鼻骨骨折

王珮華鼻外傷骨折畸形和鼻中隔疾病診治團隊上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科好好的鼻子，突然間遭受打擊，皮開肉綻、鼻骨骨折，鼻子的外觀、通氣功能大受影響，心里也郁悶的很。當(dāng)然，接診的醫(yī)生一定會想方設(shè)法，按照外傷后的具體情況，盡可能地使鼻子恢復(fù)外觀、恢復(fù)通氣。那么，結(jié)合我們科室每年接診近千例、實施600例左右鼻骨骨折的手術(shù)量，談?wù)勎覀儓F隊是如何在臨床上盡可能做到精準診療，達到“恢復(fù)外觀、重建功能、撫慰心靈”的目標。?前言我所在的上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科，在學(xué)科帶頭人吳皓教授的帶領(lǐng)下，近年來在復(fù)旦大學(xué)“中國醫(yī)院?？坡曌u排行榜”上位列第六位（2022）、在中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院“中國醫(yī)院科技量值排行榜”上也位列第六位（2022），學(xué)科在耳神經(jīng)顱底外科領(lǐng)域已達到國際水平，而在鼻科中的“鼻外傷、鼻骨骨折、外傷后鼻畸形、鼻中隔偏曲”等亞專科的學(xué)術(shù)研究、臨床診療方面，是位居國內(nèi)領(lǐng)先水平的。大家知道上海九院還有強大的整形外科、口腔顱頜面外科、骨科和眼科，為滿足患者在功能上、美學(xué)上和心理上的要求，醫(yī)院組織了幾大學(xué)科共同參與的多學(xué)科診療團隊。為了進一步探索鼻面部外傷的診療技術(shù)，我們團隊曾申報過多項相關(guān)的臨床研究，在診療過程中應(yīng)用了CT三維重建、計算機輔助術(shù)前設(shè)計、內(nèi)鏡技術(shù)或3D打印技術(shù)術(shù)中輔助，以及術(shù)中B超、CT等客觀技術(shù)的，通過合理應(yīng)用現(xiàn)有的新技術(shù)以提升復(fù)位手術(shù)的精準性，對此，本文按照診療程序，一一道來。?第一章：鼻骨骨折的病因和診斷鼻骨突出于面部且骨質(zhì)相對菲薄，因此在外力的作用下極其容易發(fā)生骨折。左右鼻骨在中線位置處融合緊密，骨折往往同時受累。當(dāng)鼻骨發(fā)生骨折時，大部分患者鼻面部外觀和鼻的通氣功能受到了影響，嚴重的常常合并頜面骨和顱底骨的骨折，甚至許多毗鄰的重要器官例如眼、口腔、顱腦等也可能受影響。我們團隊曾經(jīng)在《臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志》2020年第3期發(fā)表了“2881例鼻骨骨折患者流行病學(xué)分析”一篇臨床研究論文，收集了2013年6月至2018年7月的五年中，在我科收治的鼻骨骨折住院患者的臨床資料，按年平均達576例，在國內(nèi)眾多醫(yī)院中，研究的樣本量是屬于大的，也就是說，這篇論文有足夠多的患者數(shù)量支持。研究發(fā)現(xiàn)鼻骨骨折患者中男性患者多于女性（男女性別比例為2.44:1）；患者中19-29歲組人數(shù)最多（占35.55%）。外傷的原因有多種多樣，如交通事故傷、暴力打擊傷、摔傷、運動傷、工傷、撞擊傷、和其他意外傷害，其中以交通事故傷發(fā)生率最高（33.84%），其次是暴力打擊傷（24.12%），提示交通安全和文明交往應(yīng)引起重視。骨折以后患者常常有鼻面部腫脹、外鼻塌陷或突起變形、鼻出血，同時受傷后鼻黏膜腫脹或者是鼻中隔出現(xiàn)骨折，則會造成鼻子通氣障礙。由于骨折片按壓時有疼痛并伴骨擦音，醫(yī)生一定要輕輕地用指腹觸摸鼻面部，了解哪側(cè)鼻骨有骨折，骨折是否合并上頜骨額突等？以前診斷鼻骨骨折是用鼻骨側(cè)位片（圖1），看上去是重疊的骨片，容易誤診；現(xiàn)在鼻面部CT檢查是診斷鼻骨骨折是常用的也是非常重要的一個方法（圖2），但是需要專業(yè)醫(yī)生讀片；而應(yīng)用CT數(shù)據(jù)進行三維重建得到的圖像能直觀地顯示骨折的部位、側(cè)別、類型（圖3），并且患者以及患者家屬也可以一目了然。經(jīng)過研究和總結(jié)，我們團隊曾在《上海交通大學(xué)學(xué)報（醫(yī)學(xué)版）》2006年第11期發(fā)表了“CT三維重建技術(shù)在鼻外傷畸形中的應(yīng)用”一文。有臨床經(jīng)驗的醫(yī)生，常常能將鼻面部“指腹檢查”得到的情況在自己大腦中形成鼻骨骨折的“印象”，和CT檢查得到的“影像”進行重合，這種重合方法在診療過程中非常實用，在以后的術(shù)中規(guī)劃、術(shù)后隨訪等階段，也常常用得到，所以我對帶教的學(xué)生有一項要求，就是半年內(nèi)“指腹檢查”100例患者，做“印象”和“影像”的重合，重合度也是醫(yī)生臨床經(jīng)驗的一種表現(xiàn)。?未完待續(xù)，數(shù)周后請看第二章，鼻骨骨折的類型和手術(shù)時間選擇?

鼻骨骨折復(fù)位是一種治療方法，主要步驟如下：1.麻醉：通常會進行局部麻醉。2.復(fù)位操作：醫(yī)生會通過手法或器械將錯位的鼻骨復(fù)位到正常位置。3.固定：復(fù)位后可能會使用適當(dāng)?shù)牟牧线M行固定，以維持復(fù)位后的位置。既往認為由于軟組織腫脹的存在，導(dǎo)致復(fù)位效果不理想，建議在鼻骨骨折后的10～14天內(nèi)進行。但隨著技術(shù)的進步，特別是超聲引導(dǎo)下鼻骨骨折復(fù)位，建議復(fù)位越早越好，不用等到腫脹消退后再進行！早期復(fù)位有助于恢復(fù)鼻部的正常形態(tài)和功能，減少并發(fā)癥的發(fā)癥。3

最近來自山西運城的小劉，21歲，半天前騎電動車不慎與對方電動車相撞致鼻出血，量較多可自行止血，伴鼻部疼痛，伴鼻塞，無意識模糊、逆行性遺忘，無視物模糊、重影，無頭暈、疼痛，無耳部不適，當(dāng)即我院就診，檢查提示“鼻骨骨折”。由于鼻子變形的比較明顯，這種需要及時的手術(shù)矯正。入院后安排了全麻內(nèi)鏡下鼻中隔矯正及鼻骨復(fù)位術(shù)。插管全麻后就開始了手術(shù)，在鼻內(nèi)鏡下不用做任何的體表切口，直接通過鼻孔矯正鼻中隔及復(fù)位鼻骨。手術(shù)做的非常的順利。術(shù)后查房患者無明顯的不適，對于自己的外觀還是非常滿意的。關(guān)于鼻子變形，如果您還有什么問題，歡迎留言和耳鼻喉鄭立崗醫(yī)生進一步交流。

??近日，咱們?yōu)橐焕^為復(fù)雜的復(fù)合型鼻骨骨折患者，成功實施全麻手術(shù)。當(dāng)時患者外傷后鼻部外形畸形明顯，影像檢查明確鼻骨、鼻中隔多處骨折。我們經(jīng)過仔細討論，確定手術(shù)方案，及時進行手術(shù)，并清理鼻中隔瘀血，實施鼻中隔減張，最大程度修復(fù)鼻部外形。???鼻骨是人臉突出的一個部位，且鼻骨結(jié)構(gòu)菲薄，受到創(chuàng)傷時極易造成骨折。由于暴力作用點不同，鼻骨骨折的常因受損力的程度與方向不同，因而會表現(xiàn)出各種形態(tài)。???鼻骨骨折對患者的影響常見三個方面：1、對面容的影響，偏曲畸形易對患者的心理產(chǎn)生一些消極影響；2、對鼻功能的影響，鼻骨骨折易出現(xiàn)鼻炎、鼻竇炎、嗅覺缺失等問題；3、臨近組織的危害，比如腦部損傷，視力障礙等。???對鼻骨骨折的治療不是單純復(fù)位，要考慮到有無合并顱腦損傷、眼眶損傷、鼻中隔及頜面骨的復(fù)合性損傷，要準確判斷，快速把據(jù)治療時機。

鼻骨骨折的定義：鼻部遭受外力后，引起的鼻骨連續(xù)性中斷?？梢猿霈F(xiàn)鼻梁歪曲，鼻部塌陷等。病因：鼻部之所以容易引起骨折，與其所處位置有關(guān)，鼻子處于整個面部的突出位置，當(dāng)面部遭受外力撞擊時鼻部容易受到損傷。最主要原因是由外力創(chuàng)傷，因此任何增加面部受傷風(fēng)險的活動，都是鼻骨骨折的風(fēng)險因素。兒童特別小學(xué)生，天性愛動，喜歡打鬧，奔跑時絆倒磕及面部或者玩耍時摔倒面部著地最容易引起骨折。臨床表現(xiàn)：患者主要表現(xiàn)為鼻部局部疼痛、鼻出血、鼻部及其周圍組織腫脹、鼻及鼻骨周圍畸形。部分患者，可能伴隨鼻塞以及鼻部有黏液流出的癥狀。診斷：以鼻骨CT檢查最為全面，可以明確骨折角度及嚴重程度。治療：輕癥者觀察即可，重癥者根據(jù)情況可以選擇閉合性或者開放性鼻骨復(fù)位。以下是一段簡單的視頻，大家可以看看。

鼻骨骨折，在日常生活中特別常見，由于鼻部在面部凸出，受到撞擊后往往會導(dǎo)致鼻骨的骨折。那么，萬一不小心出現(xiàn)了這種情況，該怎么辦呢？首先要看看自己有哪些不適感？如果自己意識是清楚的，是否出現(xiàn)了鼻部疼痛、頭痛頭暈、鼻腔出血或清水樣分泌物等；檢查一下自己的鼻部外觀，是否出現(xiàn)了鼻部腫脹、鼻梁塌陷、外鼻畸形引起的外觀變形，同時有無面部皮膚的裂傷等。其次是及時醫(yī)院就診，不要拖延?？梢詫⒉∈犯嬷痹\醫(yī)師，并急診完成檢查，最好能完善鼻螺旋CT+四維重建（如下圖所示）。通過影像學(xué)檢查，可明確鼻骨骨折的程度、累及的范圍，進而為治療提供參考。最后是能得到及時救治。很多情況下需要進行鼻部清創(chuàng)處理。大多數(shù)情況下，鼻部外傷2-3小時內(nèi)鼻部軟組織尚未出現(xiàn)明顯腫脹，是行鼻骨骨折復(fù)位的最佳時期。如果條件不允許，最好也能在外傷后2周內(nèi)進行復(fù)位，避免因時間過長、骨痂愈合導(dǎo)致的復(fù)位難度。一般經(jīng)過規(guī)范處理，鼻骨骨折基本能獲得一個滿意的預(yù)后。鼻骨骨折術(shù)后，可進行適量運動，需避免再次碰撞損傷，經(jīng)過3月左右可達到骨性愈合。

鼻骨骨折兒童的福音近日，我科收治的數(shù)例鼻骨骨折患兒，均采用了最新技術(shù)，在鎮(zhèn)靜或全麻下進行B超引導(dǎo)下成功復(fù)位，摒棄了傳統(tǒng)的術(shù)中多次X線評估的方法，實現(xiàn)了無痛無輻射鼻骨骨折復(fù)位，取得良好效果。現(xiàn)就幾位患兒的就診過程大致分享如下 1.如何診斷鼻骨骨折：鼻骨骨折的診斷可以使用X-線檢查，也可以使用高分辨率CT檢查，目前最好的檢查方法是高分辨率CT,診斷符合率幾乎是100%。 2.什么時候鼻骨復(fù)位：我們的意見是越早越好，部分單位是建議腫脹消退后，14天內(nèi)進行 3.鼻骨復(fù)位是否需要麻醉：我們的意見是根據(jù)骨折復(fù)雜程度，選擇鎮(zhèn)靜或者全身麻醉 4.超聲引導(dǎo)的優(yōu)勢：可以全程監(jiān)測鼻骨復(fù)位情況，不需要反復(fù)接受X線照射，同時能保證復(fù)位成功率 5.鼻骨骨折后如何就醫(yī)： 鼻骨骨折比較常見，只要沒有大量的出血及腦脊液鼻漏，單純的鼻骨骨折不需要過分焦慮，正常醫(yī)院就診即可。 兒童鼻骨骨折是由直接暴力引起，多見于車禍、活動時不慎將鼻部或面部磕碰或著地引起。鼻骨骨折可表現(xiàn)為外鼻畸形，外鼻及其周圍軟組織腫脹，鼻塞，鼻出血，嚴重者甚至可引起腦脊液漏、視力下降、復(fù)視及頭痛、意識改變等顱內(nèi)損傷癥狀。無錯位的骨折無需復(fù)位，錯位性骨折及開放性鼻骨骨折外傷后建議數(shù)小時內(nèi)盡快處理，一般不宜超過兩周，以免發(fā)生畸形愈合。

鼻骨骨折在面部外傷中非常常見，準確的診斷和及時的治療對恢復(fù)外鼻美學(xué)形態(tài)和鼻腔功能很重要。因為鼻子是面部最引人注目的部位，即使是外鼻的微小畸形也可能非常明顯影響面部的整體美感。閉合性鼻骨骨折復(fù)位術(shù)是臨床上最常采用的治療手段，這種手術(shù)方式簡單，但是術(shù)后的即刻效果不一定總是令人滿意。尤其是對外鼻美學(xué)要求高的女性患者，對骨折復(fù)位術(shù)后外鼻沒有馬上恢復(fù)到受傷前的樣子感到憂慮。鼻骨骨折復(fù)位手術(shù)效果與多種因素有關(guān)，比如，是否為雙側(cè)鼻骨骨折，是否為粉碎性骨折，是否合并鄰近骨骨折(上頜骨額突、骨性鼻中隔)，骨折斷端是否有明顯移位錯位或成角畸形，骨折到手術(shù)復(fù)位的時間長短(不要超過2周)，當(dāng)然也和手術(shù)醫(yī)生的臨床經(jīng)驗有密切關(guān)系。簡單來講，粉碎性骨折、復(fù)合型骨折、斷端明顯錯位的骨折、超過2周的骨折，閉合性復(fù)位手術(shù)效果相對來講會差一些。那么，鼻骨骨折閉合性復(fù)位術(shù)后外鼻沒有恢復(fù)到受傷前的樣子怎么辦？是否意味著手術(shù)不成功？是否需要立即二次手術(shù)復(fù)位或到整形科做整形手術(shù)？ 有研究學(xué)者在2014年發(fā)表的一項關(guān)于鼻骨骨折復(fù)位術(shù)后骨重塑的研究[1]，這項研究發(fā)現(xiàn)：隨著時間的推移，骨折復(fù)位后鼻骨的整體形態(tài)會隨著骨重塑進行而得到進一步改善。我來向大家簡單介紹下這項研究具體的結(jié)果：在剛做完閉合性骨折復(fù)位術(shù)后，只有1/5的患者達到了非常滿意的復(fù)位效果(優(yōu)秀)，3/5的患者復(fù)位效果評價還可以(好)，大概不到1/5患者復(fù)位效果一般，2%的患者復(fù)位效果不太好(差)；但是在手術(shù)后經(jīng)過一個月人體自身的骨形態(tài)重塑后，重新做CT評估，發(fā)現(xiàn)有3/5的患者達到了非常滿意的效果(優(yōu)秀)。另外該研究的數(shù)據(jù)還表明，手術(shù)后即刻沒有達到了非常滿意效果的患者當(dāng)中有75%的幾率，在手術(shù)后一個月的時候鼻拱骨質(zhì)形態(tài)可能得到進一步改善。鼻骨骨折閉合性復(fù)位術(shù)的優(yōu)點是：簡單、經(jīng)濟、易行，可以不住院治療；因此大多數(shù)需要手術(shù)干預(yù)的鼻骨骨折的患者都接受了這種手術(shù)方式的治療。但閉合性骨折復(fù)位術(shù)的缺點是手術(shù)中具有一定的盲目性，同時因為鼻骨本身為扁平骨，無法做到非常精準的骨折對合復(fù)位，所以很多患者在剛做完手術(shù)的時候，外觀恢復(fù)效果不一定非常理想。但是通過這種復(fù)位手術(shù)的操作，可以將骨折碎片置于接近原有的位置并產(chǎn)生自身支撐力，保持骨性鼻錐體結(jié)構(gòu)，并減小骨折處的間隙，從而在隨后的自發(fā)骨重塑過程中，獲得良好的外觀效果。 因此，鼻骨骨折閉合性復(fù)位術(shù)后，外鼻沒有立即恢復(fù)到受傷前的樣子，也不用太著急，因為多數(shù)患者的鼻外觀在接下來的一個月時間內(nèi)會有進一步改善。當(dāng)然這也是視具體情況而定的，而且每個人對于鼻部美學(xué)主觀要求不一樣，如果對第一次閉合性復(fù)位效果不滿意，特別擔(dān)心后續(xù)外觀改善達不到自身要求，可以采取備選治療策略包括：a.CT導(dǎo)航下或B超引導(dǎo)下精準鼻骨骨折閉合性復(fù)位術(shù)，b.內(nèi)窺鏡輔助下鼻內(nèi)切口開放式復(fù)位術(shù)，c.后期整形科行鼻整形術(shù)。具體方式需結(jié)合所就診的醫(yī)院的醫(yī)療條件和醫(yī)生的臨床經(jīng)驗而定。參考文獻1、Bong Moo LeeandDong Gil Han. Arch Craniofac Surg.2014 Aug; 15(2): 63–69.