抑制劑8．治療1）病因治療：治療原發(fā)病最為重要。2）糖皮質(zhì)激素：為治療溫抗體型AIHA的主要藥物，潑尼松1~1.5mg/(kg·d)，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)恢復(fù)正常后，每周減5~10mg，至30mg/d時(shí)減量放緩，1~2周減5mg,，最終希望能用5~10mg/d或10mg隔日長(zhǎng)期維持。治療3周無(wú)效或需要潑尼松15mg/d以上才能維持者，應(yīng)改換其他療法。3) 達(dá)那唑：為弱雄酮類促蛋白合成制劑，可減少巨噬細(xì)胞的FcR數(shù)目，本藥起效較慢，應(yīng)與潑尼松類藥物合用，起效后逐漸將激素類藥物減量，最后可單用達(dá)那唑50~100mg/d維持。副作用有肝損傷、多毛、乏力等，停藥后可好轉(zhuǎn)。4）免疫抑制劑： 環(huán)磷酰胺、硫唑嘌呤、長(zhǎng)春新堿等可抑制自身抗體合成，劑量分別為200mg/d、100mg/d和每周2mg。環(huán)孢素A（CsA）抑制T細(xì)胞增殖和依賴T細(xì)胞的B細(xì)胞功能，抑制免疫反應(yīng)，并阻斷與細(xì)胞免疫相關(guān)的淋巴因子作用，無(wú)骨髓抑制作用，用量為3~6mg/kg/d。也可選用酶酚酸酯（驍悉）500mg每日2次。近年來(lái)，發(fā)現(xiàn)大環(huán)內(nèi)酯類抗生素雷帕霉素（雷帕鳴，西羅莫司，RAPA）具有增加CD4+/CD25+/Foxp3+調(diào)節(jié)性T細(xì)胞（Treg）而抑制自身免疫的作用，且無(wú)腎毒性和骨髓抑制作用，用量為第1天給負(fù)荷量1.5mg或3mg或6mg，第2天開(kāi)始給維持量，每天0.5mg或1mg或2mg，連用3個(gè)月，根據(jù)情況逐漸減量至停藥，亦可治療免疫性血小板減少。5）大劑量靜注丙種球蛋白（IVIG）：如需迅速緩解病情時(shí)可應(yīng)用大劑量IVIG，0.4~1.0g//(kg·d)，連用3～5日。6）脾切除糖皮質(zhì)激素治療無(wú)效或需大劑量才能維持緩解者，可考慮脾切除，有效率為60~70%，繼發(fā)性AIHA效果較差。對(duì)冷凝集素綜合征和陣發(fā)性寒冷性血紅蛋白尿，切脾無(wú)效。7）血漿置換 采用血細(xì)胞分離機(jī)將患者富含IgG抗體的血漿清除。每周置換血漿200~300ml?？墒棺陨砜贵w滴度下降50%以上。8）輸血：只用于溶血危象或AIHA暴發(fā)型出現(xiàn)心肺功能障礙者，對(duì)慢性型經(jīng)治療貧血無(wú)好轉(zhuǎn)時(shí)也可輸血。輸血前應(yīng)詳查有無(wú)同種異型抗體、自身抗體血型抗原的特異性及交叉配血試驗(yàn)。因AIHA輸血后可能加重溶血，故應(yīng)嚴(yán)格掌握輸血指征。9）其他：近年來(lái)國(guó)內(nèi)外學(xué)者使用CD20單抗Rituximab（美羅華）、CD52單抗Cammpath-1H、補(bǔ)體C5單抗Eculizumab等藥物用于治療難治/復(fù)發(fā)AIHA亦取得一定療效。CD20單抗（利妥昔單抗）375mg/m2，1周1次，2~4次，2/3病例有效。近來(lái)發(fā)現(xiàn)組蛋白去乙?；敢种苿┮嗄茉黾覥D4+/CD25+/Foxp3+調(diào)節(jié)性T細(xì)胞數(shù)量和功能，可試用丙戊酸鈉5~10mg/kg/d。9. 預(yù)后 溫抗體型AIHA：原發(fā)初治患者多數(shù)用藥后反應(yīng)良好，月余至數(shù)月血象可恢復(fù)正常，但需維持治療。反復(fù)發(fā)作者療效差。繼發(fā)者預(yù)后隨原發(fā)病而異，繼發(fā)于感染者感染控制后即愈；繼發(fā)于系統(tǒng)性結(jié)締組織病或腫瘤者預(yù)后相對(duì)較差。冷凝集素綜合征預(yù)后較溫抗體型為好。大多數(shù)患者能耐受輕度貧血，對(duì)勞動(dòng)及體力活動(dòng)影響較小，多數(shù)長(zhǎng)期存活。陣發(fā)性寒冷性血紅蛋白尿不致成為慢性嚴(yán)重貧血或死亡的原因。雖然急性發(fā)作時(shí)癥狀嚴(yán)重，但在幾天或幾周后可自發(fā)緩解。但D-L抗體可持續(xù)多年。10. 預(yù)防對(duì)于繼發(fā)于感染的患者，預(yù)防相關(guān)病原體（病毒、支原體、梅毒螺旋體）感染非常重要。對(duì)于冷凝集素綜合征和陣發(fā)性寒冷性血紅蛋白尿患者，保溫、避免受寒即使機(jī)體所在環(huán)境溫度超過(guò)冷抗體反應(yīng)的最高溫度是主要的預(yù)防措施。（北京大學(xué)第一醫(yī)院血液科 王文生）參考文獻(xiàn)1. 丁訓(xùn)杰.免疫性溶血性貧血.見(jiàn)：鄧家棟，楊崇禮，楊天楹，王振義，張之南，李家增.臨床血液學(xué).上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，上海第1版，2001，628-6472. Schwartz RS，Berkman EM，Silberstein LE. Autoimmune hemolytic anemias. In: Hoffman R, et al. Hematology, Basic Principles and Practice. 3rd ed. New York: Churchill Livingstone, 2001, 611-6293. 虞積仁. 自身免疫性溶血性貧血. 見(jiàn)：王海燕主編. 內(nèi)科學(xué). 北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，北京 第1版，2005，823-826 4. 劉鴻，邵宗鴻. 自身免疫性溶血性貧血. 見(jiàn)：達(dá)萬(wàn)明，裴雪濤. 現(xiàn)代血液病學(xué).人民軍醫(yī)出版社，北京 第1版，2003，466-4745. 浦權(quán)等. 免疫性溶血性貧血. 見(jiàn)：浦權(quán)主編. 實(shí)用血液病學(xué). 科學(xué)出版社，北京 第二版，2009，404-4136. 林鳳茹. 自身免疫性溶血性貧血診治的幾個(gè)問(wèn)題. 見(jiàn)：達(dá)萬(wàn)明，陳協(xié)群主編. 血液病學(xué)2010（中華醫(yī)學(xué)會(huì)血液學(xué)分會(huì)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育教材）.北京：中華醫(yī)學(xué)電子音像出版社，2010.13-17

患者：自身免疫性溶血性貧血懷孕2008年2月因?yàn)轭^暈住院，檢查出是自身免疫性溶血性貧血。住院期間服用強(qiáng)的松和硫唑漂磷，出院后計(jì)量慢慢減少，但是血紅蛋白一直不穩(wěn)定，效果不是很明顯2011年2月，發(fā)現(xiàn)自己懷孕了，我很想要這個(gè)孩子，可懷孕后老是感冒，血紅蛋白又下降，2011年7月20號(hào)因?yàn)楦忻皣?yán)重在瀘州醫(yī)學(xué)院住院治療了4天，輸了2個(gè)單位的洗滌紅細(xì)胞，病情有點(diǎn)好轉(zhuǎn)，現(xiàn)在出院在家調(diào)養(yǎng)。不知道自身免疫性溶血性貧血這個(gè)病會(huì)不會(huì)影響孩子？還有，自身免疫性溶血性貧血可以治愈嗎？以后生小孩是剖腹產(chǎn)還是順產(chǎn)好呢？我生了小孩后的臍帶血可以用來(lái)治療自身免疫性溶血性貧血嗎？望得到幫助，謝謝醫(yī)生！華西醫(yī)院血液內(nèi)科劉霆：自身免疫性溶血性貧血懷孕時(shí)的治療自身免疫性溶血性貧血是一種自身免疫紊亂所導(dǎo)致的疾病，需要長(zhǎng)期用藥，維持治療，懷孕后仍需要用藥物維持血紅蛋白水平達(dá)80g/L以上，才能保證胎兒發(fā)育，故應(yīng)選擇副作用小的藥物盡可能維持血紅蛋白水平，相對(duì)來(lái)說(shuō)，強(qiáng)的松對(duì)胎兒的影響更小些，可用強(qiáng)的松維持，必要時(shí)可以輸洗滌紅細(xì)胞或紅細(xì)胞懸液。只要血紅蛋白正常，正常分娩是可以的，何種方式應(yīng)該由產(chǎn)科醫(yī)生決定。臍血對(duì)治療您的自身免疫性溶血性貧血沒(méi)有作用?；颊撸嚎墒俏铱戳藦?qiáng)的松的說(shuō)明，我不敢用啊。害怕對(duì)寶寶造成嚴(yán)重的問(wèn)題，在飲食方面自身免疫性溶血性貧血怎樣調(diào)理更好一些呢？我很希望我的寶寶是健康的華西醫(yī)院血液內(nèi)科劉霆：如果連溶血都控制不住，貧血對(duì)胎兒發(fā)育影響更大，甚至造成流產(chǎn)或胎死宮內(nèi)。自身免疫性溶血性貧血治療的藥物中最有效和對(duì)胎兒影響最小的藥物，就是潑尼松了，而且在妊娠3月后使用，造成胎兒畸形的幾率很小。飲食對(duì)自身免疫性溶血性貧血無(wú)效。治療的關(guān)鍵是控制自身抗體對(duì)紅細(xì)胞的破壞?；颊撸簞⒋蠓颍?guī)滋煊秩z查血紅蛋白，又下降到61g了，我真的不知道該怎么辦，我真的很擔(dān)心我肚子里的寶寶，希望能得到你的幫助！！華西醫(yī)院血液內(nèi)科劉霆：必須用激素，才能控制自身免疫性溶血性貧血，而且對(duì)胎兒沒(méi)有多大影響。

自身免疫性溶血性貧血臨床路徑（2010年版）一、自身免疫性溶血性貧血臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。1.第一診斷為自身免疫性溶血性貧血（ICD–10.D59.102）。2.1月≤年齡<18歲。3.溫抗體型。4.免疫性。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)《血液病診斷和療效標(biāo)準(zhǔn)》（張之南、沈悌主編，科學(xué)出版社，2008年，第三版）、《諸福棠實(shí)用兒科學(xué)（第七版）》（人民衛(wèi)生出版社）、《臨床診療指南–血液病學(xué)分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）。1.病史。2.臨床表現(xiàn)：貧血、肝脾腫大、黃疸、血紅蛋白尿。3.血常規(guī):貧血程度不一。外周血涂片可見(jiàn)數(shù)量不等球形紅細(xì)胞、幼紅細(xì)胞或紅細(xì)胞碎片，網(wǎng)織紅細(xì)胞增多。4.骨髓檢查呈幼紅細(xì)胞增生象，偶見(jiàn)紅細(xì)胞輕度巨幼變。5.再生危象時(shí)，血象呈全血細(xì)胞減少,網(wǎng)織紅細(xì)胞減少,骨髓象呈增生減低。6.抗球蛋白試驗(yàn)直接試驗(yàn)陽(yáng)性,主要為抗IgG和抗補(bǔ)體C3型,偶有抗IgA型；間接試驗(yàn)可陽(yáng)性或陰性。（三）治療方案的選擇。根據(jù)《諸福棠實(shí)用兒科學(xué)（第七版）》（人民衛(wèi)生出版社）、《臨床診療指南–血液病學(xué)分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）。1.糖皮質(zhì)激素作為首選治療：可常規(guī)劑量或短療程大劑量給藥。2.紅細(xì)胞輸注：嚴(yán)重貧血或出現(xiàn)缺氧癥狀需要輸紅細(xì)胞。盡可能使用洗滌紅細(xì)胞。3.靜脈輸注丙種球蛋白：對(duì)糖皮質(zhì)激素效果差者。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為14天內(nèi)。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合ICD-10.D59.102自身免疫性溶血性貧血(AIHA)疾病編碼，且1月≤年齡<18歲。2.血液檢查指標(biāo)符合需要住院指征：血紅蛋白<70g/L，或伴有明顯缺氧癥狀，或血紅蛋白下降過(guò)快。3.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理，也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六）明確診斷及入院常規(guī)檢查需2－3天（工作日）。1.必需的檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)（包括網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)）、尿常規(guī)、大便常規(guī)+隱血；（2）抗球蛋白試驗(yàn)、冷凝集素試驗(yàn)；（3）肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能、溶血全套、輸血前檢查、血沉、血涂片、血型、自身免疫疾病篩查。2.根據(jù)患者情況可選擇的檢查項(xiàng)目：（1）感染相關(guān)病原檢查；（2）相關(guān)影像學(xué)檢查；（3）骨髓形態(tài)學(xué)檢查。 （七）治療開(kāi)始于診斷第1天。（八）治療方案與藥物選擇。1.糖皮質(zhì)激素作為首選治療：注意觀察皮質(zhì)激素的副作用并對(duì)癥處理。（1）常規(guī)劑量：潑尼松1–2mg/Kg/d，分次口服，用藥2–4周后，逐漸減停。（2）短療程大劑量給藥：甲基潑尼松龍15–30 mg/Kg/d，或地塞米松0.5–1.0mg/kg/d，×3–5d后，減量或停藥。2.紅細(xì)胞輸注：盡可能輸洗滌紅細(xì)胞，10ml–15ml/Kg/次。3.靜脈輸注丙種球蛋白：0.4g–2.0g/Kg/d×1–5d，激素效果不佳時(shí)使用或病情嚴(yán)重時(shí)合并使用。4.極其嚴(yán)重或激素、丙種球蛋白效差的病例可考慮環(huán)孢素或其他免疫抑制劑（如環(huán)磷酰胺）治療。（九）出院標(biāo)準(zhǔn)。不輸紅細(xì)胞情況下，血紅蛋白≥70g/L且無(wú)缺氧癥狀，并且持續(xù)3天以上。（十）變異及原因分析。1.經(jīng)治療后，血紅蛋白<70g/L并大于2周，退出該路徑。2.治療過(guò)程中出現(xiàn)溶血危象或再生障礙危象，退出該路徑。3.最終診斷冷抗體型自身免疫性溶血性貧血，退出該路徑。4.最終診斷繼發(fā)性自身免疫性溶血性貧血，退出該路徑。