原發(fā)性血小板增多癥

在日常生活中，我們常常聽到“血小板減少”可能帶來的健康隱患，但當(dāng)面對(duì)“血小板增多”時(shí)，有些人可能會(huì)感到困惑甚至慶幸，認(rèn)為血小板增多似乎是件好事。然而，事實(shí)并非如此。血小板增多可能是多種疾病的信號(hào)，也可能造成多種后果，需要引起重視。今天，我們就來揭開血小板增多的神秘面紗，看看它背后隱藏的健康風(fēng)險(xiǎn)。一、什么是血小板增多？血小板增多是指血液中血小板計(jì)數(shù)超過正常范圍（通常為100-300×10?/L）。血小板增多可以分為原發(fā)性血小板增多癥（EssentialThrombocythemia,ET）和其他原因引起的血小板增多。原發(fā)性血小板增多癥是一種克隆性骨髓增殖性腫瘤，以血小板過度生成為特征。其他原因引起的血小板增多則多為繼發(fā)性，可能與多種疾病或狀態(tài)有關(guān)。二、血小板增多的不同原因和臨床特點(diǎn)（一）原發(fā)性血小板增多癥原發(fā)性血小板增多癥是一種克隆性骨髓增殖性腫瘤，以血小板過度生成為特征。這是一種相對(duì)罕見的疾病，年發(fā)病率約為1~2.5/10萬，發(fā)病高峰年齡在50~70歲?；颊唧w內(nèi)骨髓造血干細(xì)胞發(fā)生基因突變，導(dǎo)致巨核細(xì)胞過度增殖，從而使得血小板計(jì)數(shù)顯著升高。正常情況下，血小板計(jì)數(shù)在100~300×10?/L之間，而原發(fā)性血小板增多癥患者的血小板計(jì)數(shù)通常持續(xù)≥450×10?/L，有些患者甚至達(dá)到1000×10?/L以上。不同年齡的患者均可能罹患該病，筆者見過幾位年齡在20歲以下的年輕人，也見過超過80歲的老人家。理論上講，這些患者特別是中老年患者血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加，有直接是因?yàn)樾墓；蛘吣X梗收入醫(yī)院被發(fā)現(xiàn)的，但同時(shí)由于假性血管性血友病的風(fēng)險(xiǎn)導(dǎo)致出血的風(fēng)險(xiǎn)也相對(duì)增加，所以此前該病還有一個(gè)名字，叫出血性血小板增多癥。年輕女性不孕不育，有些也與此有關(guān)。（二）繼發(fā)性血小板增多繼發(fā)性血小板增多是指由其他疾病或狀態(tài)引起的血小板增多，其實(shí)臨床上這種患者更多更為多見，常見的原因包括：1.各類炎癥性疾病、感染、腫瘤等：如類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等，這些疾病會(huì)導(dǎo)致炎癥因子釋放，刺激骨髓產(chǎn)生更多的血小板；如肺炎、膿毒癥等，感染引起的炎癥反應(yīng)會(huì)導(dǎo)致血小板增多；這些患者的血小板增多一般都不會(huì)特別高，查下炎癥指標(biāo)可能幫助提示診斷，隨著原發(fā)病的控制一般會(huì)得到改善。實(shí)體惡性腫瘤如肺癌、胃腸道腫瘤有些可能分泌促血小板生成因子，表現(xiàn)為血小板增多的副腫瘤綜合征，或者由于本身合并炎癥等多種因素引起血小板增多。。2.缺鐵(性貧血)：缺鐵性貧血的患者也可能出現(xiàn)血小板的增多，特別是由于月經(jīng)增多或者痔瘡等原因?qū)е碌娜辫F性貧血患者?？赡苓@也是最容易處理的血小板增多了。如果注意到患者有小細(xì)胞低色素的貧血，結(jié)合患者特征病史等，想到去查一些鐵代謝的指標(biāo)，往往能夠很快得到診斷和有效治療，這類患者的血小板增多一般也都在600×10?/L以下。處理起來比較容易，關(guān)鍵是要想到。3.脾切除術(shù)后：脾臟是血小板的主要清除器官，脾切除后，血小板的清除減少，導(dǎo)致血小板增多。4.其他血液病、骨髓增殖性疾病：如真性紅細(xì)胞增多癥、原發(fā)性骨髓纖維化、慢粒等，這些疾病也會(huì)導(dǎo)致血小板增多，甚至巨核系受到影響的急性白血病也都遇到過。?三、如何診斷血小板增多？很明顯，首先還是要仔細(xì)問病史查體，想一想其他可能導(dǎo)致繼發(fā)性血小板增多的原因，如感染、炎癥性疾病、缺鐵性貧血、脾切除術(shù)后、實(shí)體腫瘤等；必要時(shí)開具一些針對(duì)性的化驗(yàn)檢查，譬如查鐵等。但對(duì)于不那么明確或者一時(shí)難以明確的、或者血小板進(jìn)行性升高的、特別高的、合并有明顯貧血、白細(xì)胞變化的患者，必要時(shí)還是需要做骨髓穿刺。1.血液檢查：檢測(cè)血小板計(jì)數(shù)、血常規(guī)、血小板功能測(cè)試等。2.基因檢測(cè)：檢測(cè)JAK2、CALR、MPL等基因突變，必要時(shí)NGS也要做的。3.骨髓檢查：如果做骨髓穿刺，骨髓活檢也一定要做，要考慮到其他血液病的可能，也要考慮到原發(fā)性血小板增多癥繼發(fā)骨髓纖維化的可能，這本來就屬于評(píng)估的一部分內(nèi)容。4.影像學(xué)檢查：如超聲檢查脾臟大小等，如果考慮血液系統(tǒng)的問題，這是必須要做的。四、血小板增多的治療當(dāng)然要看血小板增多引起的原因，不同的原因處理方法肯定不同，譬如對(duì)于前面說的缺鐵導(dǎo)致的血小板增多，補(bǔ)鐵就夠了；對(duì)于本身就是血液系統(tǒng)惡性腫瘤的患者，還要要針對(duì)性的化療或者靶向治療等。對(duì)于原發(fā)性的血小板增多癥患者，則要綜合評(píng)估患者年齡、血壓血糖血脂吸煙、心腦血管靶器官損害等多個(gè)因素，還要結(jié)合基因檢測(cè)的情況，決定下一步治療了。治療內(nèi)容主要是要考慮是否需要抗血栓、抗凝、降細(xì)胞處理。提醒一下，不是所有人都需要接受上述治療（抗血栓、抗凝、降細(xì)胞）的，對(duì)于血小板＞1000×10?/L的患者，也先別急著抗血栓抗凝，警惕出血風(fēng)險(xiǎn)。?五、預(yù)后如何？原發(fā)性血小板增多癥患者的預(yù)后因個(gè)體差異而異。大多數(shù)患者的中位生存期可達(dá)20年左右，甚至更長(zhǎng)。然而，部分患者可能會(huì)進(jìn)展為骨髓纖維化或急性髓系白血病，導(dǎo)致預(yù)后不良。通過合理的治療和管理，許多患者可以有效控制病情，維持較好的生活質(zhì)量。繼發(fā)性血小板增多的預(yù)后取決于原發(fā)病的治療效果。如果原發(fā)病得到有效控制，血小板計(jì)數(shù)通常會(huì)恢復(fù)正常?？傊?，血小板增多雖然可能是一種疾病的信號(hào)，但通過科學(xué)的診斷和治療，患者可以有效管理病情，降低風(fēng)險(xiǎn)，提高生活質(zhì)量。如果你或你的家人被診斷為血小板增多，不要過于擔(dān)心，積極配合醫(yī)生的治療，保持樂觀的心態(tài)，相信未來會(huì)越來越好。

臨床我們經(jīng)常遇到一些患者因血小板增多前來就診，血小板增多的常見原因有哪些？如何進(jìn)一步檢查？如果診斷為原發(fā)性血小板增多需要立即啟動(dòng)降細(xì)胞治療嗎？本文將就上述問題結(jié)合最新文獻(xiàn)及指南進(jìn)行闡述。一、血小板增多的常見病因血小板增多癥可以分為原發(fā)性（骨髓增殖性疾病相關(guān)）和繼發(fā)性（反應(yīng)性）這兩大類，它們的病因機(jī)制以及臨床處理方式有著顯著的差異。1.原發(fā)性血小板增多癥（ET）?病因機(jī)制：與骨髓巨核細(xì)胞的異常增殖直接相關(guān)，主要涉及到基因突變（例如JAK2V617F、CALR、MPL等）。其中，大約60%的患者存在JAK2突變，20%-30%為CALR突變，MPL突變則相對(duì)較少見。?特點(diǎn)：血小板計(jì)數(shù)持續(xù)≥450×10^9/L，通常伴有骨髓活檢顯示巨核細(xì)胞增生以及成熟異常，并且需要排除其他骨髓增殖性疾?。ū热缯嫘约t細(xì)胞增多癥、骨髓纖維化）。2.繼發(fā)性血小板增多癥?感染與炎癥：細(xì)菌、病毒或者真菌感染能夠刺激炎性因子（比如IL-6）的釋放，進(jìn)而促進(jìn)血小板的生成。?創(chuàng)傷與術(shù)后：在急性失血、手術(shù)應(yīng)激或者脾切除后，由于脾臟的清除功能下降，從而導(dǎo)致血小板蓄積。?貧血與缺鐵：當(dāng)出現(xiàn)缺鐵性貧血時(shí)，紅細(xì)胞生成素可能會(huì)間接地刺激巨核細(xì)胞增殖。?惡性腫瘤：實(shí)體瘤（例如肺癌、卵巢癌）或者血液腫瘤（例如慢性粒細(xì)胞白血病）會(huì)通過分泌促血小板生成因子（比如TPO），引發(fā)反應(yīng)性的血小板增高。?藥物因素：糖皮質(zhì)激素、腎上腺素等藥物可能通過影響骨髓微環(huán)境或者血小板的釋放機(jī)制，導(dǎo)致血小板計(jì)數(shù)升高。二、原發(fā)性血小板增多癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)2023年WHO修訂的標(biāo)準(zhǔn)以及2024年NCCN指南的更新，ET的診斷需要滿足以下條件：1.主要標(biāo)準(zhǔn)：?血小板計(jì)數(shù)持續(xù)≥450×10^9/L。?骨髓活檢顯示巨核細(xì)胞增生伴有核分葉異常。?排除其他骨髓增殖性疾?。ɡ鏐CR-ABL1陽性慢性粒細(xì)胞白血?。?檢測(cè)出JAK2、CALR或者M(jìn)PL基因突變。2.次要標(biāo)準(zhǔn)：?血清鐵蛋白正常（排除缺鐵性貧血）。?不存在繼發(fā)因素（比如感染、腫瘤）。診斷流程：需要結(jié)合血常規(guī)、骨髓形態(tài)學(xué)、基因檢測(cè)以及對(duì)繼發(fā)因素的排查，以避免誤診為反應(yīng)性血小板增多。三、原發(fā)性血小板增多癥的治療決策是否立即開始治療應(yīng)當(dāng)基于血栓風(fēng)險(xiǎn)分層，而不僅僅取決于血小板計(jì)數(shù)。參考2025年中國(guó)的診療共識(shí)，治療策略如下：1.低?；颊叩挠^察隨訪?適用人群：年齡小于60歲、沒有血栓病史、沒有心血管危險(xiǎn)因素（高血壓、糖尿?。⒀“逵?jì)數(shù)＜1000×10^9/L并且沒有癥狀。?管理方案：每3-6個(gè)月監(jiān)測(cè)血小板計(jì)數(shù)以及進(jìn)行血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，不需要立即進(jìn)行藥物干預(yù)。2.高?；颊叩姆e極治療?治療指征：年齡≥60歲、有血栓或者出血的病史、合并心血管疾病、血小板計(jì)數(shù)＞1000×10^9/L或者存在微血管癥狀（比如頭痛、視力模糊）。?一線藥物：?羥基脲：能夠抑制骨髓巨核細(xì)胞的增殖，推薦劑量為15-20mg/kg/d，需要監(jiān)測(cè)骨髓抑制以及長(zhǎng)期使用可能導(dǎo)致的致癌風(fēng)險(xiǎn)。?干擾素-α：適用于年輕患者或者妊娠期，耐受性較好，但需要留意抑郁等副作用。?二線藥物：阿那格雷（選擇性抑制巨核細(xì)胞成熟）可用于羥基脲耐藥或者不耐受的患者，但要警惕心臟毒性。?抗血小板治療：低劑量的阿司匹林（75-100mg/d）能夠降低血栓風(fēng)險(xiǎn)，但當(dāng)血小板＞1500×10^9/L時(shí)，需要謹(jǐn)慎評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn)。3.緊急處理?血小板單采術(shù)：適用于血小板＞1500×10^9/L并且伴有急性血栓或者出血事件的情況，能夠快速降低血小板的負(fù)荷。四、最新治療進(jìn)展與爭(zhēng)議1.靶向治療：JAK2抑制劑（比如魯索替尼）在難治性ET中初步展現(xiàn)出了療效，但長(zhǎng)期的安全性以及適應(yīng)癥仍然需要更多的臨床數(shù)據(jù)來支持。2.中醫(yī)輔助治療：部分研究提出活血化瘀的中藥（例如丹參、川芎）可能改善高凝狀態(tài)，不過目前還缺乏大規(guī)模的循證證據(jù)。3.動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)技術(shù)：基于二代測(cè)序的微小殘留?。∕RD）監(jiān)測(cè)技術(shù)，能夠早期發(fā)現(xiàn)疾病轉(zhuǎn)化（例如骨髓纖維化）的風(fēng)險(xiǎn)。五、總結(jié)與臨床建議1.病因鑒別：對(duì)原發(fā)性與繼發(fā)性血小板增多進(jìn)行鑒別是極為重要的，需要結(jié)合基因檢測(cè)以及全身性疾病的篩查。2.分層治療：對(duì)于低?；颊?，以觀察為主；高危患者則需要個(gè)體化的聯(lián)合治療（降細(xì)胞藥物+抗血小板藥物）。3.長(zhǎng)期管理：定期評(píng)估血栓風(fēng)險(xiǎn)，關(guān)注藥物的副作用（例如羥基脲導(dǎo)致的骨髓抑制），并適時(shí)調(diào)整治療方案。參考文獻(xiàn)?WHO2023骨髓增殖性腫瘤診斷標(biāo)準(zhǔn)?2024NCCN指南更新（高?；颊咧委熗扑]）?中國(guó)原發(fā)性血小板增多癥診療共識(shí)（2025）?《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》關(guān)于JAK2抑制劑臨床研究（2024）（注：治療方案需要結(jié)合患者的基因型、并發(fā)癥以及耐受性進(jìn)行綜合制定。）